康复重点2

十三．软组织损伤的康复

熟悉软组织损伤的定义

熟悉软组织损伤的 临床表现 掌握软组织损伤康复评定内容 ★ 重点掌握软组织损伤康复治疗方法

一．定义

Soft tissue injury：指肌肉、肌腱、韧带、筋膜、腱鞘、血管、神经等组织的损伤；可以是单纯的损伤（扭伤、挫伤、断裂、撕脱）或伴有骨折、脱位。 常由于姿势不协调或遭受暴力直接撞击而引起 急性和慢性软组织损伤

可分为开放性或闭合性损伤两种

开放性软组织损伤

定义：受伤部位皮肤或黏膜破裂，伤口与外界相通，有组织液渗出或血液自创口流出，称为开放性损伤。

常见：擦伤、撕裂伤、刺伤、切割伤 处理原则：止血、清创、预防感染

闭合性软组织损伤

定义：受伤部位皮肤或黏膜完整，无裂口与外界相通，损伤时的出血积聚在组织内，称为闭合性损伤

常见：挫伤、肌肉拉伤、关节韧带扭伤、滑囊炎、腱鞘炎等 处理原则：依据损伤局部病理过程不同采取不同措施

★诊断要点 病史

1）急性扭挫伤：明显的外伤史，病程短，数天至数周。

2）慢性劳损：可有急性损伤史，但多数患者仅述慢性自发性起病或有慢性累积性损伤史，如长期不良姿势，连续弯腰或过度疲劳。病程长，数月至数年。 体征

1）急性扭挫伤：局部皮下有瘀斑或血肿，压痛，伴有活动受限或异常姿势。

2）慢性劳损：压痛部位不甚明确，仅能指出局部大片不适；可有相对固定的压痛点，无神经刺激征。 辅助检查

1）X线片检查：急性损伤可见局部软组织阴影增大，同时可排除有无韧带断裂或撕脱性骨折；慢性劳损一般无异常发现或有退行性改变。 2）其他检查：如CT，MRI，B超等。

B超可发现较深部组织内通过体检不易检出的出血和测量出血量，并可为穿刺和手术血肿清除准确定位；

MRI可准确分辨出软组织的出血、水肿状况，发现其他检查不易发现的肌腱和韧带损伤，具有重要的临床价值。

（一）感觉功能评定 疼痛评定

通常采用目测类比法（VAS）、简化McGill疼痛问卷和压力测痛法等评定方法。 感觉功能评定

（二）运动功能评定 关节活动范围评定

急性损伤由于疼痛，一般均有局部活动范围减小，如肌腱、韧带断裂，则活动范围增大；损伤部位不同，受限的范围亦不同。慢性劳损一般关节活动度受限不明显。 步行功能评定

（三）平衡功能评定

（四）日常生活活动能力评定 Barthel指数 FIM量表

（五）社会参与能力评定 （六）心理评定

★软组织急性扭挫伤的康复 急性期PRICE常规处理原则 P (protect) ——保护

R（Rest）——让伤处休息 I（Ice）——用冰敷或冷敷法

C（Compress）——用绷带在伤处加压 E（Elevate）——把伤处抬高

冷疗法：冰敷、制冷剂喷雾—消肿镇痛

磁疗法：旋磁、脉动磁、脉冲磁或磁片敷贴—消炎、消肿，镇痛、促进创面愈合、软化瘢痕 蜡疗：用于损伤恢复期—软化瘢痕

干扰电、间动电、TENS等中频电疗法：镇痛、软化瘢痕、松解粘连 超短波：改善血液循环、利于炎症控制与消散

微波：距离10~15cm，功率50~120W—改善血液循环、促进水肿吸收、炎症消散

超声波疗法：急性期小剂量，即0.2~0.5W/cm2，每次3min；慢性期较大剂量，即1.5W/cm2，每次8min—镇痛、软化瘢痕

红外线疗法：用于慢性劳损—镇痛、消炎

紫外线：用于急性期，红斑量照射—止痛、消瘀斑

二、运动疗法 关节活动度训练

原则：早期、缓慢、轻柔、最大限度 方法：被动活动

注意事项：避免急性期活动，避免活动造成新的损伤，避免活动加重疼痛、肿胀等症状 肌力训练

原则：阻力、超负荷、适度疲劳

方法：早期等长训练，后期等张、等长、等速训练三者结合

注意事项：训练时避免屏气，负荷重量缓慢增加，急性期肿胀疼痛时禁忌抗阻训练，训练后

第二天不感疼痛，高血压或其他心肺疾病者慎用 三、康复辅具 四、药物治疗 五、健康教育

解除患者思想顾虑，增强治疗的信心 纠正不良姿势，维持正确体位 --肌肉损伤：拉长位或功能位制动 --肌腱、韧带损伤：短缩位固定

注意劳逸结合，避免过度疲劳，改善工作环境，经常变换工作姿势，坚持科学的运动、锻炼方法

常见的软组织损伤康复

障碍要点：局部疼痛与肿胀、局部压痛、骨后肌群的保护性痉挛 1.内侧副韧带不完全性断裂 早期：RICE

24~48h出血停止后：采用温热疗法促进血肿吸收 恢复期：碘离子导入疗法、超声波疗法、音频电疗法 运动疗法：股四头肌与腘绳肌的练习 行走练习

2.内侧副韧带完全性断裂

手术修复，术后长腿石膏夹板固定6~8周 固定期应进行股四头肌的静力性收缩练习

理疗：碘离子导入疗法、超声波疗法、音频电疗法 3.肱骨外上髁炎（网球肘）

障碍要点：早期为局部疼痛与压痛，后期为局部肿胀硬结 康复处理--理疗：

¤早期用蜡疗、低频脉冲电疗法

¤病变处肿胀明显，伴有炎症反应时，可采用超短波或微波疗法 ¤后期可用超声波疗法、直流电碘离子导入疗法 4.踝关节韧带损伤

损伤后立即冷疗，约半小时后包扎固定，切忌揉捏伤区，以免出血与损伤加重

24~48h出血停止后，开始进行物理治疗：早期用蜡疗或超短波疗法；恢复期用超声波疗法（采用水下法）或音频电疗法

伤后2~3天开始按摩，并进行踝关节活动 十四。慢性阻塞性肺疾病的康复

慢性肺疾患分阻塞性与限制性两类，以阻塞性居多；康复治疗效果也较好

慢性阻塞性肺疾患包括慢性支气管炎、支气管哮喘、阻塞性肺气肿等，是一类慢性进行性肺组织破坏性疾病；

慢性限制性肺疾病包括胸膜增厚粘连、呼吸肌麻痹、弥漫性间质性肺炎等； 慢性阻塞性肺疾患（COPD）的定义 慢性阻塞性肺疾患是一组呼吸道疾病 其特点:

1）具有气流阻塞特征

2）气流阻塞呈缓慢进行性发展 3）部分有可逆性

4）可能伴有气道高反应

慢性支气管炎

概念: 气管、支气管黏膜及其周围组织的慢性非特异性炎症 特征: 反复咳嗽、咳痰或伴有喘息的慢性过程

临床表现：咳嗽咳痰，劳力性呼吸困难，严重时出现呼吸衰竭； 病因：尚未完全明确

外因：吸烟、感染（病毒、细菌、支原体等）、空气污染、职 业粉尘和化学物质等 内因：呼吸道局部防御及免疫功能减低和植物神经功能紊乱等

患病率: 人群患病率3.2%，>50岁者高达15% 危害:可进展为阻塞性肺气肿和肺心病

肺气肿

概念: 指肺部终末细支气管远端（呼吸细支气管、肺泡管、肺泡

囊和肺胞）的气腔出现异常持久的扩张，并伴有肺泡壁和细支 气管的破坏而无明显的肺纤维化。

分类：1）非阻塞性肺气肿----老年性肺气肿 间质性肺气肿 代偿性肺气肿 瘢痕性肺气肿 2）阻塞性肺气肿 阻塞性肺气肿

概念：指由于支气管慢性炎症或其他原因逐渐引起的细支气管狭 窄，气道阻力增加，终末细支气管远端气腔过度膨胀、充气， 伴气腔壁的破坏而产生的肺气肿。

病因：引起慢支的各种因素均可引起阻塞性肺气肿。 X线检查：

1）肺含气量增多--两肺野透亮度增强、

肺纹理减少、纤细、稀疏和变直

2）肺容积增大----胸廓前后径增宽,肋骨平直、肋间隙增宽， 膈肌下降且变平, 心脏呈垂位心影狭长 肺功能检查

1）阻塞性通气功能障碍

FEV1/FVC%↓<60%,VC正常或下降，MVV下降< 预计值80% 2）残气量↑ FRCRV/TLC>40% 肺气肿程度分级

COPD危险因素

吸烟；空气污染；感染；制动；

二、康复的评定 呼吸功能的评估

1）气短气急症状分级

2）呼吸功能改善或恶化程度 3）肺功能的测定 运动能力评定

1)平板或功率运动试验 2)定量行走评定 日常生活能力评定 气短气急症状分级

根据Borg量表改进（南京医科大学） 1级---无气短气急 2级---稍感气短气急 3级---轻度气短气急 4级---明显气短气急

5级---气短气急严重不能耐受 肺功能测定

（1）肺活量：指尽力吸气后缓慢而完全呼出的最大空气容量，是最常用的指标之一，随病情严重性的增加而降低。

（2）FEV1：指尽力吸气后尽最大努力快速呼气，第1秒所能呼出的气体容量。 FEV1占用力肺活量比值与COPD的严重程度及预后相关良好。 COPD患者日常生活能力评定 分级 0级 1级 2级 3级 4级 5级

表现

虽存在不同程度的肺气肿，但活动如常人，对日常生活无影响，活动时无气紧 一般劳动时出现气短

平地步行无气短，但速度较快或登梯上坡时，同行的同龄健康人不觉气短而自己有气慢行不及百步既有气短

讲话或穿衣等轻微动作时既有气短 安静时出现气短，无法平卧

其他评定方法

呼吸肌力量评估（最大吸气压和最大呼气压） 上下肢肌肉力量评估 心理状态评估 营养状态评估 生活质量评估 三、康复治疗 康复治疗的目的

康复治疗的适应症及禁忌症

康复治疗的措施

呼吸训练 排痰训练 运动训练 中国传统康复 自然因子治疗 日常生活指导 健康宣传 静态呼吸练习：

练习的目的是养成一种高效率呼吸习惯，从而发挥潜力，改善通 气及呼吸功能。 1）腹式呼吸训练

2）以主动呼气的习惯代替主动吸气的习惯 3）以深缓的呼吸代替浅速呼吸 4）吹笛式呼吸

动态呼吸练习：

在静态呼吸练习的基础上，于呼气时轻压胸廓助其下降，轻压腹 部助膈肌上升，从而扩大胸廓和膈肌的活动度，并适当增强腹肌以 提高腹内压使膈肌维持较高水平，这样可以矫正桶状胸的作用，使 症状进一步缓解。

一、重建腹式呼吸模式 放松

缩嘴呼气法（缩唇呼吸） 暗示呼吸法： 缓慢呼吸

膈肌体外反搏呼吸法 二、胸背畸形的姿势训练

排痰训练： 体位引流

胸部叩击、震颤 咳嗽训练 物理因子治疗

运动训练

采用有氧训练和医疗体操 下肢训练 上肢训练

呼吸肌训练--吸气训练

呼气训练（腹肌训练、吹蜡烛法、吹瓶法） 十五.癌症的康复 1.肿瘤的定义

肿瘤是机体成熟或发育中的正常细胞在各种致瘤因素作用下，呈现过度增长或异常分化而形成的新生物，局部常形成肿块。

肿瘤分为恶性、良性两种

恶性肿瘤细胞具有异常的形态和代谢功能，不仅能异常快速增殖，而且可发生扩散转移。

恶性肿瘤常见的临床问题 心理障碍

躯体与器官功能障碍 疼痛

2.康 复 评 定 心理评定

情绪测验----汉密尔顿抑郁量表、汉密尔顿焦虑量表 人格测验----艾森克人格问卷 癌痛评定

通用的评定方法---目测类比评分法（VAS）McGill疼痛问卷法 癌痛的五级评定方法 躯体功能评定

躯体功能评定---日常生活活动能力Barthel指数测定 功能独立性测定 Karnofsky患者活动状况评定

癌痛的五级评定方法

根据癌症患者应用镇痛剂的种类或方式将癌痛分为5级： 级别 应用镇痛剂情况 0级 不痛

1级 需非麻醉性镇痛剂 2级 需口服麻醉剂

3级 需口服与（或）肌肉注射麻醉剂 4级 需静脉注射麻醉剂 功能独立性评定量表

FIM的内容有2大类6个方面，每方面又分为2-6项，总共18项； 2大类：

1）躯体运动功能（包括自我料理、括约肌控制、转移、行走） 2）认知功能（包括交流和社会认知） 评定：每项采用7分制，总分为18项累计。 结果：

大致分为三个等级：

126-108分 独立

107-54分 有条件依赖 53-18分 完全依赖

3.康 复 治 疗 内容 心理治疗 癌痛治疗

躯体功能康复治疗

各系统器官功能康复 关于物理因子治癌

康复指征

恶性肿瘤放、化疗时出现的并发症或放、化疗反应 恶性肿瘤出现的组织功能变化及心理创伤 恶性肿瘤肿块切除术后及伤口经久不愈者 恶性肿瘤体质虚弱者

肿瘤已被治愈，但患者仍有恐惧心理者

常见癌症治疗后的康复 一．乳癌根治术后康复

乳癌在妇女特有癌症中占第二位； 目前多采用手术治疗； 康复评定： 1）心理评定

2）肩关节活动范围测定 3）上肢围径测定 乳癌根治术的康复治疗 心理康复

说明手术的必要性；对有关的康复治疗技术进行指导； 呼吸功能康复

1）术后定时改变患者的体位，叩击背部，促进痰液排出；

2）鼓励深呼吸，促使肺叶扩张，防治肺部感染，利于手术区域皮肤放松； 肩关节活动功能康复

1）术后使术侧肩置于功能位；

术后第二天做肩的被动活动，起初外展、前屈不超过40°； 术后第4天开始每天增加10-15°，但不能超过耐受度；

手术切口引条撤出前，肩外展限制在45°以内，逐渐增加，内旋外旋不受限制； 手术切口引条撤出后，开始用术侧上肢漱口、梳头、进食等；

2）术后两周切口拆线后逐步加大活动，做深呼吸、可适当增加抗阻运动和器械运动； 3）出院后逐渐增加日常活动项目和负荷量。 淋巴性水肿康复

1）术后经常抬高术侧上肢，第1天即可作伸指、握拳活动；第2-3天屈肘活动； 在作肩活动功能训练的同时作术侧上肢各关节活动

2）术侧上肢可用弹力绷带、弹力袖套等，根据需要每天应用2-12小时 3）避免在患肢测血压、静脉抽血、输液；

4）注意保护患侧上肢的清洁卫生护理；避免受压刺伤，有破损或感染时及时处理 形体康复

1）穿宽松上衣掩饰胸部不对称的缺陷；

2）切口愈合后在乳罩下放海绵或使用外用型的乳房假体，必要时行乳房重建术； 幻乳觉康复 1）心理康复 2）使用乳房假体

3）局部轻柔抚摸

4）经皮电刺激疗法，避免强电流或电热。

喉癌全喉切除术后康复

喉癌在头颈部癌症中占第二位 以手术治疗为主 康复评定： 1）心理评定 2）吞咽功能评定 3）言语功能评定

4）肩关节活动范围测定、斜方肌肌力评定 5）斜方肌强度-时间曲线与肌电图测定 喉癌全喉切除术后的康复治疗 心理康复

向患者说明手术必要性，对有关康复治疗技术进行指导， 帮助调整生活方式与交流方式。 气管造口护理

1）定时清除气管套管内的分泌物，保持套管内清洁通畅； 保持管口周围清洁，防止感染； 每天更换套管进行消毒。

2）拔去套管后气管造口前方覆盖双层清洁纱布，保护造口，防止呼吸道感染； 3）忌烟酒辛辣食物，避免刺激， 4）保持周围环境空气清新， 5）保持呼吸道湿润 吞咽功能康复

1）术后患者鼻饲，第4天开始训练吞咽动作，吞咽少量唾液，每3小时练习3-5分钟；

2）术后第7-10天开始进食，先小口吃糊状食物，咀嚼后堵住造口再吞下； 少量多餐，适应后加量并改善食物性状； 言语功能康复

1）非言语方式交流：术后先用手式、书写、文字画板等 2）食管言语训练：

术后第7-10天开始学习咽食管发声， 一般经4-6个月训练即可掌握。

3）食管发声训练失败者可安装人工发声装置； 4）有条件时进行发声重建术 肩关节活动康复

1）可采用吊带支持肩带，防止畸形；

2）斜方肌肌力训练、神经肌肉电刺激、按摩； 3）必要时行神经移植术。

结/直肠癌根治、腹壁造口术后康复 结/直肠癌占胃肠道癌症的1/4 以手术治疗为主

康复评定

1）心理评定 2）排便功能评定 3）造口评定

结/直肠癌根治、腹壁造口术后康复治疗 心理康复

向患者说明手术的必要性，并对康复治疗技术进行指导， 帮助调整饮食，适应新的排便方式。 排便功能康复

1）术后开始进食后即参照患者过去的排便习惯，每天定时灌肠， 促进定时排便规律的建立；

2）根据患者大便的性状随时调整饮食的种类，选用低脂肪、 高蛋白、高热量、对肠道刺激小、产气少的细软食物， 保持足够的进水量，防止大便干秘嵌塞或稀糊。 粪袋护理

1）教会患者安装粪袋，使粪袋紧贴腹壁造口处不泄露； 2）使用一次性粪袋；

3）需要更换的粪袋要及时清洗晾干，妥为保存； 腹壁造口的护理

1）保持造口及周围皮肤干燥清洁，避免粪便侵渍刺激； 2）造口周围皮肤发生糜烂、湿疹、感染、过敏时需 及时对症处理；

3）术后1-2周即需探查扩张造口，每1-2周1次，持续2-3月， 使造口直径保持2.5cm左右。 肺癌术后康复

肺癌的发病率与病死率高，

在某些城市占恶性肿瘤的首位； 常用手术治疗 康复评定

1）心理评定； 2）呼吸功能评定。

肺癌术后的康复治疗 心理康复

向患者说明手术和术后呼吸训练的必要性；对康复治疗技术进行指导； 呼吸道护理

1）术后使患者采用有利于呼吸道分泌物排出的体位， 拍打震动背部，鼓励患者咳嗽； 2）忌烟酒与辛辣食物；

3）保持周围环境空气清新，湿度温度适宜； 4）局部雾化，保持呼吸道湿润； 下肢运动

卧床期多作下肢运动；

能下地时尽早步行、登梯，以增大肺通气量，防止下肢深静脉血栓；

矫正胸廓、脊柱畸形

可进行矫正畸形的体操 呼吸训练

1）术前对患者进行术后所必需的膈式呼吸、咳嗽、咳痰动作的训练； 2）术后胸部包扎不宜过紧过松，以不影响呼吸时胸廓的扩张为度； 平卧时头与躯干抬高30-45°，以免腹腔脏器上抬妨碍膈肌运动 而压迫肺叶下部；

每小时翻身一次，防止呼吸道分泌物坠积；

3）胸部伤口痛时先作腹式呼吸，以后为自然的胸式呼吸； 伤口拆线后胸部深呼吸，过渡至吹瓶等有阻力的呼吸； 4）不同手术部位的呼吸训练方式不同

为加强肺上部通气，可双手叉腰，放松肩胛骨进行深呼吸；

为加强肺下部通气和膈肌运动，深吸气时高举双臂，呼气期还原； 为加强一侧肺下部通气和膈肌运动，躯干屈向对侧深呼吸， 吸气期高举同侧上肢，呼气期还原。 鼻咽癌放疗后康复

鼻咽癌在全身癌症中占第8位 多采用放射治疗 康复评定：

1）心理评定 2）吞咽功能评定 3）颞颌关节功能评定 康复治疗 心理康复

向患者说明放疗的必要性，对康复治疗技术进行指导； 帮助调整饮食，适应新的生活； 口鼻咽护理

1）每日多次漱口，保持口腔卫生； 2）向咽喉部喷布喉风散；

3）向鼻内滴清鱼肝油或消炎清热滴鼻剂； 4）服清热生津中药； 进食后吞咽功能康复

1）调整饮食，进软食或半流食、流食；少食多餐，注意保证合理营养膳食； 2）唾液少时舌在口腔内来回转动，上下左右各10余次，以起按摩口腔粘膜 和牙龈，加强血液循环，促进唾液分泌，清洁口腔得作用； 吞咽唾液可润滑口腔粘膜，减轻口咽干痛；

3）颞颌关节受损致张口受限时可行局部按摩，患者上下列牙齿互相撞击， 每回20-30下，每日数次。

十六.糖尿病的康复

一．糖尿病（DM）定义

糖尿病是一组以慢性血葡萄糖水平增高为特征的代谢性疾病，是由胰岛素分泌缺陷和（或）胰岛素作用障碍所导致的，临床上引起糖、脂类、蛋白质以及水和电解质的代谢紊乱。 糖尿病以高血糖为主要标志，诱发各种严重的并发症，是糖尿病致死、致残的主要原因。

糖尿病的分型 临床阶段 病因分型

（1）临床阶段分型 糖尿病的分类与诊断

（2）根据对糖尿病病因的认识，将糖尿病分为四大类。 1型糖尿病 A.免疫性 B.特发性 2型糖尿病

其他特殊类型 A. B细胞功能基因缺陷 B. 胰岛素作用的基因异常 C. 胰腺外分泌疾病 D. 内分泌疾病 E. 药物或化学制剂所致的糖尿病 F. 感染 G. 非常见的免疫介导的糖尿病 H. 并有糖尿病的其他遗传综合征 妊娠糖尿病 二、康复评定

生理功能评定— 生化指标测定

靶器官损害程度评定（视网膜、周围神经、心脑肾等） 糖尿病康复疗效评定 心理状况评定---HAMA焦虑量表 HAMD抑郁量表 简明精神病量表 症状自评量表

日常生活能力评定---改良巴氏指数评定表 社会参与能力评定---生活质量评定表 劳动力评定表 二．糖尿病诊断标准

空腹血糖6.1mmol/l-7.0mmol/l称为空腹血糖受损；

餐后2小时血糖

7.8 -11.1mmol/l称为糖耐量异常。 空腹≥7.0mmol/l或者

餐后2小时≥ 11.1mmol/l称为糖尿病

三、康复治疗 饮食治疗 运动疗法 药物治疗

糖尿病健康教育 自我监测血糖 心理治疗 运动疗法的处方 1）运动要求：

循序渐进、持之以恒、量力而行、安全第一

2）运动方式

一般以适量、全身性、有节奏性的低至中强度的有氧运动为好 运动形式有：快走、慢跑、骑自行车、打太极拳等 运动发生因人而异。

Ⅰ型糖尿病---游泳、舞蹈等

糖尿病合并周围神经病变---游泳、上肢运动、低阻力功率车等； 糖尿病合并足部溃疡者---上肢运动、腹肌训练等； 糖尿病合并视网膜病变---步行、低阻力功率车等； 老年糖尿病----步行、太极拳、 体操等

康复指征

用胰岛素或口服降糖药及经中医中药治疗后尿糖控制

在（-）或（+），空腹血糖控制在13mmol/L，饭后2小 时血糖控制在17mmol/L之内的糖尿病患者。 超标准体重的非胰岛素依赖型患者 机体功能低下，体重虚弱者

有心、肾、神经系统等合并症，但无功能衰竭者。

四、糖尿病足的康复

糖尿病足的定义 糖尿病足的预防 糖尿病足的治疗

糖尿病足是糖尿病下肢血管病变、神经病变和感染共同作用的结果，可导致足溃疡，甚至截肢。

发病年龄多在40岁以上，且发病率随年龄增大而增高。

主要后果是足溃疡和截肢，是导致糖尿病患者日常生活能力下降、遗留残疾的主要原因。 糖尿病足分级：

0级：皮肤完整，无开放性病灶；

1级：皮肤有开放性病灶，但为累及深部组织；

2级：感染性病灶已侵犯深部肌肉组织，脓性分泌物较多， 但无肌腱、韧带破坏；

3级：肌腱韧带受损，蜂窝织炎融合形成大脓腔，但无明显骨质破坏； 4级：严重感染，导致骨质缺损、骨髓炎、骨关节破坏或假关节形成， 部分不肢端可出现湿性或干性坏疽；

5级：足大部或全部个人或缺血，导致严重湿性或干性坏死。

糖尿病足的预防

定期观察和检查足及鞋袜，糖尿病患者至少每年 进行1次足部检查； 积极控制高血糖；

严格控制高血脂及各种导致动脉粥样硬化的因素； 保持足部卫生； 1）每天温水洗足

2）鞋袜要清洁、宽松、舒适、合脚、透气；

3）不宜赤脚行走；4）足有畸形、足病应及时治疗5）避免外伤；6）适当运动 运动疗法的适应证

1）肥胖的2型糖尿病患者； 2）轻中度的2型糖尿病患者； 3）稳定的1型糖尿病患者。

1）急性并发症：如酮症、酮症酸中毒及高渗状态；

运动疗法的禁忌症

2）空腹血糖≥15mmol/L或有严重的低血糖倾向；

3）感染；

4）心力衰竭或心律失常；

糖尿病足的治疗

5）严重糖尿病肾病；

内科治疗---控制血糖

6）严重糖尿病视网膜病变；

控制感染

7）严重糖尿病足；

改善下肢循环

8）新近发生的血栓。

外科治疗---动脉重建、截肢术 康复治疗---改善下肢循环

治疗溃疡的创口和坏疽 十七。烧伤康复 烧伤概念

烧伤是以火焰、热水、热蒸汽、热油、热水泥、电流以及化学物质和放射性物质等因子，作用于人体皮肤、粘膜、肌肉等造成的组织损伤。 烧伤病理生理和临床分期

1. 急性体液渗出期（休克期）：组织烧伤后的立即反应是体液渗出，伤后48小时内主要威胁病人生命是休克。

2. 感染期：烧伤水肿回收期一开始，感染就上升为主要矛盾。烧伤的特点是广泛的生理屏障损害，又有广泛的坏死组织和渗出，是微生物良好的培养基。浅度烧伤若创面处理不当可出现创周炎症（蜂窝织炎）。严重烧伤由于机体免疫力低下，可出现全身性感染。

3. 修复期：组织烧伤后，炎症反应的同时，组织修复也已开始。浅度烧伤多能自行修复，深Ⅱ°靠残存的上皮岛融合修复；Ⅲ°烧伤靠皮肤移植修复。

二、康复评定

一、烧伤深度和面积及严重程度的评定 二、肥厚性瘢痕的评定

三、肢体运动功能的评定及日常生活活动 能力的评定

“中国新九分法”

成人头颈部体表面积为9%(头3%颈3%面3%)

双上肢为18%(双手5%双前臂6%双上臂7%)

躯干为27%（胸腹前侧13%背部13%会阴1%）

双下肢为46%(臀5足7小腿13大腿21)

举例：

张某：“查体发现双上肢大量水疱，基底潮 红，痛觉敏感，其余创面基底红白相间，痛觉迟钝。”

烧伤深度：双上肢浅Ⅱ度（水疱型），其余深Ⅱ度（水疱型） 烧伤严重程度

1.轻度：面积<9%的II度烧伤

2.中度：面积10%-29%的II度或<10%的III度

3.重度：（1）面积30%-49%（2）10%-19%的III度（3）面积<30%，但①全身情况较重或已有休克②较重的复合伤③中度、重度吸入性损伤 4.特重：面积>50%或III度>20%

烧伤的康复治疗主要针对 创面

关节功能障碍 后遗症

张某的康复治疗 早期康复治疗

（一）康复治疗目的

控制感染和水肿，减轻疼痛。 促进创面愈合。 维持正确体位。 二）康复治疗方法

1.理疗 对创面进行清创，去痂，抗感染，有助于促进疮面愈合，防止感染 紫外线照射：双下肢、胸腹部等用中或强红斑量，双上肢用阈红斑量或弱红斑量来消炎止痛。可加快局部组织的血液循环，抑制细菌生长，也可以消肿止痛，预防感染，促进坏死脱落。伤后即可采用，越早疗效越好。

红外线照射：照射的距离以患者有舒适感的温热感为宜，每次照射10-30ｍｉｎ，每日一次，15-２0次为一疗程。

超短波：采用局部并置或对置，无热量，６～８ｍｉｎ／次，一天一次，可促进坏死组织脱离，控制炎症。

冷疗法：采用冰袋及冷水袋在上下肢或胸部冷敷，以减少渗出，温度一般控制在５摄氏度，每次冷敷３０ｍｉｎ，可收缩周围血管，减轻热对组织的损害，减轻疼痛。

水疗：主要用温水浸浴疗法，水温３８～３９摄氏度，３０～４０ｍｉｎ／次，患者可先在

水中浸泡５～１０ｍｉｎ，清理创面后，患者可以进行上肢的主动运动。 高压氧疗法：有利于创面愈合，增强机体的防御能力。 2.运动疗法

可保持烧伤区和非烧伤区的肌力与关节活动度，控制肿胀，预防烧伤部位的挛缩和畸形但宜少量多进行。

呼吸训练：主要训练腹式呼吸，一日多次进行。 上肢的主动运动：可和呼吸运动交替进行。

做上肢的小范围主动运动和柔软的被动运动：做被动运动时，治疗师要握住患者的上肢，且经常变换被握部位，以免损伤创面。 对上肢进行等长收缩运动，一日多次。

卧床期间训练肘，腕关节屈伸：前臂旋前旋后，握拳，伸指等。 3.维持功能位

伤后４８小时内应仰卧位。 上臂：上肢充分外展９０度

肘部：曲侧或环行烧伤，肘关节处于伸直。背侧烧伤，一般保持肘关节屈曲７０～９０度，前臂保持中立位。

腕与手部：腕置微背伸位各指蹼间用无菌纱布隔开，掌指关节屈曲８０～９０°，指尖关节微屈５～１０°。

胸腹部：放低床头，躯干伸直，脊柱下垫毛巾卷。

４.矫形器的应用—可维持正确的功能位，还可保护组织和减轻水肿。

手部烧伤：可用热塑夹板固定，以减轻水肿和维持患者正确的功能位，虎口握绷带卷，指蹼填纱布以维持手指的功能位。夹板置腕部处于轻度背伸，掌指关节屈曲，各指间关节伸直，拇指外展位。

躯干，上肢的弹性绷带包扎，可以防止受凉或矫形器操作所引起的疼痛，起疱等不适感 ５.心理康复 后期康复治疗

（一）康复治疗目的 控制纤维瘢痕组织的增生 控制纤维瘢痕组织的挛缩 恢复肢体功能

（二）康复治疗方案 1.压力治疗

弹力绷带：弹力绷带由远到近作8字形缠绕肢体、躯干。有利于血液回流、减轻水肿。 压力衣：为烧伤患者特制压力衣是更有效的加压方法，每天24小时穿着。

2.理疗：采用超声波、音频、直流电离子导入、磁疗、蜡疗等软化和减轻瘢痕。

3.运动疗法

徒手操和棍棒操：改善关节活动能力。

器械训练：患者双上肢为深Ⅱ度烧伤,对手指屈曲和握拳障碍可采用握力练习器、捏橡皮球等锻炼，对手指伸直障碍可在分指板上运动。

被动关节活动：根据病情需要，可施行关节松动术。 瘢痕牵张与按摩

⒋作业疗法

日常生活活动训练：翻身训练、离床训练、洗漱训练、进食训练、穿脱衣训练、如厕训练、洗澡训练等。

功能性作业疗法训练：包括增加肌力、耐力、体力的训练，对瘢痕的自我牵张，提高手的灵活性、协调性和操作技能等。

⒌康复宣教:对患者及其家属进行康复宣教，包括伤口的护理技术、体位摆放的原则和方法、瘢痕挛缩的影响、保持日常生活活动能力独立的重要性等。

⒍心理康复：针对患者不同的心理状态给予心理安抚与疏导，打消自卑心理。

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