35第三十五章 腹部损伤

第三十五章 腹部损伤

第一节 概论

腹部损伤(abdominal injury)在平时和战时都较多见，其发病率在平时约占各种损伤的0.4%一1.8000

分类腹部损伤可分为开放性和闭合性两大类;开放性损伤有腹膜破损者为穿透伤(多伴内脏损伤)，无腹膜破损者为非穿透伤(偶伴内脏损伤);其中投射物有人口、出口者为贯通伤，有入口无出口者为盲管伤。闭合性损伤可能仅局限于腹壁，也可同时兼有内脏损伤。此外，各种穿刺、内镜、灌肠、刮宫、腹部手术等诊治措施导致的腹部损伤称医源性损伤。开放性损伤即使涉及内脏，其诊断常较明确;但如体表无伤口，要确定有无内脏损伤，有时很困难，故闭合性损伤更具有重要的临床意义。

病因开放性损伤常由刀刺、枪弹、弹片所引起，闭合性损伤常系坠落、碰撞、冲击、挤压、拳打脚踢等钝性暴力所致。无论开放或闭合，都可导致腹部内脏损伤。常见受损内脏在开放性损伤中依次是肝、小肠、胃、结肠、大血管等;在闭合性损伤中依次是脾、肾、小肠、肝、肠系膜等。胰、十二指肠、月扁、直肠等由于解剖位置较深，故损伤发生率较低。

腹部损伤的严重程度、是否涉及内脏、涉及什么内脏等情况在很大程度上取决于暴力的强度、速度、着力部位和作用方向等因素。它们还受到解剖特点、内脏原有病理情况和功能状态等内在因素的影响。例如:肝、脾组织结构脆弱、血供丰富、位置比较固定，受到暴力打击容易导致破裂，尤其是原来已有病理情况者;上腹受挤压时，胃窦、十二指肠第三部或胰腺可被压在脊柱上而断裂;肠道的固定部分(上段空肠、末段回肠、粘连的肠管等)比活动部分更易受损;充盈的空腔脏器(饱餐后的胃、未排空的膀胧等)比排空者更易破裂。

临床表现由于致伤原因及伤情的不同，腹部损伤后的临床表现可有很大差异，从无明显症状体征到出现重度休克甚至处于濒死状态。一般单纯腹壁损伤的症状和体征较轻，可表现为受伤部位疼痛，局限性腹壁肿胀、压痛，或有时可见皮下痪斑。内脏如为挫伤，可有腹痛或无明显临床表现。严重者主要病理变化是腹腔内出血和腹膜炎。 肝、脾、胰、肾等实质器官或大血管损伤主要临床表现为腹腔内(或腹膜后)出血，包括面色苍白、脉率加快，严重时脉搏微弱，血压不稳，甚至休克。腹痛呈持续性，一般并不很剧烈，腹膜刺激征也并不严重。但肝破裂伴有较大肝内胆管断裂时，因有胆汁沾染腹膜;胰腺损伤若伴有胰管断裂，胰液溢人腹腔，可出现明显的腹痛和腹膜刺激征。体征最明显处一般即是损伤所在。肩部放射痛提示肝或脾的损伤。肝、脾包膜下破裂或肠系膜、网膜内出血可表现为腹部包块。移动性浊音虽然是内出血的有力证据，但已是晚期体征，对早期诊断帮助不大。肾脏损伤时可出现血尿。

胃肠道、胆道、膀胧等空腔脏器破裂的主要临床表现是弥漫性腹膜炎。除胃肠道症状(恶心、呕吐、便血、呕血等)及稍后出现的全身性感染的表现外，最为突出的是腹部有腹膜刺激征，其程度因空腔器官内容物不同而异。通常是胃液、胆汁、胰液刺激最强，肠液次之，血液最轻。伤者有时可有气腹征，尔后可因肠麻痹而出现腹胀，严重时可发生感染性休克。腹膜后十二指肠破裂的病人有时可出现翠丸疼痛、阴囊血肿和阴茎异常勃起等症状和体征。空腔脏器破裂处也可有某种程度的出血，但出血量一般不大，除非邻近大血管有合并损伤。如果两类脏器同时破裂，则出血性表现和腹膜炎显然可以同时存在。

诊断了解受伤过程和检查体征是诊断腹部损伤的主要依据，但有时因伤情紧急，了解受伤史和检查体征常需和一些必要的治疗措施(如止血、输液、抗休克、维护呼吸道通畅等)同时进行。应注意某些伤者可同时有一处以上内脏损伤，一有些还可同时合并腹部以外损伤(如颅脑损伤、肋骨骨折、胸部损伤、脊柱骨折、四肢骨折等)。

开放性损伤的诊断要慎重考虑是否为穿透伤。有腹膜刺激征或腹内组织、内脏自腹壁伤口突出者显然腹膜已穿透，且绝大多数都有内脏损伤。穿透伤诊断还应注意:①穿透伤的人口或出口可能不在腹部而在胸、肩、腰、臀或会阴;②有些腹壁切线伤虽未穿透腹膜，但并不排除内脏损伤的可能;③穿透伤的人、出口与伤道不一定呈直线，因受伤瞬间的姿势与检查时可能不同，低速或已减速投射物可能遇到阻力大的组织而转向;④伤口大小与伤情严重程度不一定成正比。

闭合性损伤诊断中需要认真考虑的是判断是否有内脏损伤，且绝大部分内脏损伤者需早期手术治疗;如不能及时诊断，可能贻误手术时机而导致严重后果。为此，腹部闭合性损伤的诊断应包括以下各点。

1.有无内脏损伤多数伤者根据临床表现即可确定内脏是否受损，但仍有不少伤者的诊断并不容易。这种情况常见于早期就诊而腹内脏器损伤体征尚不明显以及有腹壁损伤伴明显软组织挫伤者。因此，进行短时间的严密观察十分必要。值得注意的是，有些伤者在腹部以外另有较严重的合并损伤掩盖了腹部内脏损伤的表现。例如:合并颅脑损伤时，伤者可因意识障碍而不能提供腹部损伤的自觉症状;合并胸部损伤时，因明显的呼吸困难使注意力被引至胸部;合并长骨骨折时，骨折部的剧痛和运动障碍而导致忽略了腹部情况。为了防止漏诊，必须做到:

(1)详细了解受伤史:包括受伤时间、受伤地点、致伤条件、伤情、受伤至就诊之间的伤情变化和就诊前的急救处理。伤者有意识障碍或因其他情况不能回答问话时，应向现场目击者和护送人询问。 (2)重视全身情况的观察:包括脉率、呼吸、体温和血压的测定，注意有无休克征象。

(3)全面而有重点的体格检查:包括腹部压痛、肌紧张和反跳痛的程度和范围，是否有肝浊音界改变或移动性浊音，肠蠕动是否受抑制，直肠指检是否有阳性发现等。还应注意腹部以外部位有无损伤，尤其是有些火器伤或利器伤的人口虽不在腹部，但伤道却通向腹腔而导致腹部内脏损伤。

(4)进行必要的实验室检查:红细胞、血红蛋白与血细胞比容下降，表示有大量失血。白细胞总数及中性粒细胞升高不但见于腹内脏器损伤时，同时也是机体对创伤的一种应激反应，诊断意义不很大。血淀粉酶或尿淀粉酶升高提示胰腺损伤或胃肠道穿孔，或是腹膜后十二指肠破裂，但胰腺或胃肠道损伤未必均伴有淀粉酶升高。血尿是泌尿系损伤的重要标志，但其程度与伤IN pi HE小A止比。

通过以上检查，如发现下列情况之一者，应考虑有腹内脏器损伤:①早期出现休克征象者(尤其是出血性休克);②有持续性甚至进行性腹部剧痛伴恶心、呕吐等消化道症状者;③有明显腹膜刺激征者;④有气腹表现者;⑤腹部出现移动性浊音者;⑥有便血、呕血或尿血者;⑦直肠指检发现前壁有压痛或波动感，或指套染血者。腹部损伤病人如发生顽固性休克，尽管同时有其他部位的多发性损伤，但其原因一般都是腹腔内损伤所致。 2.什么脏器受到损伤应先确定是哪一类脏器受损，然后考虑具体脏器。单纯实质性器官损伤时，腹痛一般不重，压痛和肌紧张也不明显。出血量多时可有腹胀和移动性浊音。但肝、脾破裂后，因局部积血凝固，在测试移动性浊音时可出现固定性浊音。空腔器官破裂所致腹膜炎，不一定在伤后很快出现，尤其是下消化道破裂，腹膜炎体征通常出现得较迟。有时肠壁的破口很小，可因粘膜外翻或肠内容残渣堵塞暂时闭合而不发展为弥漫性腹膜炎。

以下各项表现对于确定哪一类脏器破裂有一定价值:①有恶心、呕吐、便血、气腹者多为胃肠道损伤，再结合暴力打击部位、腹膜刺激征最明显的部位和程度，可确定损伤在胃、上段小肠、下段小肠或结肠;②有排尿困难、血尿、外阴或会阴部牵涉痛者，提示泌尿系脏器损伤;③有隔面腹膜刺激表现同侧肩部牵涉痛者，提示上腹脏器损伤，其中尤以肝和脾的破裂为多见;④有下位肋骨骨折者，提示有肝或脾破裂的可能;⑤有骨盆骨折者，提示有直肠、膀胧、尿道损伤的可能。

3.是否有多发性损伤由于现代工农业生产方式和交通运输工具的发展，多发损伤的发病率日益增高。各种多发损伤可能有以下几种情况:①腹内某一脏器有多处破裂;②腹内有一个以上脏器受到损伤;③除腹部损伤外，尚有腹部以外的合并损伤;④腹部以外损伤累及腹内脏器。不论是哪一种情况，在诊断和治疗中，都应注意避免漏诊，否则必将导致严重后果。提高警惕和诊治中的全局观点是避免这种错误的关键。例如:对血压偏低或不稳的颅脑损伤者，经一般处理后未能及时纠正休克，即应考虑到腹腔内出血的可能，而且在没有脑干受压或呼吸抑制的情况下，应该优先处理内出血。

4.诊断遇有困难怎么办以上检查和分析未能明确诊断时，可采取以下措施: (1)其他辅助检查:

1)诊断性腹腔穿刺术和腹腔灌洗术:阳性率可达90%以上，对于判断腹腔内脏有无损伤和哪一类脏器损伤有很大帮助。腹腔穿刺术的穿刺点最多选于脐和骼前上棘连线的中、外1/3交界处或经脐水平线与腋前线相交处(图35-1)。把有多个侧孔的细塑料管经针管送入腹腔深处，进行抽吸(图35-2)。抽到液体后，应观察其性状(血液、胃肠内容物、混浊腹水、胆汁或尿液)，借以推断哪类脏器受损。必要时可作液体的涂片检查。疑有胰腺损伤时，可测定其淀粉酶含量。如果抽到不凝血，提示系实质性器官破裂所致内出血，因腹膜的去纤维作用而使血液不凝。抽不到液体并不完全排除内脏损伤的可能性，应继续严密观察，必要时可重复穿刺，或改行腹腔灌洗术。

诊断性腹腔灌洗术则是经上述诊断性腹腔穿刺置人的塑料管向腹内缓慢灌人500-1000 ml无菌生理盐水，然后借虹吸作用使腹内灌洗液流回输液瓶中。取瓶中液体进行肉 图35-1诊断腹腔穿刺术的进针点 图35-2诊断性腹腔穿刺抽液方法

A. A‘经脐水平线与腋前线交点B. B'骼前上棘与脐连线中、外1/3交点

眼或显微镜下检查，必要时涂片、培养或测定淀粉酶含量。此法对腹内少量出血者比一般诊断性穿刺术更为可靠，有利于早期诊断并提高确诊率。检查结果符合以下任何一项，即属阳性:①灌洗液含有肉眼可见的血液、胆汁、胃肠内容物或证明是尿液;②显微镜下红细胞计数超过100 X 109 /L或白细胞计数超过。. 5 X 109/L;③淀粉酶超过100 Somogyi单位;④灌洗液中发现细菌。

对于有严重腹内胀气，中、晚期妊娠，既往有腹部手术或炎症史及躁动不能合作者，不宜做腹腔穿刺。诊断性腹腔灌洗虽很敏感，但仍有少数假阳性及假阴性结果，因此如决定作剖腹探查，仍应根据全面检查的结果，慎重考虑。

2) X线检查:凡腹内脏器损伤诊断已确定，尤其是伴有休克者，应抓紧时间处理，不必再行X线检查以免加重病情，延误治疗。但如伤情允许，有选择的X线检查还是有帮助的。最常用的是胸片及平卧位腹部平片，酌情可拍骨盆片。骨折的存在可能提示有关脏器的损伤。腹腔游离气体为胃肠道(主要是胃、十二指肠和结肠，少见于小肠)破裂的证据，立位腹部平片可表现为隔下新月形阴影。腹膜后积气提示腹膜后十二指肠或结直肠穿孔。腹腔内有大量积血时，小肠多浮动到腹部中央(仰卧位)，肠间隙增大，充气的左、右结肠可与腹膜脂肪线分离。腹膜后血肿时，腰大肌影消失。胃右移、横结肠下移，胃大弯有锯齿形压迹(脾胃韧带内血肿)是脾破裂的征象。右隔升高，肝正常外形消失及右下胸肋骨骨折，提示有肝破裂的可能。左侧隔庙时多能见到胃泡或肠管突人胸腔。右侧隔病诊断较难，必要时可行人工气腹以资鉴别。

3) B超检查:主要用于诊断肝、脾、胰、肾的损伤，能根据脏器的形状和大小提示损伤的有无、部位和程度，以及周围积血、积液情况。

4) CT检查:对实质脏器损伤及其范围程度有重要的诊断价值。CT影像比B超更为精确，假阳性率低‘对肠管损伤，CT检查的价值不大，但若同时注人造影剂，CT对十二指肠破裂的诊断很有帮助。血管造影剂增强的CT能使病变显示更清晰。

5)其他检查:可疑肝、脾、胰、肾、十二指肠等脏器损伤，经上述检查方法未能证实者，选择性血管造影可有很大帮助。实质性器官破裂时，可见动脉像的造影剂外漏、实质像的血管缺如及静脉像的早期充盈。MRI检查对血管损伤和某些特殊部位的血肿如十二指肠壁间血肿有较高的诊断价值。腹腔镜诊断腹内损伤，由于二氧化碳气腹可引起高碳酸血症和因抬高隔肌而影响呼吸，大静脉损伤时更有发生二氧化碳栓塞的危险。现有应用无气腹腔镜检查的方法。

(2)进行严密观察:对于一时不能明确有无腹部内脏损伤而生命体征尚稳定的病人，严密观察也是诊断中的一个重要步骤。观察期间要反复检查伤情的演变，并根据这些变化，不断综合分析，尽早作出结论而不致贻误治疗。观察的内容一般应包括:①每15^30分钟测定一次脉率、呼吸和血压;②每30分钟检查一次腹部体征，注意腹膜刺激征程度和范围的改变;③每30-60分钟测定一次红细胞数、血红蛋白和血细胞比容，了解是否有所下降，并复查白细胞数是否上升;④必要时可重复进行诊断性腹腔穿刺术或灌洗术。除了随时掌握伤情变化外，观察期间应做到:①不随便搬动伤者，以免加重伤情;②不注射止痛剂，以免掩盖伤情;③不给饮食，以免万一有胃肠道穿孔而加重腹腔污染。为了给可能需要进行的手术治疗创造条件，观察期间还应进行以下处理:①积极补充血容量，并防治休克;②注射广谱抗生素以预防或治疗可能存在的腹内感染;③疑有空腔脏器破裂或有明显腹胀时，应进行胃肠减压。 (3)剖腹探查:以上方法未能排除腹内脏器损伤或在观察期间出现以下情况时，应终止观察，及时进行手术探查。①腹痛和腹膜刺激征有进行性加重或范围扩大者;②肠蠕动音逐渐减弱、消失或出现明显腹胀者;③全身情况有恶化趋势，出现口渴、烦躁、脉率增快或体温及白细胞计数上升者;④红细胞计数进行性下降者;⑤血压由稳定转为不稳定甚至下降者;⑥胃肠出血者;⑦积极救治休克而情况不见好转或继续恶化者。尽管可能会有少数伤者的探查结果为阴性，但腹内脏器损伤被漏诊，有导致死亡的可能。所以，只要严格掌握指征，剖腹探查术所付出的代价是值得的。 处理腹壁闭合性损伤和盲管伤的处理原则与其他软组织的相应损伤是一致的，不再赘述。穿透性开放损伤和闭合性腹内损伤多需手术。穿透性损伤如伴腹内脏器或组织自腹壁伤口突出:可用消毒碗覆盖保护，勿予强行回纳，以免加重腹腔污染。回纳应在手术室经麻醉后进行。

对于已确诊或高度怀疑腹内脏器损伤者的处理原则是做好紧急术前准备，力争早期手术。如腹部以外另有伴发损伤，应全面权衡轻重缓急，首先处理对生命威胁最大的损伤。在最危急的病例，心肺复苏是压倒一切的任务，其中解除气道梗阻是首要一环。其次要迅速控制明显的外出血，处理开放性气胸或张力性气胸，，尽快恢复循环血容量，控制休克和进展迅速的颅脑外伤。如无上述情况，腹部创伤的救治就应当放在优先的地位。对于腹内脏器损伤本身，实质性脏器损伤常可发生威胁生命的大出血，故比空腔脏器损伤更为紧急，而腹膜炎尚不致在同样的短时间内发生生命危险。

内脏损伤的伤者很容易发生休克，故防治休克是治疗中的重要环节。诊断已明确者，可给予镇静剂或止痛药。已发生休克的内出血伤者要积极抢救，力争在收缩压回升至90mmHg以上后进行手术。但若在积极的抗休克治疗下，仍未能纠正，提示腹内有进行性大出血，则应当机立断，在抗休克的同时，迅速剖腹止血。空腔脏器穿破者，休克发生较晚，多数属失液引起的低血容量性休克，一般应在纠正休克的前提下进行手术。少数因同时伴有感染性休克因素而不易纠正者，也可在抗休克的同时进行手术治疗。应用足量抗生素对于空腔脏器破裂者当属必要。

麻醉选择以气管内麻醉比较理想，既能保证麻醉效果，又能根据需要供氧，并防止手术中发生误吸。胸部有穿透伤者，无论是否有血胸或气胸，麻醉前都应先做患侧胸腔闭式引流，以免在正压呼吸时发生危险的张力性气胸。 切口选择常用正中切口，进腹迅速，创伤和出血较少，能满足彻底探查腹腔内所有部位的需要，还可根据需要向上下延长或向侧方添加切口甚至联合开胸。腹部有开放伤时，不可通过扩大伤口去探查腹腔，以免伤口愈合不良。 有腹腔内出血时，开腹后应立即吸出积血，清除凝血块，迅速查明来源，加以控制。肝、脾、肠系膜和腹膜后的胰、肾是常见的出血来源。决定探查顺序时可以参考两点:①根据术前的诊断或判断，首先探查受伤的脏器;②凝血块集中处一般即是出血部位。若出血猛烈，危及生命，又一时无法判明其来源时，可用手指压迫主动脉穿过隔肌处，暂时控制出血，争得时间补充血容量，查明原因再作处理。

如果没有腹腔内大出血，则应对腹腔脏器进行系统、有序的探查。做到既不遗漏伤情，也不作多余、重复的翻动。探查次序原则上应先探查肝、脾等实质性器官，同时探查隔肌有无破损。接着从胃开始，逐段探查十二指肠第一段、空肠、回肠、大肠以及其系膜。然后探查盆腔脏器，再后则切开胃结肠韧带显露网膜囊，检查胃后壁和胰腺。如属必要，最后还应切开后腹膜探查十二指肠二、三、四段。在探查过程中发现的出血性损伤或脏器破裂，应随时进行止血或夹住破口。也可根据切开腹膜时所见决定探查顺序，如有气体逸出，提示胃肠道破裂，如见到食物残渣应先探查上消化道，见到粪便先探查下消化道，见到胆汁先探查肝外胆道及十二指肠等。纤维蛋白沉积最多或网膜包裹处往往是穿孔所在部位。待探查结束，对探查所得伤情作一全面估计，然后按轻重缓急逐一予以处理。原则上是先处理出血性损伤，后处理穿破性损伤;对于穿破性损伤，应先处理污染重的损伤，后处理污染轻的损伤。 关腹前应彻底清除腹内残留的液体和异物，如遗留的纱布等，恢复腹内脏器的正常解剖关系。用生理盐水冲洗腹腔，污染严重的部位应反复冲洗。根据需要选用放置烟卷引流、乳胶管引流，或双套管进行负压吸引。腹壁切口污染不重者，可以分层缝合，污染较重者，皮下可放置乳胶片引流，或暂不缝合皮肤和皮下组织，留作延期处理。

第二节 常见内脏损伤的特征和处理

一、脾破裂

脾是腹部内脏最容易受损的器官，在腹部闭合性损伤中，脾破裂(splenic rupture)占2000^-4000，在腹部开放性损伤中，脾破裂约占10%左右。有慢性病理改变(如血吸虫病、疟疾、淋巴瘤等)的脾更易破裂。按病理解剖脾

破裂可分为中央型破裂(破在脾实质深部)、被膜下破裂(破在脾实质周边部分)和真性破裂(破损累及被膜)三种。前两种因被膜完整，出血量受到限制，故临床上并无明显内出血征象而不易被发现，可形成血肿而最终被吸收。但血肿(特别是被膜下血肿)在某些微弱外力的影响下，可以突然转为真性破裂，导致诊治中措手不及的局面。

临床所见脾破裂，约85%是真性破裂。破裂部位较多见于脾上极及隔面，有时在裂口对应部位有下位肋骨骨折存在。破裂如发生在脏面，尤其是邻近脾门者，有撕裂脾蒂的可能。若出现此种情况，出血量往往很大，病人可迅速发生休克，甚至未及抢救已致死亡。

脾损伤分型和分级迄今尚未达成统一标准。我国(第六届全国脾脏外科学术研讨会，天津，200。年)制订的N级分级法为:I级:脾被膜下破裂或被膜及实质轻度损伤，手术所见脾裂伤长度蕊5. 0 cm，深度镇1. 0 cm; II级:脾裂伤总长度>5. 0 cm，深度>1. 0 cm，但脾门未累及，或脾段血管受累;m级:脾破裂伤及脾门部或脾部分离断，或脾叶血管受损;N级:脾广泛破裂，或脾蒂、脾动静脉主干受损。

20世纪80年代以来，由于注意到脾切除术后的病人，主要是婴幼儿，对感染的抵抗力减弱，甚至可发生以肺炎球菌为主要病原菌的脾切除后凶险性感染(overwhelming postsple-

nectomy infection, OPSI)而致死。随着对脾功能认识的深化，在坚持“抢救生命第一，保留脾第二”的原则下，尽量保留脾的原则(特别是儿童)已被多数外科医生接受。

处理①无休克或容易纠正的一过性休克，影像学检查(B超、CT)证实脾裂伤比较局限、表浅，无其他腹腔脏器合并伤者，可在严密观察血压、脉搏、腹部体征、血细胞比容及影像学变化的条件下行非手术治疗。若病例选择得当，且小儿的成功率高于成人。

②观察中如发现继续出血或发现有其他脏器损伤，应立即中转手术。不符合非手术治疗条件的伤员，应尽快剖腹探查，以防延误。③彻底查明伤情后明确可能保留脾者(主要是I,且级损伤)，可根据伤情，采用生物胶粘合止血、物理凝固止血、单纯缝合修补、脾破裂捆扎、脾动脉结扎及部分脾切除等。④脾中心部碎裂，脾门撕裂或有大量失活组织，高龄及多发伤情况严重者需迅速施行全脾切除术。为防止小儿日后发生OPSI，有主张可将1/3脾组织切成薄片或小块埋人大网膜囊内进行自体移植。成人的OPSI发生率甚低，多无此必要。⑤在野战条件下或原先已呈病理性肿大的脾发生破裂，应行脾切除术。⑥脾被膜下破裂形成的血肿和少数脾真性破裂后被网膜等周围组织包裹形成的局限性血肿，可因轻微外力影响或胀破被膜或血凝块而发生为延迟性脾破裂。一般发生在伤后两周，也有迟至数月以后的。此种情况下应切除脾。 二、肝破裂

肝破裂((liver rupture)在各种腹部损伤中约占15%- 2000，右肝破裂较左肝为多。肝破裂无论在致伤因素、病理类型和临床表现方面都和脾破裂极为相似;但因肝破裂后可能有胆汁溢人腹腔，故腹痛和腹膜刺激征常较脾破裂伤者更为明显。肝破裂后，血液有时可通过胆管进人十二指肠而出现黑便或呕血，诊断中应予注意。肝被膜下破裂也有转为真性破裂的可能，而中央型肝破裂则更易发展为继发性肝脓肿。

对于肝损伤的分级方法，目前尚无统一标准。1994年美国创伤外科协会提出如下肝外伤分级法:I级一血肿:位于被膜下，50%肝表面积或仍在继续扩大;被膜下或实质部血肿破裂:实质内血肿>10 cm或仍在继续扩大。裂伤:深度>3 cm,IV级一裂伤:实质破裂累及25%-75%的肝叶或在单一肝叶内有1-3个Couinaud肝段受累。V级一-裂伤;实质破裂超过75%肝叶或在单一肝叶超过3个Couinaud肝段受累。血管:近肝静脉损伤，即肝后下腔静脉/肝静脉主支。VI级一血管:肝撕脱。以上分级如为多发性肝损伤，其损伤程度则增加1级。国内黄志强提出如下简洁、实用的肝外伤分级:工级，裂伤深度不超过3 cm; U级，伤及肝动脉、门静脉、肝胆管的2-3级分支;m级或中央区伤，伤及肝动脉、门静脉、肝总管或其一级分支合并伤。

处理肝破裂手术治疗的基本要求是彻底清创、确切止血、消除胆汁溢漏和建立通畅的引流。肝火器伤和累及空腔脏器的非火器伤都应手术治疗。其他的刺伤和钝性伤则主要根据伤员全身情况决定治疗方案。血流动力学指标稳定或经补充血容量后保持稳定的伤员，可在严密观察下进行非手术治疗。生命体征经补充血容量后仍不稳定或需大量输血才能维持血压者，说明有继续活动性出血，应尽早剖腹手术。 手术治疗

(1)暂时控制出血，尽快查明伤情:开腹后发现肝破裂并有凶猛出血时，可用纱布压迫创面暂时止血，同时用手指或橡皮管阻断肝十二指肠韧带控制出血，以利探查和处理。常温下每次阻断的时间不宜超过20分钟。肝硬化等病理情况时，肝血流阻断时间每次不宜超过15分钟。若需控制更长时间，应分次进行。在迅速吸除腹腔积血后，剪开肝圆韧带和镰状韧带，直视下探查左右半肝的隔面和脏面，但应避免过分牵拉肝，避免加深、撕裂肝的伤口。如阻断人肝血流后，肝裂口仍有大量出血，说明肝静脉和腔静脉损伤，即应用纱布填塞止血，并迅速剪开伤侧肝的三角韧带和冠状韧带，以判明伤情，决定选择术式。

(2)肝单纯缝合:探明肝破裂伤情后，应对损伤的肝进行清创，具体方法是清除裂口内的血块、异物以及离断、粉碎或失去活力的肝组织。清创后应对出血点和断裂的胆管逐一结扎。对于裂口不深、出血不多、创缘比较整齐的病例，在清创后可将裂口直接予以缝合。如在缝合前将大网膜、明胶海绵或氧化纤维填人裂口，可提高止血效果并加强缝合线的稳固性。缝合时应注意避免裂口内留有死腔，否则有发展为脓肿或有继发出血的可能。

肝损伤如属被膜下破裂，小的血肿可不予处理，张力高的大血肿应切开被膜，进行清创，彻底止血和结扎断裂的胆管。

(3)肝动脉结扎术:如果裂口内有不易控制的动脉性出血，可考虑行肝动脉结扎。结扎肝总动脉最安全，但止血效果有时不满意。结扎左肝或右肝动脉效果肯定，但手术后肝功能可能波动。结扎肝固有动脉有一定危险，故应慎用。

(4)肝切除术:对于有大块肝组织破损，特别是粉碎性肝破裂，或肝组织挫伤严重的病人应施行肝切除术。但不宜采用创伤大的规则性肝叶切除术，而是在充分考虑肝解剖特点的基础上作清创式肝切除术。即将损伤和失活的肝组织整块切除，并应尽量多保留健康肝组织，切面的血管和胆管均应予结扎。

(5)纱布块填塞法:对于裂口较深或肝组织已有大块缺损而止血不满意、又无条件进行较大手术的病人，仍有二定应用价值，有时可在用大网膜、明胶海绵、氧化纤维或止血粉填人裂口之后，用长而宽的纱条按顺序填人裂口以达到压迫止血的目的，以挽救病人生命。纱条尾端自腹壁切口或另作腹壁戳孔引出作为引流。手术后第3-5日起，每日抽出纱条一段，7-10日取完。此法有并发感染或在抽出纱条的最后部分时引起再次出血的可能，故非至不得已，应避免采用。

(6)肝损伤累及肝静脉主干或肝后段下腔静脉破裂的处理:出血多较汹涌，且有并发空气栓塞的可能，死亡率高达80 0a，处理十分困难。通常需扩大为胸腹联合切口以改善显露，采用带蒂大网膜填塞后，用粗针线将肝破裂伤缝合、靠拢。如此法无效，则需实行令肝血流阻断(包括腹主动脉、肝门和肝上下端的下腔静脉)后，缝补静脉破裂口。

不论采用以上何种手术方式，外伤性肝破裂手术后，在创面或肝周应留置多孔硅胶双套管行负压吸引以引流出渗出的血液和胆汁。 三、胰腺损伤

胰腺损伤(pancreatic injury)约占腹部损伤的100-20o,胰腺损伤常系上腹部强力挤压暴力直接作用于脊柱所致，损伤常在胰的颈、体部。由于胰腺位置深而隐蔽，早期不易发现，甚至在手术探查时也有漏诊可能。胰腺损伤后常并发胰液漏或胰瘩。因胰液侵蚀性强，又影响消化功能，故胰腺损伤的死亡率高达20%左右。

临床表现及诊断胰腺破损或断裂后，胰液可积聚于网膜囊内而表现为上腹明显压痛和肌紧张，还可因隔肌受刺激而出现肩部疼痛。外渗的胰液经网膜孔或破裂的小网膜进人腹腔后，可很快出现弥漫性腹膜炎，结合受伤机制，容易考虑到胰腺损伤的可能。但单纯胰腺钝性伤，临床表现不明显，往往容易延误诊断。部分病例渗液被局限在网膜囊内，直至形成胰腺假性囊肿才被发现。

胰腺损伤所引起的内出血数量一般不大，所致腹膜炎在体征方面也无特异性，血淀粉酶和腹腔穿刺液的淀粉酶升高，有一定诊断参考价值。但血淀粉酶和腹腔液淀粉酶升高并非胰腺创伤所特有，上消化道穿孔时也可有类似表现，且胰腺损伤也可无淀粉酶升高。重要的是，凡上腹部创伤，都应考虑到胰腺损伤的可能。B超可发现胰腺回声不均和周围积血、积液。诊断不明而病情稳定者可作CT检查，能显示胰腺轮廓是否整齐及周围有无积 血、积液。

处理高度怀疑或诊断为胰腺损伤者，应立即手术治疗。因腹部损伤行剖腹手术，怀疑有胰腺损伤可能者，应探明胰腺。胰腺严重挫裂伤或断裂者，手术时较易确诊;但损伤范围不大者可能漏诊。凡在手术探查时发现胰腺附近后腹膜有血肿者，应将血肿切开，包括切断胃结肠韧带或按Kocher方法掀起十二指肠等探查胰的腹侧和背侧，以查清胰腺损伤。手术的目的是止血、清创、控制胰腺外分泌及处理合并伤。被膜完整的胰腺挫伤，仅作局部引流便可。胰体部分破裂而主胰管未断者，可用丝线作褥式缝合修补。胰颈、体、尾部的严重挫裂伤或横断伤，宜作胰腺近端缝合、远端切除术。胰腺有足够的功能储备，不会发生内、‘外分泌功能不足。胰腺头部严重挫裂或断裂，为了保全胰腺功能，可结扎头端主胰管、缝闭头端腺体断端处，并行远端与空肠Roux-Y吻合术。胰头损伤合并十二指肠破裂者，可施行十二指肠憩室化手术。只有在胰头严重毁损确实无法修复时才施行胰头十二指肠切除。

各类胰腺手术之后，腹内均应留置引流物，因为胰腺手术后并发胰屡的可能性很大。引流物不仅要做到引流通畅，还不能过早取出。最好是同时使用烟卷引流和双套管负压吸引，烟卷引流可在数日后拔除，胶管引流则应维持10天以上，因为有些胰屡要在1周以后才逐渐表现出来。

如发现胰屡，应保证引流通畅，一般多可在4-6周内自愈，亦有拖延数月之久者，但很少需要再次手术。生长抑素八肤(善得定)及生长抑素十四肤(施他宁)可用于预防和治疗外伤性胰屡。另外，宜禁食并给予全胃肠外营养治疗。

四、胃和十二指肠损伤

腹部闭合性损伤时胃很少受累，只在胃膨胀时偶可发生。上腹或下胸部的穿透伤则常导致胃损伤(gastric injury)，且多伴有肝、脾、横19及胰等损伤。胃镜检查及吞人锐利异物也可引起穿孔，但很少见。若损伤未波及胃壁全层(如浆膜或浆肌层裂伤、粘膜裂伤)，可无明显症状。若全层破裂，立即出现剧烈腹痛及腹膜刺激征。肝浊音界消失，月扇下有游离气体，胃管引流出血性物。但单纯胃后壁破裂时症状体征不典型，诊断有时不易。

手术探查必须包括切开胃结肠韧带探查后壁。部分病例、特别是穿透伤，胃前后壁都有穿孔，还应特别注意检查大小网膜附着处以防遗漏小的破损。边缘整齐的裂口，止血后可直接缝合;边缘有挫伤或失活组织者，需修整后缝合。广泛损伤者，宜行部分切除术。

十二指肠的大部分位于腹膜后，损伤的发病率很低，约占整个腹部创伤的3.7%一500;损伤较多见于十二指肠二、三部(3/4以上)。十二指肠损伤的诊断和处理存在不少，死亡率和并发症发生率都相当高。据统计，十二指肠战伤的死亡率在40%左右，平时伤的死亡率约120o-3000，若同时伴有胰腺、大血管等相邻器官损伤，死亡率则更高。伤后早期死亡原因主要是严重合并伤，尤其是腹部大血管伤;后期死亡则多因诊断不及时和处理不当引起十二

指肠屡致感染、出血和衰竭。

十二指肠损伤(duodenal injury)如发生在腹腔内部分，破裂后可有胰液和胆汁流入腹腔而早期引起腹膜炎。术前临床诊断虽不易明确损伤所在部位，但因症状明显，一般不致耽误手术时机。及时识别闭合伤所致的腹膜后十二指肠破裂较困难。这类损伤的早期症状体征多不明显，应提高警惕。下述情况可为诊断提供线索:右上腹或腰部持续性疼痛且进行性加重，可向右肩及右攀丸放散。右上腹及右腰部有明显的固定压痛;腹部体征相对轻微而全身情况不断恶化;有时可有血性呕吐物;血清淀粉酶升高;X线腹部平片可见腰大肌轮廓模糊，有时可见腹膜后呈花斑状改变(积气)并逐渐扩展;胃管内注人水溶性碘剂可见外溢;CT显示腹膜后及右肾前间隙有气泡;直肠指检有时可在骸前们及捻发音，提示气体已达到盆腔腹膜后间隙。

外科治疗全身抗休克和及时得当的手术处理是两大关键。手术探查时如发现十二指肠附近腹膜后有血肿，组织被胆汁染黄或在横结肠系膜根部有捻发音，应高度怀疑十二指肠腹膜后破裂的可能。此时应切开十二指肠外侧后腹膜或横结肠系膜根部后腹膜，以便探查十二指肠降部与横部。

手术方法很多，取决于损伤部位，归纳起来主要有下列几种:①单纯修补术:适用于裂口不大，边缘整齐，血运良好且无张力者。②带蒂肠片修补术:裂口较大，不能直接缝合者，可游离一小段带蒂空肠管，将其剖开修剪后镶嵌缝合于缺损处。③损伤肠段切除吻合术:十二指肠第三、四段严重损伤不宜缝合修补时，可将该肠段切除行端端吻合。若张力过大无法吻合，则将远端关闭，利用近端与空肠行端侧吻合;或缝闭两个断端，做十二指肠空肠侧侧吻合。④损伤修复加幽门旷置术:采用上述修补、补片或切除吻合方法修复损伤后，为保证愈合，防止破裂，通过胃窦部切口以可吸收缝线将幽门作荷包式缝闭，3周后幽门可再通。此法能达到与十二指肠憩室化相同的效果，却比后者简便、创伤小，因此已逐步取代了憩室化手术。⑤浆膜切开血肿清除术:十二指肠壁内血肿，除上腹不适、隐痛外，主要表现为高位肠梗阻，若非手术治疗2周梗阻仍不解除，可手术切开血肿清除血凝块，修补肠壁，或行胃空肠吻合术。

治疗十二指肠破裂的任何手术方式，都应附加减压手术，如置胃管、胃造口、空肠造口等行病灶近、远侧十二指肠减压，以及胆总管造瘩等，以保证十二指肠创伤愈合，减少术后并发症。 十二指肠损伤合并胰腺损伤时，可采用十二指肠憩室化或胰十二指肠切除术。 五、小肠破裂

小肠占据着中、下腹的大部分空间，故受伤的机会比较多。小肠破裂(small intestinerupture)后可在早期即产生明显的腹膜炎，故诊断一般并不困难。小肠破裂后，只有少数病人有气腹，所以如无气腹表现，并不能否定小肠穿孔的诊断。一部分病人的小肠裂口不大，或穿破后被食物渣、纤维蛋白素甚至突出的粘膜所堵塞，可能无弥漫性腹膜炎的表现。

小肠破裂的诊断一旦确定，应立即进行手术治疗。手术时要对整个小肠和系膜进行系统细致的探查，系膜血肿即使不大也应切开检查以免遗漏小的穿孔。手术方式以简单修补为主。一般采用间断横向缝合以防修补后肠腔发生狭窄。有以下情况时，则应采用部分小肠切除吻合术:①裂口较大或裂口边缘部肠壁组织挫伤严重者;②小段肠管有多处破裂者;③肠管大部分或完全断裂者;④肠管严重挫伤、血运障碍者;⑤肠壁内或系膜缘有大血肿者;⑥肠系膜损伤影响肠壁血液循环者。 六、结肠破裂

结肠损伤发病率较小肠为低，但因结肠内容物液体成分少而细菌含量多，故腹膜炎出现得较晚，但较严重。一部分结肠位于腹膜后，受伤后容易漏诊，常常导致严重的腹膜后感染。 由于结肠壁薄、血液供应差、含菌量大，故结肠破裂(colon rupture)的治疗不同于小肠破裂。除少数裂口小、腹腔污染轻、全身情况良好的病人可以考虑一期修补或一期切除吻合(限于右半结肠)外，大部分病人先采用肠造口术或肠外置术处理，待3-4周后病人情况好转时，再行关闭屡口。近年来随着急救措施、感染控制等条件的进步，施行一期修补或切除吻合的病例有增多趋势。对比较严重的损伤一期修复后，可加作近端结肠造口术，确保肠内容物不再进人远端。一期修复手术的主要禁忌为:①腹腔严重污染;②全身严重多发伤或腹腔内其他脏器合并伤，须尽快结束手术;③伴有重要的其他疾病如肝硬化、糖尿病等。失血性休克需大量输血(>2000 ml)者、高龄病人、高速火器伤者、手术时间已延误者。 七、直肠损伤

直肠上段在盆底腹膜反折之上，下段则在反折之下，它们损伤后的表现是不同的。如损伤在腹膜反折之上，其临床表现与结肠破裂是基本相同的。如发生在反折之下，则将引起严重的直肠周围感染，但并不表现为腹膜炎，诊断容易延误。腹膜外直肠损伤可临床表现为:①血液从肛门排出;②会阴部、骸尾部、臀部、大腿部的开放伤口有粪便溢出;③尿液中有粪便残渣;④尿液从肛门排出。直肠损伤(rectal injury)后，直肠指检可发现直肠内有出血，有时还可摸到直肠破裂口。怀疑直肠损伤而指诊阴性者，可行直肠镜检查。

直肠上段破裂，应音」腹进行修补，如属毁损性严重损伤，可切除后端端吻合，同时行乙状结肠双筒造口术，2-v3个月后闭合造口。直肠下段破裂时，应充分引流直肠周围间隙以防感染扩散，并应施行乙状结肠造口术，使粪便改道直至直肠伤口愈合。

外伤性腹膜后血肿(retroperitoneal hematoma)多系高处坠落、挤压、车祸等所致腹膜后脏器(胰、肾、十二指肠)损伤、骨盆或下段脊柱骨折和腹膜后血管损伤引起的。出血后，血液可在腹膜后间隙广泛扩散形成巨大血肿，还可渗人肠系膜间。

腹膜后血肿因出血程度与范围各异，临床表现并不恒定，并常因有合并损伤而被掩盖。一般说来，除部分伤者

可有腰胁部痪斑(Grey Turner征)外，突出的表现是内出血征象、腰背痛和肠麻痹;伴尿路损伤者则常有血尿。血肿进人盆腔者可有里急后重感，并可借直肠指诊触及骸前区伴有波动感的隆起。有时因后腹膜破损而使血液流至腹腔内，故腹腔穿刺或灌洗具有一定诊断价值。B超或CT检查可帮助诊断。

治疗方面，除积极防治休克和感染外，多数需行剖腹探查，因腹膜后血肿常伴大血管或内脏损伤。手术中如见后腹膜并未破损，可先估计血肿范围和大小，在全面探查腹内脏器并对其损伤作相应处理后，再对血肿的范围和大小进行一次估计。如血肿有所扩展，则应切开后腹膜，寻找破损血管，予以结扎或修补;如无扩展，可不予切开，因完整的后腹膜对血肿可起压迫作用，使出血得以自控，特别是盆腔内腹膜后血肿，出血多来自压力较低的盆腔静脉丛，出血自控的可能性较大。如血肿位置主要在两侧腰大肌外缘、99脚和骸呷之间，血肿可来自腹主动脉、腹腔动脉、下腔静脉、肝静脉以及肝的裸区部分、胰腺或腹膜后十二指肠的损伤，此范围内的腹膜后血肿，不论是否扩展，原则上均应切开后腹膜，予以探查，以便对受损血管或脏器作必要的处理。剖腹探查时如见后腹膜已破损，则应探查血肿。探查时，应尽力找到并控制出血点;无法控制时，可用纱条填塞，静脉出血常可因此停止。填塞的纱条应在术后4-7日内逐渐取出，以免引起感染。感染是腹膜后血肿最重要的并发症。

第三节 损伤控制在腹部损伤中的应用

腹部严重创伤、出血，尤其是多发性创伤，病人常出现严重酸血症、低温、凝血障碍及高分解代谢状态，此时如进行复杂、创伤大的手术，其结果是加重机体的生理紊乱，增加复苏的难度。但内脏出血、肠道破损等病变又不得不立即处理，否则这些损伤将加重休克和腹腔的污染。在这种情况下，“损伤控制性手术”(damage control surgery, DCS)应运而生。损伤控制性处理是指以暂时的或简单的方式，不进一步增加过多损伤来控制腹部创伤，如出血和腹腔的污染等，使之不再进一步发展，从而有利于复苏和后期确定性手术的进行。

对于腹部严重性损伤的病人，DCS主要是改变以往在早期即进行的复杂、完整手术的策略，采取简便可行、有效、损伤较小的应急手术处理致命性创伤，控制伤情的进一步恶化，使病人获得复苏时间，择期再进行计划手术以处理非致命性创伤。DCS的目的是控制出血，减轻污染，避免加重损害，以有利于病人的复苏和在后期获得合理有效的治疗。

DCS适应证的选择应考虑以下三个方面:腹部损伤的类型、创伤的部位以及患者的病理生理变化等。腹部损伤时进行DCS主要分为三个阶段:首先，简洁复苏后快速止血和控制腹腔感染;其次，对病人进行重症监护和复苏，纠正生理功能的紊乱;第三，实施确定性手术，包括探查和修复、细致止血、修复血管、恢复胃肠道的连续性和闭合腹腔等。对于能安全度过重症监护复苏期且内环境稳定的患者应争取尽早实施确定性手术，一般争取在72小时内或择期进行。

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