加油加气站建设项目安全许可申请书

申请日期： 申请编号：

加油加气站建设项目安全许可申请书

（试行）

项目名称

申请事项 申请单位 经 办 人 联系电话 填写日期

贵州省安全生产监督管理局编制

填 写 说 明

一、本申请书封面中的 “申请日期”、“申请编号”，由负责实施危加油加气站建设项目(以下简称建设项目)安全许可的安全生产监督管理部门（以下简称实施部门）受理人填写；本申请书的其他内容，由申请单位的人员填写。

二、本申请书可以用钢笔、签字笔填写，字迹要清晰、工整；也可以用打印机打印四号字文本，但“负责人签字”必须由本人用钢笔、签字笔签署姓名。

三、本申请书“申请单位”是指《贵州省加油加气站建设项目

安全许可暂行办法》规定的建设单位，“建设项目所在单位”是指“申

请单位”依法设立的分支机构。

四、本申请书封面中，“项目名称”栏，填写需要政府或者投资主管部门审批或者核准、备案的建设项目名称；“申请事项”栏，分别填写申请建设项目设立、投入生产（使用）等2个阶段的安全许可事项，即分别填写设立审查、竣工验收；“申请单位”栏，填写申请单位“企业法人营业执照”或者“营业执照”、“企业名称预先核准通知书”上的企业名称。

五、本申请书“申请单位”和“建设项目所在单位”栏目中的“名称”和“地址”，分别填写申请单位和建设项目所在单位“企业法人营业执照”或者“营业执照”、“企业名称预先核准通知书”上的企业名称和企业住所。未设立分支机构的申请单位，仅填写“申请单位”栏的内容。

六、本申请书“申请单位”和“建设项目所在单位”栏中的“经济类型”，按照国家统计局和原国家工商行政管理局《关于划分企业

登记注册类型的规定》（国统字 1998 200号），填写企业登记注册类型。

七、本申请书“建设项目安全评价单位”栏，在申请建设项目设立审查和建设项目安全设施竣工验收时填写。其中，“单位名称”和“通讯地址”栏，分别填写承担该建设项目安全评价的单位“企业法人营业执照”上的企业名称和住所；“经济类型”栏，填写内容同“六”；“资质级别”和“资质证书编号”栏，分别填写承担该建设项目安全评价的单位取得的“安全评价资质证书”上的级别和编号。

八、本申请书“建设项目安全设施设计单位”栏，仅在申请建设项目安全设施设计审查时填写。其中，“单位名称”和“通讯地址”栏，分别填写承担该建设项目安全设施设计的单位“企业法人营业执照”上的企业名称和住所；“经济类型”栏，填写内容同“六”；“资质级别”、“经营范围”和“资质证书编号”栏，分别填写承担该建设项目安全设施设计的单位取得的“设计资质证书”上的级别、设计范围和编号。

九、本申请书“建设项目安全设施施工单位”栏，仅在申请建设项目安全设施竣工验收时填写。其中，“单位名称”和“通讯地址”栏，分别填写承担该建设项目安全设施施工的单位“企业法人营业执照”上的企业名称和住所；“经济类型”栏，填写内容同“六”；“资质级别”、“经营范围”和“资质证书编号”栏，分别填写承担该建设项目安全设施施工的单位取得的“施工资质证书”上的级别、施工范围和编号。

十、本申请书“项目类型”栏，按照下列分类进行多项选择性填写：

⒈ 新建加油加气站项目； 2．改建加油加气站项目； 3．扩建加油加气站项目；

十一、本申请书“建设地址”栏，填写建设项目在其所在地行政区划中的位置。

十二、本申请书“建设项目安全许可意见书文号”栏，在申请建设项目安全设施竣工验收时，填写该建设项目设立安全审查后实施部门向申请单位出具的建设项目安全许可意见书的文件编号。

十三、本申请书“总投资”和“安全投资”栏，在申请建设项目设立审查时，分别填写建设项目可行性研究中估算的总投资金额和安全设施投资金额；在申请建设项目安全设施设计审查时，分别填写建设项目设计“投资概算”中的总投资金额和安全设施投资金额；在申请建设项目安全设施竣工验收时，“投资决算”和“安全设施投资额”栏，分别填写建设项目竣工后决算的总投资金额和安全设施投资金额。

十四、本申请书“建设项目周边状况”，不在现有企业内的建设项目，仅填写外部情况；危险化学品储存建设项目，仅填写建设项目储存区周边状况。

十五、本申请书“经营或者储存装置设施情况”中的“工艺技术简述及来源”栏，填写通用的化工专业术语和该技术开发单位的名称；“主要设备名称及来源”栏，填写组成装置或者设施的油罐、加油机、发电机等和制造企业名称。

十六、本申请书“可能发生的危险化学品事故应急救援措施”栏，在申请建设项目设立审查时填写相应的内容。

十七、本申请书“管理和技术人员配备情况”、“安全管理制度”栏，仅在申请建设项目安全设施竣工验收时填写相应的内容。

十八、本申请书设置的栏目尺寸，不能满足填写内容的需要时，可自行设置栏目尺寸，但不能改变表格外边距的尺寸；本申请书设置的栏目中表格数量不能满足填写内容的需要时，可自行设置续表，格式和内容要求应与本申请书的表格一致；申请单位在填写申请书时，申请书封面不编制页码，其他重新编制申请书的自然页码。

名称 地址 电子邮箱 申 联系电话 请 单 位 法定代表人 申请单位意见： 传真电话 安全生产负责人 邮政编码 经济类型

主要负责人： (签字) 年 名称 地址 电子邮箱 建 联系电话 设 主要负责人 项 目 建设单位意见： 所 在 单 位 主要负责人： (签字) 传真电话

(加盖公章处) 月 日

邮政编码 经济类型

安全生产负责人

(加盖公章处) 年 月

日

单位名称 通讯地址 建 经济类型 设 资质级别 项 法定代表人 目 单位简介： 安 全 评 价 单 位 联系电话 资质证书编号 项目负责人 邮政编码

建 设 项 目 安 全 设

单位名称 通讯地址 经济类型 资质级别 法定代表人 联系电话 经营范围 项目负责人 邮政编 码 证书编 号

施 单位简介： 设 计 单 位 建 单位名称 设 通讯地址 项 经济类型 目 资质级别 安 全 法定代表人 设 施 施 工 单 位 单位简介： 联系电话 经营范围 项目负责人 邮政编码 证书编号

项目类型 建设地址 建设项目安全许可意见书文号 总投资 技术及来源简介： 安全投资

工艺流程简介：

内部

建设项 目周边 状况

外部

序号 项目 装置设 施名称 拟设计 能 力 产 名 品 称

经 营 或 者 储 存 装 置 设 施 情 况

工艺技 术简述 及来源

主要设 备名称 及来源

备

注

序号 项目 品名 经 营 储 存 涉 及 的 危 险 化 学 品 基 本 理 化 性 能 指 标 备注 数据 来源 化学 性质 物理 性质 毒性 闪点 爆炸 极限 燃点 自燃点

可能发生的危险化学品事故应急救援措施

管 理 和 技 术 人 员 配 备 情 况 名 称 主 要 内 容

安 全 管 理 制 度

加油加气站建设项目安全许可审查书

（试行）

项目名称 许可事项 受理编号 受理日期 受 理 人 实施部门

贵州省安全生产监督管理局

填 写 说 明

一、本审查书由负责实施加油加气站建设项目（以下简称建设项目）安全许可的安全生产监督管理部门（简称实施部门）填写。

二、本审查书可以用钢笔、签字笔填写，字迹要清晰、工整；也可以用打印机打印四号字文本，所有“签字”处必须由本人用钢笔、签字笔签署姓名。

三、本审查书封面中，“项目名称”栏，填写申请单位提交的《加油加气建设项目安全许可申请书》中的建设项目名称；“许可事项”栏，分别填写设立审查、竣工验收；“受理编号”、“受理日期”和“受理人”栏，填写《建设项目安全许可申请受理通知书》上载明的受理编号、签发日期和受理人；“实施部门”栏，填写实施部门的全称。

四、本审查书“申请单位”、“所在单位”、“项目类型”、“投资概算”和“安全设施投资额”栏，分别填写申请单位《加油加气站建设项目安全许可申请书》中的“申请单位”、“建设项目所在单位”的全称、建设项目类型、总投资、安全投资。

五、本审查书“建设项目安全许可意见书文号”栏，在建设项目安全设施竣工验收时，填写该建设项目设立安全审查后实施部门向申请单位出具的建设项目安全许可意见书的文件编号。

六、本审查书“专家组审查意见”，填写邀请专家的审查意见，并由推选的专家组组长签字。

七、本审查书“专家组组成人员”栏，填写邀请专家的简要情况，并由本人签字。

八、本审查书“建设项目安全许可实施部门审查”栏目中，“审

查人员”栏，填写参与审查人员的简要情况；“审查人员审查意见”栏，填写审查人员的意见和理由简要说明，并由组织审查的负责人签字；“承办审查的安全许可实施部门内设机构意见”栏，填写承办审查的安全许可实施部门内设机构的审查意见和简要说明，并由负责人签字，加盖公章；“安全许可实施部门意见”栏，填写建设项目安全许可实施部门审议的内容，主要负责人或其授权人签字后，填写日期，并加盖公章。

九、本审查书“拟出具的建设项目安全许可意见书编号”栏，填写拟对该建设项目出具本项安全许可意见书的编号。

十、本审查书设置的栏目尺寸，不能满足填写内容的需要时，可自行设置栏目尺寸，但不能改变表格外边距的尺寸；本审查书设置的栏目中的表格数量不能满足填写内容的需要时，可自行设置续表，格式和内容要求应与本申请书的表格一致；实施部门在填写审查书时，审查书封面不编制页码，其他重新编制审查书的自然页码。

申请单位 所在单位 项目类型 总投资 建设项目安全许可意见书文号 建设项目技术、工艺流程、装置、设施简介： 安全投资

审查时间

审查地点

专 家 组 审 查 意 见

专家组组长： (签名) 年 月 日

姓名

职称

专业特 长

单位

签 字

专家 组组 成人 员名 单

姓 审 查 建 人 设 员 项 目

名

职

务 职

称

单

位

审查人员审查意见： 安 全 许 可 实 施 部 门 审 查 审查人员(签字) : 年 月 日

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