盐池县人民医院全面医疗质量控制实施方案 - 图文

灵武市人民医院全面质量管理和持续改进实施方案

医疗质量是医院发展之本，优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为保证我院在医疗市场竞争中保持优势、不断发展， 特此制定全面质量管理和持续改进实施方案，以求正确有效地实施标准化医疗质量管理。

一、指导思想

（一）实行全面质量管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。

（二）以规章制度和医疗常规为依据，并不断修订完善。 （三）强化各种医疗技术把关制度，如三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论制度等，将医务人员个人医疗行为最大限地引导到正确的诊疗方案中。

（四）质量控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。

二、管理体系

全程医疗质量控制系统的人员组成可分为医院医疗质量管理委员会、科室医疗质量控制小组和各级医务人员自我管理三级管理体

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系。

（一）医院医疗质量管理委员会

医院医疗质量管理委员会由院领导和各科专家组成，院长任主任，院长是医疗质量管理工作的第一责任者。医务科、护理部、门诊部、院感科、质控科等为医院质量管理职能部门，其职责分述如下：

1、医疗质量管理委员会职责

（1）教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想，改进医疗作风，改善服务态度，增强质量意识。保证医疗安全，严防差错事故。

（2）审校医院内医疗、护理方面的规章制度，并制定各项质量评审要求和奖惩制度。

（3）掌握各科室诊断、治疗、护理等医疗质量情况．及时制定措施，不断提高医疗护理质量。

（4）对重大医疗、护理质量问题进行鉴定，对医疗护理质量中存在的问题，提出整改要求。

（5）定期向全院通报重大医疗、护理质量情况和处理决定。 （6）对院内有关医疗管理的体制变动，质量标准的修定进行讨论，提出建议，提交院长办公会审议。

2、医务科等职能部门职责

（1）医务科等质量控制部门接受主管院长和医疗质量管理委员会的领导，对医院全程医疗质量进行监控。

（2）定期组织会议收集科室主任和质控小组反映的医疗质量问题，协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾。

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（3）抽查各科室住院环节质量，提出干预措施并向主管院长或医院医疗质量管理委员会汇报。

（4）收集门诊和病案质控组反馈的各科室终未医疗质量统计结果，分析、确认后，通报相应科室人员并提出整改意见。

（5）每季度向医院提出全程医疗质量量化考核结果，以便与绩效挂钩。

（二）科室医疗质量控制小组职责

科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第一责任者。科室质控小组职责如下：

（1）各科室医疗质量控制小组由科主任或副主任、护士长和其他相关人员3-5人组成。

（2）结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人，与绩效工资挂钩。 （3）定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。 （4）参加医疗质控会议，反映问题。收集与本科室有关的问题，提出整改措施。

（三）医务人员自我管理

在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质量控制的基本点。在质控过程中，特别要强调三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论等核心制度，确保医疗质量控制的正确实施。对各级医务人员的要求分述如下：

1、门诊医师

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（1）严格执行首诊医师负责制。

（2）询问病史详细、物理检查认真，要有初步诊断。 （3）门诊病历书写完整、规范、准确。 （4）合理检查，申请单书写规范。 （5）具体用药在病历中记载。

（6）药物用法、用量、疗程和配伍合理。 （7）处方书写合格。

（8）第二次就诊诊断未明确者，接诊医师应：a. 建议专科就诊；b.请上级医师诊视；c. 收住院。

（9）第三次就诊诊断仍未明确者，接诊医师应：a. 收住院；b. 患者拒绝住院需履行签字手续。

（10）按专科收治病人。

（11）按病情需要，注明特殊入院方式：车送或陪护。 2、病房住院医师

（1）病人入院30分钟内进行检查并作出初步处理。 （2）急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。

（3）按规定时间完成病历书写（普通病人24小时、危重病人6小时内完成；首次病程记录当班完成，急诊病人术前完成）。 （4）病历书写完整、规范，不得缺项。

（5）24小时内完成血、尿、便化验，并根据病情尽快完成肝、肾功能、胸透和其它所需的专科检查。 （6）按专科诊疗常规制定初步诊疗方案。

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（7）对所管病人，每天至少上、下午各巡诊一次。

（8）按规定时间及要求完成病程记录（会诊、术前讨论、术前小节、转出和转入、特殊治疗、病人家属谈话和签字、出院小节和死亡讨论等一切医疗活动均应有详细的记录）。

（9）对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。

（10）诊疗过程应遵守消毒隔离规定，严格无菌操作，防止医院感染病例发生。若有医院感染病例，及时填表报告。

（11）病人出院时须经上级医师批准，应注明出院医嘱并交代注意事项。

3、病房主治医师

（1）及时对下级医师开出的医嘱进行审核，对下级医师的操作进行必要的指导。

（2）新入院的普通病人要在48小时内进行首次查房。除对病史和查体的补充外，查房内容要求有：①诊断及诊断依据；②必要的鉴别诊断；③治疗原则；④诊治中的注意事项。

（3）新入院的急、危、重病人随时检查、处理，并向上级医师汇报病情。

（4）及时检查、修改下级医师书写的病历，把好出院病历质量关，并在病历首页签名。

（5）入院3天未能确诊或有跨专业病种的病例时应及时举行科内或科间会诊。

（6）待诊病人在入院1周内仍诊断不明时，向主任请示病例讨论

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或院内会诊。

（7）按科室规定正确分级使用抗生素和专科用药。

（8）手术和介入治疗前亲自检查病人，做好术前准备，按手术分级管理标准拟订严密的手术方案并实施。术后即刻完成术后记录，24小时完成手术记录。

（9）术后严密观察患者病情变化，并做好术后工作。 （10）负责治愈患者出院的审批手续，并向上级医师汇报。 4、病房主任（副主任）医师

（1）组织或参与制定本科质量管理方案、各项规章制度、诊疗和操作常规。

（2）指导下级医师做好医疗工作，督促检查下级医师执行各项制度和诊疗常规。

（3）对新入院的普通病人要求72小时内进行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情变化应随时查房；每周组织全科查房2次。

（4）查房内容除对病史和查体的补充外，普通病人应有：①诊断及其诊断依据；②鉴别诊断；③治疗原则；④有关方面的新进展。未确诊病人应有：①鉴别诊断；②明确的诊断思路和方法；③拟定相应的治疗措施。危重病人应有：①当前的主要问题；②解决主要问题的方法。

（5）疑难病例及入院1周未确诊病例，组织科内讨论或院内会诊，必要时向医务科申请院外会诊或远程会诊。

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（6）指导和监督下级医师正确分级使用抗生素和专科用药。 （7）组织术前和重要治疗前病例讨论，指导下级医师做好术中、术后医疗工作。重大手术和重要治疗要亲自参加。

（8）审批未愈患者出院，并指导病人出院后的继续治疗。

（9）审签主治医师审查的转科、出院病历。 三、医疗质量管理内容 （一）基础医疗质量管理

基础医疗质量管理是指医院人力资源、财务管理、医院的管理制度、医院环境、设施、医疗设备、业务技术、药品供应、后勤保障、信息方面的管理，是医疗质量管理中最基本的一环。

1、制度建设：建立健全（1）工作制度、岗位职责；（2）诊疗规范、操作技术常规；（3）医疗流程；（4）医疗质量考核标准。

2、人力资源管理：按照二级甲等医院要求和我院规模，合理设置科室，合理安排人员，做到合理、高效、优质服务，充分调动人员的积极性。

3、服务临床一线：医务科、护理部、办公室、总务科、设备科、质控科、供应室等科室要经常性地深入到一线，服务到临床一线，坚持下送下收。

4、改善服务流程，为病人提高快捷安全服务。未检查完或门诊病人未看完，抢救病人未脱离危险不下班，设立院长信箱、意见箱、意见薄，为病员煎药，有水服药，为病人导医，诊费公开，提供查询，保持清洁安静的舒适环境等。

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（二）环节质量管理：

医疗质量是医务人员利用医疗技术为患者提高诊断和治疗过程中体现出来的，医疗服务的提供过程与实现同时进行，很难对医疗服务进行检查，即合格后校对，因此环节质量直接影响到医疗质量，且医疗服务对象是人，服务过程中出现不合格可能产生严重后果，且难以纠正，可见，环节质量管理十分重要。

1、职工自觉履行好岗位职责。全院各岗位人员都有自己的岗位职责，必须严格自觉履行好，否则为岗位不作为或不能胜任岗位工作。每个岗位人员履行好职责是环节质量管理重要一环，自觉履职，自觉接受院、科两级检查，院科要经常开展履职教育。

2、抓好科室质量管理：科室质量管理是环节管理的中间环节、关键环节，能及时发现及纠正医疗过程中的质量问题。科主任、护士长是科室质量管理负责人，要狠抓落实。

3、抓好环节中的重点环节和薄弱环节。

?抓好二级行政查房、会诊、病例讨论、手术审批、转诊转院、分科收治等制度的贯彻落实。

?抓好查对工作。

?做好危重病人、围手术期病人和特殊病人的管理。 ?抓好临床输血管理，确保用血安全。

?抓好急诊急救工作，对急诊科应急反应、人员、设备、急救药品等情况随时抽查。

?抓好值班制度，节假日值班技术力量要保证，做好交接班及报

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告书写，经常随机抽查（特别是节假日、夜班间抽查）在岗位情况。

?做好病历书写和管理，及时客观准确书写，上级医师及时修改签名，按时归档，妥善保存，归档病例不得修改、返回，原则上不借阅。

?做好沟通工作：一方面做好医患沟通工作并做好谈话记录，另一方面做好院内上下、科室之间、同事之间工作的沟通，确保质量管理的决定及时执行，工作上能互相协作，确保工作正常运转。

?实施零缺陷管理，防止差错事故发生。 ?持证上岗，严格执业准入。

⑴抓好特色科室、重点科室质量管理，提高诊断、治疗质量。 ⑵在医疗进程中，下一个工作环节有责任监督上一个工作环节，如发生划价、发药错误、处方差错，只能由医务人员核对后纠正，严禁由病人跑路。

⑶病人出院结帐时，帐目核对由科室内部核对，禁止病人参与核对工作，杜绝病人往返跑路。

(三)终未医疗质量管理： 1、单病种管理：

（1）确定单病种：能反映医院、科室医疗工作重心，选常见多发病疾病顺位排列前5种疾病作为单病种，如阑尾炎、剖宫产。

（2）规范诊疗方案。

（3）制定治愈好转率、死亡率、平均医疗费用。

（4）分析与评价：是否为纳入标准，是否符合诊疗规范，治愈

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好转率、平均医疗费用是否达到目标，找出问题，进行分析、评价，每季度1次，并督促整改。

2、质量指标管理:医疗质量总指标年初分解下达各科室，年终总结时，医院质量指标院科分别统计，实行月报、季报、半年报、年报，主要是月报进行管理，定期分析评价，特别是指标中“三日确诊率”、“入出院诊断符合率”、“术前术后诊断符合率”、“危重病人抢救成功率”、“治愈好转率”、“无菌手术切口感染率”、“医院感染发生率”、“传染病报告率”等重点考核内容。

四、医疗质量控制目标

（一）临床医疗 1. 病床使用率≥90％ 2. 病床周转次数≥25次/年 3. 平均住院日≤15天 4. 入院病人三日确诊率≥90%

5. 择期手术患者术前平均住院日≤3天 6. 入出院诊断符合率≥95％ 7. 手术前后诊断符合率≥95％

8. 临床主要诊断、病理诊断符合率≥60％

9. 急危重症抢救成功率≥85％ 10. 疑难病症好转率≥90％ 11. 无菌手术切口甲级愈合率≥97％ 12. 甲级病案率≥95％（无丙级病案）

17. 无发生定性为完全或主要责任的一级医疗事故、二级医疗事故 18. 三级、四级医疗事故发生率≤0.1/‰

19. 医疗事故争议协商解决，进行补赔偿（含减免、法院判决），每年不超过业务收入的3‰；

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20. 重大医疗过失行为和医疗事故报告率100％ 21. 院内急会诊到位时间≤10分钟

22. 同一病例同一病种一周内再住院率（检查时确定病种，同级医院比较，处于同级医院较低水平）

23. 单病种治愈好转率（达卫生部颁布的病种质量控制标准）在同级医院中处于较高水平

24. 单病种死亡率、单病种术后十日内死亡率（低于卫生部颁布的病种质量控制标准）低于同级医院平均值

25. 单病种治疗费用控制不高于当地治疗的平均费用 26. 手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100％ 27. 临床试验、药品试验、医疗器械试验履行患者告知率100％ 28. 法定传染病报告率100％ （二）急诊

29. 急救物品完好率100％ 30. 器械、仪器完好率90% 31. 急诊留观时间≤72小时 （三）门诊

32. 处方合格率≥95％

33. 门诊病历书写格式合格率≥90％ 34. 门诊与出院诊断符合率≥90％

35. 普通门诊具有主治医师以上专业技术职务任职资格的本院医师比例≥60％

36. 挂号、划价、收费、取药等服务窗口等候时间≤10分钟 （四）护理

37. 静脉输液、吸氧、无菌技术、吸痰、引流管护理、背部护理、心肺复苏等护理技术操作合格率（合格标准为90分）≥95％；基础护理合格率≥90％（合格标准为90分）

38. 危重患者（特护、一级护理）护理合格率≥90％（合格标准为80分） 39. 病人对护理工作和服务态度满意度≥90％

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40. 健康教育覆盖率达到100%；陪护率≤5%

41. 护理表格书写合格率（合格标准为80分）≥95％ 42. 一人一针一管执行率应达到100％ 43. 医疗器械消毒灭菌合格率达到100％

44. 无护理并发症（烫伤、褥疮、坠床）（难免褥疮例外） 45. 每百张床年护理严重差错发生次数≤0.5 46. 年护理事故发生次数为零

47. 新护士上岗前培训率100%；护士、护师规范化培训率70%；主管护师以上继教覆盖率≥80%

48. 技术操作考核，护师以下职称每年一次、主管护师每3年一次，参与率≥95%；护理人员理论考试（分科别）每年一次，参与率≥95%

49. 病房床位与病房护士比例1：0.4 （五）医院感染 50. 医院感染率≤10％ 51. 医院感染漏报率≤10％ 52. 无菌手术切口感染率≤0.5％ 53. 医疗器械消毒灭菌合格率达到100％

54. 一次性注射器、输液（血）器用后毁形率达100％ （六）医技

共性质量目标（包括其他辅助科室）： 55. 医技科室检查报告科学性和准确率≥95% 56. 检查报告误诊率≤3％ 57. 报告及时性≥95%

58. 大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间≤48小时

59. 检验、心电图、影像常规检验检查项目自检查开始到出具结果时间，急诊≤30分钟；平诊≤2小时；特殊检查出报告（细菌培养、染色体检查除外）24-48小时

60. B超、内镜查完即发报告

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62. 放射科平片出报告：急诊＜30分钟；平诊＜2小时 63. 万元以上医疗设备、仪器完好率≥95％ 64. 万元以上医疗设备、仪器使用时间≥30小时/周 放射科：

68. Ｘ光摄片甲片率≥80％ 69. 废片率≤1%

70. X线诊断报告与手术病理对照符合率（诊断符合率）≥94％ 73. 大型Ｘ光机检查阳性率≥70％ 检验科：

74. 临床化学室间质评全年平均及格（VIS≤80）

75. 临床化学室内质控各项CV值，在允许误差范围内达到规定标准 76. 血液学室间质评全年平均及格（改良偏离指数ＤＩ≤2） 78. 细菌室间质评全年鉴定正确率≥80％

79. 尿沉渣镜检率达100%，沉渣分析仪复检率达60% 80. 报告单审核率达100% 药剂科：

84. 处方复核率达到100％ 85. 调配处方出门差错率≤1/10000 86. 中药处方饮片误差≤±5% 87. 制剂检验合格率达100% 88. 无假冒伪劣药品 89. 药品供应满足率≥95% 90. 药品收入占总收入比例≤40％

91. 门诊病人人均医疗费用中药费所占比例≤50％ 92. 出院病人人均医疗费用中药费所占比例≤41％ 93. 每100张处方使用抗菌药物的比例≤15％

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五、科室质量考核标准

1、内/外科系统质量安全管理与持续改进评价标准

项 目 分值 基本要求 缺陷内容 扣分得标准 分 1 0.5 0.5 1 1 1 1 1 1 1 1 0.5 0.5 0.5 0.5 1 1 1 1 0.5 0.5 0.5 0.5 0.5 0.5 1 ①科主任不了解全面质量管理内容或不清楚科室质量管理重点，对质量存在问题的改进缺乏计划性 ②缺科室质量管理小组及制度 ③科室质量管理小组未按PDCA循环开展有效质量管理活动 ④科室质量存在问题改进力度不够，相同质量问题重复出现无改进 2.每月召开1次科室质量与安①未按规定召开科室质量与安全工作一 全工作会议，内容要体现全面、会议 3 全过程质量管理，有记录 ②缺改进工作措施及督办记录 质 ③未体现全面、全过程质量管理 量 3.科室落实“住院医师规范化培①缺培训记录 管 2 训方案”，有记录。医院每半年②抽查考核不合格，每人次扣0.5分 理 进行抽查考核1次 （12） 4.制定全员培训计划和主治医①缺全员培训计划 师以上人员的培训规划，做到知②科室人员对质量管理要求不熟悉 识不断更新。积极引进新技术新③无主治医师及以上人员的知识更新业务，有相关培训内容、讨论记培训内容 4 录和操作规程，有代表科室特色④无开展新技术新业务工作培训 及水平的技术项目。全员参与质⑤无开展新技术、新业务的讨论记录量管与持续改进的全过程 和操作规程 ⑥缺乏代表科室特色及水平的技术项目 1.有常见多发病“临床诊疗指①缺“临床诊疗指南” 南”及“医疗护理操作常规”，②未落实“临床诊疗指南” 能熟练运用“诊疗指南”和“操③缺“医疗护理操作常规” 5 作常规”指导临床工作。患者收④未落实“医疗护理操作常规” 入住院治疗应有标准或规范 ⑤缺少“临床诊疗指南”和“医疗护理操作常规”内容培训记录 二 ⑥缺门诊患者收入住院标准或规范 医 2.有合理使用抗生素的规范，有①缺合理使用抗生素的规范或医师对疗 合理使用抗生素的督查记录及规范内容不了解 1 规 处理措施 ②无合理使用抗生素的督查记录及处范 理措施 （8） 3.有合理使用血液与血液制品①缺合理使用血液与血液制品规范或的规范，有合理使用血液与血液医师对规范内容不了解 制品的督查记录及处理措施 ②无合理使用血液与血液制品的督查2 记录及处理措施 ③血液与血液制品的应用不合理或存在无明确适应证应用 1.科主任负责质量管理与持续改进工作，落实“医疗质量管理与持续改进方案”内容要求，建立科室质量管理小组及工作制3 度，体现全面质量管理与持续改进 14

项 目 分值 基本要求 缺陷内容 扣分标准 1 0.5 1 1 1 0.5 2 1 2 1 1 1 1 1.医护人员熟悉《医疗事故处理①科室人员对《条例》内容不了解 条例》内容要求，落实“科室防措施”，制定科室“医疗差错及事故报告处理制度”，建立医疗8 ②缺科室组织学习《条例》记录 应标本的程度 ④未制定“医疗差错及事故报告处理范医疗纠纷及事故发生的重点③医护人员不掌握紧急封存病历及反得分 差错及事故登记本，对发生的医制度” 疗差错及事故立即报告医务科，⑤医护人员不了解发生医疗差错及事并登记、讨论 故后的报告处理程序 ⑥未建立医疗差错及事故登记本 ⑦医疗差错或事故未及时报告医务科，每漏报一次扣1分 ⑧未登记、讨论发生的差错事故 2.有“普通、疑难患者诊疗方案确认流程”，患者病情发生变化①未按流程要求确认诊疗方案 ②各级医师处置时间超出流程规定时 4 需临时改变诊疗方案时需按照限，每人次扣0.5分 “住院诊疗方案临时改变时的③临时改变诊疗方案时未按程序要求决定程序”进行 三 3.对医疗活动中发生的异常医 医 疗信息要及时请示报告，增加工2 作的危机感和机敏性 疗 安 全 （20） 4.建立“危重患者管理制度”，进行 ①科室人员对“异常医疗信息请示报告制度”不了解 ②异常医疗信息发生后科室难以处置未及时上报，每漏报1次扣0.5分 ①缺“危重患者管理制度 0.5 0.5 1 科室应加强对危重患者的管理②危重患者抢救未进行全科讨论 及观察，进行全科讨论，对科室③科室对危重患者难以处置时未及时2 难以处置的危重患者应及时填上报医务科，每漏报一次扣0.5分 写“危重患者报告书”上报医务科 5.建立“新技术新业务准入管理2 制度” ①缺“新技术新业务准入管理制度” 1 0.5 0.5 ③科室人员对制度内容不了解或未执行，每人次扣0.5分 制度”及“新开展有创操作报批②缺“新开展有创操作报批制度” 6.履行各项告知程序，落实诊①对告知内容不了解，每人次扣0.5分 断、治疗、操作告知义务，充分尊重患者权益，需患者知情同意③科室未列出告知项目目录 2 的诊断、治疗和操作项目，科室④未维护和尊重患者的权益 要列出目录，各级医师应熟悉目录内容 0.5 0.5 0.5 ②未落实告知程序，每例次扣0.5分 0.5 15

扣分得标准 分 考核卫生行政部门规定的单病①入院诊断与出院诊断不符，每例次1 种病例和临床专科前5位住院扣0.5分 病种，重点考核：1.诊断与鉴别②缺鉴别诊断内容，每例次扣0.5分 1 3 诊断。入院诊断与出院诊断相符③确定诊断者为非主治医师及以下人1 合，有鉴别诊断内容，确定诊断员，每例次扣0.5分 者为主治医师及以上人员 2.治疗方案的正确性。诊疗方案①诊疗方案的确定应由具备本专业资格的主1 的确定应由具备本专业资格的治医师负责，违背1次扣0.5分 主治医师负责；疑难危重患者的②疑难危重患者的诊疗方案由科主任1 诊疗方案由科主任或副主任医或副主任医师以及以上人员制定，违 诊疗方案中背1次扣0.5分 5 师及以上人员制定；有避免并发症的内容；病程记录③诊疗方案中缺避免并发症的内容 1 中有诊疗方案及实施的内容。对④病程记录中缺诊疗方案及实施的内容 1 执行诊疗计划中出现的问题要⑤对诊疗计划变更或调整的原因与背1 有明确的变更或调整程序 景未进行讨论及记录 3.检查与处理的适宜性（适应①医技科室检查项目（CT，MRI，彩超2 证、检查时机、适宜的间隔、是等）与诊治工作不相关 否有针对性等） ②有创操作（介入治疗、内镜、血管2 （CT，MRI，造影等）项目与疾病诊治缺乏适宜性 6 医技科室检查项目彩超等）与诊治工作要相关。有③对检查、治疗结果的评价意见未记2 创操作（介入治疗、内镜、血管在病程记录中或未根据检查诊断结果造影等）项目与疾病诊治要适宜 对诊疗方案进行变更与调整 四 4.用药的合理性与安全性，处①抗生素应用缺乏适应证或长期用药1 方、医嘱要以本院“用药指南”者无细菌培养与药敏检查结果的支持 病 或规范为基础，医师、护士应知②药物过敏无记载 1 晓本科常用药物的信息（适应③对药物不良反应和安全评估无处置0.5 种 证、禁忌证、配伍禁忌等），重意见 质 点是感染患者抗生素使用的适④发生药物不良反应未按“药物不良0.5 量 宜性（剂量、途径、疗程、抗生反应监察报告制度”填表上报或病历 控 素选用档次、联合应用的适应证中无记录 制 6 等），抗生素应用要有细菌培养⑤同类药物重复应用 1 （30） 与药敏检查结果的支持。细胞毒⑥应用与本病诊治无关的药物 1 性药、特殊药物的使用要注意使⑦对可能发生的药物不良反应与注意1 用依据与给药方法，避免同种重事项未向患者交待 复用药，对易发生不良反应的药物，在使用前要向患者进行交待，并将相关内容记录在病历中。如发生不良反应要按制度规定及时上报 5.处理急危重症患者的应急反①缺科室处理急危重症患者应急预案 1 应能力。制定“科室处理急危重②科室人中对处理急危重症患者应急1.5 症患者的应急预案”，对预案内预案不熟悉 容进行模拟训练，要求熟练掌③未进行模拟训练，出现应急情况忙乱无章 1 握、反应迅速。有明确的“人员④缺抢救设备操作规程 0.5 8 紧急替代制度”并保证联系通讯⑤科室人员不能熟练操作相关抢救设备 1 工具畅通，以使出现各种突发事⑥对急危重症患者未按制度要求按2 件时相关人中能确保按时到位 时、按规定程序处理 ⑦缺人员紧急替代制度或替代人员不1 明确或联系通讯工具不畅通 6.疗效与转归。有本科常见多发①缺少本科常见多发病的疗效与转归1 病的疗效与转归的数据资料（好的数据资料（好转率、治愈率、死亡 2 转率、治愈率、病死率）。有与率） 院外先进水平比较的诊治项目 ②无与院外先进水平比较的诊治项目 1 基本要求 缺陷内容 项 目 分值 16

项目 分值 基本要求 缺陷内容 扣分标准 1.5 1 1 1.5 1 1 得分 1.三级查房制度：严格落实查房①查房次数不足 制度，保证查房次数，查房前做②查房准备工作不充分 好各项准备，查房时按查房规范③查房形式不规范 进行，结合国内外进展，重点解④病历中缺三级医师查房记录或记录8 决诊疗中的疑难问题，做到解决内容不规范 合。注意查房礼仪，不在患者面⑥查房内容对疾病的诊断治疗缺乏指前随意谈论其病情，以保护医密 导作用 ⑦查房过程中泄露医密，加重了患者思想负担及精神压力 2.首诊负责制度：落实“首诊医①未执行“首诊医师负责制” 实际问题与提高诊疗水平相结⑤查房内容未能结合本学科当前进展 1 2 1 2 1 1 2 1 1 师负责制”及“专病专治”原则，②首诊医师拒绝诊治患者或出现推诱按“科室流程规范”要求接诊并患者现象 五 医 疗 核 心 制 度 （30） 4 7 做到合理分流患者。首诊医师不③如属他科疾病，首诊医师未安排患得以任何理由推诱或拒绝诊治者转诊，或收治非本专业患者，每人患者，如患者病情属他科疾患，次扣1分 应介绍患者到他科就诊，在未确④对疑难病例，首诊医师未请示上级定接受科室前，首诊医师要对患医师 者全面负责 ⑤对病情涉及多科的患者，首诊医师未按患者的主要病情收住相应科室 3.死亡病例讨论制度：应在患者①死亡病例未讨论 死亡1周内讨论，由科主任或副②讨论时间超过规定期限 主任医师及以上人员主持，并记③病历中缺讨论记录 录于病历中 4.疑难危重病例会诊讨论制度：①未进行科内会诊或科间会诊或邀请由科主任或副主任医师以上人院外专家会诊 6 员主持，按规定时间进行讨论并②会诊、讨论不及时 记录于病历中。会诊医师应为主③病历中缺会诊讨论记录 治医师及以上人员（急会诊除④会诊医师不具备会诊资格，每发现外），在24h内完成 1人次扣1分 2 1 1 2 5.晨会与值班交接班制度：医师①危重患者未进行书面及床头双交接要严守工作岗位，有事外出要告班 5 知值班人员去向，科室要建立医②未坚守工作岗位，出现脱岗 师交接班记录本，每班有记录，③有事外出未告知值班人员去向 危重患者要书面及床头双交接④交接班本存在漏交或漏接情况 班 2 1 1 1 17

扣分得标准 分 科室应制定常规手术（独立、自主开①大中型手术未进行术前讨论 1 展并与医院功能任务相一致的手术）②病历中缺讨论记录 1 治疗目录，以规范医师的诊疗行为，③手术治疗方案讨论不全面，1 落实“手术审查与批准制度”、“外科未能充分预见手术中可能发生 患者围手术期管理制度及流程规范”，的意外情况 加强围手术期关键环节的管理。每个④重大、疑难、致残手术及新1 患者的外科治疗（手术、麻醉）都必开展手术、外宾和有关领导手 须有方案 术未填写《特殊手术申请报告 1.术前讨论制度：大中型手术要进行书》报告医务科 5 术前讨论，并记录讨论意见及参加者⑤患者手术前准备不充分或必0.5 姓名、职称和发言内容，重点是术前查项目未做 诊断过程的合理性、患者病情的评价⑥预防性应用抗生素超出规格0.5 （年龄与全身状况）手术的适应证、及时限要求 患者准备的适宜性、抗生素预防性使用的原则：重大、疑难、致残手术及新开展手术、外宾和有关领导手术要填写《特殊手术申请报告书》报告医务科 2.手术签字知情同意制度：患者知情①非规定人员与患方进行术前1 同意书由术者或主管医师负责谈话及谈话及签字，每人次扣0.5分 六 签字，医患双方应各有二人参加。新②未履行告知义务，在未征得1 开展手术、大型手术、特定范围的手患者、家属或委托人同意情况 围 术由具备资格的上级医师、科主任负下进行手术或改变术式（特殊 手 责谈话及签字，术中意外处理及术中情况除外） 3 术 改变术式由具备资格的医师负责谈话③未签订手术麻醉同意书 1 及签字。签订手术麻醉同意书。对手期 术目的、必要性、危险性、合并症等管 应进行充分说明，应使用能够理解的理 语言，对患者及家属提出的问题要予制 以解答 度 3.手术医师分级管理制度：科室根据①科室未制定手术医师分级管1 （20） 科内具体情况确定本科大中型手术范理办法及各级医师手术权限范 围，明确各级医师手术权限，特殊情围 4 况下如需实施超权限手术要经科主任②未明确科内大中型手术范围 1 批准，中等手术由主治医师批准签发③未经科主任批准，医师实施1 手术通知单，新开展与大型手术由科超权限范围手术 主任批准签发手术通知单 ④医师越权限签发手术通知单 1 4.术中管理制度：科室要制定常规手①科室未制定常规手术操作规1 术操作规范，术中发生意外情况及改范 变术式要按规定流程进行，落实术中②术中出现意外情况或改变术1 查对制度，遇事要沉着、冷静。凡手式未按规定要求进行操作 4 术标本都应实施病理诊断，对于肿瘤③未落实术中查对制度 1 或怀疑肿瘤手术应进行术中快速病理④手术标本未进行常规病理检1 诊断。 查或肿瘤标本未进行快速病理诊断 5.术后管理制度：术后要加强患者全①术后未及时随访 0.5 2 身情况观察，对并发症要进行早期预②未进行并发症的预防控制 0.5 防，做到早期发现、及时处理 ③出现不应该发生的并发症 1 6.手术室出入基本标准与程序，落实①运送患者时未进行确认 0.5 2 病房与手术室之间检查与交接制度 ②无识别标志带牌 0.5 ③患者交接时无记录及签字 1 备注：内科系统满分为100分，评价项目为第一项至第五项；外科系统满分为120分，评价项目为第一项至第六项。

基本要求 缺陷内容 项 目 分值

18

2、急诊科质量安全管理与持续改进评价标准

项目 分值 基本要求 科主任负责质量管理与持续改进工作，落实“医疗质量管理持续改进方案”内容要求，建立科室质量管理小组及制度，体现全面质量管理与持续改进 6 建立与完善急诊管理信息系统动态监测影响医疗质量和安全的各种因素，保持持续改进，以提高工作效率 要求传染病漏报率≤10%，急诊抢救成项率≥85%，急诊病历甲级率≥90% 缺陷内容 ①科主任不了解全面质量管理内容或不清楚科室质量管理重点，对质量存在问题的改进缺乏计划性 ②缺科室质量管理小组及制度 展有效质量管理活动 ④科室质量存在问题改进力度不够，相同质量问题重复出现无改进 ⑤未建立完善的管理信息系统 诊病历甲级率达不到规定要求，每项扣0.5分 扣分 得分 标准 1.5 0.5 1 1 1.5 2 1 0.5 2 2 1 1 1 1 2 1 2 1 1 ③科室质量管理小组未按PDCA循环开0.5 ⑥传染病漏报率、急诊抢救成功率、急1.5 2．每月召开1次科室质量与安①未按规定召开科室质量与安全工作一 质 量 管 理 （26） 5 全工作会议，内容要体现全面、会议 5 全员、全过程质量管理，有记②缺改进工作措施及督办记录 录。每半年征求1次临床、医③未体现全面、全过程质量管理 技科室对急诊工作的意见 3．对员工进行心肺复苏等急救知识及操作培训，落实“住院①缺人员培训计划 医师规范化培训方案”，有计②缺培训记录 划，有记录。医院每半年抽查③抽查考核不合格，每人次扣0.5分 考核1次 4．制定全员质量培训计划和业①缺全员质量培训计划和员工业务培务培训规划，做到知识不断更训规划或无知识更新内容 新。积极引进新技术新业务，②员工对质量要求不熟悉 有相关培训内容、讨论记录和③值班医师不具备值班资格或对急诊操作规程，有代表科室特色及危重患者救治流程不熟悉 水平的技术项目，有临床工作④护师、主治医师及以上人员心肺复苏10 统计资料。全员参与质量管理技能达不到规定要求，每人次扣0.5分 与持续改进的全过程。急诊科⑤无开展新技术新业务工作培训 医师应是急诊专科培训合格、⑥无开展新技术、新业务的讨论记录和担任住院医师2年以上的医操作规程 师。护师、主治医师及以上人⑦缺乏代表科室特色及水平的技术项员心肺复苏技能达到高级水平 目 ⑧缺临床工作统计数据资料 ④未按规定征求临床、医技科室的意见 19

项目 分值 基本要求 缺陷内容 二 医 疗 规 范 （24） 1 1．有医务科（设专人）对急诊科的质量监控制度，有临床、医技科室支持制度，使重症患者能得到医院提供的优先诊疗检查等服务。急会诊要求门诊楼医师5min、病区医师10min8 内到达。应有急诊抢救记录与留观病历书写的规范，留院观察病程记录每24h不得少于2次，急、危、重症患者随时记录，24h内应有上级医师查房意见 2．有急诊工作流程，保持“绿色通道”畅通。从患者到分诊台到开始抢救处置的时间应在5min内；10min内完成危重病人的诊疗处置（气道、静脉穿刺、呼吸机等） 扣分 得分 标准 ①缺医务科对急诊科的质量监控制度 1.5 1.5 ②缺临床、医技科室支持制度 2 ③未落实临床、技科室支持制度 ④急会诊门诊楼或病区医师未按规定1 时限到达 1 ⑤病历书写与抢救记录，不符合规范要 求 ⑥无24h上级医师查房记录 1 ①缺急诊工作流程 ②未落实急诊工作流程 ③绿色通道不畅通，抢救延时 ④未在规定时间内完成处置流程 1 3 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 8 8 3．有主要抢救设备与设施目①缺抢救设备与设施配置目录 录，保持抢救设备完好齐备，②无专人管理抢救设施与设备 有专人管理设备，每日交接班。③缺交接班记录及保养记录 有抢救设备操作规程及保养记④抢救设备不齐全或存在故障 录，并且员工能够熟练操作设⑤缺抢救设备操作规程 备。有设备不足时的应急调用⑥员工不能熟练操作设备 方案，保证5min到位 ⑦缺设备不足时的应急方案 ⑧应急方案落实不到位 三 医 疗 安 全 （30） 1．医护人员熟悉《医疗事故处①员工对《条例》内容不了解 1 理条例》内容要求，落实“科②缺科室组织学习《条例》计划及记录 0.5 室防范医疗纠纷及事故发生的③医护人员不掌握紧急封存急诊病历1 重点措施”，制定科室“医疗差及反应标本的程序 错及事故报告处理制度”，对发④未制定“医疗差错及事故报告处理制0.5 生医疗差错及事故要立即报告度” 医务科，并登记、讨论 ⑤医护人员不了解发生医疗差错及事1 9 建立急危重症病人“危重程度故后报告处理程序 评分”制度，救治急危重症病⑥缺医疗差错及事故登记本 1 人的病历中有“危重程度评分”⑦医疗差错或事故后未及时报告医务1 的记载 科，每漏报1次扣0.5分 ⑧未登记、讨论发生的差错事故 1 ⑨缺“危重程度评分”制度 1 ⑩未落实“危重程度评分”制度 1 2 2 ．对医疗活动中发生的异常①员工对“异常医疗信息请示报告制度”不了0.5 医疗信息要按规定及时请示报解 告，增加工作的危机感和机敏2 ②异常医疗信息发生后科室难以处置1 性。有安全保卫制度 时未及时上报，每漏报一次扣0.5分 ③缺安全保卫制度 0.5 3．落实“危重患者管理制度”， 科室要加强对危重患者的抢救①未落实“危重患者管理制度”内容要1 及观察，对“三无”或危重患求 者情况复杂而难以处置时，应3 ②值班人员对“三无”或危重患者处理2 按规定采取相应措施并及时报程序不了解，存在处置过失，每发现1 告医务科或总值班 次扣0.5分 20

分值 基本要求 4．履行各项告知程序，落实诊断、治疗、操作告知义务，紧急情况下经治医师可委托本院医务人员履行告知义务。充分尊重患者权益，需患者知情同意的诊断、治疗和操作项目，科室要列出目录，各级医师应熟悉目录内容 5．有处理急危重症患者的应急反应能力。制定科室“急危重症患者处理应急预案”，和中毒、外伤等“突发意外伤害事件抢救预案”，并定期进行模拟演练，提高对重大、紧急、意外事件的应急应变能力，要求熟练掌握、反应迅速，并有演练记录。制定科室针对各种急危重症患者的“诊疗常规”，并熟练掌握和应用 缺陷内容 扣分 得分 标准 3 ① 对告知内容不了解，每人次扣0.51 分 ②未落实告知程序，每例次扣0.5分 1 ③科室未到出告知项目目录 0.5 ④未维护和尊重患者的权益 0.5 ①缺“急危重症患者处理应急预案” ②员工对处理急危重症患者应急预不熟悉 ③缺中毒、外伤等“突发意外伤害事件抢救预案” ④员工对中毒、外伤等“突发意外伤害事件抢救预案”不熟悉 ⑤缺应急预案演练记录或未进行模拟演练 ⑥缺针对各种急危重症患者的“诊疗常规” ⑦员工处置急危重症患者时不熟悉“诊疗常规”内容，治疗方案混乱 1 1.5 1 1.5 1.5 1 1.5 1 2 1 9 4 四 核 心 医 疗 制 度 （20） 6 4 5 6.有科室“人员紧急替代制度”，科内有各级各类人员空缺替代程序与有效的联络途径（值班表备查），有对替代人员进行急救培训的记录，并保证联系通讯工具畅通，出现各种突发事件时相关人员能按时到位 1．急诊首诊负责制度：落实“急诊首诊负责制”，按“科室流程规范”的要求接诊并做到合理分流患者。首诊医师不得以任何理由推诱或拒绝诊治患者。如患者病情属他科疾患，应予收住相应病区。对危重患者应就地组织抢救，待病情稳定后再转入病区。在未确定接受科室前，首诊医师要对患者全面负责 2.晨会与值班交接制度：科室要建立医师交接班记录本，每班有记录，危重患者要书面及床头双交接班。医师要严守工作岗位，有事外出要告知值班人员去向 3.抢救工作制度：科室有抢救工作制度，并严格落实，保证接诊工作的及时、迅速 ①缺科室“人员紧急替代制度” ②替代人员不明确或联系通讯工具不畅通或不能及时到位 ③缺替代人员急救培训记录 1 ①未执行“首诊医师负责制” ②首诊医师拒绝诊治患者或出现推诱1.5 患者现象 ③首诊医师将患者收住非相应专业病1.5 区，每发现1人次扣0.5分 ④对疑难、危重病例，首诊医师未按有1 关规定诊治或进行会诊 ⑤对病情涉及多科的患者，首诊医师未1 按患者的主要病情收住相应科室 ①医师交接班本存在漏交或漏接情况 ②危重患者未进行书面及床头双交接班 ③有事外出未告知值班人员去向 ④未坚守工作岗位，出现脱岗 ①缺抢救工作制度 ②未落实抢救工作制度 ③因抢救不及时，导致不良后果 1 1 1 1 1 2 2 21

5 4.优先诊疗程序：科室有“根据病情优先获得诊疗的程序”，值班医师对急危重症患者或有纠纷征兆的患者等应采取优先诊疗程序，进行优先诊治。重点观察核实急性心肌梗死和各种外伤患者从进入急诊室到进行处置的时间（min），含必要检查及治疗项目实施时间 ①缺“根据病情优先获得诊疗的程序” 1 ②医师未对急危重症患者进行优先诊2 治 ③医师未对有纠纷征兆的患者进行优1 先诊治 ④急性心肌梗死或各种外伤患者救治1 延时

3、麻醉科质量安全管理与持续改进评价标准

项目 分值 基本要求 1.科主任负责质量管理与持续改进工作，落实“医疗质量管理与持续改进方案”内容要求，建立科室质量管理小组及制度，体现全面质量管理与持续改进 缺陷内容 ①科主任不了解全面质量管理内容或不清楚科室质量管理重点，对质量存在问题的改进缺乏计划性 ②缺科室质量管理小组及制度 ③科室质量管理小组未按PDCA循环开展有效质量管理活动 ④科室质量存在问题改进力度不够，相同质量问题重复出现无改进 ①未按规定召开科室质量与安全工作会议 ②缺改进工作措施及督办记录 ③未体现全面、全过程质量管理 ①缺麻醉医师资质管理评价制度 ②未建立麻醉医师资质管理评价组织织 ③缺麻醉医师资质管理评价记录 ④缺住院医规范化培训记录 ⑤抽查不合格，每人次扣0.5分 ①缺全员培训计划、员工的培训规划或无知识更新内容 ②员工对质量管理要求不熟悉 ③未开展新技术新业务工作培训 ④无开展新技术、新业务的讨论记录和操作规程 ⑤缺乏代表科室技术水平和能力的项目 ⑥无科室工作统计资料 ①缺诊疗常规和操作规范 ②未落实诊疗常规和操作规范 ③缺诊疗常规和操作规范培训情况记录 ①缺合理使用麻醉药品的规范 ②无合理使用麻醉药品的督查记录及处理措施 ①缺麻醉设备操作规程 ②员工不能熟练操作麻醉设备，抽考每人次不合格扣1分 ③缺麻醉设备、术中生命监护系统和空气调节系统使用保养记录 ④手术药品器材储备不足 扣分 得分 标准 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 2 1 1 3 3 1 4 一 质 量 管 理 （20） 2 1 .每月召开1次科室质量与安全工作会议，内容要体现全面、全过程质3 量管理，有记录 3 3..建立麻醉医师资质管理及评价制度及组织，按照评价方法及程序对麻醉医师的资质和能力进行评价。落实5 “住院医师规范化培训方案”，有记录。医院每半年进行抽查考核1次 4.制定全员培训计划和员工的培训规划，做到知识不断更新。积极引进新技术新业务，有相关培训内容、讨论记录和操作规程，有代表科室技术水平和能力的项目。有临床工作统计资料。全员参与质量管理与持续改进的全过程 1.有麻醉诊疗常规和操作规范，能熟练运用诊疗常规和操作规范指导临床工作 2.有合理使用麻醉药品的规范，有督查记录及处理措施 3.有麻醉设备操作规程，员工能熟练操作麻醉设备，有使用记录。麻醉与术中生命监护系统、空气调节系统定期保养，有记录，手术药品和器材有适度储备 8 7 二 医 疗 规 范 （25） 3 1 2 1 2 2 2 7 22

8 10 8 三 医 疗 安 全 （40） 4 4 2 4 4.制定具有专业特色的医院感染控制①缺医院感染控制管理方案或制管理方案或制度、重点措施及应急预度、重点措施及应急预案 案，有对感染控制缺陷进行整改与效②缺针对感染控制缺陷进行整改与果再评价的制度和程序，并落实到位。效果再评价的制度和程序 对员工进行医院感染控制教育，有记③每项制度落实不到位扣1分 录 ④未对员工进行医院感染控制教育或缺相关记录 1.医护人员熟悉《医疗事故处理条例》①员工对《条例》内容不了解 内容要求，落实“科室防范医疗纠纷②缺科室组织学习《条例》计划及及事故发生的重点措施”，制定科室记录 “医疗差错及事故登记本，对发生的③医护人员不掌握紧急封存病历及医疗差错及事故要立即报告医务科，反应标本的程序 并登记，讨论 ④未制定“医疗差错及事故报告处理制度“ ⑤医护人员不了解发生医疗差错及事故后报告处理程序 ⑥未建立医疗差错及事故登记本 ⑦医疗差错或事故后未及时报告医务科，每漏报1次扣0.5分 ⑧未登记、讨论发生的差错事故 2.有麻醉方案确定过程和实施流程，①缺麻醉方案确定过程或实施流程 有麻醉医师分级管理制度，规定各级②缺麻醉医师分级管理制度 麻醉医师权限。患者病情发生变化需③未落实麻醉方案确定过程或实施临时改变麻醉方案时要按照“住院患流程 者麻醉方案临时改变时决定的程序”④未落实麻醉医师分级管理制度 进行，麻醉记录应在24h内完成 ⑤改变麻醉方案未按规定进行 3.对医疗活动中发生的异常医疗信息①员工对“异常医疗信息请示报告要及时请示报告，增加工作的危机感制度”不了解 和机敏性 ②异常医疗信息发生后科室难以处置时未及时上报，每漏报1次扣0.5分 4.建立“危重患者管理制度”对科室①缺“危重患者管理制度” 难以处置的危重患者应及时填写“危②科室对危重患者难以处置时未及重患者报告书”上报医务科 时上报医务科，每漏报1次扣0.5分 5.建立“新技术新业务准入管理制度”①缺“新技术新业务准入管理制度” 及“新开展有创操作报批制度” ②缺“新开展有创操作报批制度 ③员工对制度内容不了解或未执行，每发现1人次扣0.5分 6.履行各项告知程序，充分尊重患者①对告知内容不了解，每人次扣权益。知情同意书由麻醉者或上级医0.5分 师负责谈话及签发，用易于理解的语②未落实告知程序，每例次扣0.5言解释麻醉、处置、操作的必要性和分 目的及利害得失等告知内容，并记录 ③非规定人员与患者、家属或其委在同意书中。术中意外处理或改变麻托人进行术前谈话及签字，每人次醉方式时由具备资格的医师负责向患扣0.5分 者家属告知；对新开展的麻醉方法及其他特定范围的手术麻醉方法及其他特定范围的手术麻醉由具备资质的上级医师或科主任负责告知谈话 2 2 3 1 1 1 1 2 1 1 2 1 3 2 1 1 1 2 2 2 2 1 1 2 1 1 2 23

8 3 四 医 疗 核 心 制 度 （15） 6 2 4 ①缺科室处理急危重症患者应急预案 ②员工对处理急危重症患者应急预案不熟悉。抽考每人次不合格扣0.5分，扣完为止 ③未进行模拟训练，出现应急情况忙乱无章 ④对急危重症患者未按制度要求按时、按规定程序处理 ⑤缺人员紧急替代制度或替代人员不明确或联系通讯工具不畅通 1 1 .重要制度健全：具有会诊制度、病重要制度不健全，每缺一项扣0.5例讨论制度、麻醉管理制度等工作制 ②工作中有违规表现，发现一人次度，要求科内员工了解并得到落实 0. 0 5分 ③工作人员对科室重要制度内容不了解 2.术前麻醉查房：接到手术通知单后，①未进行术前麻醉查房 麻醉师应按要求进行术前访视，通过②未签订手术麻醉同意书 充分的术前检查对病情进行评估，决③未选择适宜的麻醉方法和麻醉方定适宜的麻醉方案，并记录于病历，案 由主治医师以上人员签字确认。确定④麻醉方案未经主治医师以及上人麻醉方案时要考虑患者年龄、全身状员签字确认 态，对麻醉、处置的适宜性应进行讨⑤缺术前麻醉访视记录 论，选择最适宜的时机与麻醉方法。⑥未执行术前查对制度 与患者或家属谈话，同意后签订手术麻醉同意书，开出术前用药，并准备麻醉器械。落实查对制度。每个患者外科手术时必须有麻醉方案（计划），重点是全麻、危重患者、新开展手术及特殊患者 3.术中管理：术中应监测患者生理状①术中未作麻醉效果评定或未对患态，进行麻醉效果评定，发生意外情者生理状态未进行监测 况及改变麻醉方式要按规定流程进②缺术中麻醉记录及效果评定记录 行。要由具备资格的医师负责谈话，③术中意外处理术中改变麻醉方式落实查对制度 时未进行谈话及签字 ④未落实查对制度 4.术后随访：麻醉师对患者术后麻醉①缺苏醒判断标准 复苏阶段的生理状态进行监测，对苏②未监测患者术后麻醉复苏阶段的醒的判断有具体判断基本标准（意识生理状态 状态、血压、呼吸状态等）。应按规定③未按规定时限查看患者 时限去病区查看手术患者，并向责任④未向责任护士交待术后注意事项 护士交待注意事项，防止发生麻醉并⑤缺术后随访记录 发症，并做记录 7.处理急危重症患者的应急反应能力。制定“科室处理急危重症患者的应急预案”，对预案内容进行模拟训练，要求熟练掌握、反应迅速。有“人员紧急替代制度”并保证联系通讯工具畅通，以便出现各种突发事件时相关人员能确保按时到位 2 2 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0.5 0.5 0.5 0.5 1 1 0.5 0.5 1

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4、检验科质量安全管理与持续改进评价标准

项目 分值 基本要求 1.科主任负责质量管理与持续改进工作，落实“医疗质量管理与持续改进方案”内容要求，建立科室质量管理小组及制度，体现全面质量管理与持续改进。应有适宜的实验室信息系统（LIS）进行检验数据管理，存在问题有分析、处理程序及改进措施，有记录文件 缺陷内容 ①科主任不了解全面质量管理内容或不清楚科室质量管理重点，对质量存在问题的改进缺乏计划性。 ②缺科室质量管理小组及制度 ③科室质量管理小组未按PDCA循环开展有效质量管活动 ④科室存在问题改进力度不够，相同质量问题重复出现无改进 ⑤缺完善的实验室信息系统 2.每月召开1次科室质量与安全工①未按规定召开科室质量与安全工作会议，内容要体现全面、全过程作会议 质量管理、有记录 ②缺改进工作措施及督办记录 ③未体现全面、全过程质量管理 3.制定全员培训计划，全员参与质①缺全员培训计划 量管理与持续改进的全过程。员工②员工对质量管理要求不熟悉 知晓质控要求、质控程序及方法 4.制定专业人员继续教育计划，做①无专业人员的知识更新继续教育到知识不断更新。对特殊检测项目内容 和新技术新业务实施准入管理，有②无开展特殊检验项目和新技术新制度，有相关培训内容、讨论记录业务准入管理制度 和操作规程，有代表科室特色及水③无开展特殊检验项目的审批报告 平的技术项目。有本科工作统计数④无开展特殊检验项目的工作培据资料，有与院外先进水平比较的训、讨论记录和操作规程 检查项目 ⑤无开展新技术、新业务的批准文件 ⑥无开展新技术、新业务的批准的工作培训、讨论记录和操作规程 ⑦缺乏代表科室特色及水平的技术项目 ⑧缺本科工作统计数据资料 ⑨无与院外先进水平比较的诊治项目 1.开展临床检验项目必须是经批准①缺检查服务项目清单 的准入项目，开展特殊检查的实验②不能提供24h急诊服务 室应有验收、准入程序。工作人员③不能满足临床工作需要 有上岗资格证明文件、应建立实验④开展的检验项未经批准、准入程项目临床应用指南或手册，定期更序 新，对本院尚未开展或条件不具备⑤开展特殊检查的实验室未经验开展的部分检验项目应有规范的外收、准入程序 送运行机制，并签订有保障合同或⑥缺实验项目应用指南或手册 协议及委托合同或协议。有检查服⑦缺未开展检验项目的完善的外送务项目清单，能够提供2h急诊服运行机制 务，能够满足临床工作需要 ⑧工作人员存在无证上岗情况，每发现1人扣0.5分 2.科室布局与流程合理、符后医院①科室布局与流程不符合医院感染感染控制要求，有医院感染控制制控制要求 度，有废弃物处理程序，并落实到②缺医院感染控制制度 位。做到“一人、一针、一管、一③缺废弃物处理程序 片”，实验室废弃物、尖锐器具的处④未落实医院感染控制制度 理应符合医院感染控制规范要求，⑤未落实废弃物处理程序 具有生物危害标志，使用正确 扣分 标准 1 0.5 0.5 1 1 2 1 1 1 1 1.5 1 1 2 1 1.5 1 0.5 0.5 1 2 2 2 2 1 1 1 2 1 1 2 2 得分 4 4 一 质 量 管 理 （20） 2 10 二 工 作 规 范 （50） 12 8 25

15 3.有室内质控制度及室内质控失控处理程序，参与卫生部或省市临床检验中心组织的室间质评，有记录，有EQA回报不及格结果的处理程序。有工作记录。检测方法、仪器操作须有SOP文件，本专业组人员均知晓并执行 7 8 三 医 疗 安 全 （30） 12 4 ①缺室内质控制度 ②缺室内质评记录 ③缺室内质控失控处理程序 ④缺对EQA回报不及格结果的处理程序 ⑤缺实施室内质控记录 ⑥缺实施室间质评记录 ⑦缺实施室内质控失控处理记录 ⑧缺实施对EQA回报不及格结果的处理记录 ⑨检测方法、仪器操作未执行SOP文件规定 4.有设备与试剂的国家许可证明文①缺设备与试剂的国家许可证明文件资料。有设备操作规程，有设备件资料 定期校准和保养记录，有主要检验②缺设备操作规程 设备（10万元及以上）相关资料。③缺设备定期校准和保养记录 及时淘汰经鉴定不合格的设备与试④缺主要检验设备（10万元以上）剂，有记录资料。应有二级以上生的相关资料 物安全柜配置，应人个人防护用具⑤缺及时淘汰经鉴定不合格的设备（护目镜、洗眼装置等） 与试剂的记录资料 5.对检查结果报告实行归口管理，①未对检查结果报告实行归口管理 有报告管理与签发制度。有为临床②缺报告管理与签发制度和复核规工作提供咨询服务的制度，有与临定 床科室有定期召开联席会议或收集③缺为临床工作提供咨询服务的制意见的制度与记录文件。科室技术度 人员要主动下临床科室征求意见，④缺科室技术人员下临床科室征求有记录资料。应定期（半年）或不意见的记录资料 定期向临床医师提供抗生素药敏种⑤缺服务承诺或未落实相应措施 类，应有报告时限的明文规定、公示承诺及贯彻执行的对应措施，平诊检验结果日报时间：生化、临检≤24h，免疫≤48h 1.有防止意外事故的应急预案并进①缺应急预案或员工对《预案》、《条行演练及掌握，消防设备配置合理，例》内容不了解 标志醒目，有紧急通道。对腐蚀药、②缺科室组织学习《应急预案》、《条易爆物、易燃物、毒性试剂等应有例》计划及记录，或安全制度、措专人、定位、定量保管，并有严格施不到位 的保管与使用制度。医护人员熟悉③未制定“差错及事故报告处理制《医疗事故处理条例》内容要求，度” 落实“科室防范医疗纠纷及事故发④医护人员不了解发生医疗差错及生重点措施”，建立安全制度及安全事故后报告处理程序 操作规程，有专兼人员进行督查，⑤未建立差错及事故登记本 并有记录文件。制定科室“差错及⑥差错或事故后未及时报告医务事故登记本，对发生的差错及事故科，每漏报1次扣0.5分 要立即报告医务科，并登记、讨论。⑦未登记、讨论发生的差错或事故 新开展的检验项目在临床应用须有⑧缺腐蚀药、易爆物、易燃物、毒审批记录文件及质量保证文件 性试剂的保管使用制度 ⑨腐蚀药、易爆药、易燃物、毒性试剂保管使用不力 2. 应有能够迅速提供临床检查①员工对“异常医疗信息请示报告结果的运行机制、制度及程序，对制度”不了解 医疗活动中发生的异常医疗信息要②异常医疗信息发生后科室难以处及时请示报告，增加工作的危机感置 和机敏性 ③缺迅速提供临床检查结果的运行机制、制度及程序 ④不能及时提供检查结果 1.5 1 2.5 2.5 1.5 1.5 1.5 1.5 1.5 1 2 2 1 1 1.5 2 1.5 2 1 1 2 1 1 1 1.5 2 1 1 1.5 1 1 1 1 26

4 3.履行有关告知程序，落实操作告知义务，充分尊重患者权益，需患者知情同意的诊断、操作项目，科室要列出目录，各级人员应熟悉目录内容 4.建立规范的急诊实验室和严格的工作制度，急诊检验人员经过资格认证，开展适合本院急诊工作的服务项目，急诊检验结果回报时间：临检≤30min，生化≤60min 5.科室工作人员要严守工作岗位，有事外出要告知值班人员去向。有明确的“人员紧急替代制度”并保证联系通讯工具畅通，以使出现各种突发事件时相关人员能按时到位 ①对告知内容不了解，每人次扣0.5分 ②未落实告知程序，每例次扣扣0.5分 ③科室未列出告知项目目录 ④未维护尊重患者的权益 ①缺急诊实验室或开展项目不能满足临床工作需要 ②急诊报告时间延时 ③缺急诊实验室工作制度 ④急诊检验人员未经过资格认证 ①缺人员紧急替代制度 ②替代人员不能及进到位或通讯工具不畅通 ③工作人员出现脱岗 6 4 1 1 1 1 2 2 1 1 1 2 1

5、药学专业质量安全管理与持续改进评价标准

项目 分值 基本要求 1.在临床用药过程中贯彻落实《药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行规定》等有关法律法规，有保证落实的重点措施，有效果评定与改进措施，制定医院“药品目录”，满足临床及医保患者的用药需求 缺陷内容 ①缺法规文件 ②工作人员对相关法律法规内容不了解 ③缺落实法律法规的重点措施 ④缺效果评定与改进措施记录 ⑤缺医院“药品目录”文件或无落实“药品目录”的措施 ⑥“药品目录”未能得到落实或药品供应比例达不到要求 ①药事委员会未正常开展工作或开展工作无记录 ②药事委员会活动内容不符合职责要求 ③未对临床用药及药品引进与删除进行讨论与干预 ④药学部对药事委员会讨论决定的事项未能进行贯彻执行 ⑤未建立新药申请制度与程序或未得到落实 ⑥药事委员会成员对申请新药程序不了解 ①药学部未及时向药事委员会报告药事管理工作 ②未对药事管理工作提出意见和整改措施 扣分 得标准 分 0.5 0.5 1 1 1 1 1 1.5 1 1.5 1 1 1.5 1.5 5 一 依 法 执 业 7 （15） 2.建立医院药事管理委员会并正常开展工作。要求人员组成符后规定，有明确职责，定期召开会议，有记录，制定本院“临床用药指南”或“抗菌药临床应用管理规定”，并起到规范医院临床用药行为的作用。讨论同意引进新药和删除药品，讨论医院用药中存在问题，并提出干预措施，建立新药申请制度与程序 药学部主待药事委员会日常工作，定期或不定期向药事委员会报告药事管理工作情况 3 27

10 二 服 4 务 与 安 全 （20） 6 1.门诊：要求门诊药房实行大窗口或柜台式发药，有利于和患者进行面对面交流及交待用药注意事项，有文明服务规范及用语，有合理用药的宣教设施，有为特殊患才（如伤残）服务的规范，设立门诊用药咨询服务，有门诊处方审核制度，要求处方复核率100%，合格率100% 2.急诊：急诊药房应提供全天候的服务，应有“急诊用药目录”，并确保药品供应，急诊药品应能满足急诊、危重病人突发公共卫生事件临床救治工作的需要，制定突发事件药品应急预案、制度及程序，并有质量与品质保障的机制 3.住院药房：能为住院患者提供全天候的药学服务，夜间药品供应的及时性，药品供应种类应能满足临床需要，实行单剂量配发药品，应建立静脉药物配制中心，以完成肠外营养和细胞毒化疗药物的静脉加液混合配制工作。并制定相应的质量管理规定和操作规程，有安全、有效、及时的配送管理流程，工作人员实行许可与准入管理。 基本要求 1.建立药品质量监控体系：药学部门有质量管理与持续改进方案，成立质量监控组织，制定医院制剂、购入药品、在用药品监控制度和措施。有药品质量监测的设施、设备有工作规范，有药品质量检测的各项工作记录和检验记录，有药品发现质量问题时的应急措施（换药、召回）和实施情况，质量管理组织应定期召开工作会议，体现质量管理持续改进。医院使用的药品全部是国家批准上市的药品 ①无文明服务规范及用语或工作人员未落实 ②无合理用药宣教设施 ③缺少为特殊患者服务的规范或未给特殊患者提供服务 ④未设立用药咨询或药师提供的咨询不能满足患者需要 ⑤门诊处方复核率、合格率达不到100% ①无“急诊用药目录” ②药品供应不能满足各种应急情况的救治需要或储备不足 ③未制定急救应急用药应对预案或对预案未进行定期演练 2 2 2 2 2 1 2 1 ①药品供应不能满足临床需要 ②未实行单剂量配发药品 ③未建立静脉药物配制中心 4 1 1 项目 分值 缺陷内容 ①缺质量管理与持续改进方案 ②未成立质量监控组织 ③缺药品质量检测的工作记录和检验记录 ④无发现质量问题时处理的应急措施 ⑤质量管理工作未体现持续改进 ⑥科室工作人员对质量管理与持续改进工作情况不知晓 三 药 品 质 12 量 监 控 （25） 扣分 得标准 分 2 2 2 2 2 2 28

10 3 2.药品供应、调剂管理：药品应在安全、整齐、清洁的环境中分类定位储存、准备和配发，对麻醉、精神、医疗用毒性药品、放射性药品按国家有关规定进行管理与储存，有严格的使用管理规范与程序。要求库内药品标签清楚，储存适当，避热避光。有药品效期、淘汰、变质的管理制度与程序，并能得到切实执行。有对处方的审查（如配伍禁忌、超剂量、滥用等）、核对、调剂、发药的程序与管理制度。药品调配差错按规定程序及时报告 3.建立与完善药学管理信息系统，与HIS系统联网运行，能动态反映质量安全的各种影响因素，能为临床提供药学咨询服务 1.主任及学科带头人、各专业组长资质符合要求，学历层次、各级人员比重符合要求，有药学技术人员实际能力和工作业绩考评的制度与规范，有药学技术人员资质的准入管理制度与规范，有主管药师及以上人员的资格、实际水平、能力和工作业绩的评价 2.制定药学技术人员继续教育工作计划与制度，保证本科员工知识更新 1.实施临床药师制，开展临床药学工作，指导临床合理用药。有临床药师培训与教育的计划与机制，设定专职药师从事临床药学工作，参与临床查房、会诊、抢救及病例讨论，提出药物治疗意见，为医师、护师提供临床用药咨询，积极推广个体化给药方案，参与严重感染与危重患者合理使用抗生素的工作 2. 建立与完善药物不良反应监测机制，开展临床合理用药管理，有药物不良反应报告制度和程序，有医院合理用药管理制度与贯彻措施，有药师对处方、医嘱所列药品违反治疗原则时拒绝调配的制度与程序，有药师发现滥用药物或药物滥用者报告制度与程序，对临床用药情况定期进行抽验与分析；并能将有关信息向医师与相着部门进行通报，促进临床合理用药。用量前20位抗生素种类≥50%应为检验部门提供的药敏种类 ①药品未分类定位储存 ②麻醉、精神、医疗用毒性药品、放射性药品等未按国家规定管理与储存 ③药品效期、淘汰、变质的管理制度与程序未得到切实执行或发现变质、过期药品 ④未对处方进行有效审查与核对或发现问题未给予及时有效干预 ⑤出现药品调配差错，未及时上报或未采取补救措施 2 2 2 2 2 ①未能应用药学管理信息系统进行质量安全监控 ②未能给临床提供药学咨询服务 ①无各级人员业绩考评的制度与规范 ②未对各级人员工作能力、工作业绩进行有效评价 ③无药学技术人员资质的准入管理制度与规范 ④药学技术人员资质不符合要求，每人次扣0.5分 ①无继续教育工作计划与制度 ②继续教育计划与制度未能有效落实或本科工作人员对新知识了解不够 ①无临床药师培训与教育的计划与机制 ②未设立专职药师从事临床药学工作 ③不能提供临床药师参与查房、会诊、抢救、病例讨论及体现个体化给药方案的文字记录 ④临床医师对临床药师工作情况不了解 ①发现药物不良反应漏报情况，每次扣1分 ②药师对处方、医嘱违反治疗原则时未给予有效干预 ③药师发现滥用药物情况未进行报告或报告后未采取有效制约措施 ④药学部未定期进行临床用药分析或以医院用药情况不掌握（抗菌药物比例、疗程、费用等） ⑤未及进将临床用药情况分析报告向临床医师通报 1 2 2 3 2 1 四 人 力 8 资 源 配 备 管 理 2 （10） 1 1 1 2 2 1 3 2 2 2 1 6 五 合 理 用 药 管 理 （30） 10 29

14 3.定期或不定期出版《药讯》，举办讲座，与院感、检验部门联合为临床医师发布合理使用抗菌药物的信息，为临床提供多种形式的合理用药教育。科主任及各专业组负责人应主动下临床科室征求意见，并及时改进工作缺陷。应为临床提供药品使用注意事项及相关信息，特殊药品、新采购药品应提供详细的说明书面文件。应与检验部门、医院感染管理部门定期、不定期发布抗菌药物使用信息 ①未能开展多种形式的合理用药教育 ②《药讯》出版不及时或内容无指导作用 ③不能及时下临床征求意见或对临床用药要求无改进措施 ④未给临床提供药品使用注意事项及相关信息 ⑤不能保证临床用药需求或常用药物出现缺药 ⑥现场了解临床医师、患者对缺药的评价及对药学部工作的满意情况，若不满意，每人次扣0.5分 ⑦未发布抗菌药物使用信息 2 2 2 2 3 2 1

6、医学影像质量安全管理与持续改进评价标准

项目 分值 基本要求 1、科主任负责质量管理与持续改进工作，落实“医疗质量管理与持续改进方案”内容要求，建立科室质量管理小组与制度，制定科室质量控制标准，定期进行质量评价，体现全面质量管理与持续改进。建立完善的影像信息管理系统 缺陷内容 扣分 得分 标准 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 一 质 量 管 理 （20） 8 3 ①科主任不了解全面质量管理内容或不清楚科室质量管理重点，对质量存在问题的改进缺乏计划性 ②缺科室质量管理小组及制度 ③缺科室质量控制标准 ④缺定期进行质量评价的记录 ⑤科室质量管理小组未按PDCA循环开展有效质量管理活动 ⑥科室质量存在问题改进力度不够，相同质量问题重复出现无改进 ⑦未建立完善的信息管理系统 2、每月召开1次科室质量与安全工①未按规定召开科室质量与安全工作作会议，每半年召开1次临床科室会议或临床科室联席会 联席会，内容要体现全面、全过程②缺改进工作措施及督办记录 质量管理，有记录 ③未体现全面、全过程质量管理 3、制定全员培训计划，有业务学习年度计划，有记录，突出“以患者为中心”的服务理念，全员参与质量管理与持续改进的全过程 ①缺全员培训计划 ②缺业务学习年度计划 ③员工对总体质量监控指标与持续改进的措施 ④缺培训记录 4 30

5 4、制定专业人员的继续教育计划，做到知识不断更新。诊断医师具备本科以上学历，开展新技术新业务要进行事先培训，有代表科室特色及水平的技术项目。有本科工作统一数据资料，有与院外先进水平比较的项目 1、有常规、急诊的医学影像专业检查服务项目清单，能够提供2h急诊服务，专业设置及设备能够满足临床工作需要 2、有报告签发制度，有复核制度，能够按规定时间、中文形式出具正确报告。急诊报告时限≤30min报告，签发人资质经过程序认定 3、诊断报告的内容和书写符合基本规范，有集体读片会制度并落实到位。有影像诊断与临床病例讨论会的规定与记录。为患者提供咨询服务，与临床病例的诊断符合率有专人管理，有记录 ①无人员知识更新继续教育内容 ②缺乏代表科室特色及水平的技术项目 ③缺本科工作统计数据资料 ④无与院外先进水平比较的诊治项目 ⑤新技术新业务未进行事先培训 ⑥诊断医师学历不符合要求 ①缺科室检查服务项目清单 ②缺急诊服务项目清单 ③不能提供24h急诊服务 ④不能满足临床工作需要 ①缺报告签发制度 ②未落实报告签发制度或出现错误报告 ③出具报告时间超过规定时限 ④未以中文形式出具报告 ⑤报告、签发人不符合资质规定 ①诊断报告的内容和书写不符合基本规范 ②缺影像诊断与临床病例讨论会的规定或记录 ③缺集体读片会制度或未落实集体读片会制度 ④未向患者提供咨询服务 ⑤缺临床诊断符合率的有关记录 ①未建立影像投照质量、操作规程和质量控制标准 ②未落实影像投照质量、操作规程和质量控制标准 ③员工不熟悉相关质量监控指标 ④缺质量缺陷整改记录 ⑤对错误报告未落实上级医师更正重新报告制度 ⑥上级医师未对特殊阳性发现与阴性进行复核、更正报告 ⑦未保存特殊的阳性发现与阴性结果的图像 ⑧临床阳性率的管理不到位 ⑨图像资料保存、使用存在缺陷 ⑩甲片率、废片率、阳性率等指标每项不达标扣0.5分 ①缺临床随访、下临床科室征求意见的制度 ②缺临床随访、下临床科室征求意见的记录或缺陷改进工作记录 ③缺为临床提供咨询服务制度 ④缺为临床提供咨询服务记录 ⑤未定期召开影像诊断与临床病例讨论会或缺有关记录 ①科室环境与防护不符合国家有关标准或缺安全防护措施或安全防护措施落实不到位 ②缺执法部门的环境与设备监测报告 1 1 1 0.5 1 0.5 1 1 1 2 1 2 1 1 1 2 2 2 1 1 1 2 1 1.5 1.5 1.5 1.5 1 1 2 1 1 1 1 1 2 1 5 6 8 二 工 作 规 范 （50） 14 4、建立影像投照质量、操作规程和质量控制标准，员工知晓科室总体和专业质量监控指标。影像资料的质量指标符合要求，对质量缺陷有整改记录。对错误报告有上级医师更正重新报告制度，特殊的阳性发现与阴性有上级医师的复核、更正报告制度，有保存图像作依据。有专人负责临床阳性率的统计、分析，有规范的图像资料的保存、使用流程及制度，保管条件适宜。普通X线甲片率≥40%，废片率≤3%，普通X线阳性率≥50%，CT/MRI阳性率≥80% 5 5、有临床随访、下临床科室征求意见的制度，有为 临床提供咨询服务制度。有临床对医学影像服务项目质量的评价记录。科主任与各专业负责人、临床医师密切联系，定期召开影像诊断与临床病例讨论会，有记录。 6、认真执行国家现行的法律、法规，科室环境与防护符合国家有关标准，安全防护措施符合规范并落实到位，有市防疫站、技术监督局及 12 31

其他执法部门的环境与设备监测报告，有人员体验合格上岗证，有设备保养、维护、检修制度和记录，操作人员对仪器设备维修情况进行评价。有大型医学影像设备使用与维修记录。有设备不足或出现故障时的应急保障制度。有放射安全方案并得到落实，定期进行剂量、基准监测校正，有记录 三 医 疗 安 全 （20） 9 3 6 2 四 服 务 品 质 调 查 （10） 五

10 ③缺设备保养、维护、检测制度 ④缺设备保养，检修记录 ⑤缺操作人员对仪器设备维修情况进行评价的记录 ⑥缺大型医学影像设备的相关资料与维修记录 ⑦缺设备应急保障制度 ⑧缺放射安全方案或未落实放射安全方案 ⑨缺定期进行剂量、基准监测校正的记录 ⑩人员存在无资格上岗情况 1、医护人员熟悉《医疗事故处理条①缺科室组织学习《条例》计划及记例》内容要求，落实“科室防范医录 疗纠纷及事故发生的重点措施”，制②员工对《条例》内容不了解 定科室“医疗差错及事故报告处理③医护人员不掌握紧急封存反应标本制度”，建立医疗差错及事故登记的程序 本，对发生的医疗差错及事故要立④未制定“医疗差错及事故报告处理即报告医务科，并登记、讨论。有制度” 保护患者隐私的制度并落实到位。⑤医护人员不了解发生医疗差错及事有员工与患者遭遇意外射线损伤的故后报告处理程序 处理程序并落实到位 ⑥未建立医疗差错及事故登记本 ⑦医疗差错或事故后未及时报告医务科，每漏报1次扣0.5分 ⑧未登记、讨论发生的差错事故 ⑨缺保护患者隐私的制度或落实不到位 ⑩缺员工与患者遭遇意外射线损伤的处理程序或落实不到位 2、对医疗活动中发生的异常医疗信①员工对“异常医疗信息请示报告制息要及时请示报告，增加工作的危度”不了解 机感和机敏性 ②异常医疗信息发生后科室难以处置时未及时上报，每漏报1次扣0.5分 3、履行各项告知程序，落实操作告①对告知内容不了解，每人次扣0.5知义务，充分尊重患者权益，需患分 者知情同意的诊断、治疗和操作项②未落实告知程序，每例次扣0.5分 目，科室要列出目录，各级人员应③科室未列出告知项目目录 熟悉目录内容。有保障患者隐私的④未维护和尊重患者的权益 制度并落实到位 4、科室工作人员要严守工作岗位，①未坚守工作岗位，出现脱岗 有事外出要告知值班人员去向。有②缺人员紧急替代制度 明确的“人员紧急替代制度”并保③替代人员不明确或联系通讯工具不证联系通讯工具畅通，以使出现各畅通 种突发事件时相关人员能按时到位 1、门诊患者满意度 随机调查10位患者，检查服务质量 2、门诊患者等候时间 3、急诊患者对服务及时性的满意度 4、患者对报告时限的评价 5、患者对告知进行放射线检查有害身体健康的知晓程度 6、 患者获得放射防护的程度 7、患者对咨询服务的满意度 放疗专科医师资质合格。对设施、设备、机器定期进行检测、出线校正、定期检修。放射线治疗计划的制定、实施、效果评价有明确的规①放疗医师资质不合格 ②未对设施、设备、机器定期进行检测、出线校正、定期检修或缺相关记录 1 1.5 1 1 1.5 1 1 1 1 1 1 0.5 1 1 1 0.5 1 1 2 2 2 1 1 1 0.5 0.5 10 20 1 2 32

放射 治疗 部门 运行 体制 的适 宜性 （20） 范与流程，定期召开病例讨论会，与关联科医师讨论治疗结果并记录于病历中，有患者治疗计划的确认和执行流程，有患者防护措施、发生意外的应急措施 9 1、实施放射介入诊疗的医护人员资质合格。对设施、设备、机器定期进行检测、出线校正、定期检修。符合手术室的运行、流程、无菌操作规范要求，放射线下操作符合防护规范要求。诊疗适应症、技术操作常规等有明确的制度规定，一次性导管等医疗用品使用有制度、规范并得到落实，符合医院感染管理要求 六 介入 诊疗 部门 运行 体制 的适 宜性（20） 11 2、诊疗计划必须与临床医师共同制定，并由副主任医师以上人员签字确认，诊疗计划和病例讨论内容记入病历，诊疗实施的记录按手术治疗规范要求执行。落实知情同意制度，详细告知患者及家属诊疗计划的目的、可能发生的并发症等不良后果和保障措施、费用等内容，患者书面签字同意后方可实施。有患者防护措施、发生意外的应急措施并得到落实 ③缺放射线治疗计划的制定、实施效果评价的规范与流程 ④未落实放射线治疗计划的制定、实施、效果评价的规范与流程 ⑤缺定期召开病例讨论会的有关记录 ⑥与关联科医师讨论治疗结果未在病历中记录 ⑦缺患者治疗计划的确认和执行流程或落实不到位 ⑧患者防护措施落实不到位 ⑨缺患者发生意外时的应急措施或落实不到位 ①实施放射介入诊疗的医护人员资质不合格 ②未对设施、设备、机器定期进行检测、出线校正、定期检修或缺相关记录 ③手术室的运行、流程、无菌操作不符合规定要求 ④放射线下操作的防护不符合规范要求 ⑤缺患者诊疗适应证、技术操作常规等制度规定 ⑥未落实患者诊疗适应证、技术操作常规等制度规定 ⑦缺一次性导管等医疗用品使用制度 ⑧一次性导管等医疗用品使用制度落实不到位或不符合医院感染管理要求 ①诊疗计划未与临床医师共同制定 ②诊疗计划未经副主任医师以上人员签字确认 ③诊疗计划和病例讨论内容未在病历中记录 ④诊疗实施记录未按手术治疗规范要求执行 ⑤未落实知情同意制度 ⑥未详细告知患者及家属诊疗计划的目的、可能发生的并发症等不良后果和保障措施、费用等内容 ⑦诊疗计划的实施未经患者书面签字同意 ⑧患者防护措施落实不到位 ⑨缺患者发生意外时的应急措施或落实不到位 2 3 2 3 2 3 2 1 1 1 1.5 1 1.5 1 1 1.5 1.5 1.5 1.5 1 0.5 1.5 1 1

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7、输血质量安全管理与持续改进评价标准 项目 分值 基本要求 缺陷内容 1.科主任负责质量管理与持续改进工作，落实“医疗质量管理与持续改进方案”内容要求，建立科室质量管理小组及工作制度，制定科室质量控制标准，定10 期进行质量评价。输血质量考核指标纳入临床科室监控范围。 一 质 4 量 管 理 （20） 3 ①科主任不了解全面质量管理内容或不清楚科室质量管理重点，对质量存在问题的改进缺乏计划性 ② 缺科室质量管理小组及制度 ③ 缺科室质量控制标准 ④ 缺定期进行质量评价的记录 ⑤科室质量管理小组未按PDCA循环开展有效质量管理活动 ⑥科室质量存在问题改进力度不够，相同质量问题重复出现无改进 2.每月召开1次科室质量与安①未按规定召开科室质量与安全工作全工作会议，内容要体现全面、会议 全过程质量管理，有记录 ②缺改进工作措施及督办记录 ③未体现全面、全过程质量管理 3.制定全员培训计划，全员参与①缺全员培训计划或培训记录 质量管理与持续改进的全过程。 ① 员工对输血质量管理要求不熟悉 ② 医师对输血适应证不掌握或者存在违规行为 4.制定专业人员的继续教育计①无专业人员的知识更新继续教育 划，做到知识不断更新。有代表内容 科室特色及水平的技术项目。有②缺乏代表科室特色及水平的技术项本科工作统计数据资料，有与院目 外先进水平比较的项目。 ③缺本科工作统计数据资料 ④无与院外先进水平比较的项目 1.员工熟悉《献血法》、《医疗机①员工不熟悉《献血法》等法律 构临床用血管理办法》、《临床输②未落实《献血法》等法规 血技术规范》、《采供血机构和血③缺临床用血管理制度及规范 液管理办法 》，有临床用血管理④未落实用血管理制度与规范 制度与规范，有保障落实措施， 并落实到位。 2.有医院输血管理组织及工作①缺输血管理组织及工作制度 制度，有质量考核指标和技术操②缺输血管理组织开展工作记录 作规程，有血液入库、核对、交③缺质量考核标准 叉配血与发血出库技术操作规③ 缺技术操作规程 程文件，员工能熟练掌握技术操④ 员工不熟练掌握技术操作规程 作规程。 3.有控制输血感染的方案及监①缺控制输血感染的方案及监管制度 管制度，有输血反应及输血感染②未落实方案及监管制度 疾病的等记报告和调查处理制③缺输血反应及感染的登记报告和调度，并落实到位。 查处理制度 ④未落实输血反应及输血感染疾病的等级报告和调查处理制度 扣分得标准 分 2 2 1 2 1 2 1 2 1 1 1 1 1 1 0.5 0.5 1.5 2.5 1.5 2.5 1 2 2 2 3 3 3 2 3 3 8 二 工 10 作 规 范 （55） 11 34

项目 分值 基本要求 缺陷内容 扣分标准 2 3 2 3 2 3 3 1 3 1.5 2.5 1 1 1 1 1 2 1 2 2 2 1 1 4.有输血用血登记制度和用血①缺临床输血用血登记制度和用血报报批手续，有输血前检验和核对批手续 制度，有临床用血适应证的 规落实到位。 二 18 工 作 规 范 （55） ②未落实临床用血登记制度和用血报③缺输血前检验和核对制度 ④未落实输血前检验和核对制度 ⑤缺临床输血适应证的规定 ⑥未落实临床输血适应证的规定或缺定期对临床输血适应证进行修改的记录 ⑦缺开展成分输血的记录或成分输血比例不达标 5.有与临床提供的服务项目目①缺为临床提供服务项目目录 录，具备为临床提供24小时供②不具备为临床提供24小时供血和8 血和成分输血服务的能力。有明成分输血服务的能力 确的急诊用血输血的规定和程③缺急诊用血输血的规定和程序 序 1.医护人员熟悉《医疗事故处理条例》内容要求，制定发生输血4 反应的应急预案，确保输血安全 2.有临床发生输血反应与输血感染的报告处理规范及再核对检验流程，一旦发生有对策和整6 改措施，有资料备查。对工作中发生的异常信息要及时请示报告，增加工作的危机感和机敏感。 3.有规范的患者签署输血知情同意书的程序，履行各项告知程序，落实操作告知义务，充分尊需患者知情同意6 重患者的权益，的项目，科室要列出目录，各级医务人员熟悉目录内容 4.科室工作人员严守工作岗位，4 有事情外出要告知值班人员去向 5.有明确的人员紧急替代制度，并保证联系通讯工具畅通，以使出现各种突发事件时相关人员5 能按时到位。 ④未落实急诊用血输血的规定和程序 ①员工对《条例》内容不了解 ②缺科室组织学习《条例》记录 ③缺发生输血反应的应急预案 ④未落实输血反应的应急预案 ①员工对异常医疗信息请示报告制度不了解 ②已成医疗信息发生后科室难以处置时未及时上报，每漏报1次扣0.5分 ③缺输血反应或输血感染的报告处理及再核对程序 ④缺输血反应或感染处理记录或资料 ①对告知内容不了解每人次扣0.5分 ②未落实告知程序每例次扣0.5分 ③科室未列出告知项目目录 ④未维护和尊重病人的权益或患者对输血的必要性、不良反应、继发感染、输血前相关实验室检查的必要性不了解 ①未坚守工作岗位，出现脱岗 ②有事情外出未告知值班人员去向 ①缺人员紧急替代制度 ②替代人员不明确 ③联系通讯工具不通畅 定，有开展成分输血的记录，并批手续或输血审批流程不规范 得分 三 医 疗 安 全 （25） 2 2 1 2 2

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8、病理专业质量安全管理与持续改进评价标准

项目 分值 基本要求 1.科主任负责质量管理与持续改进工作，落实“医疗质量管理与持续改进方案”内容要求，建立科室质量管理小组及制度，体现全面质量管理与持续改进。存在问题有分析、处理程序及改进措施，有记录文件 扣分 标准 ①科主任不了解全面质量管理内容或2 不清楚科室质量管理重点，对质量存 在问题的改进缺乏计划性。 ②缺科室质量管理小组及制度 2 ③科室质量管理小组未按PDCA循环2 开展有效质量管活动 ④科室存在问题改进力度不够，相同2 质量问题重复出现无改进 ①未按规定召开科室质量与安全工作2 会议 ②未按规定召开与临床科室的联席工1.5 作会议 ③缺改进工作措施及督办记录 1.5 ④未体现全面、全过程质量管理 1 ①缺全员培训计划 1 ②员工对质量管理要求不熟悉 1 ③员工对质量监控指标不熟悉 2 ①无专业人员的知识更新继续教育内1 容 ②无新技术新业务准入管理制度 1 ③无开展新技术、新业务的批准的工1 作培训、讨论记录和操作规程 ④不能开展特殊的细胞学检查等技术1 项目 ⑤缺乏代表科室特色及水平的技术项1 目 ⑥缺本科工作统计数据资料 1 ⑦无与院外先进水平比较的诊治项目 1 ①缺病理诊断服务项目目录 3 ②缺未开展检验项目的完善的外送运2 行机制 ③不能满足临床工作需要 3 ④未建立区域性诊断体制 2 缺陷内容 ①科室布局与流程不符合医院感染控制要求 ②缺医院感染控制制度 ③缺废弃物处理程序 ④未落实医院感染控制制度 ⑤未落实废弃物处理程序 ⑥有害气体的排放达不到环境许可要求 ⑦环境空间、温度、通风不合理 ①缺开展手术标本的病理检查、快速标本的病理诊断工作制度或规范 ②未落实手术标本的病理检查、快速标本的病理诊断工作制度或规范 ③未建立病理诊断标本保存的制度和管理体系 ④未落实病理标本的保存制度 ⑤病理切片的质量与病理报告质量达不到规定要求 2 1 1 2 2 1 1 3 3 3 3 3 得分 8 一 质 量 管 理 （25） 6 2.每月召开1次科室质量与安全工作会议，内容要体现全面、全过程质量管理、有记录，每半年召开一次与临床科室的联系工作会议，有记录。 3.制定全员培训计划，全员参与质量管理与持续改进的全过程。员工知晓科室质量监控指标。 4.制定专业人员继续教育计划，做到知识不断更新。对新技术新业务实施准入管理，有制度，有相关培训内容、讨论记录和操作规程，能开展特殊的细胞学检查等技术项目，有代表科室特色及水平的技术项目。有本科工作统计数据资料，有与院外先进水平比较的检查项目 4 7 10 二 工 作 规 范 （55） 10 1.有病理诊断服务项目目录，对本院尚未开展或条件不具备开展的部分项目应有规范的外送运行机制，并签订有保障合同或协议及委托合同或协议，能满足临床工作需要。建立区域性的诊断体制。 2.科室布局与流程安全、合理。空间、温度、通风合理适宜，有害气体的排放达到环境许可要求。有医院感染控制制度，有废弃物处理程序，符合《卫生部医院感染规范》的要求。 15 3.能开展手术标本的病理检查、快速标本的病理诊断，有相应的工作制度和规范。对全部手术标本都能进行病理组织诊断，对肿瘤手术临床申请的都要进行快速病理诊断。有病理诊断标本保的制度和管理体系。病理组织切片质量与病理报告质量达到规定有要求。 36

8 4.设施、设备、机器能够完成全部病理诊断项目，能满足临床需要，有设备操作规程，设备与试剂有专人管理和保管，定期进行保养，有相关记录。对鉴定不合格淘汰的设备与试剂有记录资料。 12 8 三 医 疗 安 全 （20） 3 6 3 ①缺设备与试剂的国家许可证明文件资料 ②缺设备操作规程 ③员工对设施、设备操作规程不熟悉，每人扣0.5分。 ④缺设备定期保养记录 ⑤设施、设备、机器不能满足临床需要 ⑥缺及时淘汰经鉴定不合格的设备与试剂的记录资料 5.有病理报告管理与签发、复核制①缺病理报告管理与签发、复核制度 度。病理报告人员资质合格，有为②缺为患者提供病理报告咨询服务或患者提供病理报告的咨询服务或病病理切片会诊的制度 理切片会诊的制度，病理人员要主③未落实病理报告管理与签发、复核动下临床科室征求意见，有记录资制度 料，病理组织诊断报告≦5天，术④未落实为患者提供病理报告咨询服中快速病理诊断报告及时完整。 务或病理切片会诊的制度 ⑤缺科室技术人员下临床科室征求意见的记录资料 ⑥缺病理组织诊断报告时间超过规定期限 ⑦术中快速病理诊断报告未能及时完成 1.有防止意外事故的应急预案并进①缺应急预案或员工对《预案》、《条行演练及掌握，消防设备配置合理，例》内容不了解 标志醒目，有紧急通道。医护人员②缺科室组织学习《应急预案》、《条熟悉《医疗事故处理条例》内容要例》计划及记录，或安全制度、措施求，落实“科室防范医疗纠纷及事不到位 故发生重点措施”，制定科室“差错③未制定“差错及事故报告处理制度” 及事故登记本，对发生的差错及事④医护人员不了解发生医疗差错及事故要立即报告医务科，并登记、讨故后报告处理程序 论。 ⑤未建立差错及事故登记本 ⑥差错或事故后未及时报告医务科，每漏报1次扣0.5分 ⑦未登记、讨论发生的差错或事故 2.对医疗活动中发生的异常医疗①员工对“异常医疗信息请示报告制信息要及时请示报告，增加工作的度”不了解 危机感和机敏性 ②异常医疗信息发生后科室难以处置时未及时上报，每漏报1次扣0.5分。 3.履行有关告知程序，落实操作告①对告知内容不了解，每人次扣0.5知义务，充分尊重患者权益，需患分 者知情同意的诊断、操作项目，科②未落实告知程序，每例次扣扣0.5室要列出目录，各级人员应熟悉目分 录内容 ③科室未列出告知项目目录 ④未维护尊重患者的权益 5.科室工作人员要严守工作岗位，①缺人员紧急替代制度 有事外出要告知值班人员去向。有②替代人员不能及进到位或通讯工具明确的“人员紧急替代制度”并保不畅通 证联系通讯工具畅通. ③工作人员出现脱岗 2 1 1 1 2 1 1.5 1.5 2 1.5 1.5 1.5 2.5 1 1 1 1 1 2 1 1 2 2 2 1 1 1 1 1

六、考核方法和奖惩制度

1、每月由医院质量考核小组负责组织实施检查一次，结合平时抽查及终未质量考核作出分数评定。

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2、每个科室定分100分（外科系统120分），实行倒扣分制，扣完为止。

3、科室考核评定分为五个档次，考核分≥92分为优秀，考核分＜92、≥85分为良好，考核分＜85、≥75分为一般，考核分＜75、≥65分为差，考核分＜65分为较差。（外科系统按比例计算）

4、科室考核分值与科室绩效工资挂钩。

5、重大医疗质量问题按医院有关规定视情节给予罚款，取消先进科室评审资格和对责任人进行行政处罚等处理。

七、医疗质量管理与持续改进 （一）临床医疗质量管理与持续改进： 1、核心制度管理：

认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，如首诊负责工作制度、查房制度、病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救工作制度、手术审批分级制度、手术准入制度、分级护理制度、查对制度、病历书写规范与管理制度、交接班制度、临床用血管理制度、知情谈话制度等。

加强医疗质量关键环节的管理。进一步抓好各项医疗管理制度的贯彻，真正做到制度落实。定期检查制度，使医疗质量管理制度化。新入院病人48小时内必须有主治医师或高级职称医师查房；术前（非急诊）、术后必须各有一次高级职称医师查房；病人入院一周以上，每周必须有一次高级职称医师查房。每月抽查首次主任（副主任）医师查房及首次主治医师查房制度执行情况、抽查术前小结及谈话、手术审批、麻醉会诊及谈话、输血会诊、输血治疗谈话、科间会诊、入院72小时谈话、术后谈话、病例讨论制度、交接班制度、传染病报告制度、教学制度等制度落实情况。有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患。

2、病历质量管理：

① 贯彻落实《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范（试行）》、《医疗机构病历管理规定》、《病历书写规范》等有关规定。

② 医疗文书书写及时、准确、完整、规范。

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③ 建立、健全病历全程质量监控、评价、反馈制度，提高甲级病历率。

④ 加强运行病历的监控与管理，重点检查与医疗质量和患者安全相关的内容。做好三个环节质量控制。加强病历书写的质量教育，每年新职工上岗前进行病历书写规范教育，特别是实习生及进修生的病历书写质量教育。定期检查病历书写的环节质量和终末质量，每周抽查一次术前准备病历、每月抽查一次入院24小时完成病历及三级查房记录和输血相关记录、每季抽查一次归档病历（包括临床记录、护理记录、医技报告书写质量）。各类检查结果均纳入医疗服务质量管理考核，与当月奖金挂钩。

3、单病种质量管理：

重点以卫生行政部门规定的单病种和本科前５位住院病种。 ① 住院患者均有适宜的诊疗计划。

② 持续提高诊断、治疗质量，包括：诊断准确，治疗安全、及时、有效、经济。

③ 外科系统还应：

A、严格实行手术分级管理制度，重大手术报告、审批制度。 B、严格执行大中型手术术前讨论制度，重点是：术前诊断、手术适应证、术式、麻醉与输血选择、预防性应用抗菌药物等。

C、围手术期管理措施到位。术前：诊断、手术适应证明确，术式选择合理，患者准备充分，与患者签署手术和麻醉同意书、输血同意书等。手术查对无误；术中：意外处理措施果断、合理，术中改变术式等及时告知家属或代理人等；术后：术前诊断与病理诊断相符，并发症预防措施科学，术后观察及时、严密，早期发现并发症并妥善处理。

4、医疗技术管理：

医院的医疗技术服务应与其功能、任务和业务水平相适应。开展的医疗技术应当是其执业诊疗科目内的成熟医疗技术，符合国家有关规定，并且具有相应的专业技术人员、支持系统，能确保技术应用的安全、有效。

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① 医疗技术管理符合国家有关规定。建立健全并认真贯彻落实医疗技术准入、应用、监督、评价制度，并建立完善医疗技术损害处置预案。建立医疗技术风险预警机制，并组织实施。

② 具有与开展的技术或项目相适应的技术力量、设备与设施，以及确保患者安全的方案。当技术力量、设备和设施发生改变，可能影响到医疗技术的安全和质量时，应当中止该技术。按规定进行评估后，符合规定的，方可重新开展。

③ 对新开展的医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现医疗技术风险，并采取相应措施，以避免医疗技术风险或将其降到最低限度。 ④ 建立新开展的医疗技术档案，以备查。

⑤ 进行医疗技术科研，必须符合伦理道德规范，按规定审批。在科研过程中，充分尊重患者的知情权和选择权，并注意保护患者安全。同时，不得向患者收取相关费用。

⑥ 不得应用未经批准或安全性和有效性未经临床实践证明的技术。

（二） 急诊质量管理与持续改进：

1、 急诊专业设置合理，人员相对固定。值班医师能够胜任急诊抢救工作。

2、 建立急诊、入院、手术“绿色通道”，急诊服务及时、安全、便捷、有效。及时接受各类急、危、重病人的抢救和诊治。急诊24小时开放，实行医师首诊负责、严格执行急诊各项规章制度。急诊留观时间平均不超过７２小时。重点以急诊检验、放射、输血、药房、会诊、留观、手术、住院、转诊等环节。

3、 急诊抢救工作及时，由上级医师进行指导或主持。急危重症患者抢救成功率较高。

4、 加强运行病历的监控与管理，重点检查与医疗质量和患者安全相关的内容。

5、 急救设备齐备完好，满足急救工作需要。医护人员能够熟练、正确使用。

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