临床药师培训之--抗感染专业结业考核案例
更新时间:2023-05-31 11:00:01 阅读量: 实用文档 文档下载
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抗感染专业结业考核案例--败血症
抗感染药物专业
结业考核病例(二)xx基地2012级学员
抗感染专业结业考核案例--败血症
患者基本情况 女,46岁,W 55kg 主 诉:反复发热5天 既往史: 20年前左大腿外侧曾受刀伤,当时感染半 年之后愈合 个人史:无特殊 过敏史:否认药物及食物过敏史 H 155cm BMI 22.89kg/m2
抗感染专业结业考核案例--败血症
现病史(1)5天前※受凉后发热 (自测37.5-40℃)--午后及夜间 ※畏寒、寒战、头痛;厌油、乏力、纳差、腹胀,偶有 咳嗽,无痰 无恶心、呕吐,意识障碍;无腹痛、腹泻;无尿频、 尿急、尿痛
※当地医院门诊予以盐酸克林霉素、炎琥宁、布洛芬2 天,体温降至37.5℃,症状有所缓解
抗感染专业结业考核案例--败血症
现病史(2)1天前※发热及上述症状 ※渝北区人民医院完善相关检查后予以 “头孢类”输 液治疗(具体不详),体温有所下降,但仍反复发热。 为求进一步诊治,于今日转入我院治疗。 ※起病以来精神睡眠欠佳、大小便正常,体重无明显 变化
抗感染专业结业考核案例--败血症
体格检查 T 39.5℃,P 95次/分,R 22次/分,BP118/76mmHg 皮肤粘膜正常,全身浅表淋巴结未扪及肿大
双肺呼吸音粗,未闻及干湿啰音 心率:95次/分,律齐,未闻及心脏杂音
肝、脾肋下未扪及,肝肾区无叩击痛 双下肢无水肿
抗感染专业结业考核案例--败血症
辅助检查外院(入院前1天) 血常规 WBC 9.56X109/L↑ ,N% 83.3%↑ RBC 3.17×1012/L↓,MCHC 306g/L↓,MCV 78.6 ↓ HGB 92g/L↓ PLT 37 X109/L↓
CRP 58.4mg/L↑,PCT 0.45↑ng/ml
K+ 3.3mmol/L ↓
尿常规:隐血(3+),蛋白质(1+) 肝肾功、心肌酶谱、血糖正常,胸片提示心肺未见异常
抗感染专业结业考核案例--败血症
入院诊断1.发热待查:①呼吸道感染? ②结缔组织病?
2.轻度缺铁性贫血
抗感染专业结业考核案例--败血症
初始治疗方案药物名称左氧氟沙星注射液
用法用量100ml 300mg ivgtt
起止时间10.13-10.15
q12h
5%葡萄糖注射液 氯化钾注射液 维生素C注射液
500ml 10ml ivgtt 2g
10.13-10.18qd
抗感染专业结业考核案例--败血症
简要病程记录及用药日志(1-1) D1 ~D2 (10.13~10.14) 精神不佳,食欲低下,全身乏力,头痛 T: 38.3~39.5℃ D2 血常规:WBC 8.35X109/L,N% 85.1% ↑ ,
RBC 3.19×1012/L↓ HGB 91g/L↓ ,MCHC 312g/L↓,MCV 78.4↓,PLT 55 X109/L↓
抗感染专业结业考核案例--败血症
简要病程记录及用药日志(1-2) D1 ~D2(10.13~10.14) D2 血生化:ALB 27g/L↓,钾 3.0mmol/L↓ ,肾 功未见异常,血 糖 5.8mmol/L 血沉 20 mm/h,结核抗体(-),,癌谱(-),各肝炎标志物(-) 自身抗体谱(-) CRP: 59.10 mg/L↑ PCT 0.21ng/ml↑ ,大小便常规无异常
腹部彩超:肝脏大小正常,脾大
抗感染专业结业考核案例--败血症
简要病程记录及用药日志(2) D3 ~D4(10.15~10.16) 全身乏力,头痛,偶有咳嗽、痰少,不易咳出 T: 波动在38 ℃ 以上,最高达39.1℃ D4 血培养(+):G—杆菌生长(电话通知),已行骨髓穿刺检查
用药调整D4– 抗感染: 停用:左氧氟沙星注射液 换用
:帕尼培南倍他米隆0.5g – 祛痰: 加用:盐酸氨溴索胶囊30mg
q12h ivgttbid po.
抗感染专业结业考核案例--败血症
简要病程记录及用药日志(3) D5 ~D7(10.17~10.19) 全身乏力,头痛较前有所减轻,诉有咳嗽,痰不易咳出 T: 38~39℃ D5 :痰培养(-) D7:血常规: WBC 9.15X109/L N% 82% ↑ MCHC 303g/L ↓ MCV 78.2 ↓ HGB 88g/L↓ PLT: 112X109/L;痰培养(-)
骨髓检查示:骨髓粒系增生明显活跃,内外铁阴性,骨髓培养显示有细菌生长,具体待鉴定
修正诊断:败血症
用药调整D7:加用:多糖铁复合物胶囊(300mg. qd po.)
抗感染专业结业考核案例--败血症
简要病程记录及用药日志(4) D8 ~D10(10.20~10.22) T: 38.1~38.5℃ D8 血培养(D1)/骨髓培养(D3):阴沟肠杆菌 药敏实验 :见后 D10 :患者诉咽痛,头痛较前有所减轻 咽部充血明显,右 侧软腭可见2个白色脓点,扁桃体未见肿大。咽试子涂片找 到革兰氏阳性球菌
用药调整D10 : 停用:帕尼培南倍他米隆换用:头孢唑肟钠 (2g q12h ivgtt.) 加用:地喹氯铵含片(0.250mg prn. 口含)
抗感染专业结业考核案例--败血症
药敏报告(血培养D1~D8)
抗感染专业结业考核案例--败血症
药敏报告(骨髓培养D3~D9)
抗感染专业结业考核案例--败血症
简要病程记录及用药日志(5) D11 ~D12(10.23~10.24) 患者仍诉咽痛,头痛较前有所减轻,无咳嗽咳痰 T: 38.2~38.7℃ 咽部无明显充血,扁桃体无肿大, 软腭上可 见多个溃疡点
用药调整D11 : 加用:维生素B2片(10mg po. tid )
抗感染专业结业考核案例--败血症
简要病程记录及用药日志(6) D13 ~D14(10.25~10.26) 患者咽痛、头痛较前好转 T: 37.9~38.1℃ 咽部无明显充血,扁桃体未见肿大,软腭仍可 见散在溃疡点,表面被黄色假膜 D14 血常规:WBC 10.32X109/L,N% 83.4%,MCHC 310g/L ↓ , MCV 78. 2↓ HGB 88g/L↓ PLT: 103 X109/L,RBC3.56×1012/L↓
用药调整D14:停用:头孢唑肟钠换用:帕尼培南倍他米隆(0.5g q12h ivgtt.)
抗感染专业结业考核案例--败血症
简要病程记录及用药日志(7) D15 ~D18(10.27~10.30) 头痛及咽痛好转,有肌肉疼痛。 T: 38.2~38.8℃ D18 血常规:WBC 4.35X109/L, N%: 63.4%, MCHC 300g/L ↓ ,MCV 79.8 ↓ HGB 88g/L↓ PLT: 73 X109/L ↓ RBC3.67×1012/L↓
肝功:ALB 31g/L↓,PA 177mg/L↓ ,钾 3.2 mmol/L ↓
用药调整D18 :帕尼培南倍他米隆 (0.5g q12h)→ (0.5g q8h)加用:氯化钾缓释片(500mg tid . po.)
抗感染专业结业考核案例--败血症
简要病程记录及用药日志(8) D19 ~D23(10.31~11.04) 未诉特殊不适
T: D19 38.8℃
D20~23 37.2~36.5℃
D22 血培养:无细菌生长 (D17标本)
用药调整d23 :帕尼培南倍他米隆 (0.5g q8h)→ (0.5g q12h)
抗感染专业结业考核案例--败血症
简要病程记录及用药日志(9) D24 ~D26((11.05~11.07出院) 患者精神食欲可,未诉特殊不适 生命体征平稳 复查血常规(D25):WBC 5.06X109/L,N%: 57.9%,RBC 3.97×1012/L, MCHC 293g/L ↓ ,MCV 79.8 ↓ HGB 93g/L↓, PLT: 89X109/L↓
患者于今日出院
,嘱院外注意事项及随访安排
抗感染专业结业考核案例--败血症
出院诊断1.败血症2.轻度缺铁性贫血
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