急性期早期康复康复指南规范

1、脑血管病早期康复

一 早期康复：

此期患者一般表现为迟缓性麻痹，没有随意的肌肉收缩，也不出现联合反应，机体基本处于全面松弛状态；相当于Brunnstrom恢复阶段1-2期。

（一） 基本目的：早期康复的基本目的是防止日后会严重影响康复进程的合并症，如肿胀，肌肉萎缩，关节活动受限等；争取功能得到尽早的改善，预防并发症。 （二） 早期康复方法：

1、正确体位：教会家属和护理人员采用正确的体位摆放，包括仰卧位，健侧卧位和患侧卧位的方法，要求每2小时翻身一次，并拍背数下。

2、翻身练习：双手交叉前平举，分别向两侧转动，双足撑床。

3床上自我辅助练习：双手交叉前平举，上举过头，侧举，指鼻， 双腿屈曲撑床抬臀，双脚交叉侧移等。

4、床边被动运动——上肢：肩胛带，肩关节，肘关节，腕指关节。 5、床边被动运动——躯干牵拉，背肌挤压刺激。

6、床边被动运动——下肢：髋关节，膝关节及踝趾关节。

7、促进肌肉收缩的方法：利用对肌肉的突然牵张，引起肌肉收缩。 8、排痰

9、床头抬高坐位训练：床头渐抬高，每个位置患者能维持30分钟，则渐加10度再训练，直至能床边坐起，无靠`位平衡练习。

10、面，肌刺激：张口，鼓腮，叩齿，伸 ，顶上腭等，冰冻棉（或冰块含服）及味觉刺激。 11、呼吸控制练习：要求患者深吸气—缓慢呼气，放松。

12、坐训练：在床头抬高未达90度前，首先训练患者侧后单手支撑抬头抬肩的动作，直至能支撑坐起。

13、坐位平衡：正确坐姿，床边坐位平衡，包括前后左右各向。

14、坐位操：以加强平衡训练，包括双手交叉前平瘵，侧瘵，双手交叉指鼻，双手交叉向前指物；健侧下肢肌力训练等，可教会家属及护理人员，然后一日多次督促患者练习。 15、床到轮椅（或椅）的转移。

16、坐站练习：如有条件可早期给予患者床站立，帮助患者重获垂直感，重获对抗重力肌的控制，重获血压的自身调节，改善立位平衡和克服直立性低血压。一般情况下脑梗塞患者要求在入选治疗组3-4天后达到床边坐位，二周内可训练站立，辅助力量视病情而定；脑出血患者应尽量在二周内达到床边坐位，四周内达到站立。

17、健手做力所能及的日常生活活动：吃饭、穿衣、洗漱等。 18、应用电刺激：低频直流电刺激，TENS等。 19、应用肌电反馈技术。 20、应用推拿针灸治疗。

21、应用脑循环治疗促进脑血液循环。 22、言语治疗。 23、心理治疗。 （三） 康复安排：

指导患者和家属每日若干次完成1、2、3、8、9、10、11、17等项；4、5、6、7、12、13、14、15必须由治疗师完成每日一次，每次45分钟；18、19、20、21、22可由各单位自行确定进行与否；23、24如无进行专业的此项训练，治疗师在功能训练过程中应进行简单的语言训练包括简单的发声练习等；并负责患者的心理疏导以求患者尽可能的配合和以最佳状态

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进行康复治疗。

2、颅脑外伤的早期康复

一、

（1）维持营养，保持水、电解质平衡；（2）中枢神经系统代谢药物 见昏迷与持续性植物状态康复治疗；（3）维持合理体位，头的位置不宜过低，以利于颅内静脉血回流。肢体置于功能位，尤其注意防止下肢屈曲挛缩和足下垂畸形。（4）肢体被动活动和按摩。

矫正异常姿势的反射机制表现反射处理足严重跖屈、爪状趾、踝内翻正支持反应：伸肌占优势背屈趾，将足底的承重点转移回踵部，放入足托板，使足和趾保持背屈使头和颈保持于中线头转向左或右非对称性颈紧张反射：颏朝向侧伸肌张力增加；枕向侧屈肌张力增加

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上肢屈肌严重痉挛，对称性颈紧张反射：使头后伸以克服之下肢伸肌严重痉挛屈头时增加上肢屈肌张力和增加下肢伸肌张力；伸头时结果相反仰卧时严重的伸肌痉挛和下肢内收紧张性迷路反射：仰卧时外展髋和屈仰卧时伸肌占优势；膝俯卧时屈肌占优势健侧用力时，病侧出现痉挛联合反应：一侧用力时诱发另一侧痉挛加强避免健侧过于用力和作抗阻活动 ? 去小脑强直：表现为上肢伸直、内收内旋，腕指屈曲、下肢伸直、内收内旋、踝跖屈、足内翻；

? 去皮层强直：表现为上肢屈曲、内收内旋、腕指屈曲，下肢与前者相同。

这些都是病情危重的征兆，难以在姿势上予以矫正。

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高压氧治疗?在高压氧仓内，给予1个大气压以上的纯氧，通过人体血液循环以携带更多的氧到病损组织和器官，用以促进病损组织的修复和功能恢复。

3、手外伤的康复

手外伤是临床常见损伤之一，常导致手的运动和感觉功能障碍，日常生活活动能力下降等。手康复已成为康复医学的独立学科。

据国内外统计手外伤占全部损伤病例的1/3以上。手外伤后常因组织缺损、伤口长期不愈合、肿胀、粘连、瘢痕挛缩、肌肉萎缩、关节僵硬等，造成运动和感觉功能障碍。康复早期介入有助于提高手术效果，最大限度地恢复和改善功能，使患者早日重返社会。

1．分类 手外伤常为复合性损伤，涉及手部皮肤、皮下组织、肌肉、肌腱、骨、关节、神经、血管等。通常分为骨折、肌腱损伤、周围神经损伤、烧伤、断指再植等。

康复分期及适应证

1．I期 伤后或术后3周内。损伤部位充血，水肿，坏死细胞脱落，纤维细胞、胶原细胞增多。康复目的：消炎，消肿，镇痛，促进损伤愈合。可行理疗，功能位固定，轻柔的主动和辅助主动活动等。注意：严重损伤（3~4 d），神经和肌腱修复术后（3周），急性关节炎，不稳定性骨折，术后需严格制动者运动疗法禁忌。

2．II期 伤后或术后3~6周。胶原增加，组织抗张力开始恢复，肌腱和骨

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折逐步牢固，易发生粘连。康复目的：预防粘连，提高肌腱的抗张力和骨折的牢固性，改善感觉功能。应尽早活动，并进行感觉再训练。因组织还未恢复正常的强度，不宜抗阻活动。

3．III期 伤后或术后6~12周。伤口愈合成熟，胶原纤维逐渐增多，表层（瘢痕）与深层（粘连）纤维组织增多。康复目标：减少纤维组织的影响，增加关节活动范围，肌力，手的灵敏性和协调性。可循序渐进地进行抗阻活动。继续进行感觉再训练。

4．IV期 伤后或术后12周后。大部分功能已恢复，组织炎症反应基本消退，神经损伤初步恢复。康复目标：矫正畸形，恢复手功能，提高生活质量。可考虑重建或二期修补术。如恢复效果良好，可进入功能训练和职能训练。

康复治疗方法

（一）防治并发症

1．水肿

（1）抬高患肢 使其高于心脏平面，同时将手固定在功能位。 （2）向心性按摩 如皮肤条件许可，可在伤肢抬高位作向心性按摩。 （3）主动和被动活动 包括肩、肘关节的全范围活动。将抬高患肢与主动活动结合。

（4）压力治疗 注意指蹼与手套紧贴。每天脱下不超过1 h。亦可用弹性细绳，由远端向近端缠绕。

（5）理疗 冷疗、蜡疗、电疗等。

2．瘢痕 整个创伤或手术范围内的任何组织均可产生瘢痕，可与水肿同时存在，导致粘连。治疗很困难。瘢痕组织缺乏伸展性，发生在关节或肌腱周围，可导致关节活动范围减少。治疗方法：

（1）按摩。 （2）压力治疗 （3）被动伸展运动

（4）理疗 蜡疗、超声波治疗、中频电疗等。

3．挛缩 挛缩通常发生在虎口等皮肤松弛部，包括肌肉、韧带、关节囊等缩短。屈肌腱损伤修复术后最易发生粘连、挛缩。应尽早让患者在适当范围内主

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方法增加肌力。

大腿截肢主要做髋关节的屈、伸、外展和内收肌肉的抗阻力训练。 小腿截肢主要训练股四头肌，可以做抗阻力的伸、屈膝活动训练，同时要训练小腿残留的肌肉，方法是进行幻足的屈伸运动，以避免残肢肌肉萎缩。

（3）．增强残肢皮肤强度的训练

刚开始训练时可以使用治疗泥在残端进行挤压训练，每天10～20次。也可将残端放在治疗泥上做按压及支撑等动作，逐渐过渡到使用细砂、米粒内挤压、旋转，每次5秒，反复多次练习。 （4）．使用助行器的训练

由于截肢者使用拐杖行走身体易前屈，对其进行拐杖使用指导时，应特别注意纠正身体的姿势，另外，截肢者为保持平衡，其残肢往往多呈屈曲位，应注意纠正。 （5）．站立与步行训练

站立训练包括利用残肢端在垫上进行站立负重训练、单腿站立训练，方法是让截肢者在平衡杠内对镜子单腿站立，骨盆保持水平，由双手扶杠后到单手扶杠最后双手离杠，适当延长单腿站立的时间，最后让患者练习单腿跳。步行训练要充分利用双拐，这样既训练了双拐的使用，又训练了健侧下肢的肌肉力量，对截肢后尽早离床活动和增强全身体能也是非常有利的。 三．假肢使用训练 （1）站立平衡训练

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患者站立于平行杆内，开始时先用双手扶杠反复练习侧方重心转移，体会假肢承重的感觉和用假肢负重的控制方法。进而，练习双手不用扶杠的患肢负重、单腿平衡等。 （2）步行训练

①假肢迈步训练:将假肢退后半步，使假肢负重，在假肢脚尖触及地面的状态下，将重心移向健侧肢体，迈出假肢，使足跟落在健肢足尖前面

②健肢迈步训练:将健肢后退半步，使健肢完全承重，将重心移向假肢侧，腰部挺直迈出假肢，迈步距离尽量大些，提起假肢跟部，使脚尖部位负重，弯曲假肢膝关节

③交替迈步训练：借助手杖或在平行杆内进行交替迈步训练 （3）上下台阶步行训练

上台阶训练时，健侧先上一层，假肢轻度外展迈上一台阶，接着健肢迈上更上一台阶；下台阶训练时，假肢先下一层，躯干稍向前弯曲，重心前移，接着健肢下一台阶。 （4）上下坡道步行训练

上坡时，健肢迈出一大步，假肢向前跟一小步，身体稍向前倾；下坡时，先迈假肢，防止假肢膝部突然折屈，残端后伸，假肢迈步步幅要小，迈出健肢时，假肢残端应压向接受腔后方，健肢在前尚未触地时，不能将上体的重心从假肢移走。 （5）跨越障碍物训练

跨越障碍物时，假肢承重，健肢先跨越，然后健肢承重，身体稍

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前倾，假肢腿膝关节屈曲，带动假肢跨越。 四、安装假肢后的康复

安装好假肢后，除继续进行上述训练外，主要是依照假肢的功能设计进行操纵假肢的训练。训练时应循序渐进，动作由简到繁。上肢假肢在假肢屈伸、旋转、假手开合等基本操作的基础上练习日常生活活动动作。练习必须持之以恒反复进行。逐渐使动作趋于熟练，得心应手，从而提高效率，节约耗能，达到实用水平。否则设计制作精密的假肢也不能发挥其应有的功效。下肢安装假肢后作站立、平衡、步行。上下楼、卧倒站起、骑自行车等练习养成，良好的姿势习惯。还应练习假肢的装卸，要求能独立顺利完成。基本功能恢复良好时，有条件的还可进行残疾人的特殊体育运动，以求进一步增进健康，提高生活质量。

5、周围神经损伤的早期康复

早期康复治疗：

1、物理治疗

（1）运动治疗：主要进行主被动运动、牵伸、肌力及耐力训练、感觉功能训练、平衡训练、步态训练等。

（2）物理因子治疗：

消炎消肿：选用热敷、蜡疗、红外线、电光浴、超短波、电磁波等。

促进组织再生：选用直流电离子导入、超短波、超声波生物反馈、激光治疗等，

廷缓肌萎缩：选 用神经肌肉电刺激、经皮神经电刺激、功能性电刺激等。

（3）水疗：可根据具体情况进行水中运动治疗。 2、作业治疗

（1）感觉训练：对感觉过敏者进行脱敏训练，对感觉缺失者进

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行感觉再教育和再训练。

（2）上肢功能训练：上肢功能损伤者需进行上肢功能训练、手功能训练。

（3）日常生活活动（ADL）训练：对存在ADL功能障碍者进行ADL功能训练和家务劳动训练。

3、中医康复治疗

（1）针刺治疗：以选取损伤经络穴为主，循经取穴，配合止痛活血、通经活络等作用的穴位。

（2）推拿治疗：以祛瘀消肿、通经活络为原则，选穴参照针刺穴位，手法施以滚法、按法、揉法、搓法、擦法等。

（3）其它治疗:电针、艾灸、火罐、中药治疗等。 4、辅助技术

（1）矫形器：根据损伤情况，主要运用功能位矫形器、固定用静态矫形器、功能训练用动态矫形器等。

（2）其它辅助器具：下肢神经损伤者常用腋杖、肘杖、手杖等，部份患者需使用轮椅、座便器、洗澡椅等。

6、髋关节置换早期康复

随着人工人工髋关节置换术（THR）的广泛应用，术后康复日益受到重视，精湛的手术技术只有结合完美的术后康复治疗，才能获得最理想的效果。THR术后康复是很复杂的问题，它不但与疾病本身有关，也与手术操作技术、病人的信心、精神状态以及对康复治疗配合程度密切相关。THR术后康复治疗的目的在于促进病人恢复体力，增强肌力，增大关节活动度，恢复日常生活动作的协调性。康复计划的制定

必须遵循个体化、渐进性、全面性三大原则。

（一）康复前的评价

由于手术本身直接影响术后康复计划，康复人员必须了解手术的详细情况。假体应按正常解剖位置放入，只有了解假体位置的优劣，才能很好地指导病人活动，因而能避免训练时发生脱位等并发症。手术入

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路对关节稳定性影响：后入路很少出现髋关节施展内收外旋位的不稳。前入路较少引起髋关节屈曲时不稳。正侧方如路特别是关节囊完

整者，在髋关节屈伸活动时最为稳定。

（二）康复过程

1.术后当天晚上 在术侧肢体外下方垫入适当厚度的软垫，使髋、膝

关节稍屈曲，穿防旋鞋避免下肢外旋，并减轻疼痛。 2.术后第1天 撤除软垫，尽量伸直术侧下肢，以防屈髋畸形。 3.术后第2天 既可开始功能锻炼。早期锻炼的主要目的是保持关节稳定性和肌肉的张力，防止出现关节僵硬和肌肉萎缩。具体方法： （1）踝关节族的屈伸练习，促进下肢血液回流，减少深部静脉血栓

发生机会。

（2）股四头肌、腘绳肌和臀大肌、臀中肌的等长收缩练习，保持肌

肉张力。 （3）深呼吸练习。

4. 术后第3天 拔除引流管，拍摄X光片，判断假体位置，如无特殊

问题，开始下列练习：

（1）髋、膝关节屈伸练习，并逐渐由起初的被动，向主动加辅助，

到完全主动练习过渡。

（2）髋关节旋转练习，包括伸直位和屈髋位两种练习。屈髋位练习时双手拉在床上支架，作上身左右摇摆，注意臀部不能离床。 （3）髋关节伸直练习，屈曲对侧髋、膝关节，做术侧髋关节主动伸

直动作，充分伸展屈髋肌及关节囊前部。

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应注意局部处理；在复位固定稳妥的前提下，尽早进行功能训练，以早日完满地恢复功能。当采用手术治疗并获得稳妥的固定，不需再用石膏等外固定措施时，一般在术后治疗并获得稳妥的内固定，不需要再用石膏等外固定措施时，一般在术后数天，手术疼痛有所缓解后，即应开始功能训练，手术的好处在于提供了早期锻炼的机会，避免骨折病的发生，从而最大限度地促进肢体功能的尽早恢复。也有一些骨折必须手术，但又不能获得足够稳固的内固定，术后仍需辅以外固定时，也应视具体情况尽早锻炼。可见，骨折康复治疗总的原则是在确保内外固定的同时，强调一个“早”字 运动疗法

运动疗法是利用人体肌肉关节的运动来达到防治疾病 , 促进身心功能和发展的治疗方法 , 也称为体育疗法 ( 疗体 ) 。在骨科领域运动疗法常被用作功能锻炼的同义词，从这个意义上说，它是骨折康复的基本疗法，其他康复的基本疗法，其他康复措施则起辅助及补充的作用。运动疗法是一种需要病人本身的积极参与才能进行的治疗方法，因而是一种身心并重的疗法。在我国，古老的养生素早已将运动疗法发展到了比较完善的程度，有许多渊源久远、行之有效的体操项目，如五禽戏、八段锦等，近代发展的更具医疗目的且影响甚广的有练功十八法等，传统武术中的很多项目也有强身健体的作用，如太极拳等，在民间有广泛的影响。我国现代的运动疗法一方面按照西方医学思路构建了总体的学术框架，另一方面也吸收了传统养生和武术的精华，形成了我国现代运动疗法的特色。

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设定运动处方后，非常重要的一点是要让病人明白处方的内容，了解医生的意图，从而充分发挥病人的主观积极性，提高锻炼的效果 常用物理治疗方案

顾名思义，物理疗法就是指应用物理因素治疗疾病的方法，其内容包括应用天然或人工的物理因子，如电、光、声、磁、冷、热和机械等。常用的理疗方法有以下的这些种类。 温热疗法

是最常用的物理治疗方法，能够起到局部镇痛、增加局部血液循环、伸长胶原纤维、解除痉挛等效果。比较表浅的温热疗法有红外线和温水裕等，热力能够到达深层的则有超短波、极超短波、超音波等。有可分为干热和湿热两类，湿热可以到达体部深层，干热比较表浅，热力参透力较弱。

温热疗法的注意点：存在以下疾病的病人不适宜应用温热疗法：①循环障碍；②感觉障碍；③意识障碍；④出血倾向；⑤乳儿、幼儿；⑥心功能不全失代偿；⑦全身乳肿等，这些病人使用温热疗法时容易产生烫伤、灼伤等情况。 冷疗法

温热水和冷水浸浴是以往物理疗法的代理措施，冷水浸浴的直接作用是减轻疼痛、降低肌肉痉挛和血管收缩、抑制肢体肿胀。血管收缩后停止寒冷刺激可使表面血管扩张，从而增加局部血供，冷水浸浴的效果通常比热水浴持续时间长。

常用的冷疗方法 有冰袋冷敷法、冰块按摩法、全身或局部浸浴

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法、喷射法、循环冷却法和灌注法等。其中，冰敷是最常用的冷疗方法，能够明显地减轻肢体的肿胀，常在肢体创伤及手术后 72 小时之内应用。

冰敷的作用 强化胶原纤维；使局部血管收缩，减少再出血；放松受创肢体的肌肉；局部麻醉、止痛；消炎、降低局部代谢率、改变组织的反应过程，减轻局部炎症所引起的红、肿、热、痛。冰敷可将肢体肿胀疼痛减至最低程度。

有些病人在创伤后的急性期自行使用一些热性的中成药或膏药去“把伤吊出来”，效果常常会适得其反。一般建议在受伤 72 小时以内采用冷疗， 72 小时以后再使用热性药物。冰块用纱布包裹后，于局部作同心圆式的轻轻按摩 10-30 分钟，必须注意观察正常皮肤的感觉程度降低和末梢循环的状态。另外，还可直接在冰水中浸浴 10-30 分钟。当疼痛强烈时，用二氧化碳喷雾剂作局部喷射，可获得即时止痛效果。

冷疗时必须注意，不同的个体对寒冷的耐受性不同，要防止冻伤。 水浴疗法

是指病人在水中运动锻炼，利用水浴的物理特性如温水、冷水、浮力、水压等流体力学来进行物理治疗，包括全身浸浴两种。 水浴疗法的优点 ①身体在水中受到浮力影响，减轻其本身重要促进早期活动；②温水中浸浴，可有镇痛、镇静、肌肉松弛的效果，并可增加关节活动度和肌肉的柔软性；③流体力学使不同力量的肌肉

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均匀恢复；④减少穿着对活动得影响；⑤病人能够明确地看到关节的活动，增加训练的信心。在水浴疗法中，全身浸入水中为全身浴，患肢浸入水中为部分浴。

另外还有涡流浴，而冷水浴泽属于寒冷疗法。还有一种温水和冷水交替使用的交替浴，温水采用水温 38-40 ℃，冷水采用 13-18 ℃，先用温水 10 分钟，再用冷水 1 分钟，以后采用温水 4 分钟、冷水 1 分钟交替治疗，能够明显消肿。在水中还可以进行各种经过设计的运动，如辅助运动、支托运动和抗阻运动等，在水中进行三角肌肌力训练的方法，也可以进行水中的步行训练、平衡训练和协调训练。运动性和训练性水中治疗一般需由专业的治疗师指导和保护。

水浴疗法的注意点 ①水温和水压病人的循环和呼吸功能有较大的影响；②下肢的负荷会随水位的加深而减轻；③以浮力作抗阻运动时，浮力随水位加深而增大；④体表面积越大，或运动速度越快，越易于感觉流体力学的特性；⑤全身浴时，能量和内分泌代谢与陆地运动时有差异；⑥不同的运动种类和方式对水温有不同的要求； 35-26 ℃被称为无感觉温度，对生理影响最小；全身浴需 38-40 ℃，部分浴应为 40-42 ℃，游泳需 24 ℃以上。 支具的使用

支具在骨折病人中有多种用途，正确使用可起到良好的作用，错误使用则会加重损伤。例如，使用腰围、护膝装置等，长期使用后腹肌、腰背肌、股四头肌等出现萎缩，稳定性反而降低，因此以短时间使用为好。从材料学上来说，支具材料的结构并不是说越坚固越好，

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而必须与其用途相适宜。 电疗法 高频电流

频率超过 100000 赫以上的电流被称为高频电流，与低、中频电流相比，高频电流对神经经济肉组织没有刺激作用，但是有明显的热效应，而且这种热效应的成因与水、泥、蜡的传导性热效应也有显著的不同，在热的深度、强度、稳定性、均匀性、选择性、可控性等方面，则要显著优于传倒性热效应。

另外，体内有金属内固定物、心脏起博器的患者采用电疗时必须严格控制适应证。 超声疗法

超声波是一种机械弹性振动波，与光波有相似的物理性质。医疗应用的超声频率一般为 800-1000 千赫，声强多在 3 瓦 / 平方厘米以下，一般对组织不产生损害。超声振动具有刺激组织细胞的功能、松解组织粘连，以及软化瘢痕，是比较常用的理疗方法。 光疗法

是指应用日光或人工光源进行治疗的方法，根据光的波长不同，可分为可见光、红外、紫外线和激光等多种治疗方法。与电疗相似的是，这些不同波长的光在临时应用上也各有其不同的适应症和控制参数。以大家熟知的紫外线为例，它可分为 A 、 B 、 C 三个波段。 A 段波长为 320-100 微米，能引起荧光反应，适于抗过敏、抗佝偻病； B 段波长为 280-319 微米，能调节机体代谢，刺激组织再生和上皮的愈合； C 段波长为 180-279 微米，具有强烈的杀菌作用，常用于消毒。

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创伤后肢体肿胀的康复治疗 肢体肿胀原因

机体遭受创伤之后，全身或局部都会释放出许多炎症因子，这是机体的保护性反应，但是，这些因子一方面刺激周围神经发布疼痛信号，另一方面导致血管内外液体交换的平衡失调，造成过多的液体渗入组织间隙，最终导致肢体肿胀。肿胀若不能及时消除，就会影响肢体的血液循环和营养物质的供给，最终影响创伤修复和愈合。四肢的严重肿胀如果使组织内的压力接近动脉血压时，就会影响血供，使肢体缺血，会造成肢体的严重残废。可见肿胀的及时正确处理是非常重要的。

肢体肿胀康复治疗

“ RICE ”原则和主动训练是肢体肿胀康复治疗的主要内容。“ RICE ”是指预防和治疗肢体肿胀的 4 项原则，即 rest （休息）、 ice （冰敷）、 compression （加压包扎）、 elevation （抬高患肢）。“ RICE ”是由以上四个英文单词的第一个字母组成。

? 休息 创伤后处理的第一件事就是 rest ，也就是休息，限制受创肢体的活动，以减少出血，减缓肢体肿胀、疼痛，防止损伤加重。这一点对于创伤后骨折的病人不成问题，因为一动就要痛。值得一提的倒是许多创伤后没有骨折的病人，大部分人以为没有骨折就没有事了，殊不知，没有骨折，但又有韧带损伤时，同样需要正确的处理，对于下肢负重关节来说尤其如此。明确有韧带损伤时，应该用石膏固定，严格止动 3 周，等待损伤组织的愈合修复，否则会经常疼痛，并

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且经常容易再次扭伤，那就比较难于治疗了，这种情况最多见的就是踝关节的扭伤。

? 冰敷 ice 的字面意思是冰，也就是冰敷，其作用已如前述，可以有效地降低肢体肿胀疼痛的程度。使用时应尽量使冰袋温度维持在 0 ℃，以免冻伤或起不到冰敷作用。每次冰敷 15-30 分钟，可反复使用，至局部疼痛消失为止。

? 加压包扎 compression 就是对患肢进行加压包扎，一方面可使损伤组织内部压力增加，促进小血管闭合，减少出血；另一方面可减少渗出，减轻肢体肿胀。将带弹性的织物（弹力绷带、护膝、护踝等）裹在损伤部位或用纱布直接加压包扎患肢。包扎有一定的技巧性，必须采用“面”加压技术，使整个患肢各处均匀受压，且松紧适度，过松达不到效果，过紧则会影响肢体的血供。另外，切忌形成条索状了。有时伤口出血凝结在敷料上，也会造成索带样压迫，必须及时更换。加压包扎后要注意观察远端肢体的血供情况，若有麻木感、痉挛或疼痛加重，说明包扎过紧，应立即予以松解。

? 抬高患肢 elevation 即抬高患肢，是消肿的一项重要措施。静脉回流受重力的影响，当然还与机体循环阻力有关。如果肢体位置低于心脏平面，则静脉回流就要克服循环阻力和重力的双重阻力，不利于肿胀的消除。所以应将患肢置于心脏平面以上，使重力转化为动力性因素，促进肿胀消除。 主动训练

包括受创肢体的肌力训练和适当的关节活动。创伤后制动、抬高患肢

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等措施会使四肢尤其是下肢的静脉和淋巴回流不畅，循环淤滞，这些负面因素不利于肿胀的吸收。主动训练的肌肉收缩和肢体活动能够促进静脉和淋巴回流，从而促进消肿。当然，主动训练的重要性和好处远不止于此。 消肿的其他措施

还包括各种理疗方法。理疗可以增加血管壁的致密度，降低细胞膜的渗透性，减少进一步渗出，促进肿胀消除。理疗还可改善血液淋巴循环，增加对坏死组织、细菌、细胞残余物质的吸收，及时移除钾离子、组织胺、 5- 羟色胺、各种水解酶和缓激肽等物质，起到消除肿胀的作用。

骨折康复治疗的分期与训练

骨折采用手术治疗和非手术治疗的结果很大的不同，原因就在于长期的外固定制动会产生很多的问题，造成了两者之间在康复治疗中完全不同的病情需要。因此，在论及骨折康复治疗的分期问题时，就有必要将两者分开来讨论。当然，实际上还存在第三种情况，即手术治疗而不能达到足够稳定的内固定，手术后仍需要石膏或夹板外固定。 非手术治疗的康复分期及训练

先来讨论在非手术外固定情况下治疗骨折时的康复治疗分期及其训练内容。这种情况下康复治疗的分期与骨折愈合的过程密切相关，根据骨折愈合的不同时期，可将骨折康复分为三个时期，也即三个阶段。

? 第一阶段 伤后 1-2 周。此期骨折已经进行了适当的手法或牵引

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复位，并已实施了石膏等外固定措施，受伤局部肿胀正逐渐消退，骨折端血肿逐渐吸收。但是，肿胀和血肿吸收的过程也正是纤维瘢痕和粘连形成的过程；同时，肢体的消肿也会影响外固定的可靠性，容易导致骨折的再移位，需要及时更换外固定，必要时还需要进行再次复位。

这一期康复的主要目的，是在不影响骨折复位的前提下，通过康复治疗增加局部血液循环，促进肿胀消退，预防肌肉萎缩，减少或防止粘连和纤维化的形成。具体方式主要有抬高患肢、冰敷、骨折远端的向心性按摩和主动活动。主动活动是极其重要的康复治疗措施，一般可采用被固定区域肌肉的等长收缩活动，即肌肉收缩不会引起肢体的运动，骨折部位的上、下关节应固定不动。肌肉收缩应有节奏地缓慢进行，可从轻度收缩开始，无痛时逐渐增加用力程度，直至最大力量收缩，每次收缩持续数秒钟，然后放松，再重复训练，每小时可训练 5-10 分钟。有些病人在刚开始锻炼时，难以掌握练习动作，可以先在健侧肢体进行试练，待熟练后在健侧的帮助下对患侧进行试练。主动活动的具体动作，根据骨折部位而异，上肢骨折可做握拳、伸指和提肩举臂动作，但不能进行前臂的旋转活动，并且徐同时保持腕和肘关节不动；当手部骨折被固定时，必须加强手掌和手指各关节的屈伸活动；股骨骨折只进行骨四头肌的舒缩和踝关节的跖屈背伸活动，髋和膝关节保持不动；脊柱屈曲型骨折，可进行头、双肘和两足五点支撑的过伸活动。中老年人关节挛缩倾向很大，更应特别加强主动活动。

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? 第二阶段 伤后 2 周至骨折临床愈合约至伤后 2-3 个月。此期局部肿胀已经消退，疼痛消失，软组织的损伤已逐步趋于修复，骨折端日趋稳定，而外固定仍未拆除。

这一期康复目的首先是巩固第一阶段的成效，其次是减轻肌肉的进一步萎缩，并增加血液循环促进骨折愈合。训练方式除继续进行患肢肌肉的等长收缩和未固定关节的伸屈活动外，还可在健肢或治疗师的帮助下，逐步开始骨折局部上、下关节的石膏内活动，以及与骨折移位相反方向的活动，并可编制体操开始体育疗法。上肢骨折如全身情况许可，原则上不应卧床；下肢骨折必须卧床休息时，应尽量缩短卧床时间。卧床期间应加强护理，并实施床上保健操，以防止全身性并发症的发生。

另外，也可用红外线或各种透热疗法促进消肿；用断续直流电或中频电流刺激预防肌萎缩等。

? 第三阶段 从骨折临床愈合到骨痂改造塑型完毕，一般从伤后 2-3 个月到 1 年以上。此期骨折端已稳定，能耐受一定的应力，外固定已拆除，患肢的肌肉和关节得以进行更大范围的训练。训练目的是扩大关节各方向的活动范围，恢复肌力，增加肢体肢体运动功能，促进生活和工作能力的最大程度恢复。训练方式以抗阻活动和加强关节活动范围为主，再加上肌力恢复训练，其中运动疗法是最重要的方法，辅以适当的理疗，也可装配之具、扶拐、手杖、轮椅等作为必要的功能替代。上肢骨折辅以力所能及的轻微工作；下肢骨折训练弃拐步行；屈曲型脊柱骨折可下床直立，双臂在腰部反抱，做挺胸伸腰活

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动。训练中所加阻力不宜过大，以免造成损伤，以患者健肢供给阻力为佳，因易于掌握阻力大小，且简便易行。增大关节活动范围以主动活动为主，必要时可辅以适当的被动活动或关节动器。下面谈谈主要的练习内容：

关节活动度练习：恢复伤区关节的活动度通常是病人的首要要求。长骨干骨折经石膏固定邻近关节后，所导致的关节活动度障碍一般程度较轻，经过主动、助力及被动运动练习，可以逐步消除。关节内骨折经长期的石膏固定后会后遗较牢固的关节挛缩粘连，可做关节功能牵引，特别是加热牵引。关节活动度练习前做适当的热辽也可增强练习的效果。疗效进步不明显时需考虑改进治疗方法。练习至一定程度如出现进步停顿时，应根据实际功能恢复程度采取相应对策，如对日常生活及工作无明显妨碍时，可结束康复疗程；如仍有明显影响，则应考虑施行关节松动术；然后术后早期开始关节活动度练习，以防止再次粘连。有时可在麻醉下使用手法松动关节，但有很大的风险，一般需由有经验的医生施行，以防造成骨折。

肌力训练：当不伴有周围神经损伤或特别严重的肌肉损伤时，骨折伤时，骨折伤区的肌力常在 3 级以上，并按渐进抗阻练习原则进行。等张、等速练习的运动幅度应随关节活动度的恢复而加大。受累的肌肉应按关节运动方向依次进行练习，致达到肌力与健侧相近或相等时为止。肌力的恢复为运动功能的恢复准备了必要条件，同时亦恢复关节的稳定性，防止关节继发退行性变，这对下肢负重关节尤为重要。 平衡及协调功能练习：多发骨折和复杂骨折长期固定后受累肌肉

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范围较广，老年人的平衡力和协调能力本来就比较差，此时应特别强这方面的训练，以降低再次摔跤的可能性。运动员对平衡力和协调能力的康复要求很高，应给予重视，在练习上应慎重。 手术治疗后的康复分期及训练

由于内固定手术的广泛开展，骨折康复治疗分期的时间尺度已经与传统的观念有了实质的区别，主要体现在能否进行的功能训练。笼统而言，手术能使功能训练的时间进度提早 1-2 个月，这关键的一两个月时间极大地减少了骨折病的发生。

手术治疗骨折如能达到足够稳固的内固定，术后无需额外的外固定措施时，可以明显地加快康复的进程。

? 一般在术后第 1 周内进行第一阶段康复的肌肉等长收缩训练，并辅以其他的消肿措施。

? 术后第 2 周内进行第二阶段的不负重关节活动，由于没有外固定的限制，这种关节活动要求在数天内即接近于正常关节的活动范围。

? 术后第 3 周进入第三阶段康复，开始下肢的部分负重行走和上肢的应力动作训练，为早日重返社会生活做准备。不累及关节的四肢长干骨骨折基本上都能达到上述要求，能使病人在术后 1 或 2 个月的时间内重返工作岗位，并且一般不会出现领近关节的明显功能障碍。 第一阶段康复的时间同样可缩短至 1 周左右，主要进行肌肉的等长收

缩练习和采用消肿措施。术后 2-3 天即可开始连续被活动治疗，

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可获良好的效果；也有学者主张术后在麻醉尚未消退即开始 24 小时持续的被动活动治疗，认为能够克服手术创伤所带来的被动活动疼痛。

第二阶段康复仍需 2-3 个月，至骨折临床愈合为止，此期禁止患肢的负重和应力动作，康复的主要任务是在术后第 2 周时使关节活动恢复到接近正常，并在以后的时间中维持这一活动度，同时进行肌肉的等长和等张练习，防止肌肉萎缩。

骨折达到临床愈合后即进入第三阶段，显然，只要前两个阶段做得好，本阶段只需进行短期的负荷恢复训练即可重返社会生活。 骨折康复

治疗应因人而易因骨而易。同一部位同一类型相类似的骨折，经过了相似的治疗，也可能因患者的年龄、家庭环境、受教育的程度、身体素质、经济能力的不同而需要制定不同的康复计划；而康复计划的制定就需要对上述的这些康复原则和措施有熟练的掌握。 上肢骨折后的康复 肩部骨折

锁骨骨折 平时站立时宜双手后叉于腰部，保持抬头挺胸体位；睡眠时宜仰卧于硬板床上，背部两肩之间稍加垫高，保持与站立时相似的体位。第 2 周时增加手指握力练习，并做肩部外展、旋转的被运动或助力运动。第 3 周时增加肘部屈伸与前臂内外旋的抗阻练习，仰卧位时，做头与双肘支撑的挺胸练习。内固定稳定者应尽早开始做肩带周围肌群的等长收缩练习。

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康复第三阶段 骨折愈合、去除固定时即进入康复第三阶段。肩关节是一个非常灵活的关节，能够进行许多方向的活动，包括屈曲、伸展、内收、外展、内旋、水平屈曲、水平外展等，以及复合的上举动等。活动度训练时显然要照顾到所有这些方向，与肩部的多方向活动相匹配的是，肩关节周围的肌肉也可以分成相应的组群。 第三阶段康复的重点在于活动度与肌力的训练。 8 字绷带去除后的第 1 周内，仍需以三角悬吊保护。

第 1-2 天，站立位，上身向患侧屈并稍前倾，用健脂托住患肢前臂，放松患肢肌肉使之自然下垂，做肩部的前后左右摆动，逐渐努力增大运动幅度，称为肩部的钟摆运动。

第3-4天，将上述运动过渡到主动运动，即依靠患肢肩带肌的力量活动，并开始在健肢的帮助下抬高患肢，做肩关节的活动范围的被动恢复。

第6-7天，开始做肩关节各方向和各轴位的主动运动、助力运动和肩带肌的抗重力和抗阻力练习。其中，爬墙运动是一种简便易行且非常实用的肩关节活动度训练方法，练习时以身体的正面对墙壁或箱柜而立，相距 15-30 厘米，在健肢的帮助下将患肢抬起，手掌扶牢墙面，四指交替墙面或柜格面向上爬行，达一定程度后，还可做压肩动作。

在去除固定的最初 2 周内，避免肩带过分用力和过多的前屈运动。至第 3 周以后再进行扩大肩带和肩关节各个方向活动和肌力的练习。肱骨外科颈嵌插型骨折应适当推迟钟摆运动和爬墙运动的时间，

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外展型骨折患者禁忌做静力兴肩外展练习和爬行练习，内收型骨折患者禁忌做静力性肩内收练习。 肱骨干骨折

发生在肱骨外科颈以下 1 厘米至肱骨髁上 2 厘米之间的骨折，称肱骨干骨折，多见于成年人。上肢活动时肱骨干所受应力较大，且由于骨折运近端肌肉的牵拉作用，使骨折多有移位，手法复位后难于维持，且外固定比较困难，因而常需手术治疗。桡神经在肱骨中段部位紧贴肱骨后方走行，中段骨折时有可能将之嵌夹在骨折端内，手法复位比较危险，切开复位能在直视下看到桡神经，相对要安全很多，但有时仍然会出现神经的牵拉伤。肱骨干骨折内固定效果确切，术后常能早期活动。

术后 3 天内疼痛反应比较明显，可以做手和腕部的主动活动，逐渐过渡到上臂肌群在主动等长收缩，同时辅以消肿的 RICE 原则。 3 天以后疼痛反应减轻，即可在健肢的帮助下开始肩和肘关节的被动运动。在 2-3 天内增加至全幅度活动度，术后一周可以开始上肢肌群的主动等张练习，有条件的可做等速练习，以及肩和肘关节的主动运动。 3-4 周以后，除肌力仍稍弱外，整个患肢的功能即可接近于完全恢复。

在肱骨骨折术后的康复训练中，主要涉及到肩和肘两个关节，肩关节的活动度及肌力训练方法恰如前述。肘关节本身是一个单轴关节，仅能做屈曲和伸展两个动作，相应配置了屈肌群和伸肌群两组肌肉。但是，肘关节的固定必然会累及到前臂的旋转功能，而且在前臂

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的旋转动作中，选后的力量主要来自上臂屈肌群中的肱二头肌。因此，肱骨骨折后的康复内容必须包括前臂旋转功能的训练。 肘部骨折

肱骨髁上骨折、简单的内上髁与外上髁骨折以及尺骨鹰嘴骨折 采用AO 的加压钢板、拉力螺钉和张力带钢丝等技术作内固定后，常能重建骨折局部的稳定性，术后无需石膏外固定，可以早期活动。在术后 3 天的疼痛期内，可做肘关节远近肌群的等长收缩，肩、腕和手指各关节的全幅度活动度被动与主动练习，在采用 RICE 原则消肿的同时，也鼓励病人下床活动。术后 3-7 天，即可增加轻柔的小幅度的肘关节被动活动，以健肢帮助及不引起明显疼痛为度，并尽快过渡到主动活动度（ ROM ）训练，切忌由他人做过渡的扳拗，以防止异位骨化的发生。术后第 2 周，疼痛与肿胀已基本消退，此期是肘关节活动度训练的最佳与最关键的时期，应争取在 1 周内恢复至接近满幅度活动度活动的程度，同时还需要进行上臂与前臂各肌群的肌力训练，包括等张练习、抗阻练习与等速练习。肘关节活动度训练以主动练习为主。术后第 3 周即可进入第三阶段康复，继续巩固与维持肘关节的活动度，进一步加强肌力训练。术后 1 个月左右即可恢复正常的日常生活。

康复 第一阶段康复在骨折临床处理完成后即应开始，注意石膏内的上下肌群静力性等长练习，以及非固定关节的主动活动度训练，可做肩部的钟摆练习，肩带的主动上耸、下压活动，以及腕和手指的主动屈伸运动及抗阻练习。如有牢固的内固定，术后数天即开始连续

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被动活动治疗，可有效地保持关节功能。第 2 周时可增加做肩部主动运动，逐渐达到肩、腕和手指各关节的全幅活动度活动，进一步加强肌力练习。第二阶段时可每天定时去除外固定，由健肢或医务人员托住肘部和前臂，小心地进行关节屈伸主动练习，是运动时患肢不承受重力负荷，练习后继续外固定。动作幅度与次数逐步增加，练习时切忌引起明显疼痛。肌力训练应增加等张收缩的内容。外固定去除后进入第三阶段康复，应系统地进行肘屈伸、前臂旋转的关节活动度练习和肌力练习。为矫治前臂及手指伸肌挛缩或粘连，应分别在握拳及伸指时做腕部充分屈伸的练习。

? 桡骨头骨折 桡骨头骨折时除影响肘的屈伸功能外，常造成前臂旋转功能的损害，应尽可能及早开始前臂旋转活动度练习。 肘部骨折的康复训练涉及到的主要问题依然是肘关节的屈伸，以及其上下肌群的肌力训练，包括前臂旋转肌群的训练。

早期活动遵循一般原则，术后疼痛期做肌群等长练习与按 RICE 原则消肿治疗，术后 3-4 天即可开始肘、腕和前臂旋转的被动与主动功能训练及肌群的等张收缩练习。 4-5 周以后可有良好的功能恢复，重返社会生活。

非手术治疗者需 8 周左右的外固定，消肿后更换或调整外固定时常有骨折再移位的危险。外固定最采用者为石膏固定，需要包括肘关节和腕关节，并视骨折部位决定前臂旋转位置，增加复位的稳定性。小夹板固定的好处在于不必使肘腕关节连带受累，但有发生古筋膜室综合征得危险。由于骨干骨折的愈合较关节附近松质骨的愈合缓慢，

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故康复治疗进程也要相应推迟。在骨折临床处理后 5-7 天，开始肩与手部运动，术后第 3 周起做肘屈、伸肌群的等长收缩练习。骨折愈合后，做系统的肘屈、腕活动练习及肌力练习，着重做恢复前臂旋转活动度及肌力的练习。做前臂旋转牵引及配合热疗的旋转牵引，可获较好疗效。

康复 康复治疗遵循三阶段分期原则，重点维护各手术未固定部位的关节活动，防止虎口和其他指蹼的挛缩。经骨科临床处理后，当天即可开始做肩部大幅度主动运动，以及肘屈伸、握拳、伸拳、拇指对指等主动练习，逐步增加用力程度。第 2 周起，患者手握拳做屈腕肌静力性收缩练习，暂不做伸腕肌练习。第 3 周增加屈指、对指、对掌的抗阻练习。骨折愈合后进行系统的腕屈、伸、侧屈及前臂旋转活动度练习，以及前臂各组肌群练习。 1-2 周后，增加腕掌支撑练习。手舟骨骨折愈合后做拇指腕掌关节与掌指关节的活动度和肌力练习。手外伤后第三阶段康复中使用各种支具常有良好效果。 下肢骨折后的康复

负重和行走是下肢的两个主要功能，下肢骨折后康复方案的制定也必然是围绕这两个重点来设计和实施的。骨折稳定性的重建和骨折的愈合是必不可少的前提，肌肉力量的恢复则是功能正常发挥的保证。不少病人在骨折良好愈合、关节活动度良好恢复的情况下，仍然会出现行走或步态的异常，原因就在于肌力未能有效恢复。因此，肌肉力量训练是下肢骨折后康复的要点。 康复治疗特点：

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保守治疗者的康复要点 前面已经谈过了这种治疗方案的潜在风险，为病人安全度过卧床期并最终起床活动创造条件。首先，病人最好能够入住康复病房或老年护理院，一般不建议病人在家实施保守治疗，确有困难，只能在家治疗者，应先对家属成员和陪护人员进行足够的宣教或培训，并且最好能有医生定期上门随访指导。其次，在整个卧床期间应每天进行 1-2 次卧床保健操，并认真实施各种护理措施，以预防并发症的发生。这些护理措施包括：定时放松牵引，使患肢皮肤得以休息；每 3-4 小时定时翻身，预防褥疮，翻身时仍应维持骨折局部的相对位置，避免局部过多活动；大小便后及时做好局部的卫生工作，女性病人则最好用水局部洗浴，以防止尿路感染；更换床单被套、擦身或局部洗浴时，应注意不使病人着凉感冒，以免引起肺炎；每日做健侧下肢与双侧上肢的向心性按摩和被动或主动地关节活动，以维持各关节的活动度，防止关节僵硬。另外，还必须处理好糖尿病、高血压、心脏病等原有的疾病，防止病情波动带来不利影响。心理护理与疏导同样是非常重要的，有时候甚至是决定性的因素。 收缩练习 骨折临床处理后当天，即应开始进行患肢趾、髁的主动运动和股四头肌的静力性收缩练习。 1-2 周以后，在不引起疼痛的前提下，可以开始髋关节周围肌肉的等长练习。髋关节周围肌肉可以分成前、后、内、外四组，分别负责四个不同方向的活动，这些肌肉的等长收缩练习开始会比较难于掌握，可先由健肢来试练，试练成熟后，再由健肢帮着患肢进行练习，到第 5-6 周开始，可以练习在床边坐、小腿下垂或踏在小登上。应该避免直接坐在床上伸腿的动作，那

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样易使患肢处于外展、外旋的不良姿势体位。 8 周以后，可逐步增加下肢内收、外展、坐起、躺下等主要练习，股四头肌抗租练习，恢复膝关节屈伸活动范围的练习，斜板站立练习，患肢不负重的双拐三点步行或温水浴中行动练习等，为逐步恢复正常生活作准备。 第三阶段康复 骨折愈合时进入第三阶段康复，可在平行杠或步行车中或在双掖仗支持下做部分负重的站立练习，逐步过渡到充分负重的站立练习。 2 周后，增加双下肢交替负重的主动运动练习以及缓慢的原地踏步练习，以逐步增加患肢负重练习，可做提起足跟练习、半蹲起立练习，以增加负重肌肌力。做髋部肌肉尤其是伸髋肌及外展肌的抗阻练习。髋关节屈伸活动度恢复不满意时，可做髋关节功能牵引。在站立练习的基础上依次作不负重、部分负重及充分负重的步行练习，并从持双拐步行逐步进展到健侧单拐及患侧持拐步行，再逐步提高下肢行走功能。股骨颈骨折愈合后，宜较长期持手杖步行。不宜因无症状而过早恢复患肢的充分负重，以减少后期发生股骨头无菌性怀死的危险，并且患肢在 1-2 年内尚不宜过多与过长时间的负重，还应定期做 X 线检查。

股骨粗隆间骨折内固定 术后第 1 周康复同样是由等长收缩向等张收缩过渡。除非骨折粉碎严重，无法达到稳固内固定，一般都能在术后 1 周左右下站立，逐渐扶双腋仗行走，患肢可以负重；同时，继续加强各肌群肌力训练，特别是髋外展肌的力量训练。至第 2-3 周时，改用单根腋杖，以后再改成双手杖；至第 5-6 周时再改用单根手杖，并长时期使用。

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处，重点在于膝关节活动度与伸屈膝肌力的训练。活动度练习中，连续被动活动是极为有用的方法。 足踝部骨折

对于康复治疗而言，只存在三种情况，一是不手术，只用石膏固定；二是手术后用石膏固定；三是手术后不用石膏固定。

采用保守治疗石膏固定者，遵循三阶段康复治疗原则。骨折经临床处理后即开始按 RICE 原则消肿。石膏内的小腿肌肉等长收缩，抓握足趾，及做膝、髋关节的全副活动度主动活动。第一阶段时由于要消肿，病人常需卧床抬高患肢，对于体弱者要增加床上保健操的内容。第二阶段时要鼓励病人在支具的保护下下床活动，患肢不负重，并加强肌力训练，防止肌肉过渡萎缩。第三阶段时骨折愈合、石膏拆除，主要进行踝关节活动的恢复训练，可采用热敷等各种理疗方法与运动疗法。

手术后用石膏固定者表明内固定仅能用于维持骨折块复位后的位置，但并不稳定，其康复方案与上述保守治疗者相同。

手术后不用石膏固定者表明内固定足够稳定，可以允许早期不负重活动。手术后当天即可开始肌肉的等长收缩，疼痛减轻后即可开始踝关节的被动与主动活动度训练，肌肉的等张收缩，以及足趾、膝、髋关节的主动活动。术后 1 周左右可在之具保护下不地负重行走，术后 4 周左右逐渐开始部分负重锻炼，术后 8 周左右开始完全负重行走。由于踝关节得到早期活动，一般不会出现明显的关节僵硬，因此第三阶段康复将大大简化。

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足踝部骨折必然会影响整个足部各关节与踝关节的功能，踝关节是一个复杂的关节，它向足背方向的活动称为背伸，向足底方向的活动则称为趾屈。此外，它与中足的其他关节联动，还可产生内旋、外旋、内翻、外翻等活动。康复的重点在于踝关节屈伸及其肌力的训练，以最大限度地恢复其负重行走的功能。 脊柱骨折后的康复 保守治疗

脊柱稳定性不受影响，且脊髓没有受损者，或者因其他原因不能做手术者，需要采用保守治疗。例如，胸腰段锥体前缘的单纯压缩性骨折是最多见的脊柱骨折，压缩不超过锥体前缘原有高度的 1/3 者为稳定骨折，可以保守治疗。

? 胸腰段稳定的椎体单纯压缩骨折 临床处理大致有三种方案：第 1 种是卧硬板床休息， 1 周后疼痛减轻时开始背肌练习；第 2 种是仰卧硬板床，逐步垫高骨折处做逐步复位，然后进行背肌训练；第 3 种是足部悬挂法或双桌法一次性复位后做石膏背心固定 3-4 个月，石膏干后开始背肌训练。笔者建议争取较好的复位，以免因局部成角畸形虽不影响愈合，但往往以增加腰椎前突弧度为代偿，结果使腰骶关节前倾角增大，造成腰骶部不稳，可引起慢性下腰痛。

康复治疗的目的是防止躯干肌萎缩，促进骨折愈合，恢复脊柱的稳定性和柔韧性，防止下腰痛。

第一阶段：不做复位及固定时，卧床数天，局部疼痛减轻时即开始背肌、腹肌的练习。做石膏固定时，石膏干燥后开始做卧位背肌练

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习。此期以无痛的等长收缩为主，辅以四肢的主动运动。

第二阶段：第 2-3 周时疼痛基本消失，可开始做背腹肌的等张练习，先做仰卧位挺胸、俯卧位抬头等动作，以后加仰卧“半桥”，俯卧抬腿等练习，至无痛时再加仰卧“桥”、俯卧“燕式”等练习。有石膏者可在石膏内做仰卧抬头、抬腿、挺起臀部等练习。 4-5 周后如做卧位练习时无痛，可在石膏或支架保护下起床站立行走。由卧位起立时，先在床沿上俯卧，一腿先下地，然后撑起上身，再放下另一腿撑起上身成站立位，中间不经过坐位，以免腰部屈曲。由站立位卧下时按相反顺序进行。骨折基本愈合后才可取坐位，仍需保持腰椎前凸，避免弯腰驼背的坐姿。

第三阶段：骨折愈合，石膏去除后做进一步的腰背肌及腹肌练习以及腰椎柔韧性练习。腰背肌练习应与腹肌练习结合进行，以保持屈、伸肌平衡，改善腰椎的稳定性。骨折部遗留成角畸形时，愈合牢固后更应着重加强腹肌，以控制腰椎前突弧度，防止下腰痛。腰椎活动度的训练在于屈曲、后伸、侧屈三个方面，在此基础上可适当增加旋转动作的训练，胸腰椎骨折后还需终身注意各种相关动作时腰背部所持的正确姿势。

颈椎骨折保守治疗者有时需先行卧位头颅牵引 3-4 周，然后再以头颈胸石膏或支架固定 3-4 个月。牵引期时应注意全身情况，在不影响颈部的前提下，加强四肢的主动或被动活动，有神经功能障碍者应增加瘫痪肢体主动活动的冥想练习。截瘫而不能手术者牵引时间需长达 2-3 个月，此时除加强护理外，四肢的被动活动和冥想练习是极为

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重要的，有利于提供良性的刺激信号，促进精神功能的早日恢复。改用头颅胸石膏固定后，病人一般已可下地活动，此期以四肢主动运动恢复体力为主，再加上颈肩部肌肉的锻炼，可增加石膏内的耸肩、头部前屈、后伸、旋转肌肉的等长收缩练习。第三阶段石膏去除后，开始做头颈部活动度的恢复性训练以恢复头部活动的柔韧性和灵活性。 手术治疗

不稳定或伴有神经功能障碍的脊柱骨折需要手术治疗。由于脊柱外科理论与技术的飞速发展，现代的脊柱外科手术思路与手术方式与 10 年前相比已经有了很大的不同，能够做到彻底的减压与足够的稳定，术后一般无需再用石膏固定，颈椎骨折术后也能局限的颈部保护性支具代替沉重笨拙的头颈胸石膏固定。

康复治疗的分期与神经受损及恢复的速度、程度有关。 不伴有神经损伤，或仅伴有局部的神经功能障碍者，术后 1 周为第一阶段，进行腹背部肌肉的等长收缩练习，以及四肢的主动运动。术后 2-3 周疼痛已基本消失，进入第二阶段，可进行小幅度的腹背部肌肉等张练习，但仍然禁止做主动翻身动作，这个动作将引起脊柱的旋转，影响内固定的稳定性。术后二三周以后进入第三阶段，可开始逐渐下床活动，下床动作与前述保守治疗者相同，并增加腹背肌肉的主动等张收缩。但是，必须注意的是，在术后 3 个月以内，脊柱活动度的练习仍宜控制在小范围内，并且仍然禁止做主动与被动的脊柱旋转动作。待骨折愈合后方可开始大幅度的脊柱活动度训练与旋转活动

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练习。

截瘫者术后 1-2 周为第一阶段，术后 3-12 周为第二阶段， 12 周以后为第三阶段。由于无法进行主动运动，康复的主要内容是全身各关节的被动活动度活动，并做肌肉的被动拉伸动作，活动应自远端向近端逐步推进，以期从外周向心性提供良性的神经刺激信号，这种活动需要长期进行，有时甚至需要维持终身。骨折愈合后可在支具或其他器械的保护与帮助下下床活动。 骨盆骨折后的康复

手术的目的是重建骨盆环的稳定性，当有髋臼骨折时还需恢复髋臼的解剖位置。但是，重建后的骨盆环稳定程度是很难评估与表述的，最权威的判断当然来自手术的外科医生。因此，术后康复方案的制定务必有手术医生的参与，以决定卧床时间的长短与负重恢复过程的安排。

根据不同的情况，卧床时间可能短至 1-2 周，也可能长达 3 个月以上。这带来了康复方案的不确定性，但原则是不变的，无论处于哪一阶段，康复治疗都需要考虑三个方面的因素，即保持体能、训练肌肉和锻炼关节活动度。骨盆骨折后总体康复方案的制定首先在于体力的维持与全身情况的改善，训练的重点在于髋关节活动度的恢复与维持，以及腰腹肌与髋关节周围肌群的肌力训练。

八、急性腰扭伤早期康复

急性腰扭伤是腰部肌肉、筋膜、韧带、椎间小关节、腰骶关节的急性损伤，多是突然遭受间接外力所致。俗称闪腰、岔气。临床最为常见，

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