护理核心制度口袋书资料（64开）

目 录

1. 病房管理制度 2. 病房药品管理制度

2.1 病区麻醉药品、一类精神药品管理制度2.2 病房二类精神药品管理制度 2.3 高危药品管理制度 2.4 病区抢救药品管理制度 2.5 病区备用基数药品管理制度 2.6 住院患者自备药品管理制度 3. 护理会诊制度 4. 护理查房制度 5. 护理病例讨论制度 6. 分级护理制度 7. 交接班制度 8. 执行医嘱制度

9. 护理查对制度 9.1 医嘱查对制度

9.2 服药、注射、输液查对制度 9.3 输血查对制度 9.4 手术患者查对制度 10. 护理不良事件管理制度 11.压疮管理制度

12. 坠床/跌倒预防与管理制度

13. 导管安全管理与非计划性拔管登记报告制度 14. 安全输血制度

15. 住院患者身份识别、转接与登记制度 16. 病房消毒隔离制度

17. 护理文书书写基本规范与质量监管制度 18. 手部卫生规范与质量监管制度

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一．病房管理制度

1. 病房由护士长负责管理。

2. 保持病房整洁、舒适、安全，避免噪音，工作人员做到走路轻、关门轻、说话轻、操作轻。 3. 统一病房陈设，室内物品和床位要摆放整齐，固定位置，精密贵重仪器有使用要求并专人保管，不得随意变动。

4. 定期对患者进行健康教育。定期召开工休座谈会，征求意见，改进病房工作。 5. 病房注意通风。

6. 医务人员必须按要求着装，佩戴胸牌上岗。

7. 危重患者、卧床患者必须穿病员服，携带必要生活用品。

8. 护士长全面负责保管病房财产、设备，并分别指派专人管理，建立帐目，定期清点，如有遗失及时查明原因，按规定处理。

二.病房药品管理制度

1. 病房内所有药品有基数，只能供应住院患者按医嘱使用，其他人员不得私自取用。 2. 病房内基数药品，应指定专人管理，负责领药、退药和保管工作。

3. 每日清点并记录，定期（每月）检查药品，防止积压、变质，如发现有沉淀、变色、过期、标签模糊时，立即停止使用并报药房处理。 4. 抢救药品必须放置在抢救车内，定量、定位放置，有定位图示，标签清楚，班班检查，保证随时急用。

5. 特殊及贵重药品应注明床号、姓名，单独存放并加锁。

6. 需要冷藏的药品(如：白蛋白、胰岛素等)要放在冰箱内，以免影响药效。

7. 患者专用的药物停药后及时退药。 8.病房毒麻药管理要求：

8.1 病房毒麻药品只能供应住院患者按医嘱使用，其他人员不得私自取用、借用。

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8.2 设专柜存放，专人管理，严格加锁，并按需保持一定基数，每班交接班时，必须交接点清，双方用正楷签全名。

8.3 医生开医嘱及专用处方（淡红处方）后，方可给该患者使用，使用后将空安瓿交至药房。 8.4 建立毒麻药使用登记本，注明患者姓名、床号、使用药名、剂量、使用日期、时间等，护士正楷签名。

8.5 如遇必要时医嘱且当患者需要使用时，仍需有医生所开的医嘱、专用处方，使用后将空安瓿交至药房。

9. 在病区不得混合存放高浓度电解质制剂（包括氯化钾、超过0.9%的氯化钠等）、肌肉松弛剂、细胞毒性药物、化疗药物等高危药品，必须单独存放，有醒目的标志，并有使用剂量的限制。

10. 对夜间、节假日的临时紧急用药应及时通知保障中心工作人员从药房领取。

（一）病区麻醉药品、一类精神药品管理制度

1. 原则上病区不备用麻醉药品及一类精神药品，特殊科室如手术麻醉科、中医肿瘤科等备用麻醉药品及一类精神药品，须科主任提出申请，药剂科主任及分管院长审批后，方可备用。 2. 储存麻醉药品、一类精神药品应根据用量规定固定基数，建立 “备用麻醉药品及一类精神药品品种目录”，在品种目录上注明备用麻醉药品及一类精神药品的名称、规格、剂型及数量，品种目录经科主任、药剂科及分管院长审批后报药剂科备案。当固定基数需改变时应经药剂科主任及分管院长批准。

3. 应当指定一名工作责任心强、业务熟悉（掌握与麻醉、精神药品相关的法律、法规及规定，熟悉麻醉药品、一类精神药品使用和安全管理工作）的护士负责麻醉药品、一类精神药品的领用、储存保管及管理工作，人员应当保持相对稳定。

4. 麻醉药品、一类精神药品应当存放在保险柜中。

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5. 凭麻醉药品、一类精神药品处方及空安瓿到药房领取麻醉药品、一类精神药品，领取后的总数量不得超过本病区固定基数。

6. 对麻醉药品、一类精神药品护士班班检查并记录；专管人员每周星期二检查并记录，如未上班则由护士长检查；专管护士/护士长每月定时（最后一个星期二）大检查一次，对存在的问题进行原因分析，提出整改措施，追踪整改结果。

7. 使用麻醉药品、一类精神药品注射剂时应填写“麻醉药品、一类精神药品使用记录”，对未用完的最小包装剩余药液进行销毁，销毁应有两人在场，并有销毁记录。

8. 在储存、保管麻醉药品、一类精神药品过程中发生丢失或者被盗，应当立即向药剂科主任及分管院长报告。

9. 对过期或损坏的麻醉药品、一类精神药品应交药剂科，由药剂科按规定进行销毁，交接时双方签字。

10. 麻醉药品、一类精神药品检查内容包括：

10.1 管理是否安全。 10.2 账物是否相符。 10.3 记录是否规范。

10.4 药品包装、质量是否符合要求。 （二）病房二类精神药品管理制度

1. 储存二类精神药品应根据用量规定固定基数，科室应建立“备用二类精神药品品种目录”，在品种目录上注明备用二类精神药品的名称、规格、剂型及数量，品种目录经科主任审批后报药剂科备案。当固定基数需改变时应经药剂科主任批准。

2. 应当指定一名工作责任心强、掌握二类精神药品使用和安全管理工作的护士负责二类精神药品的储存保管及管理工作。

3. 二类精神药品应当专柜加锁保管。

4. 凭二类精神药品处方到药房领取二类精神药品，领取后的总数量不得超过本病区固定基

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数。

5. 对二类精神药品护士班班检查并记录；专管人员每周星期二检查并记录，如未上班则由护士长检查；专管护士/护士长每月定时（最后一个星期二）大检查一次，对存在的问题进行原因分析，提出整改措施，追踪整改结果。

6. 在储存、保管二类精神药品过程中发生丢失或者被盗，应当向科主任及药剂科主任报告。

7. 对过期或损坏的二类精神药品应交药剂科，由药剂科按规定进行销毁，交接时双方签字。

8. 二类精神药品检查内容包括： 8.1 管理是否安全。 8.2 账物是否相符。 8.3 记录是否规范。

8.4 药品包装、质量是否符合要求。 （三）高危药品管理制度

1. 高危险药品包括高浓度电解质制剂、肌肉松弛剂及细胞毒化药品等。

2. 高危险药品应专柜保管（带包装保存），不得与其他药品混合存放。

3. 高危险药品存放药架应标识醒目，张贴医院统一制作的黑色字体标识提醒医务人员注意。

4. 除护士长外，各科室还应指定一名责任心强的护士专管高危药品。

5. 护士班班检查；专管人员每周星期二检查，如未上班则由护士长检查；专管护士/护士长每月定时（最后一个星期二）大检查一次，对存在的问题进行原因分析，提出整改措施，追踪整改结果。

6. 药品标签清晰，无变色、变质、失效、破损现象。每个药盒按序、定点放置，一个药盒内只能放置一种药品，药盒按失效日期先后顺序从上向下放置，取用时按照从上向下拿取。药盒内的药品按失效日期先后顺序从右向左放置，取用时按照从右向左拿取。

7. 应保持药品柜干净、整洁，定期通风，

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做到“五防”，即：防潮、防虫、防火、防盗、防霉变。若药品出现沉淀、变色、标签模糊（批号、效期缺损）或经涂改者，要及时清理，不得使用，以免发生用药错误。

8. 高危药品检查标准：各种药品定位、单独存放，按顺序放置；药名、规格符合要求；无过期、变质、标签脱落或模糊不清等现象。

（四）病区抢救药品管理制度 1. 抢救药品管理应做到“五固定”、“二及时”：定品种数量、定点放置、定人保管、定期检查、定期调换；二及时：及时检查、及时领取补充。

1.1 定品种数量：各科室应建立“急救车药品一览表”（电子版），在一览表上注明必备抢救药品及专科抢救药品的名称及数量，并送护理部备案。

1.2 定位放置：抢救药品应放在抢救车内，各科室应在抢救车外盖上张贴“抢救药品明示表”，在明示表上应注明抢救药品的序号、名称、

数量及放置位置。

1.3 定人保管：除护士长外，各科室还应指定一名护士专管抢救药品。

1.4 定期检查：护士班班检查并记录；专管人员每周星期五检查并记录，如未上班则由护士长检查；护士长每周星期二及节假日前检查并记录；专管护士/护士长每月定时（最后一个星期二）大检查一次，对存在的问题进行原因分析，提出整改措施，追踪整改结果并记录。1.5 定期调换：在有效期3 个月前到中心药房调换新批号。

1.6 及时检查并补充：抢救药品使用后，应全面检查并及时补充，特殊情况24小时内补充齐全，如因特殊原因无法补齐时，应报告护士长协调解决。

2. 抢救药品应齐全、标签清晰，无变色、变质、失效、破损现象。每个药盒按序、定点放置，一个药盒内只能放置一种药品，按失效日期先后顺序从右向左放置，取用时按照从右向左拿

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取。

3. 为了便于护士检查抢救药品失效期，杜绝失效现象，各科室应在护士站电脑桌面上建立“急救车药品失效期一览表”（电子版），在“急救车药品有效期一览表”（电子版）上用不同颜色标记药品名称及有效期（蓝色表示半年以上失效；粉红表示三个月~半年失效；红色表示三个月内失效），注意及时更新。

4. 若药品出现沉淀、变色、标签模糊（批号、效期缺损）或经涂改者，要及时清理，不得使用，以免发生用药错误。

5. 急救车使用频率低（平均1周以上使用一次）的科室，使用统一的一次性封条按要求粘贴封存。封存前护士长/专管护士和另一名护士按一览表逐一核对，无误后封存，双人签名并填写封存时间，护士班班检查封条的完好情况。

6. 抢救药品检查标准：各种药品定位、单独存放，按顺序放置；药名、数量、规格符合要求；

无过期、变质、标签脱落或模糊不清等现象。

（五）病区备用基数药品管理制度 1. 备用基数药品管理应做到“五固定”、“二及时”：定品种数量、定点放置、定人保管、定期检查、定期调换；二及时：及时检查、及时领取补充。

1.1 定品种数量：各科室应建立“备用基数药品品种目录”，在品种目录上注明备用基数药品的名称、规格及数量，品种目录经护士长确认签字后报药剂科备案。

1.2 定位放置：备用基数药品应放在备用基数药品柜内，放置位置与地面及墙壁的距离应不小于10 厘米。所有药品带包装保存，口服、外用、注射用药分开放置，使用统一的药品标识标识清楚（口服药、注射药以及液体用绿色字体标识，外用药用红色字体标识）。

1.3 定人保管：除护士长外，各科室还应指定一名责任心强、业务熟练的护士专管备用基数药品。

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1.4 定期检查：护士班班检查并记录；专管人员每周星期二检查并记录，如未上班则由护士长检查；专管护士/护士长每月定时（最后一个星期二）大检查一次，对存在的问题进行原因分析，提出整改措施，追踪整改结果。

1.5 定期调换：在有效期3 个月前到中心药房调换新批号。

1.6 及时检查并补充：备用基数药品使用后，应及时检查和补充，特殊情况48小时内补充齐全，如因特殊原因无法补齐时，应报告护士长协调解决。

2. 备用基数药品账物相符、标签清晰，无变色、变质、失效、破损现象。每个药盒按序、定点放置，一个药盒内只能放置一种药品，药盒按失效日期先后顺序从上向下放置，取用时按照从上向下拿取。药盒内的药品按失效日期先后顺序从右向左放置，取用时按照从右向左拿取。

3. 为了便于护士检查备用基数药品失效期，杜绝失效现象，建议科室建立“备用基数药

品失效期一览表”（电子版），在“备用基数药品失效期一览表”（电子版）上用不同颜色标记药品名称及有效期（蓝色表示半年以上失效；粉红表示三个月~半年失效；红色表示三个月内失效），注意及时更新。

4. 应保持药品柜干净、整洁，定期通风，做到“五防”即：防潮、防虫、防火、防盗、防霉变。若药品出现沉淀、变色、标签模糊（批号、效期缺损）或经涂改者，要及时清理，不得使用，以免发生用药错误。

5. 备用基数药品检查标准：各种药品定位、单独存放，按顺序放置；药名、数量、规格符合要求；无过期、变质、标签脱落或模糊不清等现象。

备注：此细则适用于备用基数液体的管理。 （六）住院患者自备药品管理制度

1. 原则上不使用住院患者自备药品，仅在医院无备药可供，病情确需的情况下，经科主任同意、医务科批准的某些个别特殊情况下，方可

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按照医嘱使用。

1.1 病情急需，医院内无备药可供，应由药剂科积极组织供药。

1.2 病情急需，医院内无备药可供，病人又有自备合格的药品。

2.如该药符合使用指征，应由患者在病历上签署“住院患者使用自备药品责任书”，尤其应注明药物的不良反应，并在医嘱上注明“自备药”。 3. 若需由病房护士保管的“自备药”，则应在责任书中记录清楚“自备药”的规格、剂量、剂型、数量、效期等。

4. 药物配制和使用前，由护士按常规要求进行查对及注意配伍禁忌。

5. 不得保管与使用药品标志不清晰的药物。 6. 医院任何员工不得给病人使用无医嘱的任何药物。

三. 护理会诊制度

1. 对于本专科不能解决的护理问题，需其他科或多科进行护理会诊的患者，应先向护理部提出

会诊申请。

2. 护士长填写护理会诊申请单并交至护理部。 3. 护理部负责会诊的组织协调工作。即：确定会诊时间、通知申请科室并负责组织有关护理人员进行护理会诊。

4. 会诊地点常规设在申请科室。

5. 护理会诊的意见由科室管床责任组长整理并记录在护理会诊记录上，科室存档。

6. 参加护理会诊的人员由护士长、专科护士、或由护士长选派的主管护师职称以上人员负责。 7. 会诊第二日，护士长将会诊记录复印件交护理部存档。

四.护理查房制度

护理查房是护士学习知识，提高业务水平的重要途径。应在报告病例的基础上，针对患者和病例的特点，进行有针对性、有目的性的分析与讨论，使参与者在业务上有所收获。 1. 查房目的：

1.1 更新业务知识：学习医学知识；学习护理专

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业的概念、理论；学习医护领域的新知识、新方法、新技术等。

1.2 找出护理上的难题，交流经验、教训。 2. 查房要求

2.1 护理查房要有组织、有计划、有重点、有专业性，通过护理查房对患者提出护理问题、制定护理措施并针对问题及措施进行讨论，以提高护理质量。

2.2 护理查房要围绕新技术、新业务的开展，注重经验教训的总结，突出与护理密切相关的问题。通过护理查房能够促进临床护理技能及护理理论水平的提高，同时能够解决临床实际的护理问题。

2.3 护理查房可采用多种形式，如个案护理、整体护理、教学查房及危重疑难病例的护理总结等。

2.4 科室每月进行护理查房一次，护理部每季度护理大查房一次。

2.5 查房前要进行充分的准备并提前通知参加

人员护理查房的内容。

2.6 护理查房主持人要选择有临床经验，具有一定的专业理论水平的护师或主管护师。护士长对整个查房过程要给与质量监控，对查房中出现的问题应及时予以纠正。 3. 查房程序

3.1 护理查房前由护士长或查房主持人选择适宜的病例。

3.2 根据病例学习、总结相关的知识，选择护理人员查阅有关资料，进行准备报告。

3.3 提前通知参加人员护理查房内容，将有关资料发给参加者。

3.4 护理查房开始由主持人先介绍查房内容，后依次为病例介绍、讲解相关疾病的治疗、护理要点、此病例的护理措施及措施依据、讨论，最后由护士长或主持人进行总结性发言。在整个查房过程中，主持人应为参加者提供参与的机会及时间，使讨论积极热烈。查房后列出重点学习内容，以备考核。

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2.5 对易致过敏的药，给药前需询问患者有无过敏史；使用毒、麻、限剧药时，要经过反复核对，用后保留安瓿。

2.6 发药或注射时，如患者提出疑问，应及时查清，无误并向患者解释后方可执行，必要时与医生联系。

2.7 观察用药后反应，患者因故未能及时用药应及时报告医生，根据医嘱做好处理，并在护理记录中有记载。 3．输血查对制度

3.1 确认输血医嘱后，医护人员持输血申请单和贴好标签的试管，两人当面查对患者姓名、性别、年龄、住院号、床号和诊断等，采集血样，一次一人。

3.2 送标本人员与病房护士及血库工作人员逐项核对输血申请单和贴好标签的试管上的患者相关信息。

3.3 取血者到血库取血时，以及将血送至病房与护士交接时，双方必须共同查对患者姓名、

性别、住院号、床号、血型、血液有效期及配血试验结果，以及保存血的外观等，准确无误时，双方共同签字确认。

3.4 输血前、输血中和输血后应严格执行“三查八对”制度，“三查”：即查血的有效期、血的质量、输血装置是否完好。“八对”：即对患者姓名、床号、住院号、血袋号、血型、交叉配血试验结果、血液种类和剂量。

3.5 输血前必须二人核对无误后方可输入，核对时一人陈述、另一人复述。

3.6 输血完毕，应将血袋送回中心血库低温保存24小时，以备必要时检验。

4．手术患者查对制度 4.1 术前准备及接患者时，应查对患者床号、姓名、性别、诊断、手术名称及手术部位标识。

4.2 查手术名称、配血报告、术前用药、药物过敏试验结果等。

4.3 查对无菌包内灭菌指示剂以及手术器械是否齐全。

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4.4 凡体腔或深部组织手术，要在手术前、关闭体腔前、关闭体腔后、手术结束时分别核对纱垫、纱布、缝针、器械等的数目是否与术前相符。

4.5 手术取下的标本，洗手护士、巡回护士与手术者应认真核对，确保无误。

4.6 当家属面取下假牙和贵重物品（戒指、项链、耳环等），并交由家属保管。

十. 护理不良事件管理制度 1. 护理不良事件的防范措施

1.1 护理人员应不断更新专业知识、努力提高专业技术水平，护理部定期进行考核。

1.2 工作时间严格遵守劳动纪律，必须坚守岗位，不得脱岗。

1.3 进行各项护理操作均需履行告知制度，对新技术、新业务、自费项目、创伤性操作等须履行签字手续。

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1.4 按护理级别要求巡视患者，认真观察患者病情变化，按要求规范书写护理记录。

1.5 进行各项护理操作时，要严格按医疗护理常规进行，必须执行三查八对制度。

1.6 进行无菌技术操作时，严格执行无菌技术操作规程。

1.7 对停药、转出、出院患者及时办理退药手续。

1.8 病房各类药品分类放置有序，标识清楚，加强安全管理，确保患者用药安全。

1.9 如出现护理不良事件或护理投诉按规定及时上报科室领导及护理部。

1.10 护理用具、抢救仪器要定期检查，保证处于备用状态，护理人员要熟悉放置位置，熟练掌握各种抢救仪器的使用方法。

1.11 按规定认真交接班，危重患者、新患者、年老体弱、手术、行特殊检查及突发病情变化等患者要床旁交接班。

1.12 按有关规定使用一次性物品，并定期

检查，防止过期、包装破裂、潮湿、污染等现象发生。

1.13 按规定处理医用垃圾，防止再次污染及交叉感染，给患者带来伤害。

1.14 住院期间要确保患者安全，防止各种意外发生。

1.15 对专科开展的新项目及新技术应及时制定护理常规，以使护理人员能够遵照执行。

2. 护理不良事件登记报告制度

2.1 各科室对护理不良事件应进行登记。 2.2 发生护理不良事件后，要本着患者安全第一的原则，迅速采取补救措施，减免或减轻对患者身体健康的损害或将损害降低到最低程度。

2.3 发生一般护理不良事件当事人应立即口头报告护士长，并及时采取措施，将损害降至最低程度。当事者24小时内配合护士长填报“护理不良事件/病人安全报告表”至护理部。发生严重护理不良事件当事人应立即报告护士长、科主任或总值班人员，及时采取措施，将损害降至

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最低程度，必要时进行全院多科室的抢救、会诊等，同时汇报主管院领导、医务科、护理部等部门。当事科室应在6小时内填报“护理不良事件/病人安全报告表”。护理部于抢救或紧急处理措施结束后立即组织人员进行调查、核实。

2.4 发生严重护理不良事件的各种有关记录、检验报告及造成严重护理不良事件的药品、器械等均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，以备鉴定。

2.5 护理不良事件发生后，科室要组织护理人员讨论，分析发生原因，提高认识、吸取教训、改进工作。根据护理不良事件的情节及对患者的影响，提出处理意见。

2.6 发生护理不良事件的科室或个人，有意隐瞒，不按规定报告，事后经领导或他人发现，须按情节轻重给予严肃处理。

2.7 护理部应定期组织有关人员分析护理不良事件发生的原因，并提出防范措施，不断改进护理管理制度。

2.8 为了实现最大限度地收集、分析、交流、共享安全信息，树立“安全文化”的新理念，执行不以惩罚为手段的“护理不良事件”自愿报告制度，促进管理系统的持续改进。

3. 发生不良事件后上报程序 3.1 一般护理不良事件上报程序

病房护士――病房护士长――科护士长――护理部

3.2 严重护理不良事件上报程序

病房护士――病房护士长、科主任或总值班――科护士长――医务科、护理部等相关职能科室――分管院长

4. 护理投诉的管理制度 4.1 凡在医疗护理工作中，因服务态度、服务质量及自身原因或技术而发生的护理工作缺陷，引起的患者或家属不满，并以书面或口头的方式反映到护理部或经有关部门转回护理部的意见，均为护理投诉。

4.2 护理部干事负责接待护理投诉，认真倾

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听投诉者的意见，让患者陈述自己的观点，耐心安抚投诉者，并做好投诉记录。

4.3 接待投诉人员要做到耐心细致，认真做好解释说明工作，避免引发新的冲突。

4.4 接待投诉人员在“患者投诉登记表”上记录投诉事件发生的原因、分析和处理经过及整改措施。

4.5 护理部接到护理投诉后，及时反馈，并调查核实，告知有关部门的护士长。科内应认真分析事发原因，总结经验，接受教训，提出整改措施。

4.6 投诉经核实后，护理部根据事件情节严重程度，给予当事人相应的处理。

a. 给予当事人批评教育。

b. 当事人认真做书面检查，并在护士长处备案。

c. 向投诉患者诚意道歉，取得患者的谅解。 d. 根据情节严重程度扣发奖金。

4.7 护理部每季度在全院护士长会上总结、

分析、并制定相应措施，对全年无投诉的科室给予表扬。

十一.压疮管理制度 1. 压疮登记报告制度 1.1 发现压疮，无论是院内还是院外带来的，均要及时上报登记。

1.2 24小时内通知护理部，由护理部指派人到科室核查。

1.3 按要求填写“压疮预报与报告表”。

1.4 积极采取措施密切观察皮肤变化,并及时准确记录。

1.5 当患者转科时，将“压疮预报与报告表”交由所转科室继续填写。 1.6 当患者出院或死亡后，将此表复印件及时交至护理部。

1.7 如隐瞒不报，一经发现与科室综合目标月考核挂钩。

2. 压疮预防措施

2.1 患者入院或转入时进行压疮危险因素

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评分，筛选出高危患者。

2.2 针对发生压疮的高危因素给予相应的护理措施。

2.3 落实防范措施，责任到人。 2.4 进行床头交接班。

2.5 转科时双方做好交接班，如对皮肤交接不清或未交接，事后发现压疮由接受方负责。

2.6 难免压疮要填写“难免压疮申报表”，上报护理部核实。

3. 压疮预防与管理制度 3.1 压疮管理制度

a. 成立院科两级压疮管理小组。

b. 患者入院或转入时应进行预防压疮宣教，并进行压疮危险因素评估，住院期间根据病情变化和具体情况适时评估。

c. 住院患者发生压疮，护士应填写“压疮预报与报告表”并报告护士长，护士长填写“护理不良事件/病人安全报告表”，在24小时内上报护理部。

d. 护理部组织医院压疮管理小组成员实施压疮会诊，提出指导意见，跟踪处理情况，并追踪结果。

e. 评分15—18分为低度危险，每2周全面评估一次；评分13—14分为中度危险，每1周全面评估一次；评分10—12分为高度危险，每3天全面评估一次；评分9分及以下为极度危险，每天全面评估一次。

f. 评分≤12分，按要求填写“压疮预报与报告表”。

g. 压疮患者出院后，“压疮预报与报告表”原件科室存档，复印件交护理部存档。

h. 患者院外带入压疮，护士应填写“压疮预报与报告表”并报告护士长，在24小时内将“压疮预报与报告表”复印件上报护理部。

4. 压疮评估流程

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5. 申报难免压疮程序

发生难免压疮，填写“压疮预报与报告表”及“难免压疮申报表”，并报告护士长，护士长上报护理部，护理部组织压疮管理小组成员会诊认定，符合下列条件方可同意申报难免压疮。

5.1 已填写“压疮预报与报告表”。 5.2 各项防范措施落实到位。 5.3 符合难免压疮条件。

十二. 坠床/跌倒预防与管理制度 1. 坠床/跌倒防范制度

1.1 患者入院或转入时应进行防坠床/跌倒宣教，并进行坠床与跌倒危险因素评估，住院期间根据病情变化和具体情况适时评估。

1.2 高危患者应告知防范措施，并在床头放置“防坠床”或“防跌倒”警示牌。

1.3 意识不清、躁动不安的患者，应加床档，并有家属陪伴。极度躁动的患者，应用约束带实施保护性约束。

1.4 有可能发生体位性低血压的患者，告知

患者避免体位突然变化，以免引起血压快速变化，造成一过性脑供血不足，引起晕厥等症状。

1.5 嘱患者一旦出现不适症状，暂不活动，应用呼叫器通知医护人员给予必要的处理措施。在床上活动的患者，嘱其活动时要小心，做力所能及的事情，必要时让护士或家属帮助。

1.6 患者不慎坠床/跌倒，护士应及时到达现场，同时通知医生检查受伤情况。

1.7 配合医生对患者进行检查，根据伤情采取必要的措施，并及时报告护士长。护士长填写“护理不良事件/病人安全报告表”，在24小时内上报护理部。

1.8 加强巡视，严密观察病情变化，发现异常，及时向医生汇报并记录。

1.9 认真做好交接班。

1.10 坠床/跌倒患者出院后，“患者坠床/跌倒评估及报告表”原件科室存档，复印件交护理部备案。

2. 坠床/跌倒预防措施

2.1 住院患者坠床/跌倒危险因素评估 a. 患者入院或转入时立即评估，住院期间适时评估。

b. 总分≥50分为高危患者，按要求填写“患者坠床/跌倒评估及报告表”。

c. 高危情况每周星期一再评估一次。 3. 防跌倒环境保护措施 3.1 病房内有充足的光线。 3.2 地板干净、不潮湿。 3.3 危险环境有警示标识。

3.4 有潜在危险的障碍物要移开。 4. 高危坠床/跌倒患者的主要预防措施 4.1 患者从病床转至平车或从平车转至病床时，护士协助保障中心人员搬运，防止意外发生。

4.2 转运患者途中，有工作人员陪同，确保患者安全。

4.3 手术患者手术前后有医务人员护送，保证患者安全到达手术室及顺利返回病房。

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4.4 使用前检查运送车的性能，确保处于良好状态。

4.5 转运患者前后锁好床、轮椅、便椅的轮子，确保其安全。

4.6 在易跌倒处有“防止滑倒”明显标志。 4.7 呼叫器放于患者易取位置。

4.8 患者避免穿大小不合适的鞋及长短不合适的裤子。

4.9 引导患者熟悉病房环境。

4.10 当患者头晕时，确保其在床上休息。 4.11 当患者运动时，有人陪护。

4.12 对有潜在坠床/跌倒危险的患者和家属进行安全指导。

4.13 及时回应患者的呼叫。

4.14 加强安全巡视，教会患者使用合适的助行器具。

4.15 必要时对患者采取约束措施，将坠床/跌倒危险减至最低。

4.16 睡觉时使用床栏。

5. 患者坠床/跌倒报告与伤情认定制度 5.1 患者发生坠床/跌倒，值班护士立即到达现场同时通知医生，并报告护士长，护士长填写“护理不良事件/病人安全报告表”并上报护理部。

5.2 医生查看受伤情况后，及时判断病情，采取有效的处理措施并记录。

5.3 由医院相关职能部门组织调查并处理。坚持客观、公正原则，全面调查引起坠床/跌倒的原因，确认相关人员责任，对调查结果作出结论并提出处理意见。

5.4 处理意见反馈给患方，必要时报告医院领导。

6. 患者坠床/跌倒报告与伤情认定程序

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患者坠床/跌倒报告与伤情认定程序

十三.导管安全管理与非计划性拔管登记报告制度

1. 导管安全管理制度

1.1 各类导管均要加强安全管理，防止非计划性拔管。导管按风险程度分为以下三类：

a. 高危导管：气管插管、气管切开导管、T管、脑室外引流管、胸腔引流管、动脉留置针、吻合口以下的胃管（食道、胃、胰十二指肠切除术后）、鼻胆管、胰管、腰大池引流管、透析管、漂浮导管、心包引流管、鼻肠管、前列腺及尿道术后的导尿管。

b. 中危导管：三腔二囊管、各类造瘘管、腹腔引流管、伤口引流管、深静脉置管、PICC。c. 低危导管：导尿管、普通胃管。 1.2 留置中危、高危导管的患者，床头应放置“防非计划性拔管”警示标识，留置低危导管但有非计划性拔管隐患（意识不清、躁动、不合

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作等）的患者，同样放置警示标识。

1.3. 留置导管期间，按要求及时评估并记录。

a. 评估内容：留置时间、部位、深度、局部情况、固定情况、是否通畅、护理措施等。

b. 评估频次 高危导管：至少每4小时评估一次，特殊情况及时评估。

中危导管：至少每班评估一次，特殊情况及时评估。

低危导管：至少每天评估一次，特殊情况及时评估。

c. 记录：将评估情况记录在护理记录单上。 1.4 出现非计划性拔管，应及时报告医生，采取相应处理措施并记录。出现高危、中危导管非计划性拔管或低危导管非计划性拔管造成不良后果，护士长应填写“护理不良事件/病人安全报告表”，在24小时内上报护理部。

1.5 对各类导管进行明示化管理，具体要求

如下：

a. 高危导管用红色标识。 b. 中危导管用黄色标识。 c. 低危导管用蓝色标识。 d. 黑色字体标明导管名称。 2. 非计划性拔管登记报告制度

2.1 医务人员应本着预防为主的原则，认真评估患者是否存在非计划性拔管危险因素。 2.2 如有非计划性拔管的危险，要及时制定防范计划与措施，并做好交接班。 2.3 对患者及家属及时进行宣教，使其充分了解预防非计划性拔管的重要意义。 2.4 加强巡视，随时了解患者情况并做好护理记录，对存在非计划性拔管危险因素的患者，根据情况安排家属陪伴。

2.5 护士要熟练掌握非计划性拔管的紧急处理预案，当发生非计划性拔管时，要本着患者安全第一的原则，迅速采取补救措施，避免或减轻对患者身体健康的损害或将损害降至最低。

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2.6 当事人要立即向护士长汇报发生经过、患者状况及后果。护士长按规定填写“护理不良事件/病人安全报告表”，24小时内上报护理部。 2.7 护士长要组织科室工作人员认真讨论，提高认识，不断改进工作。 2.8 发生非计划性拔管，有意隐瞒不报，一经发现将严肃处理。

2.9 护理部定期组织有关人员进行分析，制定防范措施，不断完善护理管理制度。 十四.安全输血制度

1. 采集血标本前护士确认输血医嘱无误、有医师签字的《临床输血申请单》和征得患者或其家属同意并签字的《输血治疗同意书》。两名医务人员核对输血申请单、检验申请单、条码标签与病历信息一致。

2. 采血时护士持输血申请单和贴好条码标签的试管，当面核对患者姓名、性别、年龄、住院号、床号，核对无误后，采集血样并签字确认。采血要求：一次一人。

3. 采血后，由医务人员将血样和输血申请单送往血库，与血库工作人员逐项核对。

4. 取血时由医务人员与血库工作人员共同核对以下内容无误后，双方签字确认:

4.1 输血记录单：受血者科室、床号、住院号、姓名、性别、年龄、受血者血型（包括Rh血型）、献血码、血液成分、血量、献血者血型（包括Rh血型）、交叉配血试验结果。

4.2 血袋标签：标签有无破损、字迹是否清晰可辨，核对血液成分、血量、献血者血型（包括Rh血型）、献血码、有效期。

4.3 血袋及血液质量：检查血袋有无破损、渗血；血液中有无凝块；血浆是否呈乳糜状或暗灰色；血浆中有无气泡、絮状物或粗大颗粒；未摇动时血浆层与红细胞的界面是否不清或交界面上出现溶血。

5. 为了保证输血全过程安全，操作前、操作中和操作后严格执行“三查八对”制度，“三查”即：查血的有效期、血的质量、输血装置是

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否完好。“八对”：即对姓名、床号、住院号、血袋号、血型、交叉配血试验结果、血液种类和剂量。

5.1 操作前由两名医护人员在治疗室共同核对（医嘱执行单、交叉配血报告单、血袋标签、血袋及血液质量），一人陈述，另一人复述，准确无误后方可输血。

5.2 操作中，由两名医护人员持病历到床旁共同核对（腕带、医嘱执行单、交叉配血报告单、血袋标签、血袋及血液质量），一人陈述，另一人复述。

5.3 操作后，操作者再次核对腕带及血型。 6. 输血注意要点：

6.1 血液运输途中勿剧烈震动，从血库取出30min内输注，在4小时内输注完毕，如特殊情况未及时输上，应尽快送回血库保管。输血前将血袋内成分轻轻摇匀，避免剧烈震动。

6.2 血小板送到科室后尽快输注，每袋血小板要在20分钟内输完。

6.3 新鲜冰冻血浆和冷沉淀融化后尽快输注，一般200mL血浆在20分钟内输完，一单位冷沉淀在10分钟之内输完。因故融化后未能及时输用的新鲜冰冻血浆，可在4℃冰箱暂时保存，但不得超过24小时，更不可再冰冻保存。

6.4 血小板取出后尽快输注、快速输入，输注前轻轻摇动血袋。因故未能及时输注，在常温下放置，每隔10分钟左右轻轻摇动血袋，不可放入４℃冰箱暂存，在有效时间内输注。

6.5 输血通道单独建立，血液内不得加入其它药物，如需稀释只能用静脉注射生理盐水。在输血前、两袋血之间、输血后均须用生理盐水冲洗输血管道。

6.6输血开始时先缓慢滴入10～15min，无不良反应后再根据病情和年龄调整输注速度。输血过程中必须严密巡视和观察，输血开始前、输血开始时、输血开始后15分钟、输血过程中每小时、输血结束后4小时重点巡视和观察，如出现异常情况及时报告，同时作出以下处理：

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6.6.1 减慢或停止输血，用静脉注射生理盐水维持静脉通路。

6.6.2 立即通知值班医师和血库值班人员，及时检查、治疗和抢救，并查找原因，做好记录。

6.6.3 疑为溶血性或细菌污染性输血反应，应立即停止输血，用静脉注射生理盐水维持静脉通路，及时报告上级医师，在积极治疗抢救的同时，做以下核对检查：

a. 核对输血申请单、血袋标签、交叉配血试验记录；

b. 立即核对受血者及供血者ABO血型、Rh（D）血型。用保存于冰箱中的受血者与供血者血样、新采集的受血者血样、血袋中血样，重测ABO血型、Rh（D）血型、不规则抗体筛选及交叉配血试验（包括盐水相和非盐水相试验）；

c. 立即抽取受血者血液加肝素抗凝剂，分离血浆，观察血浆颜色，测定血浆游离血红蛋白含量；

d.立即抽取受血者血液，检测血清胆红素含

量、血浆游离血红蛋白含量、血浆结合珠蛋白测

定、直接抗人球蛋白试验并检测相关抗体效价，如发现特殊抗体，应作进一步鉴定；

e. 如怀疑细菌污染性输血反应，抽取血袋中血液做细菌学检验；

f. 尽早检测血常规、尿常规及尿血红蛋白； g. 必要时，溶血反应发生后5～7小时测血清胆红素含量。

7. 输血完毕将输血记录单放于病历夹内，在输血记录本上登记，在护理记录单上记录输血时间及血型、血量、输血过程中患者有无输血反应。

十五. 住院患者身份识别、转接与登记制度

1. 患者身份识别与登记制度

1.1 为了提高医务人员对患者身份识别的准确性，在标本采集、给药、输血、介入、有创诊疗等各类诊疗活动前，严格执行查对制度，应至少同时使用两种患者身份识别方法（禁止仅以床号或姓名作为识别的依据）。

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1.2 在实施任何活动前，实施者应亲自与患者（或家属）沟通，确保对正确的患者实施正确的操作。

1.3 在各关键流程中，严格执行对患者准确性识别的具体措施，交接程序，并做好记录。

1.4 遵守使用腕带作为识别标识的制度。 2. 患者身份识别程序

2.1 医护人员在各类诊疗活动中，必须严格执行查对制度，应至少同时使用床号、姓名确认患者身份。

2.2 所有住院患者必须按规定使用“腕带”标识:普通患者佩戴绿色腕带；病危、病重及一级护理患者佩戴桔红色腕带；新生儿佩戴粉红色腕带；手术患者在手术前一天另外佩戴蓝色腕带，手术结束回病房后、麻醉完全清醒时取下。

2.3 “腕带”记载信息包括：患者姓名、性别、年龄、住院号、床号、科室、诊断、过敏史等，由护士负责填写。

2.4 护士在给患者使用“腕带”作为识别标

示时，必须双人核对无误后方可佩戴，若损坏需

更新时同样需要经两人核对。注意观察佩戴部位皮肤无损伤、血运是否良好。

2.5 标本采集、给药、输血、发放特殊饮食、介入治疗、有创治疗活动前，医护人员应让患者或家属陈述患者姓名，并至少同时使用两种患者身份识别方法，核对床头卡和腕带，确认患者身份。

2.6 在诊疗活动前，实施者必须亲自与患者或其家属进行沟通，严格执行查对制度，保证对患者实施正确的操作。

2.7 手术患者在转运交接过程中，必须执行患者身份识别的如下具体措施：

a. 手术患者进入手术室前，由病房护士给患者佩戴蓝色“腕带”，“腕带”上的内容填写完整，与手术室护士交接清楚并双方签名，无误后方可进入手术室。

b. 手术结束回病房后、麻醉完全清醒时由病房护士负责取下蓝色“腕带”。

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2.8 急诊、病房、产房、手术室、ICU之间患者识别，必须执行患者身份识别的如下具体措施：

a. 急诊科危重患者转科：由医务人员护送，确保搬运安全；出示患者在急诊就诊的病历；认真与科室护士交接，内容包括患者床号、姓名、生命体征、意识状况、病情、皮肤完整情况、置管情况、特殊情况等，与病房护士交接清楚并双方签名，无误后方可离开。

b. 门诊、急诊患者与ICU、手术室、病房转接患者：由医务人员护送，确保搬运安全；出示患者在急诊、门诊就诊的病历；认真与科室护士交接，交接内容包括患者的床号、姓名、生命体征、意识状况、皮肤完整情况、出血情况、引流情况、置管情况、特殊情况等，与病房护士交接清楚并双方签名，无误后方可离开。

c. 病房与手术室转接患者：病房护士认真查对，做好手术前准备；出示患者住院病历；认真与手术室护士进行交接，内容包括：床号、姓

名、手术名称、生命体征、手术前准备等，与手术室护士交接清楚并双方签名，无误后方可接入手术室。由医务人员护送，保证转运安全。

d. 手术室与病房转接患者：手术后，由医务人员护送，保证转运安全；出示患者住院病历；手术室护士认真与病房护士进行交接，内容包括：床号、姓名、手术名称、麻醉方式、输液输血情况、皮肤情况等，与手术室护士交接清楚并双方签名，无误后方可接入手术室。

e. 病房与ICU转接患者：由医务人员负责转送，保证转运安全；出示患者住院病历；病房护士认真交接，内容包括：床号、姓名、意识、瞳孔、生命体征、输液、各种引流、皮肤完整情况等，与ICU护士交接清楚并双方签名，无误后方可离开。

f. 病房与产房转接患者：由医务人员护送，保证转运安全；出示患者住院病历；病房护士认真交接，内容包括：床号、姓名、患者一般资料、子宫收缩情况、会阴准备情况、胎心音、药品、

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并发症等，与产房护士交接清楚并双方签名，无误后方可离开。

g. 产房与病房转接患者：由医务人员护送，保证转运安全；出示患者住院病历；产房护士认真交接，内容包括：床号、姓名、分娩情况、会阴情况、子宫收缩情况、药品应用情况、新生儿情况等，与病房护士交接清楚并双方签名，无误后方可离开。

h. 介入室与病房转接患者：由医务人员护送，保证转运安全；出示患者住院病历；介入室护士认真交接，内容包括：患者一般情况、术式、穿刺部位、鞘管、止血方式、意识等，与病房护士交接清楚并双方签名，无误后方可离开。

i. 住院患者均佩戴腕带标识以确保患者身份识别的准确性。

3. 院内关键科室间的患者转接流程 3.1 急诊与手术室交接程序 医生开出医嘱；护士收到并确认；通知患者办理入院手续；佩戴腕带；与医生确认是否通知

麻醉科及手术室；术前准备工作；整理病历；等

待通知；护送患者入手术室；与麻醉师、手术室护士详细交班。

3.2 急诊与ICU交接程序 医生开出住院证，家属办理手续；核对患者信息；通知ICU护士，等待ICU通知；准备抢救用物品；护送患者入ICU；与ICU护士详细交班。

3.3 急诊与病房交接程序 医生开出住院证，家属办理手续；核对患者身份后；通知病区主班护士，准备物品等待通知；转运前评估病情；护送患者至病房；与接收科室护士详细交接班。

3.4 手术麻醉科与病房/ICU术前交接和术后交接的程序与内容

a. 术前交接：病房择期手术患者术前准备；双方按交接记录逐一核查；病房护士与手术室护士交接。

b. 术后交接：麻醉医生决定手术患者回病房；术后恢复室护士通知患者回病房时的准备事

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项；送患者至病房；评估患者后病房护士与手术室护士进行交接。

3.5 患者在院内转运时需要填写交接记录单的环节

急诊、产房、新生儿室、病房、手术室、ICU。 十六. 病房消毒隔离制度

1. 医务人员在做无菌操作时，必须严格执行无菌操作规程，洗手，戴好帽子、口罩。换药室的无菌敷料罐等，使用后应及时盖严，每日定时更换和灭菌，并注明开启日期、时间及签名，开启后24小时内使用。

2. 治疗室每日定时通风换气、用含氯制剂（有效氯含量500mg/L）拖地及擦拭物表两次，每周大扫除一次，无菌物品抽样做细菌培养，每月一次，并有报告，结果存档。治疗室用的抹布及拖帕等应有标记且专物专用。

3. 病室各房间应每日定时通风两次，每日晨间护理时湿式扫床，一床一套；每日擦小桌，一桌一布，抹布均浸泡消毒后清洗晾干。

4. 每周至少更换患者被服一次，并根据情况随时更换。

5. 患者用过的口服药杯应用含氯制剂（有效氯含量250~500mg/L）浸泡消毒30分钟。

6. 注射器使用后将针头弃于锐器收集盒中，注射器放入黄色垃圾袋中，各种器械使用后应先用含氯制剂（有效氯含量500mg/L）浸泡消毒30分钟，特殊感染用含氯制剂（有效氯含量1000~2000mg/L）浸泡消毒60分钟。

7. 餐具每餐后必须执行一洗，二涮，三冲，四消毒，五保洁的工作程序。隔离的患者必须使用一次性餐具。

8. 非一次性便盆每周用含氯制剂（有效氯含量1000mg/L）浸泡消毒30分钟，隔离患者使用专用便器。

9. 治疗室、产房、手术室、换药室要定期进行空气消毒（每日两次），并做空气培养（每月1次）。

10. 体温表一人一支，一用一消毒，用含氯制剂

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（有效氯含量500mg/L）浸泡消毒30分钟，消毒液现配现用，盛放容器每周清洗消毒一次，由专人负责。

11. 门诊采取血标本，实行一人一针一巾一止血带，使用过的棉签要集中放入医用拉圾袋中，以免污染环境。

12. 婴儿使用的餐具如小杯、小匙等，需经高压蒸汽灭菌后备用。 13. 床单元隔离：

13.1 有条件时隔离患者住单间，病室内或病室门口要备隔离衣，隔离衣悬挂方法正确。 13.2 清洁区挂避污纸，以便随时使用。

13.3 隔离单位门外应设泡手盆，内盛含氯制剂（有效氯含量250mg/L）。

13.4 患者专用体温表、药杯、便器，一次性注射器、输液器、餐具，使用后回收集中处理。 13.5 隔离患者用过的医疗器械应用含氯消毒剂（有效氯含量2000mg/L ）浸泡消毒60分钟，血压计、听诊器等用75%酒精擦拭,血压计袖带

若被血液、体液污染应在清洁的基础上使用含氯制剂（有效氯含量1000～2000mg/L）浸泡30 分钟后清洗干净,晾干备用。

13.6 保持室内良好的、新鲜空气流通。

13.7 脏被服放入有隔离标志的黄色袋中，送洗衣房单独消毒后再洗涤。 14. 凡患者有气性坏疽，绿脓杆菌等特殊感染伤口，应严格隔离。所用的器械、被服均要进行消毒处理，所用敷料放入双层黄色垃圾袋烧毁。 15. 口腔科护理中要求一律使用一次性漱口杯，口腔科牙钻针单支包装后必须经过高压灭菌方可使用，做到一人一钻针。

16. 对呼吸机螺旋管、呼吸气囊、气管套管、氧气用的湿化瓶、牙垫、舌钳、开口器等使用后应严格消毒灭菌，所有接触过口腔的用具，必须用乙肝有效的消毒方法处理。

17. 各种内镜使用后必须认真分类清洗，彻底消毒，对乙肝患者应固定内窥镜，用后进行严格消毒。

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18. 诊疗、换药、注射、处置工作前后，认真洗手，必要时用消毒液消毒手。 19. 转科、出院、死亡患者床单位要进行终末消毒。

20. 医疗垃圾与生活拉圾分类放置，并有标志，生活垃圾放入黑色袋中，医疗垃圾放入黄色袋中，做到每日清，医疗垃圾应及时送到医院暂存地。

十七. 护理文书书写基本规范与质量监管制度 护理文书包括体温单、医嘱单（长期医嘱单、临时医嘱单）、护理记录单、手术护理记录单。 1. 基本要求

1.1 护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整，内容简明扼要，重点突出，表述确切，不主观臆断。

1.2 护理文书应当使用蓝色墨水笔书写。护理文书书写要求文字工整，字迹清晰，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用原色笔双横线划在错字上并在其右上方写上修改内容

及签名，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。（备注：连续书写错误用原色笔双横线划在错字上，在错字右上方签名）。

1.3 护理文书书写应当正确使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文。记录时间应用24小时制（如：原午夜十二时记录为00：00、中午十二时十分记录为12:10、下午五时记录为17:00、早上7时记录为07:00）

1.4 护理文书应当按照规定的内容由注册护士书写，实习、进修与未取得执业许可证的护士书写的护理文书，应当经过本科室的注册护士审阅、修改并签名。

1.5 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应当用红色字注明修改内容、日期及修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。（每页不超过3处、每处不超过5个字）。

1.6 因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有

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手术当日重点记录麻醉方式、手术名称、手术情况（顺利否、出血量等）、患者返回病室时间、生命体征、保持何种体位、皮肤情况、伤口情况、各种管道及引流情况等。

d. 需要记录药疗医嘱执行情况时，所有药疗医嘱均需分组注明给药途径。

e. 根据医嘱记录出入量。出入量记录格式：白天小结书写为“日间小结”，时间为19：00；全天总结书写为“24小时总结”，时间为07：00，两次均需分类小结，统计总量精确到每毫升，并在出入总量数字下用红笔划双横红线标识。统计不足24小时，按实际时间记录，如：18小时总结。非危重患者医嘱需记录尿量或24小时出入量时可直接将总量录入在体温单上，不建立护理记录单。

f. 出入量计算方法。

入量包括摄入量(即食物含水量、饮水量、鼻饲液体量)和输入量(静脉输入量)。

出量包括尿量、呕吐物含水量、痰液量（估

计）、大便含水量（估计）、各种引流量、血液及腹膜透析超滤量。

雾化吸入液体量不计算其入量，膀胱冲洗、血液滤过、血液透析、腹膜透析注入量和排出量的差值纳入出入量计算。

护理记录应从护理观察的角度动态和连续的反映患者的客观情况，护理记录书写主要内容(生命体征、手术时间、死亡时间、病情发生变化时间、伤口引流量、引流液性质、压疮大小等描述)必须与医生病历记录相吻合。

g. 护理记录应当根据相应专科的护理特点书写，不同专科的护理记录表格可以根据专科特点设计，以简化实用为原则。

h. 如患者死亡，除记录抢救经过外，最后需写“经积极抢救，患者呼吸心跳仍未恢复，双侧瞳孔散大固定,心电图呈一直线,死亡于几时几分”。

i. 手术护理记录

手术护理记录是指巡回护士对手术患者术

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中护理情况及所用器械、敷料的记录，应当在手术结束后即时完成。内容包括患者姓名、住院号、手术日期、手术名称、麻醉方式、护理情况、所用器械和敷料数量的清点核对，巡回护士和手术器械护士签名等。

手术护理记录单为表格式，术前、术中、术毕的内容用打“√”或填写的方式记录，不得漏项，其中不能涵盖的重要内容记录在“备注”栏内。

术前巡回护士应核对患者的基本情况，如科室、床号、姓名、性别、年龄、住院号、生命体征、术前诊断、手术名称、手术部位、麻醉方式、手术间号、备皮、药敏试验结果、各种插管、术前用药、义齿、金属物品、贵重物品等。

手术开始前，器械护士与巡回护士共同清点、核对手术包中各种器械、敷料的数量，由巡回护士据实用阿拉伯数字填写在相应栏内，每一栏均顶格填写。手术结束关闭体腔及皮肤缝合前、后再分别清点核对一次。手术中多次追加的

器械、敷料数用阿拉伯数字以“+”号相连。

清点核对后由巡回护士和手术器械护士各自签名，如无手术器械护士等特殊情况，由巡回护士与手术医师核对并各自签名。 手术结束缝合体腔或皮肤前，发现器械、敷料数量与实际使用量不符，护士应及时告知手术医师共同查找，查找结果应记录在“其它”栏内，参加查找的医师、护士各自签名。 手术中需要交接班时，器械护士与巡回护士要共同交接手术进程及手术中所用器械、敷料的数量，并由巡回护士如实记录。 手术毕，由巡回护士将手术护理记录单置于患者病历中送回病房。

各种无菌包消毒检测标识及植入体内医疗器具的标识等应粘贴在手术护理记录单相应栏内或背面。

2.4 病室交班报告

a. 交班报告内容24小时采用蓝色墨水笔书写。要求叙述简明扼要，重点突出，使接班护士能全

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面掌握患者的情况、注意事项和应做的准备工作。

b. 眉栏各项内容没有数量时，如危重患者数没有时，用“0”表示。

c. 如果统计的数字有误，则用“+”或“-”纠正，如实际人数为42，误写成43，则在43后-1，即“43-1”即可。

d. 书写顺序：出院→转出→死亡→新入院→转入→手术→分娩→危重→有异常情况或病情突然变化的患者→预备工作交待（预手术，特殊检查的准备，特殊治疗，留取检验标本等）。

e. 新入院、转入、手术、分娩、危重、预手术、预检查，以上项目应在诊断项下以红笔注明，不加“”。

f. 交班报告书写时间为各班次交班前一个小时。书写交班报告后，需要再交班的情况在后面依次补充。

g. 报告内容要前后衔接，如白班交班时渗血较多，夜间应注明是否终止或仍渗血，是新鲜还是

陈旧性血液等。

h. 当内容需转第二页时，楣栏处应填写日期（年、月、日）及页数，其它项目不必再填写；患者病情如在第一页未写完，第二页只写患者姓名及床号。

十八. 手部卫生规范与质量监管制度 在医院感染传播途径中，医务人员的手是造成医院内感染的重要原因。规范洗手及手消毒方法，加强手部卫生的监管力度，是控制医院感染的一项重要措施，也是对患者和医务人员双向保护的有效手段。 1. 洗手的指征

1.1 进入或离开病房前必须洗手；

1.2 在病房中由污染区进入清洁区之前； 1.3 处理清洁或无菌物品前； 1.4 无菌技术操作前后；

1.5 手上有污染物或与微生物污染的物品或体液接触后；

1.6 接触患者伤口前后；

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1.7 手与任何患者接触（诊察、护理患者之间）前后；

1.8 在同一患者身上，从污染部位操作转为清洁部位操作之间；

1.9 戴手套之前，脱手套之后；

1.10 戴脱口罩前后、穿脱隔离衣前后； 1.11 如厕前后。 2．手消毒指征

2.1 为患者实施侵入性操作之前；

2.2 诊察、护理、治疗免疫性功能低下的患者之前；

2.3 接触每一例传染患者和多重耐药菌株定植或感染者之后；

2.4 接触感染伤口和血液、体液之后； 2.5 接触致病微生物所污染的物品之后； 2.6 双手需保持较长时间的抗菌活性，如需戴手套时；

2.7 接触每一例传染性患者后应进行手消毒；微生物检疫人员接触污物前应戴一次性手套或

乳胶手套，脱手套后应进行手消毒。 3．手部卫生的监督管理

3.1 严格按照洗手指征的要求进行规范洗手和手消毒。

3.2 使用正确的洗手（六步洗手法）和手消毒方法，并保证足够的洗手时间。 3.3 确保消毒剂的有效使用浓度。

3.4 定期（每月）进行手的细菌学检测。 3.5 医院感染管理科定期（每月）与不定期监控各护理单元护理人员手卫生的依从性，对存在的问题提出改进意见。

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