门诊医疗质量管理考核办法（转载zf2423zf的博客）

门诊医疗质量管理考核办法

目 录

一、 医院医疗质量管理小组文件--------------------------------（1） 二、 诊断证明书管理规定--------------------------------------（2） 三、 病案管理制度--------------------------------------------（） 四、 门诊工作制度--------------------------------------------（3） 五、 科室工作制度--------------------------------------------（4） 1、 内科工作制度------------------------------------------（） 2、 外科工作制度------------------------------------------（） 3、 妇产科工作制度----------------------------------------（） 4、 护理科工作制度----------------------------------------（） 5、 手术室工作制度----------------------------------------（） 6、 中医科工作制度----------------------------------------（） 7、 口腔科工作制度----------------------------------------（） 8、 五官科工作制度----------------------------------------（） 9、 检验科工作制度----------------------------------------（） 10、 影像科工作制度----------------------------------------（） 11、 药剂科工作制度----------------------------------------（） 12、 治疗室工作制度----------------------------------------（） 六、 科室考核标准--------------------------------------------（） 1、 门诊医疗质量考核标准----------------------------------（） 2、 住院医疗质量考核标准----------------------------------（） 3、 护理质量考核标准--------------------------------------（） 4、 医技科室质量考核标准----------------------------------（） 5、 麻醉科、手术室质量考核标准----------------------------（） 6、 药剂科考核标准----------------------------------------（） 七、 医疗文书评估重点及评分标准------------------------------（） 1、 处方质量评分标准--------------------------------------（） 2、 门诊病历质量评分标准----------------------------------（）

3、 住院病历评分标准--------------------------------------（） 4、 检查申请单评分标准------------------------------------（） 5、 各科登记、交班记录评分标准----------------------------（） 八、 医疗文书考核办法-----------------------------------------（） 九、 奖罚办法-------------------------------------------------（） 十、 门诊“三基三严”考核培训与管理制度-----------------------（） 十一、 附件（表格）------------------------------------------（）

一、 医院医疗质量管理小组文件（略）

二、诊断证明书管理规定

（一）每个医生要以科学、严谨、求实的态度，认真开具诊断证明书。每项诊断都应具备科学的、客观的诊断依据。

（二）诊断证明书必须由经治医师有诊断证明权的医师签字，再由门诊办公室审核盖章后有效。出具诊断证明书的医生对所做出的诊断负法律责任。

（三）医生不得开具非本专科病人的诊断证明书。

（四）涉及司法部门处理的案件中的医疗诊断问题，以法医部门经过组织鉴定的最后意见为最终诊断。

（五）医师开具的诊断证明书、休假证明，日期应填写就诊当日，当日盖章有效，非当日开具不予盖章（特殊情况除外）。

（六）休假证明，急诊一般不超过3天，门诊不超过1周，慢性病不超过2周，特殊情况不超过1个月。

（七）诊断证明、休假证明可对病人做出判断或疑似诊断，只证明病人需要病休及病休时间或诊断建议，不应提及对病人的其他处理意见。

（八）医生开具的诊断证明书应与病历病情相符，病历应有记载。

（九）负责加盖公章的部门应严格按照规定对诊断证明审核、把关、登记、保存。 （十）病人持诊断证明书盖章时，必须出据相关单位介绍信，方给予盖章。

三、门诊工作制度

（一）医院业务副院长分工负责领导门诊，门诊办公室负责对门诊部的医疗、护理、医技、药房工作进行行政管理；各临床科室主任应加强对本专业门诊的专业技术人员业务的领导。

（二）参加门诊工作的医务人员，应安排有经验的医师和护士担任。各专业科室应根据门诊量的大小安排好门诊工作人员。实行医师兼顾门诊和病房的科室，必须安排好人力，应提前安排好病房工作，在门诊开诊后按时到岗。科主任、主任医师应定期出门诊解决疑难病例。

（三）医疗质量管理小组定期向门院长汇报工作。医疗质量管理小组定期组织成员对门诊医疗质量进行考核。对书写不合格的病历、处方、检验申请单等医疗文书按医院规定给予相应的处罚。

（四）执行首诊负责制。首诊医师对来诊病员应耐心、细致地进行病史询问、体格检查，并按要求记录门诊病历，不得以任何理由推诿病人。对疑难病例，在一次复诊后仍不能确诊者，应及时请上级医师会诊或请专科会诊。对传染性疾病应严格执行消毒隔离制度，并做好疫情报告工作。

（五）医技科室要配合门诊医疗工作，应在医院规定的时间内按时、准确的发出检查报告。 （六）门诊医务人员应遵守医务人员执业道德规范，严格执行各项规章制度、技术操作常规，防止医疗差错、事故发生。

（七）门诊各科室应做好分诊工作，有计划地安排病人就诊，对高热病人、重病人、60岁以上老人等可适当提前安排就诊，但要做好其他病友的解释工作。

（八）门诊各科及病房应加强联系，根据病床使用及病员情况，有计划地安排病人住院。

（九）门诊医师对病员病史要进行认真询问，详细检查，简明、扼要、准确地记载病历。各科室应配合医疗质量管理小组定期检查门诊医疗质量。

（十）门诊工作人员要做到关心体贴病员，态度和蔼，有礼貌，耐心地解答问题。尽量简化手续，有计划地安排病员就诊。

（十一）门诊应经常保持清洁整齐，改善候诊环境，加强候诊教育，宣传卫生防病、计划生育和优生学知识。

（十二）门诊医师应采用既经济又有效的诊疗措施，合理检查，合理用药，尽可能减少病员的经济负担。

（十三）对疑难重症转诊病人，要认真诊治，并且要有诊疗记录，安全转诊。

（十四）各科室参加门诊的医务人员，在门诊部统一领导下工作。认真执行院、科规章制度，严守工作岗位。

四、病案管理制度

(一)医院病案室兼职人员负责全院病案的收集、整理和保管工作。 (二)对规定范围的建案病历，要按疾病分类，统一集中管理。 (三)伤病员和家属不得擅自翻阅、转抄、复印病案。

(四)本院医师借阅病案，应当办理借阅手续，不得涂改、转借、拆散和丢失，按期归还，院外医疗单位借阅病案，必须持医疗单位介绍信，经医务科批准后，方可借阅、复印。

(五)涉及医疗纠纷或事故的病案，在未作出鉴定处理之前，应由医务科妥善保管，任何个人未经医院领导批准，不得借阅、转抄或复印。

(六)病案室兼职人员要按月、季、年排查出院病案归档情况，有权向临床科室查询未归病案的下落，按时向院领导书面报告病案归档及管理情况。

(七)住院病案应永久保存，并遵守病案资料的保密制度。 (八)保持病案室清洁整齐，做好防火、防潮、防丢失。

五、科室工作制度

（一）内科工作制度：

1.坚守岗位，有事须向科主任请假。

2.对病人检查要认真负责，对疑难病症可要求会诊或转诊，力求尽早作出诊断及时治疗。 3.看病必须书写病历，对治疗中的注意事项向病人交代清楚。

4.处方要求字迹清楚，配伍合理，剂量准确，写病人实际年龄，医生应签全名。

5.处方剂量以三天为限，慢性病和特殊情况可酌情增加，毒、麻、限、剧药的处方，严格按规定执行。 6.遵守医德，不开人情方和假证明，每次开休假证明一般不超过一周。 7.发现传染病应及时报告，并填好传染病卡交防疫科。

（二）外科工作制度

1．就诊病员按照先后顺序就诊，老年病员可优先就诊，急、重病人随到随诊。

2．热情接待病人，耐心解答问题，详细询问病史，全面仔细检查，力求正确诊断，治疗措施得力。 3．危重、外伤病人处理要及时、准确、敏捷，尽心竭力救治，疑难病人应邀请会诊，必要时转上级医院诊治。

4．加强无菌观念，严格无菌操作，各种手术必须严格执行技术操作规程。门诊使用的各种器械，均应按规定灭菌消毒。各种备用药品器械的保管，要有专人负责。

5．贯彻执行“药品管理法”，严格执行诊疗常规，因病施治，合理、安全、科学的用药，详细向病人交待病情和注意事项。

6．对需入院病人，应做必要的辅助检查，做出初步诊断，协助病员办理住院手续，入院。凡需手术治疗病人术前需签手术同意书，病人自愿手术时应主动和病房、手术室联系，互相支持，密切配合。

7．实行首诊负责制，坚守工作岗位，不得擅离职守，随叫随到，随时巡视病人，认真诊治。坚持医疗原则，按规定出具医疗证明。规范书写病历、处方和各种检查申请单。

8．讲究医德，仪表端正，衣帽整齐，室内整洁。

(三)妇产科工作制度

1．就诊病员按先后顺序就诊，老年病员可优先就诊，急诊病人随到随诊。

2．热情接待病人，耐心解答问题，详细询问病史，认真仔细检查，合理应用辅助检查，力求正确诊断，科学合理治疗。

3．危重病人处理要及时、敏捷，尽心竭力救治，必要时汇报领导，组织人员全力抢救。疑难病人或2次诊断不明者，应及时邀请会诊，以求尽早明确诊断，必要时转上级医院诊治。

4．坚持医疗原则，做到因病施治，合理、安全、科学的用药，规范书写病历处方，各项记录完整，注意向病人交待病情和有关事项。健全各种登记，资料妥善保存，认真填写卡片，字迹清楚，内容完整，数据准确，上报及时。

5．严格执行无菌技术操作规程，认真细致，严谨精心施行各项手术，要保证质量，讲究实效，防止差错，杜绝事故，减少并发症。

6．宣传妇幼卫生知识，开展咨询服务，做好计划生育技术指导和妇女五期（经、孕、产、哺、更年期）劳动保护工作，有计划地查治妇女病，开展妇女保健和围产期保健。

7．对需入院病人，应做必要的辅助检查，做出初步诊断，协助病员办理入院手续，入院。凡需手术治疗的病人，术前需签手术同意书。

8．实行首诊负责制，坚守工作岗位，不得擅离职守，随时巡视病人，做到随叫随到，认真查诊，及时处治。

9．妥善保管各种器械药品，登记造册，专人负责，定期检查，及时补充和更换，防止缺少和损坏，保证各项工作的正常开展。

10．讲究医德，尽职尽责，衣帽整齐，室内整洁，做好科内安全、防火、防盗工作。 11．做好科内空气、物体表面、地面及医疗废弃物的消毒及处理工作。

（四）护理科工作制度

1、遵守各项规章制度，具有慎独、诚实、自律的工作作风和良好的医德医风，按要求着装，佩戴胸牌上岗。

2、向新入院患者作好入院介绍，根据病情作好健康知识宣教；进行入院评估，了解患者需求，使其尽快适应环境接受治疗。

3、语言文明、态度诚恳，对个别患者提出的不合理要求，耐心解释，做到既体贴关怀，又要掌握原则，使用文明用语，做到来有迎声，问有答声，走有送声，做到\四不\不推、不硬、不冷、不顶)。

4、遵守保护性医疗制度，有关病情恶化、预后不良等情况，由负责医师或上级医师向患者进行解释，尊重患者权利、人格，在检查、治疗、手术和护理操作前应进行恰当的告知，涉及患者隐私时，应用屏风遮拦。

5、对手术患者作好术前访视、解释安慰工作，交代术中配合及术前、术后的注意事项、康复锻炼等。 6、严格执行消毒、隔离制度，生活垃圾和医用垃圾分类放置，及时处理。

7、不得擅离工作岗位，不在办公室聊天、会客、打闹，无特殊情况不打私人电话，不准干私活和看非医学报刊杂志。

8、诚实慎独，工作踏实，掌握\十知道\危重病人的姓名、年龄、诊断、阳性体征、目前病情、主要治疗用药、心理、饮食、排泄、睡眠)和护理的核心制度（交接班制度、查对制度、分级护理制度），急危重病人抢救制度。

（五）手术室工作制度

1、手术室布局合理，分污染区、清洁区、无菌区，区域间标志明确。

2、手术室设无菌手术间、一般手术间、隔离手术间；每一手术间设一张手术台。 3、手术用器具与物品必须一用一灭菌，能高压灭菌的应避免使用化学消毒剂浸泡消毒。

4、麻醉用器具应定期清洁、消毒，接触病人的用品应一用一消毒；严格遵守一次性医疗用品的管理规定。

5、医务人员必须严格遵守消毒灭菌制度和无菌操作规程。 6、严格执行卫生、消毒制度，坚持湿式清扫，每周进行大清扫。

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