医疗安全（不良）事件处置记录本

元 江 民 族 医 院

医疗安全（不良）事件处置

记录本

科室： 科

年度：20 年

目 录

一、医疗安全（不良）事件报告制度及流程 二、医疗纠纷（事故）防范、预警与处理规定 三、医疗安全（不良）事件报告表 四、医疗安全（不良）事件科室分析表

医疗安全（不良）事件报告制度与流程

一、医疗安全（不良）事件的定义及范围

医疗安全（不良）事件是指在正常诊断与治疗过程中，发生本可避免的涉及医疗安全的不良事件/缺陷。包括：

（一）可能损害患者健康或延长患者住院时间的事件； （二）可能导致患者残疾或死亡的事件； （三）各类可能引发医疗纠纷的事件； （四）不符合临床诊疗规范的操作； （五）可能引起患者额外经济损失的事件； （六）可能给医院带来经济损失的事件；

（七）可能给医务人员带来人身损害或经济损失的事件； （八）可能给医院带来信誉等各种损失的事件； （九）其他可能导致不良后果的事件或隐患。 二、医疗安全（不良）事件分级

（一）警告事件——非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。

（二）不良事件——在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害。

（三）未造成后果事件——虽然发生了错误事实，但未给患者机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。

（四）隐患事件——由于及时发现错误，未形成事实。 三、接收报告单位

医疗安全（不良）事件信息表根据不同内容有以下相应部门收集处理： （一）医疗安全（不良）事件由医务科处理； （二）护理安全（不良）事件由护理部处理； （三）感染相关安全（不良）事件由控感办处理； （四）药品安全（不良）事件由临床药剂科处理；

（五）器械、设备安全（不良）事件由药剂科和设备科处理； （六）设施安全（不良）事件由总务科处理； （七）服务及风纪安全（不良）由政工科处理； （八）安全不良事件由保卫科处理。 四、上报流程 （一）上报形式 1．书面报告

发生安全（不良）事件后48h内，当事人或其他发现人员按照要求填写书面《医疗安全（不良）事件报告表》，上报至相应职能部门。

3．紧急电话报告

仅限于在安全（不良）事件可能迅速引发严重后果的紧急情况使用，并随后履行书面补报。夜间及节假日应统一上报医院总值班人员。

（二）发生或者发现医疗安全（不良）事件时，医务人员除了立即采取有效措施，防止损害扩大外，应立即向所在科室主任报告，同时采取适宜的形式上报相应职能部门。

（三）各职能部门在接到报告后应登记备案，及时调查核实，做出处理，督促相关科室限期整改落实，消除隐患。必要时上报分管院领导。

（四）如上报医疗安全（不良）事件涉及2个或2个以上部门，由医务科将不良事件转交相应的职能部门，并协调相应职能部门共同解决，必要时召开部门间联席会议。

五、医疗安全（不良）事件报告的自愿性、保密性、非惩罚性

（一）自愿性：医院各科室、部门和个人有自愿参与（或退出）的权利，提供信息报告是报告人（部门）的自愿行为。

（二）保密性：报告人可通过各种形式具名或匿名报告，相关职能部门将严格保密。

（三）非处罚性：报告内容不作为对报告人或他人违章处罚的依据，也不作为对所涉及人员和部门处罚的依据。

六、监管

医疗（安全）不良事件上报管理实行医院质量与安全管理委员会、医务科（或护理部）等相关职能部门、临床科室及病区参与的管理体系。

各临床科室、病区应积极主动上报，全院年上报医疗安全（不良）事件案例，每百张床应至少≥10例。对于医疗安全（不良）安全事件科室应及时总结，提出科室质量与安全改进措施。

职能部门应对科室上报安全（不良）事件及时给予调查及核实，给出改进意见，每季度进行汇总，并提交医院质量与安全管理委员会。医疗质量与安全管理委员会应针对各职能部门上报的安全（不良）事件，每半年召开一次评估总结会议，分析结果及时反馈各职能部门，保证医疗质量持续改进。

七、激励机制

医院鼓励职工主动上报医疗安全（不良）事件，每上报1例，给予科室加分1分。

医疗安全（不良）事件报告流程

医疗安全（不良）事件发生的当事人和科室 事件严重程度判断 严重不良事件 一般不良事件 48h 电话上报(3h内) 医疗安全（不良）事件上报系统进行网络直报/填写《医疗安全（不良）事件报告表》 工作 时间 医务部 非工作 时间 行政总值班 主管职能科室 院领导 核查、分析、及时处理 上级行政主管部门 反馈科室 PDCA改进

医疗纠纷（事故）防范、预警与处理规定

医疗纠纷是指因患者或其家属对医务人员或医院的医疗服务不满意，与院方发生的争执。医疗事故是指医院及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。

一、医院应加强对全院职工进行医疗安全教育，定期或不定期组织学习医疗卫生管理法律、法规、规章制度等，提高医疗安全意识，减少医疗纠纷，杜绝医疗事故。

二、 全院职工在医院各项工作中，必须严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章制度，特别是医疗质量和医疗安全的核心制度、诊疗护理规范、常规，依法执业，恪守职业道德。行政、后勤各部门必须认真履行职责，为医疗活动提供安全、可靠的保障。

三、医务人员应增强自我保护意识，提高服务意识，加强医患沟通，认真履行告知义务，及时将患者的病情、治疗措施、用药等情况告知患者或家属，在进行各种有创操作前，必须依据有关规定充分告知其并发症及相关风险并签定相应协议书。

四、医务人员应做到合理检查、合理用药、因病施治，病史询问仔细，查体细致认真，禁止使用患者自购医用材料、药品；严格按照《云南省病历书写基本规范》书写病历，记录认真、详实。

五、医院不定期召开医疗纠纷（事故）防范讨论会，以总结经验教训，减少医疗纠纷（事故）的发生。医院医疗执行委员会依照医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理技术操作规范、常规，运用医学科学原理和专业知识，对医院医疗纠纷（事故）进行讨论、分析、鉴定。各科室应对发生的医疗纠纷（事故）进行讨论、分析、总结和改进。发生医疗纠纷（事故）的科室在处理后一个月内，应召开专题会分析原因，提出处理意见及整改措施并报医院有关部门。对于工作不负责任的、不按照操作规程操作规范要求处臵而导致的医疗纠纷（投诉），一次性赔偿额超过1万元（含1万元）的当事人、科主任和医疗组长（或护士长），需在科主任例会（或护士长例会）汇报有关情况并接受质询。

六、医护人员在医疗工作中发现患者及家属对医疗服务质量和服务水平（诊疗、护理、服务态度等）存在异议，或医疗工作存在某些缺陷，以及某些医疗特定情况，有可能演变为医疗纠纷时，必须发出医疗纠纷预警。

七、根据医疗纠纷隐患的严重程度、演变成纠纷的可能性、预计经科室内解释协调可解决程度、若演变成医疗纠纷将造成后果的严重程度，医疗纠纷预警分为三个级别：

（一）三级预警。指医疗纠纷隐患的严重程度较轻，有演变成纠纷的可能性，预计经科室内解释协调问题可以解决，若演变成医疗纠纷有可能造成不良后果。

（二）二级预警。指医疗纠纷隐患的严重程度较重，预计经科室内解释协调有可能得到解决，若演变成医疗纠纷将造成一定的不良后果。

（三）一级预警。指医疗纠纷隐患严重，极有可能演变成严重的医疗纠纷，即使经科室全力解释协调，问题仍难以解决，隐患所涉及的医疗缺陷明显，将造成严重的不良后果。

八、根据医疗纠纷预警级别的不同，医院实行不同的处臵方案。

（一）三级预警要求医护人员发现预警情况后，立即报告护士长及科主任。科主任、护士长应马上了解情况，在科内通报以引起每位医护人员的重视。在提高医疗服务质量的同时，加强医患沟通，以化解医疗纠纷隐患。若科内处理不力，隐患进一步加重，则预警级别上升。

需报三级预警的情况：病人正常死亡、出现并发症、病情发生重大变化、病危、重大手术、新技术、重大抢救、药物试验等；医护工作中不存在缺陷，但患方对医院的工作有不理解或不满的预兆（包括医疗服务质量、服务态度以及后勤、医技、收费等方面的问题）；有演变为纠纷可能性的其他情况。

（二）二级预警要求医护人员发现预警情况后，立即报告科主任及护士长。科主任、护士长接到预警报告后，应在24小时内上报相应主管部门备案（门诊科室上报门诊部，护理问题上报护理部，住院病人上报医务科）。科室立即制定消除隐患的方案、实施办法并确定责任人（医疗纠纷责任人为引起或触发医疗纠纷人员），力争化解医疗纠纷隐患，及时将处理情况上报相应主管部门。若科内处理不力，隐患进一步加重，则预警级别上升为一级预警。

需报二级预警的情况：病人死亡（猝死）原因不明、出现较重的并发症、病情突然恶化；医护工作中存在一定缺陷、患者及家属有不满表现；演变为纠纷的可能性较大，一旦演变为纠纷则处理难度较大。

（三）一级预警要求科室发现预警情况后，科主任、护士长立即上报相应主管部门（节假日及休息时间上报行政值班室）。相应主管部门立即派人与科主任、护士长及相关人员共同讨论制定消除隐患的方案，并上报分管院长。

需报一级预警的情况：医护工作中存在明显缺陷导致患者死亡、残疾、严重并发症；患者及家属有极度不满表现甚至威胁，极可能演变为医疗纠纷。

九、科室建立医疗纠纷预警登记处理本，内容包括：患者姓名、年龄、住院号、住址、联系电话、入院时间、预警级别、上报人、与隐患相关的医护人员、疾病诊断、简要诊疗过程、预警内容、科室处理意见、防范与整改措施。

十、科室建立医疗纠纷隐患预警零通报制度。医护人员每日交班时，必须将医疗纠纷隐患情况作为交接班内容向科主任、医疗组长、护士长、主管医师报告。须上报相应主管部门的一级预警、二级预警需填写《医疗纠纷预警报告表》并上报，如情况紧急可以口头上报，但事后24小时内（节假日报总值班）必须补报书面材料。医疗纠纷隐患的当事人需在第一时间内到相应主管部门汇报相关情况。

十一、医院医务科、护理部、门诊部也要建立医疗纠纷预警登记处理本。定期检查科室的医疗隐患预警的落实情况，并作为科室管理评价的重要内容。同时督导出现医疗纠纷预警的科室分析原因，制订整改措施，提高医疗服务质量。

十二、相应主管部门接到纠纷预警报告后，负责调查并组织院内相关专业专家讨论鉴定，必要时组织院外专家讨论鉴定，鉴定结果及时向分管院领导汇报。在接到投诉7个工作日内给予解释答复，如遇特殊情况，最长不超过20日。相关科室科主任、医疗组长或护士长全程协助调查、解释答复。

医院医疗质量与医疗安全管理委员会通过调查、分析、鉴定，对于事实清楚、定性准确、责任明确的医疗纠纷，相应主管部门应积极与患方协商解决，经协商双方达成共识的，签署《协议书》；经协商双方无法达成共识的，引导患方依法处理，申请医疗事故鉴定、申请仲裁或依法诉讼。

十三、在医疗纠纷处臵中发生以下突发性纠纷事件的，相关部门或人员应当及时向保卫部门报告，必要时向公安机关报案：

（一）在医院内寻衅滋事的； （二）故意损坏公私财物的；

（三）侮辱、威胁、恐吓、殴打医护人员的； （四）非法限制医护人员人身自由的；

（五）占据办公、诊疗场所，影响正常工作、医疗秩序的；

（六）在医院内拉横幅、设灵堂、张贴大字报、堵塞通道及大门等扰乱医院秩序的；

（七）抢夺尸体或拒不将尸体移放太平间或殡仪馆，经劝说无效的； （八）抢夺病历或损毁医疗文书的； （九）其他扰乱医院正常秩序的不法行为。

十四、公安机关参与处臵时，院方要确定专人与公安机关保持联系。 十五、对于没有提前预警，患者或家属直接投诉的医疗纠纷，若医疗纠纷导致医院经济损失或给医院的正常工作造成负面影响，科室承担的部分将在医院的相应规定基础上增加5%；虽提前预警，经努力未能消除隐患而出现纠纷，导致医院经济损失，科室承担的部分仍按医院的相应规定执行。

十六、凡有关部门登记的一般性医疗纠纷并经调查证实存在过失的，根据其过失严重程度，依据我院有关管理规定对责任人和责任科室给予相应处罚。

医疗安全（不良）事件报告表

﹡报告日期： 年 月 日 时 分 *事件发生日期： 年 月 日 时 分 A．患者资料 ﹡ 性别：? 男 ? 女 年龄： 职别： 诊疗时间： 年 月 日 时 分 临床诊断： 在场相关人员或相关科室: B．不良事件情况 ﹡ 事件发生场所：? 急诊 ? 门诊 ? 住院部 ? 医技部门 ? 行政后勤部门 ? 其它 不良后果：? 无 ? 有 （请写出） 事件经过(可另加附页): C．不良事件类别 ﹡ ? 医疗沟通事件：指医护工作人员对患者所有 已知病情情况、诊疗措施、护理措施了解后，与病人及其家属沟通，使病人及其家属对病情、各种诊疗措施、护理措施、病情发展、费用、并发症等涉及知情的事项了解。医患双方上述沟通不到位产生的事件 ? ? 治疗错误事件：患者、部位、器材、剂量等选择错误；不认真查对事件 ? 基础护理事件：如摔倒、坠床、误吸、误咽、未按医嘱执行禁食/禁水、无约束固定、烧烫伤事件等 ? 营养与饮食事件： 如饮食类别错误、未按医嘱用餐或禁食等 ? 物品运送事件：如延迟、遗忘、丢失、破损、未按急需急送、品种规格错误等 ? 放射安全事件：如放射线泄露、放射性物? 方法/技术错误事件：遗忘、未治疗、延期、品丢失、未行防护、误照射等 时间或程序错误、不必要的治疗、灭菌/消毒错? 诊疗记录事件：包括诊疗记录丢失、未按误、体位错误等 要求记录、记录内容失实或涂改、无资质人? 药物调剂分发错误事件：医嘱、处方、给药、员书写记录等 调剂等不良事件 ? 知情同意事件：如知情告知不准确、未行? 输血事件：医嘱、备血、传送及输血不当引知情告知、未告知先签字同意、告知与书面起的不良事件 记录不一致、未行签字同意等 ? 设备器械使用事件：设备故障或使用不当导? 非预期事件：非预期重返ICU或延长住院致的不良事件 时间。 ? 导管操作事件：静点滴漏/渗、导管脱落/断裂/堵塞、连接错误等 ? 医护安全事件：包括针刺、锐器刺伤、接触化疗 ? 医疗技术检查事件：检查人员无资质、标本? 不作为事件：医疗护理工作中已发现问丢失或弄错标本、试剂管理、医疗信息沟通错误；题，但未及时处理及汇报，导致的不良后果迟报、漏报、错报结果等 加重等事件 ? 其它事件：非上列之异常事件。

D.不良事件的等级 ﹡ ? Ⅰ级事件 ? Ⅱ级事件 ? Ⅲ级事件 ? Ⅳ级事件 E．事件发生后及时处理与分析 ﹡ 导致事件的可能原因： 事件处理情况（提供补救措施或改善建议）： F. 不良事件评价（主管部门填写） 主管部门意见陈述: G．持续改进措施 （主管部门或医疗质量管理委员会填写） H．选择性填写项目 （Ⅰ、Ⅱ级事件必填 ﹡，Ⅲ、Ⅳ级事件建议填写） 报 告 人： 医 师 ? 技 师 ? 护理人员 ? 其 他 ? 当事人的类别： 本 院 ? 进修生 ? 学 生 ? 不 详 ? 职 称： 高 级 ? 中 级 ? 初 级 ? 士 级 ? 报告人签名： 科室： 联系电话： Email: 1．不良事件定义（medical adverse event）是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中， 任何可能影响病人的诊疗结果、 增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医 务人员人身安全的因素和事件。不良事件包括可预防的和不可预防的两种。

2．报告范围：凡在医院内发生的或在院外转运病人时发生的不良事件均属主动报告的范围。 3．Ⅰ级事件（警告事件）：非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。 4．Ⅱ级事件（不良后果事件）：在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。

5．Ⅲ级事件（未造成后果事件）：虽然发生的错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。 6．Ⅳ级事件（隐患事件）：由于及时发现错误，但未形成事实。 7．﹡为必填项

科室医疗安全（不良）事件分析记录表 姓名 主要诊断： 性别 住院号 事件调查情况： 原因分析： 说明：前面报告表为医务科下发表格，可以电脑上按填写后打印，注意需双面打印，并且此表科室需留一份，如果手写，复印一份留科室 这张表格是科室自己对不良事件的一个分析，并且需有定期总结分析，即下面半年总结表 整改/防范措施： 科主任签字： 记录人签字： 时 间：

科室医疗安全（不良）事件讨论分析记录表上半年评估总结会议 时 间 参加人员： 地 点 主持人 会议内容： 主持人签字： 时间： 记录人签字： 时间：

科室医疗安全（不良）事件讨论分析记录表下半年评估总结会议 时 间 参加人员： 地 点 主持人 会议内容： 主持人签字： 时间： 记录人签字： 时间：

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