脑梗死(急性期)非溶栓治疗临床路径表单

任县人民医院

脑梗死（急性期）非溶栓治疗临床路径表单

适用对象：第一诊断为脑梗死（ICD10:I63.9）

患者姓名:___________性别：______年龄:______住院号：____________

住院日期：_____年___月____日 出院日期：_____年___月___日 住院标准日：8—14日

华法林□ □ 脱水剂(颅内高压者选用 1-2 种) 甘露醇□ 125ml-250ml,ivgtt q6h 甘油果糖□ 250ml,ivgtt q12h □ 扩容制剂□ □ 降纤治疗(选 1 种) (FIB>1g/1,临床无出血征象，禁同时应用抗凝、抗血小板药物) □ 神经保护剂□(选 1 种) □ 中药制剂等□(选 1 种) 临时医嘱： □ 血常规、尿常规、便常规、生化全项、凝血四项 □ 心电图、头颅 CT、颈动脉超声 □ NIHSS 评分 □ □ □ □ □ □ 介绍病房环境、设施、设备以及主管医生、责任护士、护士长。 告知患者的权利、义务与院内、科内规章制度。 进行入院护理评估，并记录。 静脉取血。 指导患者做好溶栓治疗前的心理准备。 护送患者到相关科室检查，如脑 CT 等。

护 理 与 健 康 教 育

非溶栓 护理： □ 监测生命体征。 □ 保持呼吸道通畅。 □ 注意并发症的护理。 □ 加强营养和饮食护理。 □ 开展早期康复。 □ 训练床上大小便，必要时予以留置导尿及缓泻剂。 健康教育： □ 向患者及家属进行用药宣教，包括用药原则、药物副作用和不良反应。 □ 掌握患者的心理反应，及时交流与开导，使其配合治疗，达到心理康复。 □ 无 1. □ 有 1.

变 异 护士 签名 医师 签名

日期

住院第 2 天 □ 主治医师查房。 □ 明确诊断。 □ 书写上级医师查房记录。 □ 必要时向

患者及家属介 绍病情变化及检查结果。

住院第 3 天 □ 主任医师查房。 □ 修正诊断。 □ 指导治疗。 □ 书写上级医师查房记录。 □ 必要时向患者及家属介 绍病情变化及检查结果。 □ 降纤治疗者复查凝血四 项。 临时医嘱： □ 降纤治疗者复查凝血四 项，如 FIB>1g/L,临床无出 血征象者，继续降纤治疗。 □ 康复治疗。 □ 异常结果必要时复查。

住院第 4-6 天 □ 各级医师查房。 □ 书写病程记录。 □ 必要时向患者及家属介 绍病情变化及检查结果。 □ 应用脱水剂患者复查血 电解质、肾功能。

诊 疗 工 作

医 嘱

长期医嘱： □ 根据上级医师查房后调 整用药。 临时医嘱： □ 静脉溶栓患者复查头颅 CT,血常规和凝血四项。 □ 异常结果复查。

□神经内科疾病护理常规 □ 一~二级护理 □普食 □流食 □半流食 □低盐低脂饮食 □糖尿病 饮食 □管饲饮食 □ 依据病情下达用药 临时医嘱： □ 异常检查复查 □ 必要时复查 CT □ 应用脱水剂患者复查血 钾、血钠及肾功能。 护理： □ 评估患者皮肤的异常。 □ 二便的评估，尽量解除留 置导尿。 □ 可在床上或床边进行被 动康复活动。 健康教育： 必要为患者讲解应用弹力袜 与被动活动的重要性，减少 废用综合症的发生。

护 理 与 健 康 教 育

护理： □ 评估吞咽功能，防止误 吸。 □ 卧床， 床头抬高 15-30 度。 □ 协助并鼓励患者在床上 大小便。 健康教育： □ 讲解有关 CT、 取血检查注 意事项，嘱患者对于穿刺部 位应长时间按压，防止出血。 □ 注意安全护理，床上活动 时动作要缓慢，防止磕碰。 □ 对患者讲解床上大小便 的必要性。 □ 有 □ 无

护理： □ 观察出血倾向(皮肤、黏 膜、消化道、泌尿系) 。 □ 急性日常生活能力的培 训。 □ 配合康复治疗，给予患者 良好的肢体位置，并进行体 位的变换及床上移动的训 练，如无病情的加重，可增 加活动的次数。 健康教育： 为患者讲解早期康复的重要 性，并要求患者做好心理准 备，积极配合康复师的训练。 □ 有 □ 无

变异 护士 签名 医生 签名

□ 有 □ 无

日期

住院第 7-13 天 □ 各级医师查房。 □ 书写病程记录。 □ 停用抗凝治疗。 □ 脱水剂减量或停用。 □ 酌情复查三大常规、生化 检查和凝血系列。

住院第 8-14 天 □ 各级医师查房。 □ 书写病程记录。 □ 评估治疗结果与预后。 □ 同患者及家属介绍病情及相关检查。 □ 通知患者及家属明天出院。 □ 向患者交代出院后注意事项，预约复诊日期。 □ 如果患者不能出院，在“病程记录“中说明原因和继续 治疗的方案。 出院医嘱： □ 通知出院 □ 依据病情给予出院

带药及建议 □ 出院带药

诊 疗 工 作

医 嘱

长期医嘱： □ 神经内科疾病护理常规 □ 二~三级护理 □ 基础疾病用药 □ 依据病情下达 临时医嘱： □ 异常检查复查 □ 必要时复查 CT □ NIHSS 评分 护理： 观察病情，给予相应护理。 健康教育： □ 介绍瘫痪患者翻身的方 法，并教会家属如何翻身， 使患者更舒适。 □ 介绍患者吞咽功能的锻 炼方法。 □ 针对偏瘫、失语患者，教 会家属与其沟通的方法，满 足患者生理需求。 □ 无 □ 有

护 理 与 健 康 教 育

护理： 1.康复锻炼效果评价。 2.继续进行康复治疗和护理。 3.完成护理记录单， 检查出院病历书写， 协同患者复印病历。 4.进行出院指导。 健康教育： □ 使患者了解一、二级预防健康教育的内容。 □ 观察患者家属为患者进食的方法是否正确。 □ 家属针对偏瘫、失语患者是否进行沟通和功能锻炼。

变 异 护士 签名 医师 签名

□ 无 □ 有

变异情况 合并症□ 1.高血压□ 2.糖尿病□ 3.高脂血症□ 4.冠心病□ 并发症□ 1.感染□ 呼吸道□ 尿道□ 肠道□ 2.急性胃黏膜病变伴消化道出血□

检查及治疗□ 检查及治疗□ (用药 1~3 种，静脉用药限于一种) 1.高血压 降压药(名称：剂量﹡天) 1) 2) 3) 2.糖尿病 OGTT 试验□次 快测血糖□次 3.降糖药(名称：剂量﹡天) 1) 2) 3) 4.高脂血症 5.血脂全项□次 6.降脂药(名称：剂量﹡天) 1) 2) 3) 7.冠心病 心电图□次 心脏超声□次 动态心电图□次 心电监护□小时 冠心病用药(名称：剂量﹡天) 1) 2) 3) 住院费用总计： 感染□ 1.呼吸道□ 胸片□次 肺 CT□次 血常规□次 痰检霉菌□次 痰培养+药敏□次 2.尿道□ 3.尿常规□次 尿培养+药敏□次 尿检霉菌□次 4.肠道□ 便常规□次 便培养+药敏□次 便检霉菌□次 5.抗生素(名称：剂量﹡天) 1) 2) 3) 应激性上消化道出血□ 1.胃液潜血□次 便潜血□次 血常规□次 凝血四项□次 2.抑酸剂□(名称：剂量﹡天) 3.止血剂□(名称：剂量﹡天) 4.输血□ □ml

药费：

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