黄河防洪工程建设水土保持内业资料整编手册（定稿）

黄河水利工程建设资料手册

水土保持分册

黄河水利委员会水土保持局

二〇一三年八月

目 录

一、水土保持内业资料整编说明 ................................................................... 1 二、分阶段分单位水土保持内业资料整编简述 ........................................... 2

（一）施工前期 ........................................................................................ 2 （二）招标阶段 ........................................................................................ 2 （三）开工阶段 ........................................................................................ 3 （四）建设过程 ........................................................................................ 6 （五）验收准备阶段 .............................................................................. 10 （六）验收阶段 ...................................................................................... 17 三、工程建设水土保持常用表格 ................................................................. 20

（一）《水土保持工程施工监理规范》表格 ........................................ 20

1、施工单位规范用表 .................................................................. 20 SG1 工程开工报审表 ........................................................... 21 SG2 工程复工报审表 ........................................................... 22 SG3 施工组织设计（方案）报审表................................... 23 SG4 材料/苗木、籽种/设备报审表 .................................... 24 SG5 监理通知回复单 ........................................................... 25 SG6 工程报验申请表 ........................................................... 26 SG7 工程款支付申请表 ....................................................... 27 SG8 费用索赔申请表 ........................................................... 28 SG9 变更申请报告 ............................................................... 29 SG10 工程竣工验收申请报告 ............................................. 30 2、监理单位规范用表 .................................................................. 31 JL1 工程开工令 .................................................................... 32

I

JL2 监理通知 ........................................................................ 33 JL3 工程暂停施工通知 ........................................................ 34 JL4 工程款支付证书 ............................................................ 35 JL5 费用索赔审批表 ............................................................ 36 JL6 工程验收单 .................................................................... 37 JL7 监理工作联系单 ............................................................ 38 JL8 监理日记 ........................................................................ 39 JL9 监理资料移交清单 ........................................................ 40 JL10 会议纪要 ...................................................................... 41

（二）常用水土保持单元工程质量评定表格 ...................................... 42

1、临时挡水土埂单元工程质量评定表填表说明 ..................... 43 ZL1-1 临时挡水土埂单元工程质量评定表 ......................... 44 ZL1-2 临时挡水土埂单元工程质量检测记录表（自检） . 45 ZL1-3 临时挡水土埂单元工程质量检测记录表（抽检） . 46 2、临时袋装土拦挡单元工程质量评定表填表说明 ................. 47 ZL2-1 临时袋装土拦挡单元工程质量评定表 ..................... 48 ZL2-2 临时袋装土拦挡单元工程质量检测记录表（自检）

...................................................................................... 49 ZL2-3 临时袋装土拦挡单元工程质量检测记录表（抽检）

...................................................................................... 50

3、临时排水沟单元工程质量评定表填表说明 ......................... 51 ZL3-1临时排水沟单元工程质量评定表 .............................. 52 ZL3-2临时排水沟单元工程质量检测记录表（自检） ...... 53 ZL3-3临时排水沟单元工程质量检测记录表（抽检） ...... 54 4、人工植草单元工程质量评定表填表说明 ............................. 55

II

ZL4-1 人工植草单元工程质量评定表 ............................... 56 ZL4-2 人工植草单元工程质量检测记录表（自检） ....... 57 ZL4-3 人工植草单元工程质量检测记录表（抽检） ....... 58 5、人工种草单元工程质量评定表填表说明 ............................. 59 ZL5-1 人工种草单元工程质量评定表 ............................... 60 ZL5-2 人工种草单元工程质量检测记录表（自检） ....... 61 ZL5-3 人工种草单元工程质量检测记录表（抽检） ....... 62 6、土地平整单元工程质量评定表填表说明 ............................. 63 ZL6-1 土地平整单元工程质量评定表 ............................... 64 ZL6-2 土地平整单元工程质量检测记录表（自检） ....... 65 ZL6-3 土地平整单元工程质量检测记录表（抽检） ....... 66 7、土料场削坡单元工程质量评定表填表说明 ......................... 67 ZL7-1 土料场削坡单元工程质量评定表 ........................... 68 ZL7-2 土料场削坡单元工程质量检测记录表（自检） ... 69 ZL7-3 土料场削坡单元工程质量检测记录表（抽检） ... 70 8、植树单元工程质量评定表填表说明 ..................................... 71 ZL8-1 植树单元工程质量评定表 ....................................... 72 ZL8-2 植树单元工程质量检测记录表（自检） ............... 73 ZL8-3 植树工程质量检测记录表（抽检） ....................... 74

III

一、水土保持内业资料整编说明

依法做好黄河下游近期防洪工程建设水土保持工作，是项目建设的重要内容之一。为此，黄委先后印发了《黄河水利委员会直属水利工程项目水土保持管理办法》（黄水保〔2011〕5号）和《关于做好黄河下游近期防洪工程水土保持建设管理工作的通知》（黄水保〔2012〕443号），对如何和怎样做好防洪工程水土保持工作提出了明确要求。为了及时、准确地了解和掌握工程建设水土保持工作情况，督促有关各方依法履行职责，切实落实各项水土保持措施，迫切需要在工程建设过程中及时开展水土保持相关资料的收集与整理工作，即水土保持内业资料整编。

水土保持内业资料整编，就是通过收集、整理工程建设中水土保持工作开展的文档、表格、图片、影像等资料，及时建立资料档案，如实记录项目水土保持工程设计、措施实施、监测、监理等重点工作开展情况，客观反应建设过程水土保持工程建设的数量、质量、管理及相关情况，为建设单位及时、全面地完成项目水土保持方案所确定的各项水土保持设施建设任务并顺利通过验收提供依据，同时为水土保持管理部门强化监督管理提供基础数据支撑。

为了规范和加强黄河下游近期防洪工程建设水土保持内业资料整编工作，提高工程建设水土保持管理工作的规范化水平，水土保持内业资料整编工作主要依据以下相关规范、规程和制度展开：

1、《开发建设项目水土保持技术规范》（GB50433—2008）； 2、《水土保持工程质量评定规程》（SL336—2006）； 3、《水土保持工程施工监理规范》(SL523—2011)； 4、《水土保持监测技术规程》（SL227—2002）；

1

B.施工月报主要内容：材料使用情况、主要施工机械设备情况、现场施工人员情况、施工质量检验情况、工程事故、完成总工程量、当月工程实际进度及其他等。

监理单位：负责收集和整理有关水土保持管理文件、会议记录；水土保持工程建设大事记；水土保持工程验收资料；按照《水土保持工程施工监理规范》(SL523—2011)要求填写相关表格、编制监理月报、监理年报（监理年报应于次年1月底前上报黄委水土保持局）、监理专题报告、监理工作报告，向建设单位报送的有关文件等；按照《水土保持工程质量评定规范》(Sl336—2006)填写水土保持措施质量评定、检测表格。其中：

A.监理月报（年报）主要内容：监理月报（年报）报应全面反映当月（年）的监理工作情况，主要内容包括工程施工综述、工程参建各方情况、工程进度、工程质量、工程支付与合同管理、结论、工程大事记、其他应提交的资料和说明事项等内容。详见水土保持工程施工监理规范(SL523—2011)附录A.2。

B.监理专题报告主要内容：包括事件描述、事件分析、事件处理、对策与措施、其他应提交的资料和说明事项等。应根据工程进展情况和现场施工情况，向建设单位报送监理专题报告。详见水土保持工程施工监理规范(SL523—2011)附录A.3。

C.监理工作报告主要内容：在各类工程验收时，监理机构应提交相应的验收监理工作报告。其主要内容有监理依据、工程概况、监理组织、监理综述、监理效果、工程总体评价、经验与建议、附件等。详见《水土保持工程施工监理规范》(SL523—2011) 附录A.4。

监测单位：按照《水土保持监测技术规程》(SL227—2002 附录A-M)

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填写相关表格，按照“水利部关于规范生产建设项目水土保持监测工作的意见（水保【2009】187号）”编制水土保持监测季度报告表（年度总结）。编制完成监测季度报告表和年度总结后报建设单位审核。需要说明的是，监测单位使用的表格未在本次资料整编附表中专门列举，由监测单位根据工程特点选择使用。其中，生产建设项目水土保持监测季度报告表内容见下表。

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生产建设项目水土保持监测季度报告表

监测时段： 年 月 日至 年 月 日 项目名称 建设单位 联系人及电话 填表人及电话 主体工程进度 指 标 合 计 扰动土地面积 主体工程区 (hm2) 弃渣场区 … 植被占压面积(hm2) 取土(石)场数量(个) 弃土(渣)场数量(个) 合 计 取土场1 取土(石)量 取土场2 (万m3) … 其它取土 合 计 弃土(渣)量 弃渣场1 (万m3) 弃渣场2 合 计(处,万m3) 拦渣坝(处,万m3) 工程措施 挡渣墙(处,万m3) … 合计(处,hm2) 水土保持 2工程进度 植物措施 植树(处,hm) … 种草(处,hm2) … … 临时措施 … 降雨量(mm) 最大24小时降雨(mm) 水土流失 影响因子 最大风速(m/s) … 水土流失量(万m3) 监测项目负责人(签字)： 年 月 日 生产建设单位(盖章) 年 月 日 (工程建设阶段和工程主要组成部分的完成量) 设计总量 本季度 累计 处数、方量数分别填写 处数、面积数分别填写 有水土流失灾害事件发生则填写具体内容，没有则水土流失灾害事件 填“无”。 存在问题与建议 说明：取土(石)场、弃土(渣)场数量多的项目，应另做表格，逐个填写。

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（五）验收准备阶段

建设单位：按照《开发建设项目水土保持设施验收技术规程》(GB／T22490—2008) 附录E.1、E.2编写水土保持方案实施工作总结报告、水土保持设施竣工验收技术报告，整理相关资料；委托水土保持设施验收技术评估机构开展技术评估工作，技术评估机构按照《开发建设项目水土保持设施验收技术规程》(GB／T22490—2008) 附录E.5编制水土保持技术评估报告；申请项目水土保持设施行政验收文件。其中：

A.水土保持方案实施工作总结报告主要内容：

1、前言。有关主体工程、水土保持方案报批、水土保持设施建设及自查初验情况简介。

2、主体工程及水土保持工程概况。①主体工程主要技术指标、主要建设内容、主要建设过程和工程完成情况。②水土保持方案编报审批情况。主要建设内容、建设进度、投资概算，水土保持方案中的防治措施设计落实、调整情况。

3、水土保持管理。①组织领导。包括水土保持工作领导及具体管机构，水土保持工程建设、设计、施工监理单位。②规章制度。有关水土保持工作过程中建立的各类规章、制度、办法。③监督管理。各级水行政主管部门及水土保持监督管理部门检查、监督情况。④建设过程。包括水土保持工程招标投标过程，合同及执行情况。⑤建设监理。包括监理规划及实施细则，监理制度、机构、人员、检测方法，水土保持工程质量、进度、投资控制情况。⑥工程投资。包括批准的水土保持投资概算(估算)，概算调整情况，各项工程投资完成情况，独立费用执行情况和补偿费缴纳情况。⑦完成主要工程。包括各类防治措施类型及完成情况，对比设计工程量的增减情况及原因分析。⑧自查初验。包括自查初验组织及实施情况，各单位工程的验收结论等。

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4、经验与问题。①主要经验。在水土保持管理工作中的主要经验。②存在问题。包括建设过程中出现的、当前存在的以及生产运行期可能出现的水土流失事故及灾害情况，尚未完成的水土保持工程及实施安排和预留经费。

5、结论与下阶段工作安排。①自查结论。水土流失防治成果的自查初验结论，给出是否达到批复水土保持方案及其设计要求的结论。②下阶段工作安排。水土保持设施移交后的管理与养护责任、办法等，运行期的水土保持任务安排以及对今后管理运行的建议。

6、附件。①水行政主管部门关于水土保持方案批复文件。②有关水土保持工程设计与概算的批复文件。③水土保持工程设计变更的批复。④单位工程验收鉴定书。⑤有关水行政主管部门的监督检查意见。⑥主体工程总平面图。⑦其他有关资料。

B.水土保持设施竣工验收技术报告主要内容： 1、简要说明。有关水土保持方案实施情况说明。

2、防治表任范围和防治目标。①批复的水土流失防治责任范围与实际发生的责任范围对比，调整变化的原因。②批复的水土流失防治目标与主要水土保持设施的设计标准。

3、工程设计。①水土保持方案确定的水土保持措施和工程量。②工程设计对水土保持方案的落实情况及重大设计变更。③各项工程措施、植物措施和临时措施的设计标准和设计要点。

4、施工。①施工安排及进度，各项防治工程的实施时间、施工过程、完成的工程量，并与批准的方案及其设计文件中的数量、实施时间比较，并分析其原因。②施工质量管理，施工单位质量保证体系，建设单位和监理单位的质量管理体系，施工事故及其处理。③水土保持工程建设大事，包括有关批文，较大的设计变更，有关合同协议，监督检查情况和

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重要会议等。④价款结算，批准的工程量及其投资，施工合同价与实际结算价对比，分析增减的原因。

5、工程质量。①项目划分。水土保持工程的单位工程、分部工程、单元工程划分情况。②质量检验。监理工程师及质量监督机构的质量检验方法，检验结果。③质量评定。单元工程、分部工程质量评定情况，自查初验确定的各单位工程的质量等级，对水土保持工程质量评价。

6、工程初期运行及成效评价。①工程运行情况，各项水土保持工程建成运行后，其安全稳定性、暴雨后的完好情况，工程维修、植物补植情况。②工程效益。③水土流失治理。工程试运行期间控制水土流失面积，治理水土流失面积及治理程度，项目区水土流失强度变化情况。废弃土、石、渣的拦挡情况，各类开挖面、拆除后的施工场地的治理情况，计算拦渣率、扰动土地整治率、水土流失总治理度、土壤流失控制比等指标。④植被变化。建设前、施工期间、竣工后林草植被建设和植被恢复情况，计算林草植被恢复系数和林草覆盖率。⑤土地整治及生产条件恢复。土地整治率，施工临时占用耕地的恢复数量，土地生产力恢复情况。⑥水土保持监测。根据水土保持专项监测报告，提出施工及施工准备期间水土流失量，是否达到国家规定的限值。工程施工对水系、下游河道径流泥沙影响，水土流失危害情况。⑦综合评价。总体评价工程建设对水土流失及生态环境的影响，水土流失防治效果和水土保持工程质量评价。

7、附件及有关资料。①工程竣工后水土流失防治责任范围图。②水土保持工程设计文件、资料。③水土保持分部工程验收签证，工程质量评定资料。④水土保持工程施工合同、验收报告。⑤水土保持专项监测报告相关内容。⑥水土保持设施竣工验收图。⑦水土保持工程实施过程中的影像资料。⑧水土保持大事记。

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C.水土保持技术评估报告主要内容： 1、前言。技术评估过程简述。

2、工程概况及工程建设水土流失问题。 ①工程概况。概略介绍工程位置、主要任务和技术经济指标、主要工艺和主要建筑物、投资方和建设单位、设计单位、监理单位、主要施工单位、施工工期、工程总投资等。②项目区自然和水土流失情况。简述土壤、植被、水文、气象和水土流失情况，所在地水土保持分区情况。③工程建设水土流失问题。弃土弃渣情况、开挖和占压土地情况、植被破坏情况、水土流失主要形式和危害。

3、水土保持方案和设计情况。①方案报批和工程设计过程。水土保持方案编制、审查、批复和初步设计、施工图设计以及设计变更等情况。②水土保持设计情况。水土保持方案及其设计提出的水土流失防治目标、主要防治措施、主要工程项目和工程量。

4、水土保持设施建设情况评估。①水土流失防治范围。介绍建设期实际的水土流失防治范围，与方案批复的防治责任范围对照，提出变化的原因，评估是否符合实际。②水土保持措施总体布局评估。介绍水土流失防治分区和水土保持设施总体布局情况，评估其合理性。③水土保持设施完成情况评估。汇总并分单位工程和分部工程分别介绍工程措施(包括土地整治)、植物措施的项目名称、工程位置、工程内容、实施时间、完成的主要工程量，与水土保持方案及其设计的工程量对照，评估其完成情况。列表说明临时措施的实施地点、时间和工程量。

5、水土保持工程质量评价。①质量管理体系。总的管理体系和管理制度、建设单位、设计单位、监理单位、施工单位和质量保证体系和措施。②工程措施质量评价。介绍工程组工程措施质量评价情况和结论。③植物措施质量评价。介绍植物组植物措施质量评价情况和结论。

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6、水土保持监测评价。介绍水土保持监测情况，包括监测设施、监测过程、监测结果等。

7、水土保持投资及资金管理评价。①水土保持方案批复投资。水土保持方案和初步设计概(估)算情况。②水土保持工程实际完成投资。列出水土保持工程实际完成投资表，与概算比较，分析增加或减少的原因。③投资控制和财务管理。反映投资管理情况的工程结算程序、财务管理办法等的评价。

8、水土保持效果评价。①水土流失治理。介绍拦渣率、扰动土地整治率、水土流失总治理度、土壤流失控制比。②生态环境和土地生产力恢复。介绍林草植被恢复率、林草覆盖率、耕地恢复情况。③公众满意程度。介绍公众调查情况。

9、水土保持设施管理维护评价。管理机构、人员、设备、管理制度等落实情况。

10、综合结论。综合以上评估意见，提出综合结论，水土保持设施能否通过验收和投入使用。

11、遗留问题及建议。验收前需完成的主要工作、遗留的主要问题及建议。

12、附图与附件。①附图。水土保持设施竣工图、验收后防治责任范围图、现场检查照片。②附件。综合组评估报告、工程组评估报告、植物组评估报告、经济财务组评估报告、评估组成员名单、参加评估工作人员名单。

施工单位：编写水土保持工程施工总结报告，收集整理与施工有关的各类资料（包括文档、表格、图片和视频等）。其中：

水土保持工程施工总结报告主要内容：

1、工程概况。①工程名称、位置、任务。②工程布置、规模、主要

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内容。③工期。④合同价款。⑤工程建设有关单位。

2、施工简况。①施工总体布置。②施工进度情况。

3、土石方平衡。①设计土石方开挖量、回填量、弃土弃渣量。②实际土石方开挖量、回填量、弃土弃渣量，并说明弃土弃渣去向，利用方向。

4、工程征占地情况。分类统计永久占地、临时占地，对照设计提出与实际征占地变化调整内容。

5、完成主要工程量。①水土保持工程措施。②水土保持植物措施。③水土保持临时措施。

6、施工质量管理。①质量管理措施。②施工质量自检和质量检验情况。③施工质量评定情况。④质量问题处理。

7、工程资料整理情况。 8、文明施工与安全生产。 9、价款结算。 10、经验与建议。

监理单位：按照《开发建设项目水土保持设施验收技术规程》(GB／T22490—2008) 附录E.4编写监理工作总结报告，收集整理与监理有关的各类资料（包括文档、表格、图片和视频等）。其中：

水土保持监理总结报告主要内容：

1、工程概况。包括工程特性、合同目标、工程项目组成等。 2、监理规划。包括监理制度的建立、监理机构的设置与主要工作人员、检测采用的方法和主要设备等。

3、监理过程。包括监理合同履行情况和监理过程情况。

4、监理效果。①质量控制监理工作成效及综合评价。②投资控制监理工作成效及综合评价。③进度控制监理工作成效及综合评价。④施工

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安全与工作成效与综合评价。

5、经验与建议。

6、其他问题。①其他需要说明或报告事项。②其他应提交的资料和说明事项等。

7、附件。①监理机构的设置与主要工作人员情况表。②工程建设监理大事记。

监测单位：按照《开发建设项目水土保持设施验收技术规程》(GB／T22490—2008) 附录E.3编写水土保持监测总结报告，收集整理与监测有关的各类资料（包括文档、表格、图片和视频等）。其中：

水土保持监测总结报告主要内容：

1、建设项目及项目区概况。①项目概况。②项目区概况。③工程水土流失特点。

2、监测实施。①监测目标与原则。②监测工作实施情况。 3、监测内容与方法。①监测内容。防治责任范围动态监测、弃土弃渣动态监测、水土流失防治动态监测、施工期土壤流失量动态监测。②监测方法和频次。调查监测、定位监测、临时监测、巡查。③监测时段。④监测点布设。

4、不同侵蚀单元侵蚀模数的分析确定。①侵蚀单元划分、原地貌侵蚀单元划分、地表扰动类型划分、防治措施分类。②各侵蚀单元侵蚀模数。原地貌侵蚀模数、各地表扰动类型侵蚀模数、防治措施实施后侵蚀模数。

5、水土流失动态监测结果与分析。①防治责任范围动态监测结果。水土保持方案确定的防治责任范围、施工期防治责任范围监测结果。②弃土弃渣动态监测结果。设计弃土弃渣情况、弃土弃渣场及占地面积监测结果、弃土弃渣量动态监测结果。③地表扰动面积动态监测结果。④

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土壤流失量动态监测结果。各阶段土壤流失量、各扰动地表类型土壤流失量。

6、水土流失防治动态监测结果。①水土流失防治措施、工程措施及实施进度、植物措施及实施进度、临时防治措施及实施进度。②水土流失防治效果动态监测结果。扰动土地整治率、水土流失总治理度、 拦渣率与弃渣利用率、土壤流失控制比、林草植被恢复率、林草覆盖率。③运行初期水土流失分析。

7、结论。①水土保持措施评价。水土流失动态变化与防治达标情况、综合结论、存在问题及建议。②监测工作中的经验与问题。监测工作中的经验、存在问题与建议。

质量监督单位：依据《水土保持工程质量评定规程》（SL336—2006）编写的水土保持工程质量评定报告，有关工程质量评定的各类资料。

(六)验收阶段

依据《开发建设项目水土保持设施验收技术规程》(GB／T22490—2008)的要求，由建设单位负责，提供如下资料：

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验收规范附录A:

水土保持设施验收应提供的资料目录 序号 资料名称 分部工程 自查初验 单位工程 自查初验 分期 验收 行政 验收 1 2 工程建设大事记 水土保持设施建设大事记 拟验工程清单、未完工程清单，未完工程的建设安排及完成工期，存在问题及解决建议 分部工程验收签证或单位工程验收签定书(或自查初验报告) 水土保持方案及有关批文 水土保持工程设计和设计工作报告 各级水行政主管部门历次监督、检查及整改等的书面意见 水土保持工程施工总结报告 水土保持设施工程质量评定报告 水土保持监理总结报告 水土保持监测总结报告 水土保持方案实施工作总结报告 水土保持设施竣工验收技术报告 水土保持设施验收技术评估报告 √ √ √ √ √ √ 3 √ √ 4 5 6 √ √ √ * √ √ * √ √ 7 √ √ √ √ 8 9 10 11 12 13 14 √ * * √ * √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ 注1：符号“√”表示“应提供”，符号“*”表示“宜提供”。 2：分期验收为行政验收的一种形式。

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验收规范附录B:

水土保持设施验收应准备的备查资料目录 序号 资料名称 土壤、地质、水文、气象等设计基础资料 水土保持招投标文件 工程承包合同及协议书(包括设计、施工、监理、监测等) 分部工程质量评定资料 单位工程质量评定资料 自查初验资料 阶段验收资料 项目水土保持工作管理制度、有关文件、会议记录及水土保持重大事件资料及文字说明 分部工程 自查初验 √ √ √ 单位工程 自查初验 √ √ √ √ √ √ √ 分期验收 行政验收 1 2 3 4 5 6 7 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ 8 √ √ √ √ 9 工程运用和度汛方案以及建设过程水土流失危害和防治记录 水土保持专项设计、相关主体设计资料 施工图纸、设计变更、施工说明等资料 水土保持监理资料 水土保持监测资料 专项验收相关资料 竣工图纸、竣工结算及有关资料 电子文件资料 其他资料 * * √ 10 √ √ √ √ 11 12 13 14 15 16 17 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ 注1：符号“√”表示“应提供”，符号“*”表示“宜提供”。 2：分期验收为行政验收的一种形式。

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三、工程建设水土保持常用表格

（一）《水土保持工程施工监理规范》表格 1、施工单位规范用表

施工单位用表目录

序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

表格名称 表格类型及序号 SG1 SG2 SG3 SG4 SG5 SG6 SG7 SG8 SG9 SG10 工程开工报审表 工程复工报审表 施工组织设计（方案）报审表 材料/苗木、籽种/设备报审表 监理通知回复单 工程报验申请表 工程款支付申请表 费用索赔申请表 变更申请报告 工程竣工验收申请报告

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SG1 工程开工报审表

工程名称： 编号： 工程地点 省（自治区、直辖市） 县（旗、市、区） 乡（镇） 村 致： （监理机构） 本工程已具备开工条件，施工准备工作已就绪，请贵方审批。 申请开工日期 序号 1 施工单位施工准备工作自检记录 6 7 2 3 4 5 年 月 日 计划工期 检查内容 年 月 日至 年 月 日 检查结果 施工图纸、技术标准、施工技术交底情况 主要施工设备到位情况 施工安全和质量保证措施落实情况 材料、构配件质量及检验情况 现场施工人员安排情况 场地平整、交通、临时设施准备情况 测量及试验情况 附件：□施工组织设计 □证明材料 施工单位（章）： 项目负责人： 日 期： 审查意见： 项目监理机构（章）： 总监理工程师： 日 期： 说明：本表一式 份，由施工单位填写，随同审批意见，施工单位、监理机构、建设单位、设代机构各1份。

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SG2 工程复工报审表

工程名称： 编号： 工程地点 省（自治区、直辖市） 县（旗、市、区） 乡（镇） 村 致： （监理机构） 工程，接到暂停施工通知（第 号），已于 年 月 日暂停施工。鉴于致使该工程的停工因素已经消除，复工准备工作业已就绪，特报请贵方批准于 年 月 日复工。 附件：具备复工条件的情况说明。 施工单位（章）： 项目负责人： 日 期： 审查意见： 项目监理机构（章）： 总监理工程师： 日 期： 说明：本表一式 份，由施工单位填写，监理机构审签后，随同审批意见，施工单位、监理机构、建设单位各1份。

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SG3 施工组织设计（方案）报审表

工程名称： 编号： 工程地点 省（自治区、直辖市） 县（旗、市、区） 乡（镇） 村 致： （监理机构） 我方已根据工程设计和施工合同的有关规定完成了 工程施工组织设计（方案）的编制，请予以审查。 附：施工组织设计（方案） 施工单位（章）： 项目负责人： 日 期： 专业监理工程师审查意见： 专业监理工程师： 日 期： 总监理工程师审核意见： 项目监理机构（章）： 总监理工程师： 日 期： 说明：本表一式 份，由施工单位填写，随同审批意见，施工单位、监理机构、建设单位、设代机构各1份。

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SG4 材料/苗木、籽种/设备报审表

工程名称： 编号： 工程地点 省（自治区、直辖市） 县（旗、市、区） 乡（镇） 村 致： （监理机构） 我方于 年 月 日进场的材料/苗木、籽种/设备数量如下（见附件）。现将质量证明文件及自检结果报上，请予以审验。 附件：1.数量清单。 2.质量证明文件。 3.自检结果。 施工单位（章）： 项目负责人： 日 期： 审验意见： 项目监理机构（章）： 总/专业监理工程师： 日 期： 说明：本表一式 份，由施工单位填写，监理机构审签后，随同审批意见，施工单位2份、监理机构、建设单位各1份。

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SG5 监理通知回复单

工程名称： 编号： 工程地点 省（自治区、直辖市） 县（旗、市、区） 乡（镇） 村 致： （监理机构） 我方接到 监理通知（编号： ）后，已按要求完成了 工作，现报上，请予以复查。 详细内容： 施工单位（章）： 项目负责人： 日 期： 审验意见： 项目监理机构（章）： 总/专业监理工程师： 日 期： 说明：本表一式 份，由施工单位填写，监理机构审签后，施工单位、监理机构各1份。

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SG6 工程报验申请表

工程名称： 编号： 工程地点 省（自治区、直辖市） 县（旗、市、区） 乡（镇） 村 致： （监理机构） 我方已按施工合同要求完成下列工程或部位的施工工作，经自检合格报请贵方验收。 □单元工程验收 □隐蔽工程验收 □分部工程验收 附件：自检资料 工程或部分名称 申请验收时间 施工单位（章）： 项目负责人： 日 期： 验收意见： 经核验，该工程验收申请表所报之（建设项目内容） 施工质量符合/不符合设计及《水土保持工程质量评定规程》（SL336-2006）等规范、标准要求，工程质量认证等级为 。 项目监理机构（章）： 总/专业监理工程师： 日 期： 说明：本表一式 份，由施工单位填写，监理机构审签后，随同审批意见，施工单位、监理机构、建设单位、设代机构各1份。

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SG7 工程款支付申请表

工程名称： 编号： 工程地点 省（自治区、直辖市） 县（旗、市、区） 乡（镇） 村 致： （监理机构） 我方已完成了 工作，按施工合同的规定，建设单位应在 年 月 日前支付该项工程款共（大写） （小写： ），现报上 工程付款申请表，请予以审查并开具工程款支付证书。 附件：1.工程量清单。 2.计算方法 施工单位（章）： 项目负责人： 日 期： 说明：本表一式 份，由施工单位填写。监理机构审签后，作为付款证书的附件报送建设单位批准。

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SG8 费用索赔申请表

工程名称： 编号： 工程地点 省（自治区、直辖市） 县（旗、市、区） 乡（镇） 村 致： （监理机构） 根据施工合同条款 条规定，由于以下附件所列原因，我方要求索赔金额（大写） （小写： ），请予以批准。 附件：索赔申请报告。主要内容包括： 1.事因简述。 2.引用合同条款及其他依据。 3.索赔计算。 4.索赔事实发生的当时记录。 5.索赔支持文件。 施工单位（章）： 项目负责人： 日 期： 监理机构另行签发审批意见。 项目监理机构（章）： 总/专业监理工程师： 日 期： 说明：本表一式 份，由施工单位填写，监理机构审签后，随同审批意见，施工单位、监理机构、建设单位各1份。

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SG9 变更申请报告

工程名称： 编号： 工程地点 致： （监理机构） 由于 原因，兹提出 工程变更（内容见附件），请予以审批。 附件：1.变更说明 2.变更设计文件 提出单位（章）： 代 表 人： 日 期：

一致意见： 建设单位（章） 设计单位（章） 项目监理机构（章） 代 表（签名）： 代 表（签名）： 代 表（签名）： 日 期： 日 期： 日 期：

省（自治区、直辖市） 县（旗、市、区） 乡（镇） 村 说明：本表一式 份，由施工单位填写。随同审批意见，监理机构、设计单位、建设单位三方审签后，施工单位、监理机构、建设单位、设代机构各1份。

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SG10 工程竣工验收申请报告

工程名称： 编号： 工程地点 省（自治区、直辖市） 县（旗、市、区） 乡（镇） 村 致： （监理机构） 我方已按合同要求完成了 工程的全部建设内容，经自检合格，请予以审查验收。 附件： 施工单位（章）： 项目负责人： 日 期： 审查意见： 经初步验收，该工程： 1.□符合/□不符合我国现行法律、法规要求。 2.□符合/□不符合我国现行工程建设标准。 3.□符合/□不符合设计文件要求。 4.□符合/□不符合施工合同要求。 综述所述，该工程初步验收□合格/□不合格，□可以/□不可以组织正式验收。 项目监理机构（章）： 总监理工程师： 日 期： 说明：本表一式 份，由施工单位填写。监理机构审签后，随同审批意见，施工单位、监理机构、建设单位、设代机构各1份。

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2、监理单位规范用表

监理单位用表目录

序号 表格名称 表格类型及序号 1 工程开工令 JL1 2 监理通知 JL2 3 工程暂停施工通知 JL3 4 工程款支付证书 JL4 5 费用索赔审批表 JL5 6 工程验收单 JL6 7 监理工作联系单 JL7 8 监理日记 JL8 9 监理资料移交清单 JL13 10 会议纪要 JL14

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JL1 工 程 开 工 令

工程名称： 编号： 工程地点 省（自治区、直辖市） 县（旗、市、区） 乡（镇） 村 致： （施工单位） 你方 年 月 日报送的 工程项目开工申请已通过审核。同意 年 月 日开工，实际开工日期，从即日起算起。 项目监理机构（章）： 总监理工程师： 日 期： 今收到开工令。 施工单位（章）： 项目经理： 日 期： 说明：本表一式 份，由监理机构填写。施工单位签收后，施工单位、监理机构、建设单位、设代机构各1份。

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JL2 监 理 通 知

工程名称： 编号： 工程地点 省（自治区、直辖市） 县（旗、市、区） 乡（镇） 村 致： （施工单位） 事由： 内容： 项目监理机构（章）： 总/专业监理工程师： 日 期： 施工单位（章）： 项目负责人： 日 期： 说明：1.本通知一式 份，由监理机构填写。施工单位签收后，施工单位、监理机构、建设单位份。

2.一般通知由监理工程师签发，重要通知由总监理工程师签发。 3.本通知可用于对施工单位的指示。

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JL3 工程暂停施工通知

工程名称： 编号： 工程地点 省（自治区、直辖市） 县（旗、市、区） 乡（镇） 村 致： （施工单位） 由于 原因，现通知你方必须于 年 月 日 时起，对 工程/部位/工序暂停施工，并按下述要求做好各项工作。 要求： 项目监理机构（章）： 总监理工程师： 日 期： 施工单位（章）： 项目负责人： 日 期： 说明：本表一式 份，由监理机构填写。施工单位签收后，施工单位、监理机构、建设单位、设

代机构各1份。

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JL4 工程款支付证书

工程名称： 编号： 工程地点 省（自治区、直辖市） 县（旗、市、区） 乡（镇） 村 致： （施工单位） 根据施工合同的约定，经审核施工单位的付款申请（第 号）和报表，并扣除有关款项，同意本期支付工程款共（大写）： （小写： ）。请按合同规定及时付款。 其中：1.施工单位申请款： 2.审核施工单位应得款为： 3.本期应扣款为： 4.本期应付款为： 附件：1.施工单位的工程付款申请表及附件。 2.项目监理机构审查记录。 项目监理机构（章）： 总监理工程师： 日 期： 说明：本表一式 份，由监理机构填写。施工单位2份、监理机构、建设单位各1份。

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JL5 费用索赔审批表

工程名称： 编号： 工程地点 省（自治区、直辖市） 县（旗、市、区） 乡（镇） 村 致： （施工单位） 根据施工合同条款 条的规定，你方提出的 费用索赔申请（第 号），索赔（大写） ，经我方审核评估： □ 不同意此项索赔。 □ 同意此项索赔，金额（大写）： （小写： ）。 同意/不同意索赔的理由: 索赔金额的计算： 项目监理机构（章）： 总监理工程师： 日 期： 说明：本表一式 份，由监理机构填写。施工单位、监理机构、建设单位各1份。

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