护理资料

【有关电脑医嘱处理的规定】

1. 病区医生和护士必须保管好自己的密码，并定期更换密码，一旦计算机输入本人姓名，所涉及医嘱一

律由本人负责。

2. 病人出院打印全部医嘱单入病历档案，由医疗小组成员或科主任审核后医嘱单最后一页医嘱单底栏手

工签名，以示负责。

3. 护士必须严格执行医嘱查对制度及医嘱执行流程，核对电子医嘱后确认执行并签名。医嘱执行后在各

项执行单上签名，临时医嘱执行后在电脑医嘱中修改具体执行时间并签名，并在每天医嘱执行单上签名（包括长期医嘱和临时医嘱） 【执行口头遗嘱的相关规定】

1. 在非抢救情况下，护士不执行口头遗嘱及电话遗嘱。 2. 危重病人抢救过程中，医生可下达口头遗嘱。

3. 护士执行口头遗嘱前需清楚地复述遗嘱，再次核对药物名称，剂量及给药途径，并确保得到医生的确

认后方可执行。

4. 严格执行“三查七对制度”

5. 执行口头遗嘱的注射遗嘱时保留液体瓶，空安瓿瓶，以便操作后再次核对。 6. 现场直接将口头遗嘱记录下来，作为凭证，记录时注意字迹清楚，药名，剂量准确。 7. 抢救结束应请医生及时书面补记所下达的口头遗嘱用药，护士对补记的遗嘱认真核对确认。 8. 现场中最好有两个人听到同样的口头遗嘱。 【危重患者护理管理制度】

1. 危重患者的特点是病情重而复杂，变化快，随时都有发生生命危险的可能，因此对危重患者必须给予

严密，全面的观察，及时分析，评估病情变化和治疗护理的效果，提供有效的护理。

2. 危重患者初诊或病情变化时，如医生未到场，接诊护士应做到抢救的初步处理，如吸、心电监护、开

辟静脉通道等，待医师赶到后密切配合抢救，执行口头遗嘱必须复述无误后方可执行，并保留所有安瓿，经两人核对后方可弃子，事后督促医师及时、据实补记遗嘱，并签署全名。

3. 危重护理记录应正确、准时、清晰、记录患者病情、用药、特殊治疗及检查的时间、出入量等，时间

记录至分钟，并签署全名。

4. 认真做好基础护理，如眼、口腔、皮肤、大小便及呼吸道的护理，防止并发症的发生。

5. 做好各种导管护理，当患者身上导管较多时，各导管标识应明确、醒目、清洁、衔接正确、牢固，避

免误用，观察各引流管的色、质、量并准确记录，保持通畅。 6. 及时采集各种血、尿、便、痰、引流管等标本，及时送检。

7. 严密观察和记录患者病情及生命体征的变化，掌握患者主要治疗、护理及潜在并发症的风险，做好预

防性护理。

8. 对意识丧失、谵妄、躁动的患者要注意保护其安全，必要时使用保护性约束带，防止意外发生，使用

约束带时必须告知患者家属并确认签名，并认真做好记录。

9. 各项操作应严格执行操作规程，做到熟练、准确、安全，并告知患者或家属操作目的、操作的相关注

意事项，必要时两人配合进行，严防误伤、烫伤、咬伤、抓伤、坠床等情况发生。

10. 及时评估患者的心理状况，加强与患者家属的沟通交流，增强了解、支持。对创伤性检查和护理操作

必须取得患者或家属知情同意，尊重患者人格，维护患者隐私和自主权。

11. 护理中遇到疑难问题，本病区护士长应及时组织讨论，向科护士长、护理部汇报，酌情申请院内，外

护理会诊，解决护理难题。

12. 因病情需要转院、转科、手术时必须严格执行交接制度，按有关流程处理。

【危重病人护理常规】

1. 将病人安置于抢救室或监护室，保持室内空气新鲜、安静、整洁、温湿度适宜。 2. 根据护理常规、护理操作规程落实相关护理措施，认真执行危重患者护理管理制度。 3. 根据分级护理管理制度落实相关护理措施。 4. 认真实施压疮护理质量管理制度。

5. 落实危重病人坠床、跌倒、导管脱落的防范预案及处理流程。 6. 认真落实医院感染控制制度，为预防危重病人院内感染的发生。 7. 落实危重病人抢救制度、抢救工作制度。

8. 严密观察病情：做好生命体征的监测、心电监护和神志、瞳孔等的观察，及时发现问题，报告医师，

给油及时处置，及时完成护理书写。

9. 严格交接班，严格执行危重病人转运与交接程序。 10. 根据情况认真执行疑难危重病人护理查房、会诊制度。

11. 根据病人情况，落实相关沟通、告知、陪护措施，并做好相应护理记录。 【危重病人抢救制度】

1. 严密监测病情，发现病情变化时及时汇报医师并配合抢救。

2. 抢救工作一般在科主任、护士长领导下进行。护士长负责组织和指挥护理人员对危重病人进行抢救护

理，参加人员必须全力以赴、明确分工，紧密配合，听从指挥，坚守岗位。 3. 如遇重大抢救，护士长应向护理部及时报告，并接受护理部的组织、调配和指导。

4. 当抢救病人的医生尚未到达时，护理人员应立即监测生命体征，严密观察病情，积极抢救，根据病情

及时给氧、吸痰、建立静脉通道，必要时立即进行心肺复苏，止血等，并为进一步抢救做准备。 5. 做好危重病人基础护理、导管护理、安全护理、及时留取标本。

6. 严格执行各项规章制度，对病情变化、抢救经过、抢救用药等，要详细、及时记录和交班，口头医嘱

在执行是应加以复述，并保留所有安瓿，经两人核对后方可弃之。抢救后请医生及时补开医嘱。 7. 护理人员必须熟练掌握各种器械，仪器的性能及使用方法。

8. 各护理单元应备有抢救车，抢救车内抢救物品、器械、药品应按医院统一规定放置，标记清楚，定位、

定量放置、定人保管，检查无误后可用封条（或一次性锁）封存并签名，以保证应急使用，启用后必须及时补充、清点、检查、封存，每月至少清点一次。 9. 做好抢救登记及抢救后的处置工作。

10. 因病情需要转院、转科、手术时及时严格执行交接制度，按有关流程处理。 【危重患者交接制度】

1. 交班者认真评估病人情况后填写危重病人交接记录。 2. 危重患者必须实行床边交班。

3. 严格交接患者病情、神志、生命体征、引流,用药、皮肤、管道等情况。 4. 接班者评估病人后在危重病人交接本上确认签名。 5. 危重患者转科事参照转科患者交接制度。 【转科患者交接制度】

1．转科前充分评估病人病情并填写转科登记本、转科交接单。 2.接科护士与转科护士一起妥善安置病人。

3.严格交接患者身份，病情，生命体征，过敏史、引流，用药，皮肤，管道等情况。 4.接科护士评估病人后填写转科登记本，转科交接单及转科记录。

【有关标本采集、储存、运送、交接的相关规定】

1. 护士应明确并严格掌握各种标本留取的正确方法，注意事项等，凡遇到对标本留取不明确的地方，应

及时与检验科联系以正确留取标本。

2. 护士接到检验医嘱后应认真核对，根据检验项目，准备相应的试管与盛放的容器，贴上条形码，常规

经两人核对后备用采集。

3. 急诊留取的标本必须在标本上注明床号。姓名。不得将标本留入无标签的容器中。等医生下达医嘱后

及时拉出条形码并将条形码贴好。

4. 用于留取交叉配血，血型鉴定的标本时，必须单独操作一个病人，不得同时留取两个病人的标本。 5. 留取标本前，先通知病人所检验的项目，告知相应的准备要点，有关的注意事项等，取得病人的理解

与配合。

6. 严格按照各项检验项目的要求留取标本，如标本采集时间、采集的量、采集的部位、注意标本的质量，

如：新鲜的中段尿、大便的脓、血、粘液部分痰标本中防止唾液混入，骨髓、脑脊液中防止血液混入，防止标本溶血等，血标本必须注明采集时间。

7. 标本的储存、运送：标本采集后应放入相应的标本盒或试管架上，护士应熟练特殊标本保持的环境、

温湿度、光照和时间的要求，严格按规定执行，标本采集后应尽快运送，特殊标本应立即送检。并注意标本的隔离、封装，特别是对怀疑有高生物危险的标本，应严密包装，防止传染，同时应对工人加强运送标本注意事项的培训，确保正确无误的运送标本。

8. 标本的交接：护理人员采集标本后，仔细核对申请单的所有内容，以免有漏项或误填，核对正确无误

后在标本登记本上进行登记，并交与工人进行送检，主班护士应及时核实检验结果情况，确保检验项目无漏项错做情况发生，必要时与检验科人员沟通，了解标本留取中出现的质量问题，从源头解决标本质量问题，结果有异常及时汇报责任护士和分管医生，以便作出及时处理。 【备用药品检查管理制度】 1. 科内设专人管理备用药品。

2. 原则上不主张科内备用过多的药品，请根据科室性质适量备用。 3. 各科对科内的药品应设立账目、清单，定点、定量放置。 4. 备用药品取用后应及时补充。

5. 贵重药品每班清点，一般药品每月清点。

6. 药品管理员应根据科室性质及药品性质对科内备用的药品每月全面检查、整理，平时不定期进行检查，

以保证药品质量并做好登记，护士长每月抽查。 7. 由相关部门定期进行检查。 【重点药物观察程序】

1. 护士应首先熟悉药物的性能与相关注意事项，明确用药目的，认真评估患者身体状况及患者、家属对

药物治疗的认知情况，确定有无药物禁忌症。

2. 给药前应严格执行三查七对制度，确认用药与患者的相符情况，并详细告知病人和家属将要使用的药

物的名称、用法、用量、可能存在的不良反应及注意事项。

3. 给药期间特别是静脉输注期间应及时询问患者有无不适，严密观察患者有无不良反应出现，告知患者

如有不适立即告知医护人员。

4. 给药后应加强巡视，向病人和家属询问用药后的情况，及时评估用药后的疗效及副反应。

5. 严格执行交接班制度，当班护士应向下一班护士重点交接科内患者使用重点药物的情况，接班护士应

继续执行好用药后的观察，根据具体情况做好相应的护理记录。

6. 出现不良反应时护士应按药物不良反应处理程序及时进行处置，并安抚病人、家属，逐级报告护士长，

护理部，药剂科，填写药物不良反应报告表。

【入院流程】

门急诊医师检查评估病人，填写住院证。 危重病人 通知医生做好抢救准备

安置病人，做好抢救准备 办理住院手续 抢救病人，监测生命体征 （急诊病人到急诊优先窗口） 病情稳定 负责安排床位、建立病历、通知医生 初步卫生处置

做好入院介绍： ●介绍主管医生、护士 ●介绍病区环境

●介绍入院须知

测T、P、R、BP并记录 住院医生诊查病人 完成护理评估和健康教育 开具医嘱及检查单 执行医嘱 书写病历 按分级护理要求及专科护理对病人进行观察及护理 准确记录

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