上海乙类大型医用设备申请表样表

上海市乙类大型医用设备

配置申请表

（含可行性报告）

申 请 单 位 XX医院 医疗机构等级 X级X等 法 人 代 表 XX 设 备 名 称 XXX 主 管 部 门 XX

申 请 日 期 XX年 XX 月 XX 日

上海市卫生和计划生育委员会编制

填 表 说 明

1.本市辖区内凡申请配置乙类大型医用设备的医疗机构，均应填报本表有关栏目并报上海市卫生和计划生育委员会。

2.表1－6由申请机构填写。

表1：医院业务数据信息以上一年度为准。

表3：为医疗机构申请增配设备时填写，首次申请配置不填。 表6：“医院论证小结”应包含拟选购设备的厂家、设备型号及与其他厂商的同类设备的比较；有无维修能力或维修站；购置经费来源，配套设施的估价，贷款购置的设备有无偿还能力；人员技术力量如何等。

3.表7由市卫生计生委组织和委托的专家组填写，医院不填。 4.表8“上级主管部门”系指有关医院所属的上海申康医院发展中心、区县卫生和计划生育委员会、医学院校以及企事业局。

5.本表一式六份。

表1 申请配置设备和医疗机构基本情况

申 请 设 备 基 本 信 息 2.公立医疗机①三级综合②三级专科 医疗机构所有1.社会资本医疗机构 ③二级医疗机构 构 制形式及等级 中文： XXX 设备全称 英文： XXX CT: ①临床实用型：16排及以下②临床科研型：64排及以下③科学研究型：128排及以上、双源CT和能谱成像CT 规格型号及 阶梯分型 MRI: ①临床实用型：1.0T及以下②临床科研型：1.5T③科学研究型：3.0T及以上 LA: ①临床实用型：常规放疗设备、三维适形放疗设备、立体定向放疗设备。②临床科研型：图像引导放疗设备、调强放疗设备。③科学研究型：容积调强（旋转调强）放疗设备。 主要辅助设备名称及数量 XXX X个 ①?? 完全财政拨款②部分财政拨款（财政破款比例 %）③自筹（包括国内银行贷款）④捐赠⑤国外贷款⑥租赁⑦合作经营⑧其他 上海市XX区XX路XX弄XX号 资金来源 拟配置地址 填表人 联系人 李四 王五 联系电话 联系电话 *********** *********** 医 疗 机 构 基 本 信 息 1. 医疗机构等级： 三级甲等 2. 医疗机构类别：非盈利性 3. 医疗机构性质：综合医院 4. 卫生技术人员数： XX 人 5. 核定床位 XX 张 6. 实际开放床位 XX 张 7. 床位使用率 XX % 8. 年门急诊量： XX 万人次 9. 年出院人数： XX 人次 10. 年手术人次数： XX 例 11．现有同类设备 XX 台，配置许可证号码 *********** 12． 医院周围2公里内二级以上医疗机构同类设备配置情况： XXX 表2-1 可行性研究报告（第一部分：基本情况分析）

申请配置的必要性和依据 医疗机构基本情况分析：（包括医疗机构的地理位置、经营和财务状况、学科建设规划等） XX 当地医疗服务需求分析：（包括医疗机构所在地经济社会发展状况、人群健康状况和疾病谱、人群对该设备的医疗服务需求等） XX 拟配置科室学科和队伍建设情况： XX

表2-2 可行性研究报告（第二部分：设备的用途和作用） 设备的主要用途和技术发展前景 ? 设备的主要用途： XX ? 技术的先进性分析： XX ? 技术的可靠性分析： XX ? 技术的质量安全性分析： XX 设备在临床、科研中的作用 ? 医疗机构科研能力：（三级医疗机构申请CT、MRI时填写） 近3年相关科室承担省部级及以上科研课题 X 项；发表论文X 篇（其中中华医学会系列期刊 X 篇；SCI论文 X篇）； 具有省部级及以上科研成果奖励 X 。 ? 设备在临床中的作用： X ? 设备在科研中的作用： X 表2-3 可行性研究报告（第三部分：设备的使用情况分析） 申请设备预期使用情况分析（新配置设备填写） XXX 现有设备情况（更新设备填写，新配置不填） 1. 设备配置许可证号： 2. 设备型号： 3. 设备生产厂家： 4. 设备价格： 万元 5. 设备资金来源： 6. 设备配置日期： 年 月 7. 收费标准 元/次 8. 年经济收入 万元/年 9. 年维修，消耗费用估计 万元/年 10. 年检查治疗人次： 人次/年 11. 每年开机天数： 天/年 12. 每年故障停机天数： 天/年 13. 对拟更新设备的处理方式：

表2-4 可行性研究报告（第四部分：项目投资与效益分析） 项 目 投 资 分 析 项目总投资数额、资金来源、筹资方式及各部分比例： XX 效 益 分 析 1. 使用年限 X 年 2. 每周使用 X 小时； X 人次； X 样品数 3. 收费标准 X 元/次 4. 年经济收入 X 万元 5. 年维修，消耗费用估计 X 万元 6. 计划启用日期 ： 年 月

表3

申请增配乙类大型医用设备相关情况（首次配置不填） ? 申请增配X线电子计算机断层扫描装置（CT）: 年门急诊量： 万人次 年出院人数： 人次 年手术人次数： 例 原 台CT年检查量： 例 单机每日使用量： 例 ? 申请增配医用磁共振成像设备（MRI）： 年门急诊量： 万人次 年出院人数： 人次 年手术人次数： 例 原 台MRI年检查量： 例 单机每日使用量： 例 ? 申请增配800毫安以上数字减影血管造影X线机（DSA）： 年门急诊量： 万人次 年出院人数： 人次 年手术人次数： 例 原 台DSA年业务量： 例 单机每日使用量： 例 ? 申请增配医用电子直线加速器（LA）： 年门急诊量： 万人次 年出院人数： 人次 年手术人次数： 例 原 台LA年治疗病人数量： 例 ? 申请增配单光子发射型电子计算机断层扫描仪（SPECT）： 年门急诊量： 万人次 年出院人数： 人次 年手术人次数： 例 原 台SPECT年检查量： 人次 年心脏检查量： 人次 表4

配 套 条 件 ? 房屋、水电等条件： X ? 有无排污、放射等问题及解决措施： X ? 零配件、消耗品来源，能否满足要求： X ? 其他特殊要求及解决办法： X

表5

拟 定 操 作 人 员 资 质 情 况 学历 学位 XX XX XX XX 医师执业大型医用设现工作单位 从事现专业 证书 备上岗合格工作年限 和部门 证 编号 XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX XX 姓名 专业 XX XX XX XX 职称 XX XX XX XX XX XX XX XX 申 请 单 位 签 章 医疗机构法人代表(签章) XX 单位公章 X 年 X月 X 日 表6

医 院 论 证 小 结 XXXX 负责人签名 XX 单位公章 X年 X 月 X 日 表7

专 家 论 证 报 告 专家名单： 专家签名： 年 月 日 表8

审 核 意 见 XX 上级主管部门 年 月 日 负责人签名 XX 单位公章 市卫生计生委 年 月 日 负责人签名 单位公章

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