事故致因理论

The typical accident cause theory

Abstract: The accident cause theory from the essence of a large number of typical accident reason analysis of extracted by accident mechanism and model of the accident. The mechanism and the model reflects the regularity of the accident for the cause of the accident, the definition of quantitative analysis, for the prediction of accident prevention and improve the safety management work, provide scientific theoretically, the basis of a complete. Along with the development of science and technology and production, the development of the accident types, the law is changing, as people to the understanding and research of the cause of the accident also unceasingly thoroughly, so has emerged more than ten kinds of typical accident cause theory and model of the accident.

Keywords: The accident cause theory; Safety thoughts; outlook

典型的事故致因理论

摘 要:事故致因理论是从大量典型事故的本质原因的分析中所提炼出的事故机理和事故模型。这些机理和模型反映了事故发生的规律性，能够为事故原因的定义、定量分析，为事故的预测预防和改进安全管理工作，从理论上提供科学的，完整的依据。随着科学技术和生产的发展，事故发展的类型、规律在不断变化，人们对事故原因的认识和研究也不断深入、因此先后出现了十几种具有代表性的事故致因理论和事故模型。

关键词: 事故致因理论；安全思想；前景展望

1 引言

事故致因理论是从大量典型事故本质原因的分 析中所提炼出的事故机理和事故模型。能够为事故 的定性定量分析, 为事故的预测预防, 为改进安全管 理工作, 从理论上提供科学的、完整的依据。本文对 目前主要的事故致因理论进行了总结, 并对相关事 故致因理论进行了比较分析及具体案例分析, 同时 对事故致因理论的未来发展进行展望。

遗传因素可能使人具有鲁莽、固执、粗心等对于安全来说属于不良的性格，社会环境可能妨碍人的安全素质培养，助长不良性格的发展。这种因素是因果链上最基本的因素。第二，人的缺点。即由于遗传因素和社会环境因素所造成的人的缺点。人的缺点是使人产生不安全行为或造成物的不安全状态的原因。这些缺点既包括诸如鲁莽、固执、过激、神经质、轻率等性格上的先天缺陷，也包括诸如缺乏安全生产知识和技能等的后天不足。第三，人的不安全行为或物的不安全状态。所谓人的不安全行为或物的不安全状态，是指那些曾经引起过事故，或可能引起事故的人的行为，或机械、物质的状态，它们是造成事故的直接原因。海因里希认为，人的不安全行为是由于人缺点而产生的，是造成事故的主要原因。第四，事故。事故是由于物体、物质、人或放射线等的作用或反作用，使人员受到或可能受到伤害的、出乎意料的、失去控制的事件。第五，损害或伤害。即直接由事故产生的财物损坏或人身伤害。上述事故因果连锁关系，可用5块多米诺骨牌对该过程形象地加以描述：如果第一块骨牌倒下(即第一个原因出现)，则发生连锁反应，后面的骨牌相继被碰到(相继发生)。最后一块骨牌即为伤害。因此，海因里希连锁理论又被称为多米诺骨牌 理论(Domino Theory)。该理论从物理学的作用与反作用角度阐明了导致伤亡事故的各种因素之间以及这些因素与伤害之间的关系，最先提出了人的不安全行

2.海因里希事故因果连锁理论 2.1 简述海因里希事故因果连锁理论

海因里希在《工业事故预防》一书中最先提出了事故因果连锁论，阐明了导致伤亡事故的各种因素之间以及这些因素与事故、伤害之间的关系。该理论的核心思想是：伤亡事故的发生不是一个孤立的事件，而是一系列原因事件相继发生的结果，即伤害与各原因相互之间具有连锁关系。海因里希把工业事故的发生、发展过程描述为具有如下因果关系的事件的连锁： ①人员伤亡的发生是事故的结果； ②事故的发生是由于人的不安全行为或（和）物的不安全状态所导致的； ③人的不安全行为、物的不安全状态是由于人的缺点造成的； ④人的缺点是由于不良环境诱发的，或者是由于先天遗传因素造成的。于是，海因里希提出的事故因果连锁过程包括如下5种因素：第一，遗传及社会环境。遗传因素及社会环境是造成人的缺点的原因。

为和物的不安全状态的概念，指出企业安全工作的中心是防止人的不安全行为或消除物的不安全状态。即移去因果连锁中的任一骨牌，将连锁破坏，中断事故连锁进程，从而达到预防伤害事故的目的。同时建立了事故致因的“事件链”这一重要概念，清楚地验证了在事故过程中实施干预的重要性，为后来者研究事故机理提供了一种有价值的方法，促进了事故致因理论的发展，如后来的博德事故因果链锁模型、亚当斯模型等，成为事故研究科学化的先导，具有重要的历史地位。明显的不足是对事故致因连锁关系的描述过于绝对化、简单化。事实上，各因素之间的连锁关系是复杂的、随机的，前面的牌倒下，后面的牌可能倒下，也可能不倒下；事故并不总是造成人身伤害，还有物的损失；不安全行为或不安全状态也并不是必然造成事故。该理论没有考虑时代背景，虽然强调人的不安全行为和物的不安全状态在事故原因中的重要作用，但仍将物的不安全状态产生的原因完全归因于人的缺陷，追究人的遗传因素和社会。

详细的分析。①物的不安全状态分析。某煤面下部顶板破碎，面前空顶。在这种状况下作业严重违反了作业规程的第六条规定：严禁空顶作业和冒险作业，各工种作业人员必须携带必要的工具上岗作业，任何时候都必须在可靠的支架掩护下工作，严格执行先支后回制度，在特殊地段要先支好临时支柱，控制好顶板，再把支柱回出。本案例从物的方面（顶板破碎） 本身存在着危险，也就是物的不安全状态，即事故的直接原因。②人的不安全行为分析。在顶板破碎、面前空顶的情况下作业本身就是一种不安全行为。加之操作人员安全意识低、安全知识缺乏，这种危险表面上“看不到、摸不着”，与可见的危险有所不同。2.间接原因。2名工人为了图省事，在顶板破碎、面前空顶的情况下就进行作业，可见对安全工作抓的不严，各种安全管理制度没有落到实处。

（三）事故预防对策根据海因里希事故因果连锁论，就本案例而言，其对策措施从三个方面进行考虑：

1.技术方面：应严格执行作业规程，所有回柱作业应依据有关规定逐步进行。2.管理方面：提高对安全生产重要性的认识，认真落实安全生产责任制，确保和加大对安全生产的投入，配备相关的安全管理人员，切实做到照章指挥，以人为本，关爱生命。3.教育方面：广泛开展安全学习和教育，加强对安全管理人员安全知识教育和责任心教育。

3. 博德事故因果连锁理论

博德事故因果连锁理论认为:事故的直接原因是人的不安全行为、物的不安全状态；间接原因包括个人因素及与工作有关的因素。根本原因是管理的缺陷，即管理上存在的问题或缺陷是导致间接原因存在的原因，间接原因的存在又导致直接原因存在，最终导致事故发生。

博德的事故因果连锁过程同样为五个因素，但每个因素的含义与海因里希的都有所不同。

第一，管理缺陷。

对于大多数企业来说，由于各种原因，完全依靠工程技术措施预防事故既不经济也不现实，只能通过完善安全管理工作，经过较大的努力，才能防止事故的发生。企业管理者必须认识到，只要生产没有实现本质安全化，就有发生事故及伤害的可能性，因此，安全管理是企业管理的重要一环。

安全管理系统要随着生产的发展变化而不断调整完善，十全十美的管理系统不可能存在。由于安全管理上的缺陷，致使能够造成事故的其他原因出现。

第二，个人及工作条件的原因。

2.2海因里希事故因果连锁理论案例分析

（一） 煤矿事故案例描述一天早班，班长安排2个工人回柱子。某煤面下部顶板破碎，面前空顶。13时14分，顶板局部冒落0.4m3 ，将2个工人埋住，致使腰椎骨折，下肢瘫痪，造成重伤。

（二）事故原因分析1.直接原因。根据海因里希事故因果连锁论，我们认为，人的安全知识、安全意识、安全习惯是后天的培养等形成的，包括由其所在单位的安全环境的影响，而并非成长历史、遗传因素和社会环境所决定。在本案例中，受害者工安全知识不足、安全意识欠缺、安全习惯不佳。第二块骨牌是事故发生的间接原因。第三块骨牌———人的不安全行为或物的不安全状态。针对这一块骨牌，下面进行

这方面的原因是由于管理缺陷造成的。个人原因包括缺乏安全知识或技能，行为动机不正确，生理或心理有问题等；工作条件原因包括安全操作规程不健全，设备、材料不合适，以及存在温度、湿度、粉尘、气体、噪声、照明、工作场地状况(如打滑的地面、障碍物、不可靠支撑物)等有害作业环境因素。只有找出并控制这些原因，才能有效地防止后续原因的发生，从而防止事故的发生。

第三，直接原因。

人的不安全行为或物的不安全状态是事故的直接原因。这种原因是安全管理中必须重点加以追究的原因。但是，直接原因只是一种表面现象，是深层次原因的表征。在实际工作中，不能停留在这种表面现象上，而要追究其背后隐藏的管理上的缺陷原因，并采取有效的控制措施，从根本上杜绝事故的发生。

第四，事故。

这里的事故被看做是人体或物体与超过其承受阈值的能量接触，或人体与妨碍正常生理活动的物质的接触。因此，防止事故就是防止接触。可以通过对装置、材料、工艺等的改进来防止能量的释放，或者操作者提高识别和回避危险的能力，佩带个人防护用具等来防止接触。

第五，损失。

人员伤害及财物损坏统称为损失。人员伤害包括工伤、职业病、精神创伤等。

在许多情况下，可以采取恰当的措施使事故造成的损失最大限度地减小。例如，对受伤人员进行迅速正确地抢救，对设备进行抢修以及平时对有关人员进行应急训练等。 管个人直 理及工接事损系作环原故 失 统 境的因 原因博德的事因果连锁 4. 亚当斯事故因果连锁理论

在该理论中，事故和损失因素与博德理论相似。这里把人的不安全行为和物的不安全状态称做现场失误，其目的在于提醒人们注意不安全行为和不安全状态的性质。

亚当斯理论的核心在于对现场失误的背后原因进行了深入的研究。操作者的不安全行为及生产作业中的不安全状态等现场失误，是由于企业领导和安技人员的管理失误造成的。管理人员在管理工作中的差错或疏忽，企业领导人的决策失误，对企业经营管理及安全工作具有决定性的影响。管理失误又由企业管理体系中的问题所导致，这些问题包括：如何有组织地

进行管理工作，确定怎样的管理目标，如何计划、如何实施等。管理体系反映了作为决策中心的领导人的信念、目标及规范，它决定各级管理人员安排工作的轻重缓急、工作基准及指导方针等重大问题。

5.北川彻三事故因果连锁理论

西方学者的事故因果连锁理论把考察的范围局限在企业内部，用以指导企业的事故预防工作。实际上，工业伤害事故发生的原因是复杂多样的，一个国家或地区的政治、经济、文化、教育、科技水平等诸多社会因素，对企业内部伤害事故的发生和预防有着重要的影响。北川彻三基于这种考虑把事故原因归为下基本原因、间接原因、直接原因。

北川彻三认为，事故的基本原因应该包括下述3个方面的原因：

第一，管理原因。企业领导者不够重视安全，作业标准不明确，维修保养制度方面的缺陷，人员安排不当，职工积极性不高等管理上的缺陷。

第二，学校教育原因。小学、中学、大学等教育机构的安全教育不充分。

第三，社会或历史原因。社会安全观念落后，安全法规或安全管理、监督机构不完备等。

间接原因：

(1)技术原因。机械、装置、建筑物等的设计、建造、维护等技术方面的缺陷。

(2)教育原因。由于缺乏安全知识及操作经验，不知道、轻视操作过程中的危险性和安全操作方法，或操作不熟练、习惯操作等。

(3)身体原因。身体状态不佳，如头痛、昏迷、癫痛等疾病，或近视、耳聋等生理缺陷，或疲劳、睡眠不足等。

(4)精神原因。消极、抵触、不满等不良态度，焦躁、紧张、恐惧、偏激等精神不安定，狭隘、顽固等不良性格，以及智力方面的障碍。

在上述的4个间接原因中，前面两个原因比较普遍，后两种原因较少出现。 6、展望

总之，事故致因理论的发展还不完善，各学者仅从不同的角度对事故原因进行了离散分析，对事故过程的连续分析显得无能为力，并且还没有给出对于事故调查分析、预测和预防方面的普遍和有效的方法，但其在为企业安全生产做出贡献的同时也在不断完善自己。这些理论模型把同类事故逻辑抽象为模式，从本质上阐明事故发生的机理，为事故的分析、预测和预防奠定了基础；有助于人们认识事故的发生、发展和形成过程，增加了企业的安全生产理论知识，积累安全信息，丰富安全教育的内容，提高安全教育的水平，指导安全生产及预防事故的再现具有重要作用；

有利于从定性的物理模型向定量的数学模型发展，从而促进安全管理科学的发展。通过回顾事故致因理论的研究成果，大体经历了单因素理论（如早期的事故频发倾向论） 、双因素理论(如海因里希的连锁论) 、三因素理论(如葛登的流行病学理论) ，最后到多因素理论（如Reason的复杂系统因果模型）的发展历程。它体现了人类认识的不断深化，是随着生产力水平和科学技术的不断进步，生产形式及工艺流程的不断革新，人在生产过程中所处地位的不断改变等而不断发展的。因此，我们可以做出这样的预测：随着生产力的不断发展，“纵深防御”系统的不断深入和完善，设备和人的可靠性将大大提高，由“物”和个体人误

引起事故的概率将逐渐降低。由于组织管理因素在安全管理中的作用怎么强调都不过分，并且是潜在的错误，往往不易察觉。因此，组织管理因素（如机制、制度、文化等）必将成为事故的最主要贡献因素，组织错误的形成机制、作用机制以及可靠性组织将成为安全管理研究者的主要课题。

References (参考文献)

［1］田水承、景国勋、毛海丰，《安全管理学》。机械工业出版社

［2］曲和鼎.安全系统工程概论[M].北京:化学工业出版社,

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