科技创意作品申报书

作品编号：

注意：申报者填报完成后在线打印申报书，按要求签名盖章后（申报者需在每一页签名），将申报书扫描、上传至申报系统。

全国青少年科技创新大赛

青少年科技创意作品申报书

作品名称：

申 报 者：

所在学校（全称）：

辅导教师：

（重要提醒：以上信息请申报者认真核实，证书以此为准）

作品所属研究领域：（请在确认的学科上划“√”） □数学（MA）

□物理与天文学（PA） □化学（CH） □生命科学（LS） □能源科学（ES）

参赛类别：（请分别在确认的类别上划“√”） □小学作品 □初中作品 □高中作品

□生物医学（BM）

□环境科学与工程（EE）

□计算机科学与信息技术（CS） □工程学（EN）

□行为和社会科学（SO）

全国青少年科技创新大赛组织委员会制

申报者签名：

1

作品编号：

A、申报者基本信息情况

说明：如没有辅导教师，辅导教师信息一栏可不填

姓 名 身份证号码 申参赛类别 报者 学校名称 通讯地址 移动电话 辅 导 教 师 姓 名 性别 性别 民族 出生年月 □小学组 □初中组 □高中组 年 级 工 作 单 位 邮 编 邮 箱 职务 职称 申报者 1寸免冠彩色近照 移动电话 邮箱 B、申报者确认事宜

我确认已认真阅读比赛规则，并且同意遵守规则。 我确认所提供的所有资料全部属实。 我授权主办单位比赛结束之后无偿合理使用相关申报材料（包括公开出版等）。同时本人亦享有公开发表该项目资料的权利。 我完全服从大赛组委员会的各项决议。 申报者签名： 监护人签名： 年 月 日 年 月 日 说明：申报者须同意并且遵守以上要求，所有申报者及其监护人须签名确认才能参赛。 C、学校确认

上述申报者为我校在校学生。 班主任签名：（学校盖章） 学校校长（负责人）签名：年 月 日 2

D、申报作品

一、对所提出问题的描述

(字数不超过200字) 二、与所提出的问题相关的背景综述和分析

（包括选题的目的意义，国内外相关领域的现状分析，附主要的参考文献，字数不超过800字）

三、设计模型/解决方案、思路

（包括拟采用的设计模型和解决方案、思路等，字数不超过1000字）

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