武汉市建设工程监理规范及配套用表GBT50319（word版）

武汉市实施新版《建设工程监理规范》

（GB/T50319-2013）

配 套 用 表

武汉建设监理协会编制

2014年6月

武汉市实施新版《建设工程监理规范》GB/T50319-2013

配套用表目录

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 A类表 工程监理单位用表 A1总监理工程师任命书 A2工程开工令 A3监理通知单 A4监理报告 A5工程暂停令 A6旁站记录 A7工程复工令 A8工程款支付证书 A9例会纪要 A10监理月报 A11工程质量评估报告 B类表 施工单位报审、报验用表 B1施工组织设计/（专项）施工方案报审表 B2工程开工报审表 B3工程复工报审表 B4分包单位资格报审表 B5施工控制测量成果报验表 B6工程材料、构配件、设备报审表 B7 报审、报验表 B8分部工程报验表 B9监理通知回复 B10单位工程竣工验收报审表 B11工程款支付报审表 B12施工进度计划报审表 B13费用索赔报审表 B14工程临时/最终延期报审表 B15施工现场质量管理检查记录 B16施工现场安全生产管理检查记录 B17混凝土浇筑申请表 B18施工单位通用申报表 C类表 通用表 C1工程联系单 C2工程变更单 C3索赔意向通知书 D类表 工程监理单位工作记录 D1监理日志 规范表格 规范表格 规范表格 规范表格 规范表格 规范表格 规范表格 规范表格 补充表格 补充表格 补充表格 规范表格 规范表格 规范表格 规范表格 规范表格 规范表格 规范表格 规范表格 规范表格 规范表格 规范表格 规范表格 规范表格 规范表格 补充表格 补充表格 补充表格 补充表格 规范表格 规范表格 规范表格 补充表格 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 说明：

D2 检验批监理工程师检查记录 D2-1混凝土灌注桩（钢筋笼）（Ⅰ）检验批监理工程师检查记录 D2-2混凝土灌注桩（Ⅱ）检验批监理工程师检查记录 D2-3模板安装检验批监理工程师检查记录 D2-4钢筋安装检验批监理工程师检查记录 D2-5混凝土施工检验批监理工程师检查记录 D2-6现浇结构外观及尺寸偏差检验批监理工程师检查记录 D2-7水泥砂浆面层检验批监理工程师检查记录 D2-8一般抹灰检验批监理工程师检查记录 D2-9金属门窗安装（铝合金门窗）检验批监理工程师检查记录 D2-10塑料门窗安装检验批监理工程师检查记录 D2-11屋面 防水层检验批监理工程师检查记录 D2-12室内给水管道及配件安装检验批监理工程师检查记录 D2-13室内排水管道及配件安装检验批监理工程师检查记录 D2-14电线、电缆穿管和线槽敷线检验批监理工程师检查记录 D2-15墙体节能检验批监理工程师检查记录 D2-16门窗节能检验批监理工程师检查记录 D2-17屋面节能检验批监理工程师检查记录 D3监理工程师安全生产、文明施工检查记录 D4工程质量/安全事故记录 D5 （原材料、构配件）汇总台账（通用） D6 （试块、连接试件）汇总台账（通用） D7 （检验批、隐蔽工程、分项工程）汇总台账（通用） E类本公司补充台账及收发文档案用表 补充表格 补充表格 补充表格 补充表格 补充表格 补充表格 补充表格 补充表格 补充表格 补充表格 补充表格 补充表格 补充表格 补充表格 补充表格 补充表格 补充表格 补充表格 补充表格 补充表格 补充表格 补充表格 补充表格 公司编制用表 公司编制用表 公司编制用表 公司编制用表 公司编制用表 公司编制用表 钢筋进场现场取样称重台账 收文登记表 发文登记表 工程监理档案资料分目录 工程监理档案资料总目录 工程监理档案资料移交表 A类表为工程监理单位用表，在《建设工程监理规范》GB/T50319-2013规定的A1～A8的基础上，根据我市实际情况补充了A9～A11三个表。

B类表为施工单位报审、报验用表，在《建设工程监理规范》GB/T50319-2013规定的B1～B14的基础上，根据我市实际情况补充了B15～B18四个表。

C类表为通用表，按照《建设工程监理规范》GB/T50319-2013规定的三个表。

D类表为工程监理单位工作记录，根据《建设工程监理规范》GB/T50319-2013规定的原则补充了监理日志，根据我市实际情况补充了D2-1～D2-17、D3十九个监理工程师检查记录表、D4工程质量/安全事故记录和D5～D7三个汇总台账。

D类表与A类表的区别是A类表是由监理单位形成，且需要发往其它单位的表格（旁站监理除外），D类表是监理单位内部的工作记录，不需发往其它单位。

武汉市实施新版《建设工程监理规范》GB/T50319-2013配套用表

A类表 工程监理单位用表

A 1

总监理工程师任命书

工程名称： 编号： 致： （建设单位） 兹任命 （注册监理工程师注册号： ）为我单位 咸宁福星城一期工程D区及B区变更工程 项目总监理工程师。负责履行建设工程监理合同、主持项目监理机构工作。 工程监理单位（盖章） 法定代表人（签字） 2014年3 月12 日 注：本表一式四份，项目监理机构、建设单位、施工单位、城建档案管理机构各一份。

A 2

工 程 开 工 令

工程名称： 编号： 致： （施工单位） 经审查，本工程已具备施工合同约定的开工条件，现同意你方开始施工，开工日期为： 年 月 日。 附件：工程开工报审表 项目监理机构（盖章） 总监理工程师（签字、加盖执业印章） 年 月 日 注：本表一式四份，项目监理机构、建设单位、施工单位、城建档案管理机构各一份。

A 3

监 理 通 知 单

工程名称： 编号： 致： （施工项目经理部） 事由：关于综合办公楼第10层A-D/5-9轴区间梁、板钢筋验收事宜 内容：我专业监理工程师在进行综合办公楼第10层A-D/5-9轴区间梁、板钢筋验收过程中，发现该区间板支座上层钢筋间距、长度不符合设计图纸要求。 现要求你部立即对该区间板支座上层钢筋间距、长度按设计图纸要求进行整改，自检合格后再报送我部复验，未经复验不得进入下道工序施工。 项目监理机构（盖章） 总/专业监理工程师（签字） 年 月 日 注：本表一式四份，项目监理机构、建设单位、施工单位、城建档案管理机构各一份。

A 4

监 理 报 告

工程名称： 编号： 致： （主管部门） 由 （施工单位）施工的 （工程部位），存在安全事故隐患。我方已于 年 月 日发出编号为 的《监理通知单》/《工程暂停令》，但施工单位未整改/停工。 特此报告。 附件：□监理通知单 □工程暂停令 □其他 项目监理机构（盖章） 总监理工程师（签字） 年 月 日 注：本表一式五份，主管部门、建设单位、工程监理单位、项目监理机构、城建档案管理机构各一份。

A 5

工 程 暂 停 令

工程名称： 编号： 致： （施工项目经理部） 由于 设计单位提出对综合办公楼第8层A-B/6-9轴区间梁、板顶面标高进行调整 原因，现通知你方于 年 月 日 时起，暂停 综合办公楼第8层A-B/6-9轴区间梁、板 部位（工序）施工，并按下述要求做好后续工作。 要求： 1.专业监理工程师和施工单位相关人员共同对综合办公楼第8层A-B/6-9轴区间梁、板施工形象进度及工程量进行记录、计量。 2.按编号 工程变更单要求，调整第8层A-B/6-9轴区间梁、板顶高，并对相关人员进行技术交底。 项目监理机构（盖章） 总监理工程师（签字、加盖执业印章） 年 月 日 注：本表一式四份，项目监理机构、建设单位、施工单位、城建档案管理机构各一份。

A 6

旁 站 记 录

工程名称： 编号： 旁站的关键部位、 关键工序 旁站开始时间 年 月 日 时 分 施工单位 旁站结束时间 年 月 日 时 分 旁站的关键部位、关键工序施工情况： 1.采用商品混凝土。4根振动棒振捣，现场有施工员1名、质检员1名、班长1名、施工作业人员 名，完成混凝土数量共计 立方米，（其中剪力墙、柱C40共计 立方米，板、梁C30共计 立方米），施工情况正常。 2.现场共做混凝土试块 组（C40为 组， 组标养， 组同条件：C30为 组， 标养， 组同条件） 3.剪力墙、柱、梁搭接处，不同标号混凝土交接处，处理得当，严格按照施工方案执行。 4.现场抽验混凝土坍落度，剪力墙、柱C40为 、 、 、……，梁板C30为 、 、 …… 5施工单位现场质检人员均到岗，施工单位能按照已批准的施工方案施工，商品混凝土的强度等级和出厂合格证均符合有关要求。 发现的问题及处理情况： 存在的问题：在混凝土浇筑过程中板上层钢筋个别处存在移位现象。 处理结果：已责令施工人员及时调整板上层钢筋，并采用马蹬等钢筋定位措施。 旁站监理人员（签字） 年 月 日 注：本表一式一份，项目监理机构留存。

A 7

工 程 复 工 令

工程名称： 编号： 致： （施工项目经理部） 我方发出的编号为 《工程暂停令》，要求暂停施工的 部位（工序），经查已具备复工条件。经建设单位同意，现通知你方于 年 月 日 时起恢复施工。 附件：工程复工报审表 项目监理机构（盖章） 总监理工程师（签字、加盖执业印章） 年 月 日 注：本表一式四份，项目监理机构、建设单位、施工单位、城建档案管理机构各一份。

A 8

工程款支付证书

工程名称： 编号： 致： （施工单位） 根据施工合同约定，经审核编号为 工程款支付报审表，扣除有关款项后，同意支付工程款共计（大写） （小写： ）。 其中： 1.施工单位申报款为： 2.经审核施工单位应得款为： 3.本期应扣款为： 4.本期应付款为： 附件：工程款支付报审表及附件 项目监理机构（盖章） 总监理工程师（签字、加盖执业印章） 年 月 日 注：本表一式四份，项目监理机构、建设单位、施工单位、城建档案管理机构各一份。

A9

例 会 纪 要

工程名称： 编号： 例会时间 建设单位： 参加人员 （签到表附后） 例会地点 监理单位： 施工单位： 主持人 记录整理 上次例会议定事项落实情况 本次例会要求（本栏不够附续页） 项目监理机构（盖章） 总监理工程师（签字） 年 月 日 注：本表与会单位各一份，城建档案管理机构一份。如有不同意见，请在收到文件后48小时内提出，否则即表示认可纪要内容，按纪要内容执行。

A10

编号：

监 理 月 报

工程名称

监理单位

建设单位

承包单位

第 期

年 月 日至 年 月 日

项目监理机构（盖章）

总监理工程师（签字）

报告日期 年 月 日

（一）工程进展情况 一、工程进度控制 （二）本期工程进度控制方面的主要问题分析及处理情况 1、形象进度 2、实际进度与计划进度的对比 1、分部分项工程验收情况 2、材料、构配件、设备进场检验情况 3、主要施工试验情况 （一）工程质量情况 二、工程质量控制 （二）本期工程质量控制方面的主要问题分析及处理情况

三、安全生产管理的监理工作 （一）本期施工安全评述 （二）施工单位安全生产管理方面的主要问题及处理情况 四、文明施工管理的监理工作 （一）本期文明施工情况 （二）文明施工管理方面的主要问题及处理情况 （一）本期投资完成情况 五、工程造价控制 （二）已完工程量与已支付工程款的统计及说明 （三）工程量与工程款支付方面的主要问题及处理情况 六、合同及其他事项 （一）本期合同及其他事项的管理工作情况 项目名称 单位 次 次 条 次 家 件 件 件 次 次 次 次 次 次 次 本年度 本月 累计 开工以来 总计 （二）合同及其他事项管理方面的主要问题及处理情况 序号 1 2 3 4 七、本月监理工作统计 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 监理会议 审批施工组织设计（方案） 提出建议和意见 下发监理工程师通知单（不含第8项） 审定分包单位 原材料审批 构配件审批 设备审批 发出工程暂停令 监理抽查、复试 监理见证取样 考察施工单位试验室 考察生产厂家 监理报告 工程计量支付证书 八、 本期 监理 工作 小结 九、下月工作重点及建议 注：本表一式二份，项目监理机构、建设单位各一份。

A11

武 汉 市 建 设 工 程 质 量 评 估 报 告

（监 理 单 位）

工 程 名 称：

监 理 单 位：

总监理工程师：

监理单位技术负责人：

武汉建设监理协会监制

填 写 说 明

1、 此评估报告可用于单位工程或分部工程质量验收。

2、 此评估报告第三项工程质量验收情况中各条的具体内容应满足相应工程施工质量验收规范要求。

B2

工 程 开 工 报 审 表

工程名称： 编号： 致： （建设单位） （项目监理机构） 我方承担的 工程，已完成相关准备工作，具备开工条件，申请于 年 月 日开工，请予以审批。 附件：证明文件资料：施工现场质量管理检查记录表 施工单位（盖章） 项目经理（签字） 年 月 日 审核意见： 1、 本工程设计交底及图纸会审已进行，图纸会审中的相关意见已落实； 2、 施工组织设计已经项目监理部审查同意； 3、 施工单位已建立相应的现场质量、安全生产管理体系； 4、 相关管理人员及特种施工人员资质已审查并已到位，主要施工机械已进场并验收完成，主要工程材料已落实； 5、 现场施工道路、水、电、通信及临时设施等已落实。 经审查，本工程现场准备工作满足开工要求，请建设单位审批。 项目监理机构（盖章） 总监理工程师（签字、加盖执业印章） 年 月 日 审批意见： 本工程已取得施工许可证，相关资金已落实并按合同约定拨付施工单位，同意开工。 建设单位（盖章） 建设单位代表（签字） 年 月 日 注：本表一式四份，项目监理机构、建设单位、施工单位、城建档案管理机构各一份。

B3

工 程 复 工 报 审 表

工程名称： 编号： 致： （项目监理机构） 编号为 《工程暂停令》所停工的 综合办公楼第8层A-B/6-9轴区间梁板 部位（工序）已满足复工条件，我方申请于 年 月 日复工，请予以审批。 附件：证明文件资料：工程变更单 施工项目经理部（盖章） 项目经理（签字） 年 月 日 审核意见： 1、 2、 项目监理机构（盖章） 总监理工程师（签字） 年 月 日 审批意见： 经核查，具备复工条件，同意复工。 建设单位（盖章） 建设单位代表（签字） 年 月 日 注：本表一式四份，项目监理机构、建设单位、施工单位、城建档案管理机构各一份。

施工单位已按要求对停工部位进行了整改，经复查合格； 停工部位具备复工条件，同意复工。

B4

分包单位资格报审表

工程名称： 编号： 致： （项目监理机构） 经考察，我方认为拟选择的 防水工程公司 （分包单位）具有承担下列工程的施工或安装资质和能力，可以保证本工程按施工合同第 条款的约定进行施工或安装。请予以审查。 分包工程名称（部位） 防水工程公司 合计 分包工程量 分包工程合同额 附件：1.分包单位资质材料：营业执照、资质证书、安全生产许可证复印件。 2.分包单位业绩材料：近3年类似工程业绩。 3.分包单位专职管理人员和特种作业人员的资格证书：各类人员资格证书复印件 份。 4.施工单位对分包单位的管理制度 施工项目经理部（盖章） 项目经理（签字） 年 月 日 审查意见： 经过核查， 防水工程公司具有承担此项工程的专业施工资质，具有安全生产许可证且在有效期内；各类人员资格符合要求且真实有效，人员配置满足施工要求；具有同类工程业绩，无不良记录；施工单位对分包单位的管理制度齐全有效。 专业监理工程师（签字） 年 月 日 审核意见： 同意 防水工程公司进场施工 项目监理机构（盖章） 总监理工程师（签字） 年 月 日 注：本表一式四份，项目监理机构、建设单位、施工单位、城建档案管理机构各一份。

B5

施工控制测量成果报验表

工程名称： 编号： 致： （项目监理机构） 我方已完成 定位放线 的施工控制测量，经自检合格，请予以查验。 附件：1.施工控制测量依据资料：规划红线、基准点或基准线、引进水准点标高文件资料；总平面布置图。 2.施工控制测量成果表：施工测量定位放线成果表。 3.测量人员的资格证书及测量设备检定证书。 施工项目经理部（盖章） 项目技术负责人（签字） 年 月 日 审查意见： 1、测量依据资料合格有效； 2、测量定位放线结果正确。 符合工程施工图设计和相关规范要求，验收合格。并要求你部对工程基准点、基准线，主轴控制点等应实施有效保护。 项目监理机构（盖章） 专业监理工程师（签字） 年 月 日 注：本表一式四份，项目监理机构、建设单位、施工单位、城建档案管理机构各一份。

B6

工程材料、构配件、设备报审表

工程名称： 编号： 致： （项目监理机构） 于 年 月 日进场的拟用于工程 部位的 HRB400Φ32钢筋 ，经我方检验合格，现将相关资料报上，请予以审查。 附件：1.工程材料、构配件或设备清单：钢筋进场清单 2.质量证明文件：（1）质量证明书；（2）钢筋见证取样复试报告。 3.自检结果：外观、尺寸符合要求。 施工项目经理部（盖章） 项目经理（签字） 年 月 日 审查意见： 结审查，上述工程材料清单明细准确，质量证明文件齐全、有效，材料复试合格，符合设计文件和规范的要求，同意进场并使用于本工程指定部位。 项目监理机构（盖章） 专业监理工程师（签字） 年 月 日 注：本表一式三份，项目监理机构、施工单位、城建档案管理机构各一份。

B12

施工进度计划报审表

工程名称： 编号： 致： （项目监理机构） 根据施工合同约定，我方已完成 工程施工进度计划的编制和批准，请予以审查。 附件： √施工总进度计划 □□阶段性进度计划 施工项目经理部（盖章） 项目经理（签字） 年 月 日 审查意见： 经审查，本施工总进度计划施工内容完整，总工期满足合同要求，具有合理性和可操作性，同意按此总进度计划组织施工，并报总监理工程师审核。 专业监理工程师（签字） 年 月 日 审核意见： 同意按此施工总进度计划组织施工。 项目监理机构（盖章） 总监理工程师（签字） 年 月 日 注：本表一式四份，项目监理机构、建设单位、施工单位、城建档案管理机构各一份。

B13

费 用 索 赔 报 审 表

工程名称： 编号： 致： （项目监理机构） 根据施工合同 条款，由于 甲供材料未及时进场，致使工程工期延期，且造成我司现场施工人员停工 的原因，我方申请索赔金额（大写） ，请予批准。 索赔理由：因甲供进口大理石石材，未按时到货，造成我司现场施工人员窝工，及其他后续无法进行。 由于停工10天中有3天为施工单位应承担的责任，另有2天虽为建设单位应承担的责任，但不影响机械使用及人员可另作安排别的工种工作，为此只需赔付人工降效费，只有5天须赔付机械租凭费及人工窝工费。 5*（1000+15*100）+2*10*50=13500元 注：根据协议机械租凭费每天按1000元，人员窝工费按每天100元，人工降效费按每天50元计算。 √索赔金额计算 附件：□□证明材料 施工项目经理部（盖章） 项目经理（签字） 年 月 日 审核意见： □不同意此项索赔。 □同意此项索赔，索赔金额为（大写） 。 同意/不同意索赔的理由： 附件：□索赔审查报告 项目监理机构（盖章） 总监理工程师（签字、加盖执业印章） 年 月 日 审批意见： 同意项目监理部审核意见。 建设单位（盖章） 建设单位代表（签字） 年 月 日 注：本表一式四份，项目监理机构、建设单位、施工单位、城建档案管理机构各一份。

B14

工程临时/最终延期报审表

工程名称： 编号：

致： （项目监理机构） 根据施工合同 （条款），由于 设计单位提出综合办公楼编号 工程变更单的要求，项目监理机构为此签发了编号 工程暂停令，影响了施工关键线路，造成了下道工序延期 原因，我方申请工程临时/最终延期 （日历天），请予批准。 附件：1.工程延期依据及工期计算：施工进度计划、工程暂停令、工程变更单。 2.证明材料：工程暂停令、工程变更单 施工项目经理部（盖章） 项目经理（签字） 年 月 日 审核意见： √同意工程临时/最终延期 （日历天）□。工程竣工日期从施工合同约定的 年 月 日延迟到 年 月 日。 □不同意延期，请按约定竣工日期组织施工。 根据设计单位提出综合办公楼编号 工程变更单的要求，项目监理机构为此签发了编号 工程暂停令，影响了施工关键线路，造成了下道工序延期 （日历天）。情况属实，同意工程临时/最终延期 （日历天）。 项目监理机构（盖章） 总监理工程师（签字、加盖执业印章） 年 月 日 审批意见： 建设单位（盖章） 建设单位代表（签字） 年 月 日 注：本表一式四份，项目监理机构、建设单位、施工单位、城建档案管理机构各一份。

B15

施工现场质量管理检查记录

编号： 工程名称 建设单位 设计单位 监理单位 施工单位 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 检查项目 项目部质量管理体系 现场质量责任制 主要专业工种操作岗位证书 分包单位管理制度 图纸会审记录 地质勘察资料 施工技术标准 施工组织设计编制及审批 物资采购管理制度 施工设施和机械设备管理制度 计量设备配备 检测试验管理制度 工程质量检查验收制度 项目负责人 施工许可证号 项目负责人 项目负责人 总监理工程师 项目技术负责人 主要内容 检查结论： 项目监理机构（盖章） 总监理工程师（签字） 年 月 日 自查结果： 施工单位项目经理部（盖章） 项目经理（签字） 年 月 日 注：本表用于工程开工前对施工单位质量管理体系建立情况和每月对施工单位质量管理体系运行情况的检查。本表一式二份，项目监理机构、施工单位各一份。

B16

施工现场安全生产管理检查记录

工程名称 建设单位 施工单位 项目经理 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 编号： 项目专职安全生产管理人员 检查项目 主要内容 安全生产许可证 现场安全生产管理机构 现场安全生产规章制度 项目经理安全生产管理资格 专职安全生产管理人员资格和配备人数 特种作业人员特种操作证书 施工机械和设施安全许可验收手续 分包单位资质及安全生产许可证 应急救援预案 安全防护措施费用使用计划 检查结论： 项目监理机构（盖章） 总监理工程师（签字） 年 月 日 自查结果： 施工单位项目经理部（盖章） 项目经理（签字） 年 月 日

注：本表用于开工前对施工单位安全生产管理体系建立情况和每月对施工单位安全生产管理体系运行情况的检查。本表一式二份，项目监理机构、施工单位各一份

B17

混凝土浇筑申请表

工程名称： 编号：

致： （项目监理机构） 我方已完成 （部位）混凝土浇筑准备工作，自检结果如下表。现申请于 年 月 日 时开始浇筑。本次计划浇筑强度等级为 混凝土 立方米，请审查批准。 浇筑准备工作自查结果 名称 钢材连接、安装检查 模板支撑体系、模板安装 混凝土开盘鉴定、混凝土配合比 附件： 施工项目经理部（盖章） 项目经理（签字） 年 月 日 复查意见： 审查结论：□同意 □整改认可后浇筑 □不同意 项目监理机构（盖章） 专业监理工程师（签字） 年 月 日 注：本表一式三份，项目监理机构、施工单位、城建档案管理机构各一份。

结果 检查人 名称 安装预留、预埋 测量放线检查 浇筑准备情况检查 结果 检查人 B18

施工单位通用申报表

工程名称： 编号： 致： （ 项目监理机构） 事由： 内容： 附件： 施工项目经理部（盖章） 项目经理/项目技术负责人（签字） 年 月 日 审核（查）意见： 项目监理机构（盖章） 总监理工程师/专业监理工程师（签字） 年 月 日 注：本表用于没有专用表格，根据合同和监理要求又必须向项目监理机构提出申请、报审、请示、申报和报告等。本表一式二份，项目监理机构、施工单位各一份。

武汉市实施新版《建设工程监理规范》GB/T50319-2013配套用表

C类用表（通用表）

C1

工 作 联 系 单

工程名称： 编号： 致： 事由：关于支付监理费用事宜 内容：根据建设工程监理合同专用合同条款第 条规定，建设单位应在结构施工部位达到±0.00时，支付工程监理服务费计（大写）人民币 万元整，目前施工部位已超出上述范围，请建设单位按建设工程监理合同约定支付工程监理服务费用为盼。 发文单位 负责人（签字） 年 月 日 注：本表一式三份，发文单位、收文单位、城建档案管理机构各一份。

C2

工 程 变 更 单

工程名称： 编号： 致： 由于 建设单位对综合楼第8层使用功能进行调整，增加计算机设备用房的原因，兹提出对第8层A-B/6-9轴区间梁板顶面标高进行调整的

工程变更，请予以审批。 附件： √变更内容 □√变更设计图 □√相关会议纪要 □□其他 变更提出单位 负责人 年 月 日 工程量增/减 费用增/减 工期变化 施工项目经理部（盖章） 项目经理（签字） 项目监理机构（盖章） 总监理工程师（签字） 建设单位（盖章） 负责人（签字） 设计单位（盖章） 设计负责人（签字） 注：本表一式五份，建设单位、项目监理机构、设计单位、施工单位、城建档案管理机构各一份。

C3

索 赔 意 向 通 知 书

工程名称： 编号： 致： 根据施工合同 （条款）约定，由于发生了 事件，且该事件的发生非我方原因所致。为此，我方向 （单位）提出索赔要求。 附件：索赔事件资料 提出单位（盖章） 负责人（签字） 年 月 日 注：本表一式三份，索赔单位、被索赔单位、城建档案管理机构各一份。

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D类表 工程监理单位工作记录

D1

编号：

监 理 日 志

工程名称： 监理单位： 建设单位： 施工单位：

年 月 日至 年 月 日

项目监理机构（盖章）

监理日志填写内容说明

监理日志根据项目组成情况设立，工程项目为一个标段、一个总承包单位的，按一个项目监理机构建立一本监理日志，工程项目分为多个施工标段、多个总承包单位的，按施工标段或总承包单位建立多本监理日志。

监理日志不等同于监理人员记录的监理日记，总监理工程师根据工程实际情况指定专业监理工程师负责记录。监理日志应按以下主要内容填写：

一、施工进展情况：

施工单位当日的施工内容、部位、进度、使用的主要材料、设备、参与的管理人员和施工人员及质量自检、验收情况等。 二、监理工作情况：

1、巡视、旁站、见证取样、质量验收，安全检查、安全验收等日常监理工作； 2、发出监理通知单、工作联系单、工程变更单、监理报告、工程开工令、暂停令、复工令等指令文件和通知；

3、发送各种会议纪要、监理月报、监理规划等文件；

4、收到监理通知回复单和工程复工报审，并对整改结果进行复查； 5、核准、审批施工单位的各种报审文件和报验文件及其他函件； 6、收到建设单位和其他有关单位的通知或函件； 三、发现问题及处理情况 1、当天发现的问题；

2、处理当天发生的问题及结果； 3、处理当天以前发生的问题及结果。 四、其他事项

1、考察预拌商品混凝土搅拌站、试验室、分包单位、材料供应商等的情况； 2、提出合理化建议情况；

3、建设行政管理部门到现场检查的情况；

4、因法规政策变化及工地停电、停水等使正常施工受影响的事项。 五、总监理工程师签阅意见

总监每周至少签阅一次监理日志。查阅时重点关注监理日志填写当日监理工作情况的完整性，有否遗漏；监理工作的可追溯性，是否能闭合。 六、本表一式一份，项目监理机构留存。

监 理 日 志

日 气 象 （晴、阴、雨、雪、冰冻） 上午 下午 日 期 年 月 日 湿度（%） 风向 星期 风力 气温（℃） 最高/最低 / 一、施工进展情况： 二、监理工作情况：

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