二甲等级评审医务科相关条款 - 图文

二甲复审医务科分配相关内容

1.1.2 主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作，兼顾预防、保健、康复功能，可提供24小时急危重症诊疗服务。 C1 资料查阅：医院《医疗机构诊疗许可证》、医院上1.1.2.1 主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作。可提供 24小时急诊诊疗服务。（★） 1.有承担本辖区常见病、多发病、部分疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力。 C2、3 现场查看：急诊科、预防、保健、康复独立设置 【C】 一年度诊疗病种统计表、医院设备清单、医院专业技术人员花名册和职称结构统计表 2.急诊部门独立设置，承担本区域急危重症的诊疗。 C4 现场查看：医院重症医学床位 3.预防、保健、康复独立设置。 4.根据病源，与三级综合医院距离较远或C5 现场查看：医学影像（含CT、超声）+访谈 危重病人转诊困难的二级医院的重症医学床位数可占医院总床位的2%。 5.医学影像可提供24小时急诊诊疗服务。【B】符合“C”，并 1.重症医学床位占医院总床位的＞3%。 B1 同C4 B2 资料查阅：重症医学收治患者标准及重症医学收治患者疾病严重程度评估表及统计表 B3同C5 2.且符合重症评估标准的患者≥30%。 3.医学影像（含CT、超声）可提供24小时急诊诊疗服务。 【A】符合“B”，并 A 现场查看+资料查阅（同B1、2） 1.重症医学科床位占医院总床位的≥5%。 2.且符合重症评估标准的患者≥40%。 1.1.3 临床科室诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力达到省级卫生行政部门规定的二级医院标准。 1.1.3.1 临床科室诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准。 【C】 1.诊疗科目符合卫生行政部门规定的二级医院设置“基本标准”并获得执业许可登记。 2.一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的 标准，至少保持在上周期医院评审时的层次。（提供评审前一年手术和住院的前十大病种） （详见附件 1） （1）一级科室： 内科、外科、妇产科、儿科、急诊科、重症医学科、感染性疾病科、中医理疗科、耳鼻喉科、眼科、口腔科、皮肤科、手术 室、影像科、病理科、检验科、药剂科、输血/室，有条件的建立中医理疗科、临床科/室。 C1、C2查阅《医疗机构执业许可证》正、副本；业务科室分布组织架构图 （2）二级科室或专业组： 1）内科：呼吸内科、消化内科、神经内科、心血管内科、肾内科、内分泌科等专业科室（专业组）中至少3个。 2）外科：普通外科、神经外科、骨科、泌 尿外科、胸外科等专业科室（专业组）中至少3个。 3）妇产科：妇科、产科、计划生育等专业 科室（专业组）。 4）儿科：小儿内科、新生儿等专业科室（专 业组）。 5）中医理疗科：中医综合、针灸科、推拿 科等专业科室（专业组）。 【B】符合“C”，并 1.有卫生行政部门批准的临床重点科室。 （1）内科：二级专业科室中至少1个。 （2）外科：二级专业科室中至少1个。 B1 卫生行政部门关于临床重点专科的批文 2.所有科室设置齐全，无科室缺失。如专 业不齐全，应有卫生行政部门支持性文件。【A】符合“B”，并 有卫生行政部门批准的临床重点科室至少A同B1 2个。 1.1.4.1 医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定的二级医院标准。 1.医院医技科室、人员编制、设备设施、技术能力符合省级卫生行政部门规定的二级医院标准。 C 医技科室人员编制文件、执业资格证书、医技科室设备设施台账或清单 【C】 2.全院工程技术人员占卫生技术人员总数 的比例不低于0.5%。 （详见附件 2） B1 医技科室主任花名册、职称证书等证件 【B】符合“C”，并 1.医技科室主任均具有主治医师以上职B2 现场查看 称。 2.医技科室、实验室项目完全达到集中设置、统一管理、资源共享。 【A】符合“B”，并 1.本县、市的质控中心或重点专科。 2.医技科室主任具有副高职称＞30%。 A1 县市级质控中心或重点专科证书或批文 A2 医技科室主任花名册、职称证书等证件 1.2.2.1 【C】 Cl 住院医师接受规范化培训的制度 按照卫生行政部门规定，落实住1.有保证所有住院医师接受规范化培训的制度。 C2 执行情况及定期评估总结记录 院医师规范化培训工作。 主控：医务科 2.严格执行住院医师规范化培训计划，定期评估总结。 【B】符合“C”，并 定期征求参加培训的住院医师对住院医师规范化培训效果实施评价并收集其工作的意见和建议。 【A】符合“B”，并 根据定期总结和征求意见，持续改进住院医师规范化培训的管理。 【C】 A 整改计划、落实工作情况记录、分析 Cl 医务处制定本院临床路径实施方案、护理部制定配套的护理临床路径表，医务处、护理部有关临床路径下发的文件 B 座谈会记录及收集的意见和建议、总结 1.2.3.1 将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。 1.根据《临床路径管理指导原则（试行）》，遵循循证医学原则，结合本院实际筛选病种，制定本院临床路径实施方案。 C2 医务处制定单病种质量指标及实施方案、文件 2.根据本细则的单病种质量指标，结合本院实际，制定实施方案。 3.医院有诊疗指南、操作规范以及相关质量管理方案。 【B】符合“C”，并 C3 各科的诊疗指南、操作规范汇编；医疗、病案、护理、院感、药事、输血、伦理各委员会制定的质量控制方案 有专门部门和人员对诊疗规范、临床路径和单病种管理的执行情况定期检查分析，及时反馈，改进。 【A】符合“B”，并 1.开展临床路径试点专业和病种数、符B 医务科有对临床路径管理和单病种质量管理督导检查规定，并根据规定落实，有督查表、质量改进清单、整改通知，整改情况反馈表 A1 临床路径病种入组率、完成率月统计、分析 合进入临床路径患者入组率、入组后完成率符合要求。 2.心肌梗死、心衰、脑梗死、肺炎、剖A2 单病种管理资料（含月上报的资料） A3 查看信息支持平台（临床路径管理、单病种管理宫产、围手术期预防感染六个病种等实系统） 行病种规范管理，有完整的管理资料。 3.有信息化支持临床路径管理、单病种管理。

1.2.4 提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日、缩短患者就医等候时间。 1.2.4.1 【C】 C1 有针对医疗服务流程中存在问题调研的规定并落实 提高工作效率，优化医疗服务流程，缩短患者诊疗等候时间和住院天数。 1.对医疗服务流程中存在的问题有系统调研。 C2 专项治理的资料、专病专治、临床路径管理资料、每月的平均住院日统计、分析、调研资料 2.对影响医院平均住院日的瓶颈问题有系统调研。 C3 每月调查存在问题总结、分析、改进措施记录 3.有根据调研结果采取缩短患者诊疗等候时间和住院天数的措施。 【B】符合“C”，并 Bl 患者诊疗等候时间和平均住院日的管理措施、及出台或修订的流程、召开的协调工作会议记录、改进前后统计对比表 1.医院从系统管理、流程再造等方面通 过多部门协作，落实整改措施。 2.缩短患者住院等候时间。 3.门诊等候时间缩短，无排长队现象。 4.医技普通检查当天完成，检验当天出具报告，特殊检查缩短预约时间。 【A】符合“B”，并 评审前三年平均住院天数、患者住院等候时间呈逐年降低趋势。 B2 现场检查，无排长队现象 B3 查看报告单 A1 近三年平均住院日的统计对比表 1.2.6.1 从严控制公立医院特需服务规模。 【C】 1.有控制公立医院特需服务规模措施与动态管理机制。 Cl医院关于限制特需门诊、特需病房制定的相关文件、措施 C2特需服务项目统计表+现场查看 2.特需服务规模占全院服务规模≤5%。 【B】符合“C”，并 1.特需门诊量不超过专家门诊量≤3%。 B现场查看 2.住院特需床位数量占开放床位数≤3%。 【A】符合“B”，并 1.特需门诊总量占总门诊量为≤1%。 2.住院特需床位数量占开放床位数≤1%。 A现场查看 评 审 标 准 评 价 要 点 支撑材料准备 1.3.1 根据政府指令承担对口支援基层医疗机构的工作，纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。 1.3.1.1 将对口支援基层医疗机构（以下简称基层医院）工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。 【C】 C1 法人与卫生局签定的目标责任状、对口支援计划、方案 1.支援基层医院工作纳入院长目标责任制管理，有计划和具体实施方案。 C2 医院对口支援医院文件、员工职称晋升下派要求的文件、年度下派单位、人员名单 2.有专门部门和人员负责基层医院支援协调工作。 C3 医院对口支援情况总结 3.针对受援医院的需求，制订重点扶持计划并组织实施，选择2～3个重点，实施系统的技术指导、人才培养及管理帮扶。 4.参与支援基层医院服务纳入各级人员晋升考评内容。 【B】符合“C”，并 1.职能部门加强对口支援工作监督管理。 2.定期对受援情况进行实地检查总结，提高帮扶效果。 【A】符合“B”，并 通过三年对口帮扶，受援基层医院重点科室能力建设取得显著成效。 C4 医院有对口支援人员晋升考评资料 Bl 医院对口支援督导检查记录，总结及改进记录 A 对口支援建设成效（二甲医院水平或取得重点专科） 1.4.1 遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案。服从指挥调度，承担本县域内突发公共事件的紧急医疗救援任务和配合突发公共卫生事件防控工作。 C1 抽考各类各级各类人员应急预案的知晓情况（应急预案汇编） 1.4.1.1 遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案，主要承担本县域内突发公共事件的医疗救援和突发公共卫生事件防控工作。 【C】 1.各级各类人员了解国家有关法律、法C2 医院应急管理办法、各类应急预案、应急管理领规和各级政府制定的应急预案的内容。 导小组文件及对应的各部门任务分工 2.医院明确在应对突发事件中应发挥的功能和承担的任务。 3.根据卫生行政部门指令承担突发公共事件的医疗救援。 4.根据卫生行政部门指令承担突发公共卫生事件防控工作。 5.有完备的应急响应机制。 4 列举承担突发公共事件的医疗救援、C3、承担突发公共卫生事件防控工作的资料 C5 医院应急响应办法 【B】符合“C”，并 B1 明确医务处、护理部、院感办、药学部、总务科等部门在承担突发事件医疗救援和突发公共卫生事件防控工作中的任务分工（有规定）、访谈上述相关部门人员对各类预案以及应急响应办法的知晓情况 1.有主管职能部门负责应急管理工作，相关人员熟悉应急预案以及医院的执行流程。 2.有参与突发事件医疗救援和突发公共卫生事件防控工作的完整资料。 B2 同C3、4 【A】符合“B”，并 A 每次参与医疗救援或防控工作后的总结分析、效果评价、改进措施 1.评审前三年中对参与的每件重要医疗救援（三人以上）或突发公共卫生事件防控工作均有总结分析。 2.对存在缺陷与问题有持续改进措施，有成效（用案例说明）。 1.5.1 承担政府分配的培养基层医疗机构（乡镇卫生院、村卫生室）人才的指令性任务，制定相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障。 1.5.1.1 【C】 师资、设施符合承担基层医疗机1.医院具有能够承担基层医疗机构（乡构（乡镇卫生院、 C 教学职称人员名单及证书、教学设备台账、教学镇卫生院、村卫生室）人才培养的师资。村卫生室）人才机构设置文件 培养要求。 2.有保证培训实施的设备设施。 【B】符合“C”，并 被卫生行政部门指定为本县域的基层医疗机构（乡镇卫生院、村卫生室）人才培养中心或基地。 【A】符合“B”，并 1.可承担本县域之外的基层医疗机构（乡镇卫生院、村卫生室）人才培养。 2.评审前三年中培训基层医疗机构（乡镇卫生院、村卫生室）人才数量呈逐年A 现场查看 B 编撰教材的目录及教材原件、省级临床专科技术培训中心或基地的文件 递增。 1.5.2.1 【C】 C1 访谈 承担医学院校医学生的临床教学和实习任务或承担本地区全科医师培 养。 1.承担中等及以上卫生类专业教育临床教学任务。 C2 相关培训记录 2.承担对乡镇卫生院及村卫生室的人员培训任务。 3.组织本院卫生技术人员参加继续医学教育活动。 【B】符合“C”，并 C3 继续教育学分统计表 承担本县域内的全科医师培养，有可追溯的记录。 【A】符合“B”，并 1.承担本县域内全科医师培养中心或基地的职能，有可追溯的记录。 2.或承担医学院校医学生的临床教学和实习任务，有可追溯的记录。 B 全科医师培养相关记录 A 相关培训记录和带教记录 1.5.3.1 【C】 1.有继续医学教育管理组织，管理制度和继续教医学育规划、实施方案，提供培训条件及资金支持。 2.有专门部门和专人对全院继续教育项目实施统一管理、质量监督。 C1 继续医学教育管理委员会成立及调整文件，继续医学教育项目管理办法文件，继续医学教育规划及实施方案，资金支持账目 C2 科教处存档的继续医学教育项目举办资料 开展继续医学教育工作。 C3 继续医学教育项目获批文件（网上文件） 3.每年承担本县域的继续医学教育项目五个以上，有可追溯的记录。 【B】符合“C”，并 B1 继续医学教育学分管理档案

1.有完善的继续医学教育学分管理档案。 2.有继续医学教育与员工定期考核、晋职晋升挂钩。 B2 年度继续医学教育学分审核记录 B3 各临床医技科室学分档案、统计表 3.继续医学教育学分完成率90%以上。 B4 继续医学教育项目获批文件（网上文件） 4.评审前二年，每年承担本县域的继续医学教育项目十个以上，有可追溯的记录。 【A】符合“B”，并 评审前三年，每年承担本县域的继续医A 继续医学教育项目获批文件(网上文件) 学教育项目十个以上，有可追溯的记录。【C】 C1 查看制度 1.5.4.1 有制度支持鼓励医务人员参与，根据本区域常见1.有制度支持鼓励医务人员参与，根据病、多发病开展本区域常见病、多发病开展的相关调查的相关调查研究研究。 的，提供适当的经费、条件与设施，取得成果。 C2、3、4 访谈及查看相关资料（课题、经费、设施） 2.具有与医院医疗技术水平相适应的科研课题选题、立项、设计及研究能力。 3.参与各级各类外来科研课题组研究任务。 4.提供适当的经费、条件与设施。 【B】符合“C”，并 B1 职能部门监管记录和改进措施 1.职能部门对工作有监管，有追踪、有评估与持续改进。 2.有将调查研究果转化实践应用的激励政策。 【A】符合“B”，并 评审前三年中已经在本区域内获得推广的“调查研究成果”3项。 1.6.1 承担内公立医疗卫生中心的功能和任务。 B2 成果转化实践及激励文件 A 调查研究成果资料 1.6.1.1 【C】 Cl 查看医改目标任务及实施方案 承担本县域内公1.为完成本地政府确定“医改”目标与立医疗卫生中心任务，有实施方案与措施。 的功能和任务。 2.开展健康教育、健康咨询、义诊等社 会公益性活动。 3.承担县域内居民的常见病、多发病、C2 社会公益活动记录 C3 现场查看、承担病种统计表 危急和部分疑难重症的诊治任务，加强与专业公共卫生机构的联系与合作，解决影响群众生产生活的重大疾病医疗与预防工作。 【B】符合“C”，并 参加本县域内医疗急救服务网络，承担本县紧急医疗救治工作，接受群体伤病员院内急救或转诊、调配任务。 【A】符合“B”，并 B 现场查看 A1 现场查看二级诊疗科目 1.在综合性医疗服务的基础上，不断拓展临床服务领域、具有提供专科（二级诊疗科目）急诊服务的能力。 A2 现场查看 2.组建本县域内以本医院为中心的医疗急救服务网络，承担院前急救的日常救 治任务和24小时连续性院内急救服务。 1.6.2.1 承担建立与完善以乡镇卫生院、村卫生室为基础的农村三级医疗卫生服务网络。 【C】 Cl 三级医疗卫生服务网络清单、组织图示 1.根据卫生部门指令，在职能部门组织下，初步建立与完善以乡镇卫生院、村卫生室为基础的农村三级医疗卫生服务网络，有组织图示。 2.医院有相关的工作制度与程序予以保障。 【B】符合“C”，并 1.有以本医院为中心，与乡镇卫生院、C2 相关工作制度及协议 B1 分级诊疗、双向转诊工作制度与程序 村卫生室分工协作的分级医疗、双向转诊工作制度与程序。 2.医院有相关的具体工作方案与措施保障“分级医疗、双向转诊”的实施，并取得成效。 【A】符合“B”，并 B2 双向转诊工作记录、年度统计表 用近三年“分级医疗、双向转诊”实施案例，证实获得持续改进的成效。 A 分级诊疗、双向转诊的PDCA案例 2.1.1 实施多种形式的预约诊疗与分时段服务，对门诊和出院复诊患者实行中长期预约。 2.1.1.1 【C】 C l、2、3 现场查看 实施多种形式的预约诊疗与分时段服务，对门诊和出院复诊患者实行中长期预约。 1.医院至少开展两种以上形式的预约诊疗服务，如电话、网络、现场等预约形式。 2.门诊实行分时段预约诊疗服务。 3.出院复诊患者实行中长期预约。 【B】符合“C”，并 专家门诊、专科门诊、普通门诊、出院复诊均开展预约诊疗服务。 【A】符合“B”，并 A 现场查看 有完善的出院复诊患者、慢性病患者预约服务管理，登记资料完整。 【C】 C1 现场查看 B 开展预约诊疗服务登记资料 2.1.2.1 有预约诊疗工作制度和规范，有可操作流程，提高患者预约就诊比例。 1.有职能部门负责统一预约管理和协调工作。 C2 门诊病人预约诊疗工作制度、流程 2.有预约诊疗工作制度和规范流程。 C3 电子显示屏（现场查看）、专家一览表、就诊服务指南、电子触摸屏、医院预约网络 3.有方便患者获取的门诊和预约服务公开的医疗信息。 4.有出诊医师管理措施，变动出诊时间C4 专家门诊管理制度、变动出诊情况下应急措施 C5 访谈 提前公告。 5.医务人员熟知预约诊疗制度与流程。 【B】符合“C”，并 1.有信息化预约管理平台。 B 现场查看 2.有专人负责预约具体工作。 3.对中长期预约号源有统一管理和协调。 【A】符合“B”，并 1.预约就诊比例呈逐步提高势态。 2.对预约诊疗情况进行分析评价，持续改进预约工作。 3.检验科、CT室、核磁室、动态心电等A1 门诊预约登记及统计表 A2 每季度预约诊疗工作分析评价资料 A3 现场查看检验科、CT室、核磁室、动态心电等预约检查分时间段预约情况，查看工作制度并实施考核。 预约检查可分时间段预约，要有工作制度并实施考核。 2.1.3.1 【C】 C1 现场查看改善门诊服务、方便患者就诊的具体措施 有改善门诊服务、方便患者就医的绩效考评和分配政策，支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊。 1.有改善门诊服务、方便患者就医的具体措施。 C2 门诊服务质量考评办法、门诊管理相关规定 2.有绩效考评和分配政策明示，相关医务人员知晓。 【B】符合“C”，并 1.患者、医务人员对改善门诊服务、方便患者就医的满意程度的评价。 Bl 门诊满意度调查制度、定期开展满意度调查、分析 B2查看资料和现场查看

2.社区对开设晚间门诊和节假日门诊需求的调研，合理配设医疗资源。 【A】符合“B”，并 1.职能部门对晚间门诊和节假日门诊的A1 职能部门对晚问门诊和节假日门诊的执行情况，进行定期分析评价，有持续改进措施成效评价的记录。 A2 患者评价晚间门诊和节假日门诊的满意调查。 执行情况，进行定期分析评价，有持续改进措施成效评价的记录。 2.患者评价晚间门诊和节假日门诊的满意程度。 2.1.4 建立与上级对口支援医院以及挂钩合作的基层医疗机构的预约转诊服务。 2.1.4.1 【C】 建立与挂钩合作的基层医疗机构的预约转诊服务。 主控：医务科 1.有与上级对口支援医院开展预约转诊服务协议，有规范，有流程。 2.有与基层医疗机构合作开展预约转诊服务协议，有规范，有流程。 【B】符合“C”，并 Cl、C2 病人转诊、转科制度及工作流程；履行病人转诊、转科知情同意；查看病人转科交接登记本 B1 有提高转诊质量的相关培训和指导。 1.有提高转诊质量的相关培训和指导。 2.预约转诊患者可携带转诊全部病历资B2 预约转诊患者可携带转诊全部病历资料。 料。 3.预约转诊服务已经实施一年。 4.职能部门对预约转诊情况进行分析评价。 B3 预约转诊服务已经实施一年。 B4 职能部门对预约转诊情况进行分析评价。 【A】符合“B”，并 1.信息系统支持病历资料协同传输。 A1 现场查看信息系统支持 A2 职能部门对预约转诊服务督查记录、总结、分析、整改意见，整改情况的反馈 2.预约转诊服务已经实施一年以上，有持续改进转诊工作的措施。 评 审 标 准 评 价 要 点 支撑材料准备 2.2.1 优化门诊布局结构，完善门诊管理制度，落实便民措施，减少就医等待，改善患者就医体验。 2.2.1.1 优化门诊布局结构，完善门诊管理制度，落实便民措施，减少就医等待，改善患者就医体验，有急危重症患者优先处置的制度与程序。 【C】 Cl 门诊就诊流程图、门诊楼层分布图，楼层索引 1.门诊布局科学、合理，流程有序、连贯、便捷，门诊楼分层挂号收费，门诊标识要清楚，有导诊指示线路图。 C2 门诊管理制度 2.有门诊管理制度并落实。 3.门诊要有导诊、分诊、护送服务、轮C3 公布的便民措施 椅、单架车，显著位置设置电子屏、滚动显示字幕等各种便民措施。 4.有缩短患者等候时间的措施。 5.有急危重症患者优先处置的相关制度与程序。 C4 《缩短门诊患者等候时间的措施》 C5 《绿色通道管理规定》 《预检分诊制度》 【B】符合“C”，并 Bl 《门急诊高峰时期分流患者应急预案》 1.针对门诊重点区域和高峰时段有措施保障门诊诊疗的秩序和连贯性。 B2 银医通资料、现场查看分层挂号、缴费、诊室排队叫号系统 2.有减少就医环节的信息支持系统，实 行门诊分层挂号、或科室、诊室直接挂号、缴费或自助挂号、缴费等服务。 3.切实落实急危重症患者优先处置制度。 【A】符合“B”，并 门诊管理工作有分析评价，持续改进门诊工作。 B3 《预检分诊制度》，现场查看落实情况 A 门诊管理质控资料含分析评价、改进措施与改进清单。 2.2.2 公开出诊信息，保障医务人员按时出诊，遇有医务人员出诊时间变更应当提前告知患者。提供咨询服务，帮助患者有效就诊。 2.2.2.1 公开出诊信息，保障医务人员按时出诊。提供咨询服务，帮助患者有效就诊。 【C】 Cl 电子显示屏（现场查看）、专家一览表、就诊服务指南、电子触摸屏、医院网首页 1.以多种方式向患者提供出诊信息，并及时更新。 C2 医师出诊临时替代制度（向患者公告） 2.医务人员按时出诊，特殊情况无法出诊应有替代方案并及时告知患者。 3.有咨询服务，帮助患者有效就诊。 【B】符合“C”，并 C3 查看现场导医台、分诊台、健康咨询门诊 B1 现场查看坐诊医师、门诊导医、检查科室等相关窗口人员能主动指导患者继续就诊 1.医务人员完成本岗位诊疗工作后能主动指导患者进入下一诊疗环节。 B2 专家出诊考勤记录、奖惩办法 2.门诊满意度调查表设专人统计其结果，每月公示并奖罚。 B3 查看考评方案和相关资料，考评方案至少应包括有门诊量、病人表扬与投诉等；考评活动能促进提高医务人员按时出诊率。 3.考评方案至少应包括有门诊量、病人 表扬与投诉等；考评活动能促进提高医务人员按时出诊率。 【A】符合“B”，并 Al 门诊满意度调查制度、定期开展满意度调查、分析 1.开展满意度调查等措施，不断完善门诊服务。 2.医务人员出诊情况有登记与分析评价，持续改进出诊服务。 A2 日常出诊考勤记录、含分析评价、处罚及改进意见 2.2.3 根据门诊就诊患者流量调配医疗资源，做好门诊和辅助科室之间的协调配合。 2.2.3.1 【C】 Cl、C2 门诊医疗资源调配方案、人员紧急替代制度（含门诊流量实时监控方法） 根据门诊就诊患者流量调配医疗资源，做好门诊和辅助科室之间的协调配合。 主控：门诊部 1.有门诊流量实时监测措施。 C3 门诊与辅助科室联系会议记录本 2.有医疗资源调配方案。 3.有门诊与辅助科室之间的协调机制。 【B】符合“C”，并 Bl 现场查看无退号现象 1.门诊满足患者就诊需要，无因医院原因出现退号现象。 2.普通医技检查能满足门诊需要，当日完成检查和报告。 【A】符合“B”，并 有门诊就诊情况分析评价，持续改进门诊工作。 B2 能提供7×24小时服务（排班表）、限时服务承诺 A 门诊就诊情况每月统计、分析、评价及改进意见 2.2.3.2 【C】 C1《门诊突发事件预警机制及处理预案》、操作流程（含组织、、分工、设备配置、日常培训、联系电话、后勤支持） 有门诊突发事件预警机制和处理预案，提高快速反应能力。 1.有应急预案，包括建立组织、设备配置、人员技术培训、通讯保障、后勤保障等。 2.有确保应急预案及时启动、快速实施的程序与措施。 【B】符合“C”，并 1.有门诊突发事件预警系统，能有效地识别预警信息。 2.工作人员能够及时识别预警信息并熟练掌握各种突发事件报告和处理流程。 C2 门诊各类预案、操作流程、应急响应机制 B1 预警流程图、预警信息识别方法 B2 突发事件应急处理培训、考核记录及演练照片 【A】符合“B”，并 A1 门诊启动应急预案相关部门积极响应案例 1.根据预警级别，及时启动应急预案， 有案例证实在启动应急预案后，相关部门能积极响应。 2.有应急事件分析评价，持续改进应急管理。 A2 突发事件处理、总结、分析、改进措施及记录 2.2.4 根据门诊就诊患者流量配套医疗资源。 2.2.4.1 【C】 根据门诊就诊患者流量配套医疗资源。有改善门1.根据门诊就诊患者流量调配医疗资源诊服务、方便患的机制。 者就医的绩效考评和分配政策。 2.重点是人力资源应急调配的制度与程序。 C 门诊服务质量考评办法、 门诊管理相关规定 【B】符合“C”，并 B1 门诊节假日正常开诊制度 1.有改善门诊服务、方便患者就医的措施。 B2 门诊医疗资源调配方案

2.有措施使门诊资源利用率最大化。 【A】符合“B”，并 医院绩效考评和分配方案与门诊服务质量密切挂钩。 A查看医院绩效考评和分配方案 三、急诊绿色 通道管理 评 审 标 准 评 价 要 点 支撑材料准备 2.3.1 合理配臵急诊资源，配备经过专业培训、胜任急诊工作的医务人员，配臵急救设备和药品，符合《急诊科建设与管理指南（试行）》的基本要求。 2.3.1.1 急诊科布局、设备设施符合《急诊科建设与管理指南（试行）》的要求。 【C】 Cl 急诊科建设布局图、定编床位文件、设备设施清单 1.急诊科布局、设备设施符合《急诊科建设与管理指南（试行）》和《医院感染管理办法》的相关要求。 2.主管职能部门熟悉急诊科建设基本要求。 3.急诊至少设内、外科专业，急门诊有条件的设妇、儿急门诊。 【B】符合“C”，并 急诊科有单独的区域，辅助检查、药房等区域距离急诊科的半径较短，提高急诊服务效率。 【A】符合“B”，并 医院认真贯彻与执行《急诊科建设与管理指南（试行）》的基本要求过程中，有不断改进的措施，并获落实。 【C】 A 查看现场和访谈 C2 同Cl、急诊绿色通道管理办法 进入急诊绿色通道管理的患者台账 C3 现场查看急诊科、检验、影像、药学部均能实行7×24小时服务 B 现场查看、急诊科布局、设施，相邻有医技科室与药房且符合要求 2.3.1.2 急诊科应当配备足够数量，受过专门训练，掌握急诊医学的基本理论、基础知识和基本操作技C1、C3 急诊科医护人员花名册 1.急诊科固定的急诊医师不少于在岗医师的50%，医师梯队结构合理。 C2、C4 查看资料 能，具备独立工作能力的医护人员。 2.急诊科主任由具备副主任医师及以上专业技术职务任职资格的医师担任。 3.急诊科固定的急诊护士不少于在岗护士的60%，护士梯队结构合理。 4.急诊科护士长由具备主管护师及以上任职资格和5年以上急诊临床护理工作经验的护士担任。 5.若设急诊监护室，则由专职医师与护士负责，单独排班、值班。 6.若设急诊病房，则由专职医师与护士负责，单独排班、值班。 7.主管的职能部门人员熟悉急诊科人员配备要求。 【B】符合“C”，并 1.急诊医师以主治以上职称在岗不少于50%。 2.急诊护士以护师以上职称在岗不少于40%。 3.若设急诊手术室，则由专职护士、或由病房手术室统一管理。 【A】符合“B”，并 1.急诊科固定（1年以上）的急诊医师不少于在岗的医师70%。 2.急诊科固定（1年以上）的急诊护士不少于在岗的护士80%。 A1、A2 急诊科医护人员花名册和资料 C5、C6 现场查看，查看排班表 C7 现场访谈 Bl、B2 急诊科医护人员花名册和资料 B3 现场查看和现场访谈 2.3.1.3 【C】 C1 急诊医护人员培训记录及考核记录 急诊医务人员经过专业培训，能够胜任急诊工作，考核达到“急诊医师、护士技 术和技能要求”。 1.急诊医护人员全部经过急诊专业培训，能够胜任急诊工作，考核达到“急诊医师、护士技术和技能要求”，有考核记录。 2.若设急诊监护室，则固定医师与护士均经ICU专业培训，技能考核合格。 3.有年度的培训计划并组织落实。 C2 急诊监护室医、护人员ICU培训记录及技能考核记录 C3 急诊科医护人员培训计划、培训记录、考核记录、分析评价 【B】符合“C”，并 B1 访谈和查阅资料 1.对轮转的医师和护士有上岗前质量与安全工作培训与教育的记录。 2.无毕业三年以下医护人员独立执业。 【A】符合“B”，并 1.急诊科上岗医护人员皆具有“急诊医师、护士技术和技能”要求。 2.急诊科医护人员的技能评价与再培训间隔时间原则上不超过2年，有记录。 B2 查看执业资质资料 A1 急诊科上岗医护人员“急诊医师、护士技术和技能”培训记录 A2 急诊科医护人员的技能评价与再培训记录 2.3.1.4 【C】 Cl 院前急救与急诊科交接制度、危重患者抢救制度及流程、急诊分诊工作流程、急诊患者入院流程、急诊患者转手术室流程、急诊患者入工CU住院流程、急诊病人与手术室病房交接制度、急诊患者留观流程、急诊科分诊病情分级标准 急诊抢救工作由主治医师以上（含主治医师）主持与负责，急1.有统一规范的急诊（含抢救）服务流诊服务及时、安程。 全、便捷、有效，提高急诊分诊能力。 2.有明确的各部门、各科室职责分工与 服务时限要求。 C2 现场查看和访谈 C3 查看相关资料 C4 现场查看内科、外科专业能提供“24小时×7天”连贯不问断的急诊服务和药学、医学影像（普通放射）、临床检验等部门能提供“24小时×7天”连贯不间断的急诊服务 3.急诊抢救工作由主治医师及以上人员主持与负责。 4.连贯不间断的急诊服务，至少做到： （1）内科、外科专业能提供“24小时×7天”连贯不间断的急诊服务。 （2）药学、医学影像（普通放射）、临床检验等部门能提供“24小时×7天”连贯不间断的急诊服务。 【B】符合“C”，并 1.设有妇产科、儿科专业急诊工作，提 B1 妇产科、儿科专业急诊排班及抢救登记。 B2 医学影像（CT、超声等）、输血音部门 “24供“24小时×7天”连贯不间断的急诊服务。 小时×7天”连贯不间断急诊服务记录。 2.医学影像（CT、超声等）、输血部门能提供“24小时×7天”连贯不间断急诊服务。 B3 保障部门“24小时×7天”心肺复苏等抢救设备支持记录。 3.医疗器械部门及保障部门能提供“24小时×7天”连贯不间断的心肺复苏等抢救设备，有后勤保障支持服务要求。 B4 职能部门对急诊抢救工作监督评价，整改通知。 4.职能部门对急诊抢救工作有监督评 价，对存在问题有持续改进措施并得到落实。 【A】符合“B”，并 1.输血部门能提供“24小时×7天”连贯不间断的急诊服务。 2.医院所设二级专业皆能提供“24小时×7天”连贯不间断的急诊服务。 A1、A2 现场查看 2.3.2 落实首诊负责制，与基层医疗机构建立急诊、急救转接服务制度。 2.3.2.1 落实首诊负责制，与基层医疗机构建立急诊、急救转接服务制度。 【C】 C1 首诊负责制度、现场考核 1.有首诊负责制度，医务人员能熟知并执行。 C2 急诊患者、留观患者、抢救患者病历书写制度及规范 2.急诊患者、留观患者、抢救患者均有 完整的符合规范的急诊病历，记录急诊救治的全过程。 C3 急诊病历质量评价记录、纳入医护个人技能评价的记录 3.有急诊病历质量评价的记录，评价结果纳入医师、护士个人的技能评价。 C4 急诊转诊机制及流程、登记 4.有急诊与基层医疗机构建立的急诊转接服务机制。 C5 急危重症患者转诊流程（包含完善的病情与资料交接） 5.转送急危重症患者均有完善的病情与资料交接，保障患者得到连贯抢救。 【B】符合“C”，并 B 急诊抢救、转诊病人登记本（内容完善）及质量有完整的登记资料，能够对患者的来源、评价记录 去向以及急救全过程进行追溯，开展质量评价。 【A】符合“B”，并 A1 建设急诊网络信息支持平台与数据库 1.有急诊信息网络支持系统，实现急诊 与院前急救、急诊与院内各相关科室、急诊与卫生行政部门的信息对接。 2.急诊科能够事先获取转诊患者信息，提高抢救效率。 【C】 1.重大突发事件医疗抢救由院级领导负责指挥协调。 2.有关职能部门职责明确，负责协调急诊科日常管理。 3.有紧急情况下各科室、部门的协调与协作流程。 A2 院前与院内通过120系统反馈，系统内有信息储存、转诊病人电话联系登记本 2.3.2.2 医院管理部门对急诊实施管理与协调。 C1 重大突发事件处置流程、记录 C2 职能部门协调记录 C3 各种紧急情况下各科室、部门的协调与协作流程，记录 C4 各部门岗位职责，现场访谈

4.相关管理人员知晓本部门、本岗位的履职要求。 【B】符合“C”，并 1.有重大突发事件医疗抢救记录。 2.有重大突发事件医疗抢救演练。 【A】符合“B”，并 职能部门对急诊抢救工作有监管，定期评价医院急诊体系对院内外紧急事件的反应能力，对存在问题有持续改进措施并得到落实。 Bl 重大突发事件医疗抢救登记本、重大突发事件医疗抢救制度 B2 有应急演练记录 A 各职能部门督查表、医务科整改通知，科室整改措施及改进反馈 2.3.3 加强急诊检诊、分诊，急危重症患者与一般急诊患者分区救治，及时救治急危重症患者，有效分流非急危重症患者。 2.3.3.1 加强急诊检诊、分诊，及时救治急危重症患者，有效分流非急危重症患者。 【C】 C12 急诊预检分诊工作制度、急诊分诊登记本 1.有急诊检诊、分诊制度并落实。 C3 检诊、分诊人员培训考核记录 2.根据病人病情评估结果进行分级，共分为四级： （1）1 级/A 级：濒危病人。 （2）2 级/B 级：危重病人。 （3）3 级/C 级：急症病人。 （4）4 级/D 级：非急症病人。 3.检诊、分诊人员经过培训，掌握履职要求。 【B】符合“C”，并 1.急危重症患者与一般急诊患者实施分区救治。 2.急危重症患者得到及时抢救，非急危重症患者得到妥善处置，有去向登记。 B1 查看急诊患者分区救治现场 B2 非急危重症患者处置登记记录 【A】符合“B”，并 职能部门对存在问题提出的改进措施，得到落实。 A 检诊、分诊工作监管评价记录，科室整改措施及改进反馈 2.3.3.2 【C】 有急诊留观患者管理制度与流程，控制留观时间原则上不超过72小时。 1.有急诊留观患者的管理制度与流程。 2 急诊留观工作制度与流程Cl、（包含留观原则上不超过72小时要求的内容）、留观记录 2.有对急诊留观时间原则上不超过72小时的要求。 【B】符合“C”，并 1.对急诊留观时间超过24、48、72小时 的患者，有分级查房与管理制度与程序。 B 急诊留查记录本 2.相关医师知晓与履职，及时妥善处。 【A】符合“B”，并 职能部门对执行急诊留观制度中存在问题，提出的改进措施。原则应无超过72小时留观病人（抢救中毒、昏迷或用呼吸机的病人可适度延长）。 A 急诊科留观患者登记本、门诊部日常督查记录，现场查看 2.3.4 建立急诊住院和手术的“绿色通道”，建立创伤、农药中毒、急性心肌梗死、脑卒中、高危妊娠孕产妇等重点病种的急诊服务流程与规范，需紧急抢救的危重患者可先抢救后付费，保障患者获得连贯医疗服务。 2.3.4.1 实施急诊分区救治、有与医院功能任务相适应的急诊服务流程与规范，各科室职责明确。 【C】 C1 急诊服务流程与规范、急救绿色通道管理办法 1.有与医院功能任务相适应的急诊服务流程（急诊→医技检查→住院→手术→介入）与规范。 C2 急诊科、临床科室、各医技科室与药房等科室职责与配合流程（制度、流程、岗位说明书汇编） 2.明确界定急诊科、临床科室、各医技C3 急诊科分区图；预检分诊制度；创伤严重程度评科室与药房等科室职责与配合的流程。 分标准；急诊分诊标准 3.从功能结构上至少应分为救治急危重 症患者与诊疗非急危重症患者“两区”。 【B】符合“C”，并 1.对急诊病人数量大的、危急重抢救病人所占比例大的医院及县医院，可根据急诊资源的情况，将急诊服务区域从功能结构上分为“三区” （1）红区：抢救监护区，适用于1级和2级病人处置，快速评估和初始化稳定。 （2）黄区：密切观察诊疗区，适用于3级病人，原则上按照时间顺序处置病人，当出现病情变化或分诊护士认为有必要B 门诊部督查记录表、医务科整改措施及改进清单 时可考虑提前应诊，病情恶化的病人应被立即送入红区。 （3）绿区，即4级病人诊疗区。 2.主管职能部门履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施。 3.并在评审申请前一年已执行。 【A】符合“B”，并 A 急救绿色通道管理审批单、管理台账 医院对需要紧急抢救的急危重症患者，可实行先抢救后付费的制度与程序，并在评审申请前一年已执行。 C1 急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性心肌梗死、急性脑卒中、急性颅脑损伤、高危妊娠孕产妇与高危新生儿等重点病种的急诊服务流程与服务时限规定 C2 急诊服务体系中相关部门（包括急诊科、各专业科室、各医技检查科室、药剂科以及挂号与收费等） 2.3.4.2 【C】 对急性创伤、农药中毒、急诊分1.医院对急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性心肌梗死、急性脑卒中、急性娩、急性心肌梗死、急性脑卒中、急性颅脑损伤、高危妊娠孕产妇等重点病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定，能落实到位。（★） 颅脑损伤、高危妊娠孕产妇与高危新生儿等重点病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定，并且在技术、设施方面提供支持。 岗位说明书 2.急诊服务体系中相关部门（包括急诊 科、各专业科室、各医技检查科室、药剂科以及挂号与收费等）责任明确，各C3 访谈相关人员与管理人员 司其职，确保患者能够获得连贯、及时、有效的救治。 3.急诊服务流程体系相关责任部门人员 知晓履职要求。 【B】符合“C”，并 1.用关键质量指标与服务时限来管理与协调各个相关科室的服务。 B1 详见第七章质量指标与服务时限 B2 关键质量指标与服务时限培训与教育 2.有培训与教育，措施落实到位。 B3 门诊部督查记录，持续改进措施与记录 3.职能部门知晓与履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施。 【A】符合“B”，并 危重症患者来源与救治能力在本区域具有优势明显。 A急诊科工作日志、交接班登记本、现场查看 2.3.4.3 【C】 C1 急诊抢救工作制度 有保证相关人员及时参加急诊抢救和会诊的相关制度。其他科室接到急诊科会诊申请后，应当在规定时间内进行急诊会诊。 1.医院有急诊抢救和会诊的相关制度，有明确的会诊时限规定。 C2 会诊制度 2.有病历可证实，需急诊会诊患者70? 现场询问 以上可在30分钟内获得（内科、外科、骨科、妇产科、儿科、手术室等二级科室或专业组）专科会诊（抽查住院病历证实，下同）。 3.相关科室与人员均能知晓与遵循。 【B】符合“C”，并 1.有病历可证实，需急诊会诊患者80%以上可在30分钟内获得（内科、外科、骨科、妇产科、儿科、手术室等二级科室或专业组）专科会诊。 2.职能部门履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施。 【A】符合“B”，并 1.有会诊实施记录，会诊人员具备相应Al 急诊科建立急诊会诊登记本 B 医务科监管、反馈、整改记录 资质，会诊时限符合规定，会诊记录完A2 在急诊病历上记录会诊时间、会诊意见 整，持续改进会诊质量。 2.有病历可证实，需急诊会诊患者95%以上可在30分钟内获得（内科、外科、骨科、神外科、心内科、神内科、妇产A3 会诊医师由主治医师以上人员担任，病历中体现 科、儿科、手术室等二级科室或专业组）专科会诊。 3.有病历可证实，严重外伤（颅、胸、腹腔内大出血，其它威胁生命需紧急手术）手術在30分钟内到达手术室的比率≥70%。 2.3.5 开展急救技术操作规程的全员培训,实行合格上岗制度。 2.3.5.1 仪器设备及药品配置符合《急诊科建设与管理指南（试行）》的基本标准。 【C】 C1 急诊科仪器设备及药品配置清单及标准 1.仪器设备及药品配置符合《急诊科建设与管理指南（试行）》的基本标准。 C2 急诊仪器设备及药品保障制度 2.保障急救用的仪器设备及药品满足急救需要。

【B】符合“C”，并 Bl 急救设备维护保养登记本 1.急救设备有专人保养维护。 B2 抢救药品登记本 2.急救药品有专人管理。 3.职能部门履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施。 B3 职能部门督查表、整改通知，科室整改措施及改进反馈 【A】符合“B”，并 A 急诊仪器设备及药品应急调配制度、现场查看设备完好情况 2.3.5.2 医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备，掌握各种抢救技能，包括心肺复苏技能。 急救设备完好率100%，处于应急备用状态，有应急调配机制。 【C】 Cl 各种抢救设备操作常规及现场查看 1.有各种抢救设备操作常规随设备存放，方便查询。 C2 抢救设备培训、使用记录，现场抽考 2.有急诊医护人员技能培训与考核，技C3 医护人员高级心肺复苏理论、技能考核记录，现能评价与再培训相关制度，并组织实施，场考核 对于培训不合格人员实行离岗培训。 3.急诊人员设备操作与技能考核合格率大于70%（一年内，下同）。 C4 急诊医师技能考核记录，现场抽考 4.经培训后，医护人员具备心肺复苏基 础理论、基本知识和操作技能，正确使用急诊科内的各种抢救设备。 C5 现场抽考 【B】符合“C”，并 Bl 急诊医护人员技能培训与考核，技能评价与再培训制度，考核记录 1.急诊人员设备操作与技能考核合格率大于85%。 2.急诊主治医师具备独立抢救常见急危B2 抢救操作记录 重症患者的能力，熟练掌握心肺复苏、B3 督查记录，持续改进措施与记录 气管插管、深静脉穿刺、动脉穿刺、电除颤、呼吸机使用和创伤急救等技能。 3.职能部门履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施。 【A】符合“B”，并 A急诊医护人员技能培训、再培训与考核记录，现场抽考 急诊人员设备操作与技能考核合格率大于95%。 2.3.6 科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，能用核心制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标来加强急诊质量全程监控管理与定期评价，促进持续改进。 2.3.6.1 【C】 C1 急诊科医疗质量管理小组成员名单，医疗质量和安全管理登记本 由科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成质量与安全工作小组，并有开展工作的记录有能够显示，医院与科室能定期评价，持续改进效果的记录。 1.由科主任、护士长与质量控制小组负C2 医疗质量管理各项规章制度、岗位职责和相关技 术规范、操作规程 责医疗质量和安全管理，并有工作记录。 2.有各项规章制度、岗位职责和相关技 术规范、操作规程，保证医疗服务质量。C3 现场访谈 3.急诊科所有员工熟悉并遵守规章制度，履行岗位职责。 【B】符合“C”，并 B1 急诊科月度抢救统计数据 1.有统计数据： B2 科室定期质量评价记录 （1）接受急诊诊疗总例数与死亡的例数； （2）进入急诊抢救室总人数与死亡例数； （3）急诊分诊与急诊就诊患者例数之比； （4）严重外伤（颅、胸、腹腔内大出血，其它威胁生命需紧急手术）手術在30分钟内到达手术室的比率； （5）实施病人病情严重程度评估分级之各级的例数； B3 急诊科规章制度、诊疗规范等管理文件定期修订，培训、试用、再完善的程序与记录。 （6）急诊患者中收入住院例数与比例； （7）急诊住院占全院住院比例。 2.科室能开展定期评价活动，解读评价结果，有持续改进效果的记录。 3.对各项规章、制度、规范等管理文件 定期研讨与修订，并有培训、试用、再完善的程序。 【A】符合“B”，并 Al 医疗质量与安全评价与分析、持续改进措施及记录 1.以主管院长为首的急危重症质量管理 相关小组活动的记录，对急诊质量与安全有评价、有质量与安全指标与统计数据的记录。 A2 急诊创伤“严重程度评估”记录、分析 2.急诊创伤患者实施“严重程度评估”，结果有分析。 3.能运用管理工具开展质量管理工作， 有完整的质量管理资料，体现持续改进。A3 检查资料 2.4.1 完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，改进服务流程，方便患者。 2.4.1.1 【C】 C1 留观、入院、出院、转科、转院制度及相应的服务流程 完善患者入院、出院、转科服务1.执行留观、入院、出院、转科、转院管理工作制度和制度，并有相应的服务流程。 标准，改进服务 流程，方便患者。 2.有部门间协调机制，并有专人负责。 C2 部门问工作协调会记录 C3 医保农合政策咨询办理窗口、便民措施、医保、农合患者转科审批规定 3.能为患者入院、出院、转科、转院提供指导和各种便民措施。 C4 医疗设施有限（无床）时的处理制度与流程、处理预案 4.有科室没有空床或医疗设施有限时的 处理制度与流程，并告知患者原因和处理方案。 5.对转科病人必须有医生或护士护送并进行交接，并有记录。 【B】符合“C”，并 1.有对员工进行服务流程培训的相关制 B1 服务流程培训的制度、科室针对C1、C4开展业务学习记录 B2 质控办、医务处、护理部、门诊部、财务科督查表、质量改进清单、整改通知、整改情况反馈表 度并执行，当服务流程变更时对相关人员进行再培训。 2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

【A】符合“B”，并 持续改进服务流程有成效。 A 改进服务流程PDCA案例 2.4.2 为急诊患者入院制定合理、便捷的收入院制度与程序。危重患者应先抢救并及时办理入院手续。 2.4.2.1 【C】 C1 急诊病人优先诊疗制度 有为急诊患者提供合理、便捷的入院相关制度与1.有为急诊患者提供合理、便捷的入院流程，危重患者制度与流程。 应先抢救并及时办理入院手续。 2.制度与流程规定危重患者应先行抢救。 3.相关人员均知晓，并能履职。 C2 绿色通道管理办法和流程 C3 现场访谈 【B】符合“C”，并 制度与流程规定危重患者及时办理入院手续。 1、新生儿科护士人数与床位数比 2、新生儿科床位定编文件复印件 3.护士人数与床位数之比应当为0.6∶1以上。 4.由具备主管护师以上专业技术职务任职资格且有2年以上新生儿护理工作经验的护士担任负责人。 【Ｂ】符合“C”，并： 3、新生儿科护士人员名单 4、新生儿科护士职称证书、护士执业证书、护士资格证书复印件 新生儿科护士长职称证书、医师执业证书、医师资格证书复印件 B 督查表、医务科整改通知，科室整改措施及改进反馈 人员梯队结构合理。 【Ａ】符合“B”，并 有人员应急调配机制，满足临床应急需求。 人员结构图（学历、职称、职务、 工作年限） 新生儿科医师应急调配预案 应急调配事件举例 新生儿科突发事件应急预案 4.5.8应按《市、县级医院常见肿瘤规范化诊疗指南（试行）》要求，规范肿瘤诊疗活动。 4．5．8．1 执行卫生部“市、县级医院常见肿瘤规范化诊疗指南（试行）”。 【Ｃ】 1.执行卫生部“市、县级医院常见肿瘤规范化诊疗指南（试行）”，（肺癌、肝癌、宫颈癌、乳癌、食管癌、结直肠癌、胃癌、胰腺癌）有配套执行制度与流程。 2.规范、正确地使用肿瘤化学治疗药物，对可能发生的不良反应有处置预案，药剂科门能提供必要的信息支持。 3.对肿瘤化学治疗药物的超常规、超剂量、新途径的用药方案，应由临床医师和临床药师通过病例讨论确定。 4.药剂科门能为此类特殊药品的新制剂、新采购药品提供详细的使用说明文件。 【Ｂ】符合“C”，并： 有职能部门监督管理，对存在问题及时反馈。 【Ａ】符合“B”，并 1.有对肿瘤化学治疗等特殊药物使用实施分级管理。 2.对肿瘤化学治疗等特殊药物使用管理至每名医师。 常见肿瘤规范化诊疗指南（试行）配套执行制度与流程 1、《细胞毒性药品临床管理办法》 2、《肿瘤化疗药物不良反应的处置预案》 3、临床药师参与肿瘤化学治疗药物可能发生的不良反应处置记录。 临床药师参与病例讨论记录举例（如体现临床药师参与的病程记录） 下发临床特殊药品的新制剂、新采购药品说明书（复印件）或以药讯形式公布 主管部门（医务部）对肿瘤化学治疗药物使用的督导记录，对存在问题能及时反馈 《肿瘤化疗药物分级管理制度》 主管职能部门（医务部）的检查记录、总结（反映对特殊药物使用的管理涉及每名医师） 4.5.9为住院患者提供适合其治疗需要的膳食，开展营养与健康宣传教育服务，在出院时提供膳食营养指导。（2012.3增补条款） 4．5．9．1 【Ｃ】 医院现行的1.有“住院患者的各类膳食的适应证和规章制度,有 膳食应用原则”。 住院患者的各类膳食的适应症和膳食应用原则 “住院患者的各类膳食 的适应证和膳食应用原 则”。 2.住院医师遵循规章制度,执行膳食医嘱。 3.进行营养与健康宣传教育服务。 4.在出院时提供膳食营养指导。 【Ｂ】符合“C”，并： 1.有“住院患者的各类膳食的适应证和膳食应用原则”手册 2.有完整明晰的膳食医嘱执行路径。 膳食医嘱执行记录（医嘱单) 营养宣教宣传栏、宣传单 出院膳食营养指导记录 住院患者的各类膳食的适应证和膳食应用原则”手册 膳食医嘱执行路径 1、各种诊断及治疗膳食 3.对有诊疗特殊需要的患者提供诊断膳食、治疗膳食等服务 2、诊断用试验膳食和代谢试验膳食 3、儿童治疗膳食糖尿病饮食指导 4、糖尿病饮食指导 5、高脂血症饮食指导 住院患者治疗膳食定餐登记及统计汇总表（数据≥60%。 4.住院患者治疗膳食就餐率≥60%以上。 【Ａ】符合“B”，并 1.有独特的治疗膳食种类及制备技术。 2.有重点病房治疗膳食医嘱的效果评价。 3.住院患者治疗膳食的就餐率≥70%。 4.定期召开各种形式座谈会，征求临床医务人员和患者、家属、授权委托人的意见，及时进行总结分析。 六、手术治疗管理与持续改进 再授权的机制。 4．6．1．1 【Ｃ】 有手术医师资格分级授权管理制度与规范性文件。 1．医院有手术医师资格分级授权管理制度与程序。 （1）手术分级授权管理落实到每一位手术医师。 （2）手术医师的手术权限与其资格、能力相符。 （3）手术医师知晓率100%。 2.本医院重点开展的二、三级手术有明确目录。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1、医院独特的治疗膳食种类名单 2、独特的治疗膳食配方及制备技术 重点病房（如重症科）治疗膳食医嘱的效果评价 住院患者治疗膳食定餐登记及统计汇总表（数据≥70%。 1、营养医师与临床医护人员营养沟通会照片及记录 2、营养医师与患者营养沟通会记录总结及照片 1、手术分级管理办法 2、手术医师资格分级授权管理制度及相关程序 3、应知应会手册（手术科室） 4、相关培训计划、课件、签到表、考核记录 医院重点开展的二、三级手术目录 4．6．1实行手术医师资格准入制度和手术分级授权管理制度，有定期手术医师资格和能力评价与1、综合质量目标管理考核实施办法；科室质量考核评估表(含手术分级管理) 2.职能部门（医务科）对医疗技术监督管职能部门履行监管职责，根据监管情况，对授权情况实施动态管理。 理评价表 3.职能部门（医务科）对临床科室的医疗质量与安全评价考核表及督查反馈表(含手术分级管理) 4.科室每月质量与安全讨论记录举例（含改进措施） 【Ａ】符合“Ｂ”，并 手术医师资格分级授权管理执行良好，无越级手术或未经授权擅自开展手术的案例。 4．6．1．2 【C】 有定期手术医师能力评价与再授权的机制。 1．医院有手术医师能力评价与再授权的制度与程序，并落实。 职能部门（医务科）手术管理季度/半年总结（含无越级手术或未经授权擅自开展手术的案例） 1、《医院医疗技术管理制度》 2、《医院有创操作技术准入制度》 3、《医疗技术资格许可授权诊疗项目的考评与复评标准》 4、医疗技术操作资质授权流程图 5、手术医师授权表举例 2．手术医师知晓率100%。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 有手术医师定期业务能力评价与再授权的档案资料。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 公开手术医师权限，及时更新相关信息。 2、相关培训计划、课件、签到表、考核记录 1、《医院医疗技术管理制度》 2、医院诊疗技术许可授权考评委员会评价及再授权档案 1、手术医生权限汇总表 2、临床科室资料夹（含公开手术医师权限） 3、医院网站院务公开内容（院内网） 4．6．2实行患者病情评估与术前讨论制度，遵循诊疗规范,制定诊疗和手术方案，依据患者病情变化和再评估结果调整诊疗方案，均应记录在病历中。 4．6．2．1 【Ｃ】 有患者病情评估与术前讨论制度。 1．有患者病情评估制度，在术前完成病史、体格检查、影像与实验室资料等综合评估。 2．有术前讨论制度。根据手术分级和患者病情，确定参加讨论人员及内容，内容包括： （1）患者术前病情评估的重点范围 （2）手术风险评估。 1、《病例讨论制度中》关于术前讨论的内容 2、示例病历 1、《医院患者评估管理制度》 2、《医院患者评估操作规范与程序》 3、示例病历 1、《医疗技术管理制度》 （3）术前准备。 （4）临床诊断、拟施行的手术方式、手术风险与利弊。 （5）明确是否需要分次完成手术等 3． 对术前讨论有明确的时限要求并记录在病历中。 4． 对相关岗位人员进行培训。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 相关内容培训计划、课件、签到表、考核记录等 1、综合质量目标管理考核实施办法；科室质量考核评估表(含病情评估与术前讨论) 2.职能部门（医务科）医疗技术监督管理职能部门对制度落实情况定期检查，并有分析、反馈和整改措施。 评价表 3.职能部门规临床科室医疗质量与安全评价考核表及督查反馈表(含病情评估与术前讨论) 3.科室每月质量与安全讨论记录举例（含改进措施） 【Ａ】符合“Ｂ”，并 术前讨论规范，记录完整，有术前讨论质量持续改进成效。 4．6．2．2 【C】 根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论，制订手术治疗计划或方案。（★） 1．为每位手术患者制订手术治疗计划或方案。 2．手术治疗计划记录于病历中，包括术前诊断、拟施行的手术名称、可能出现的问题与对策等。 3．根据手术治疗计划或方案进行手术前的各项准备。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 手术方案完善，术前准备充分，有质量持续改进成效。 职能部门（医务科）手术管理季度/半年总结（含术前讨论质量持续改进成效） 医院围手术期医疗质量管理规定（其中有手术治疗计划或方案的内容、形式等规定） 手术病例有手术治疗计划或术前讨论内容（举例） 各临床科室按围术期质量管理规定进行围手术期病例质量管理 主管部门对围术期病例质量管理的监管、分析、总结及整改措施。 职能部门（医务科）手术管理季度/半年总结（体现手术管理质量持续改进成效） 4．6．3患者手术前的知情同意包括术前诊断、手术目的和风险、高值耗材的使用与选择，以及其他可选择的诊疗方法等。 4．6．3．1 【Ｃ】

在患者手术前履行知情同意。 1．有落实患者知情同意管理的相关制度与程序。 （1）手术前谈话由手术医师进行，知情同意结果记录于病历之中。 （2）手术前应向患者或近亲属、授权委托人充分说明手术指征、手术风险与利弊、高值耗材的使用与选择、可能的并发症及其他可供选择的诊疗方法等，并签署知情同意书。 （3）肿瘤手术应以病理诊断为决定手术方式的依据。根据术中冰冻病理诊断结果需要调整手术方式的，在手术前要向患者、近亲属、授权委托人充分说明，征得患方同意并签署知情同意书。 （4）手术前应向患者、近亲属、授权委托人充分说明使用血与血制品的必要性，使用的风险和利弊及其他可选择办法等。 2．对术前履行知情同意有明确的时限要求，并记录。 3．知情同意书应由手术医师先签署，然后由患者或家属签署。 4．对临床科室手术医师进行相关教育与培训。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．针对不同患者，采取通俗易懂的方式，确保知情同意的效果。 知情同意相关培训计划、课件、签到表、考核记录 1、综合质量目标管理考核实施办法；科室质量考核评估表(含知情同意) 2.职能部门（医务科）医疗技术监督管理3.职能部门对临床科室医疗质量与安全2．职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。 评价考核表及督查反馈表(含知情同意) 4.科室每月质量与安全讨论记录举例（含改进措施） 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．患者及近亲属、授权委托人对知情同意内容充分理解。 2．知情同意书签署规范，内容完整，合格率100%。 规范填写的手术知情同意书示例 职能部门保护患者合法权益定期总结分析（含知情同意方面改进内容，合格率100%） 评价表 《患者知情同意告知制度》（含签署时限、 签署人员） 1、《患者知情同意告知制度》 2、手术知情同意书 3、麻醉知情同意书 4、授权委托书 5、手术中冰冻切片检查知情同意书 6、输血治疗知情同意书 4．6．4医院建立重大手术报告审批制度，有急诊手术管理措施，保障急诊手术及时与安全。 4．6．4．1 【C】 有重大手术报告审批制度。 1．有重大手术（包括急诊情况下）报告审批管理的制度与流程。 2．有明确需要报告审批的手术目录 3．对临床科室手术医师进行相关教育与培训。 4．相关人员知晓上述制度与流程。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1、医院重大手术报告审批制度(包括急诊情况下) 2、医院重大手术报告审批流程 3、医院高风险及重大手术审批表 《重大手术目录》 1、重大手术报告审批制度培训签到表 2、重大手术报告审批制度培训课件、照片、考核情况 1、综合质量目标管理考核实施办法；科室质量考核评估表(含重大手术报告审批) 2.职能部门（医务科）医疗技术监督管理职能部门履行监管职责，必要时参加术前讨论。 评价表 3.职能部门对临床科室医疗质量与安全评价考核表及督查反馈表(含重大手术报告审批) 4.医务部参加术前讨论登记表及讨论记录本 【Ａ】符合“Ｂ”，并 审批资料完整，无违规案例。 职能科室手术管理季度/半年总结（含重大手术报告审批数据分析） 1、《急诊手术管理制度实施细则》 1．有急诊手术管理的相关制度与流程。 2、《急诊绿色通道管理制度》 3、急诊手术流程图 4、急诊绿色通道手术工作流程图 2．对相关人员进行教育与培训。 3．相关人员知晓上述制度和流程。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．有急诊手术绿色通道的保障措施和协调机制。 1、急诊手术培训计划、课件 2、急诊手术培训签到表、照片、考核情 况 1、《急诊手术管理制度实施细则》 2、《急诊绿色通道管理制度》 1、综合质量目标管理考核实施办法；科室质量考核评估表(含急诊手术内容) 2.职能部门（医务科）医疗技术监督管理2．职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。 评价表 3.职能部门对临床科室医疗质量与安全评价考核表及督查反馈表(含急诊手术内容) 4.科室每月质量与安全讨论记录举例（含改进措施） 【Ａ】符合“Ｂ”，并 4．6．4．2 【C】 有急诊手术管理措施，保障急诊手术及时与安全。 多部门协调机制有效，保障急诊手术及时与安全。 1、多部门协调急诊手术举例 2、职能部门手术管理季度/半年总结（含急诊手术及时与安全分析） 4．6．6手术的全过程情况和术后注意事项及时、准确地记录在病历中；手术的离体组织必须做病理学检查，明确术后诊断。 4．6．6．1 【Ｃ】 按照《病历书完成手术记录与术后首1．手术主刀医师在术后24小时内完成病历书写规范中手术记录相关要求 病历书写规范中术后首次病程记录书写要求 相关培训计划、课件、签到表、考核记录 1、综合质量目标管理考核实施办法；科室质量考核评估表(含病历书写基本规范) 2.职能部门（医务科）医疗技术监督管理职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。 评价表 3.职能部门对临床科室医疗质量与安全评价考核表及督查反馈表(含病历书写基本规范) 4.科室每月质量与安全讨论记录举例（含改进措施） 【Ａ】符合“Ｂ”，并 手术记录和病程记录及时、完整，合格率100%。 4．6．6．2 【C】 手术离体组织必须做病理学检查，明并记录。 1．对手术后（肿瘤）标本的病理学检查有明确的规定与流程。 职能部门手术管理每月/季度总结（含手术记录和病程记录合格率分析） 1、《手术标本病理检查制度》 2、术中快速冰冻切片送检流程图 3、术后手术标本常规病检送检流程图 《手术标本病理检查制度》 相关内容的培训计划、课件、签到表、考核记录等 1、病理临床联系本（含病理报告与术中1．对病理报告（肿瘤）与术中快速冰冻切片检查及术后诊断不一致时，有追踪与讨论的规定与程序，其结果有记录。 快速冰冻切片检查及术后诊断不一致的追踪） 2、病理科讨论记录本（含病理报告与术中快速冰冻切片检查及术后诊断不一致的讨论） 主刀签名）。 2．参加手术医师在术后即时完成术后写基本规范》手术记录（特殊情况下，由一助书写， 次病程记录。 首次病程记录。 3．相关人员知晓上述规定。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 确术后诊断，2．手术室有具体措施保障规定与程序的执行。 3．相关人员知晓上述制度及流程。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1、综合质量目标管理考核实施办法；临床科室、病理科质量考核评估表(含手术后标本送病理学检查等内容) 2．职能部门履行监管职责，并有分析、2.职能部门（医务科）对临床科室、病理反馈和整改措施。 科医疗质量与安全评价考核表及督查反馈表(含手术后标本送病理学检查等内容) 3.科室每月质量与安全讨论记录举例（含改进措施） 3．肿瘤手术切除组织送检率100%。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 手术离体组织送检率100%。 职能部门手术管理每月/季度总结（含标本送检率数据分析） 1、《术后患者管理细则》 2、术后患者管理流程图 3、相关培训计划、课件、签到表、考核记录 1、综合质量目标管理考核实施办法；科室质量考核评估表(含术后治疗) 2.职能部门（医务科）医疗技术监督管理职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。 评价表 3.职能部门对临床科室医疗质量与安全评价考核表及督查反馈表(含术后治疗) 4.科室每月质量与安全讨论记录举例（含改进措施） 【Ａ】符合“Ｂ”，并 术后有医疗、护理、转送等多部门协调 职能部门（医务部、护理部）质量管理半 4．6．7做好患者手术后治疗、观察与护理工作,并记录在相应的医疗文书中。 4．6．7．1 【C】 制定患者术后医疗、护理和其他服务计划。 1．有术后患者管理相关制度与流程 （1）手术后医嘱必须由手术医师或由手术者授权委托的医师开具。 （2）每位患者手术后的生命指标监测结果记录在病历中。 （3）在术后适当时间，依照患者术后病情再评估结果，拟定术后康复、或再手术或放化疗等方案。 （4）对特殊治疗、抗菌药物和麻醉镇痛药品按国家有关规定执行。 2．相关人员知晓上述制度与流程。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 服务计划内容完整、统一，有连续性。 年/季度总结（含术后治疗连续性分析） 4．6．7．2 【C】 手术后并发症的风险评估和预防措施到位。 1．医务人员熟悉手术后常见并发症。 1、术后常见并发症防治规范(每个手术科室上报常见术后并发症，并制定防治并发 症规范） 2．手术后并发症的预防措施落实到位。 2、科室相关培训计划、课件、签到表、考核记录等（代表科室举例） 3．对骨关节与脊柱等大型手术、高危手术患者有风险评估、有预防“深静脉栓塞”、“肺栓塞”的常规与措施。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 医院深静脉血栓形成及肺栓塞风险评估管理措施及评估表 1、综合质量目标管理考核实施办法；科室质量考核评估表 2.职能部门（医务部）医疗技术监督管理 职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。 评价表 3.职能部门科室医疗质量与安全评价考核表及督查反馈表 4.科室每月质量与安全讨论记录举例（含改进措施） 【Ａ】符合“Ｂ”，并 有重大手术并发症的案例分析报告，持续改进术后质量管理，术后并发症预防有效，并发症降低。 1、重大手术并发症的案例分析报告（科室讨论或者请相关科室讨论的记录） 2、主管部门的监管，定期（如每季度）总结分析并发症发生率 4.6.8科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，有适用质量与安全管理核心制度、岗位职责、操作规范与质量安全指标，加强围手术期管理，保障患者安全，建立“非计划再次手术”与“手术并发症”监测、原因分析、反馈、改进、控制体系。 4．6．8．1 【Ｃ】 由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，并有开展1．由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组负责本科室医疗质量和安全管理。 2．有适用的各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗规范。 1、《医院医疗质量管理制度》 2、医疗质量管理三级网络架构 3、医院年度质量与安全管理方案 4、医院科室质量与安全管理小组工作职责 5、年度管理部门下发的医疗质量与安全管理相关规定及通知 6、临床诊疗指南 7、技术操作规范 8、科室质量与安全管理讨论记录表 9、科室《医疗质量与安全管理》资料夹 1、科室医疗质量与安全管理自查表（代1．质量与安全管理小组履行职责，定期自查、评估、分析，有整改措施。 表科室举例） 2、科室医疗质量与安全管理工作讨论会议记录表（代表科室举例） 1、综合质量目标管理考核实施办法；科2．职能部门履行监管职责，定期进行评价、分析和反馈。 室质量考核评估表 2.职能部门对临床科室医疗质量与安全 评价考核表及督查反馈表 3．有质量与安全管理小组工作职责、工作的记录。 工作计划和工作记录 4．定期开展手术质量评价。 5．将手术并发症的预防措施与控制指标作为科室的质量与安全管理、评价的重点内容。 6．进行质量与安全管理培训与教育 【Ｂ】符合“Ｃ”，并

【Ａ】符合“Ｂ”，并 有完整的质量管理资料体现持续改进成效。 4．6．8．2 【C】 医院对手术科室有明确的质量与安全指标，医院与科室能定期评价，有能够显示持续改进效果的记录。 1．医院对手术科室有明确的质量与安全指标，建立手术质量管理的数据库。 （1）住院重点手术总例数、死亡例数、术后非计划重返再次手术例数。 （2）手术后并发症例数。 （3）手术后感染例数（按“手术风险评估表”的要求分类）。 （4）围术期预防性抗菌药的使用。 （5）单病种过程（核心）质量管理的病种。 科室年度质量与安全管理工作总结（含质量管理改进成效分析）（代表科室举例） 信息系统数据库（含手术科室的质量与安全指标） 1、科室医疗质量与安全管理会议记录（含科室手术质量与安全指标的变化趋势分析）（代表科室举例） 2、科室质量与安全管理PDCA项目实施表（代表科室举例） 1、科室医疗质量与安全管理会议举例（含对分析结果提出针对性改进措施） 2、科室每季度质量与安全管理工作总结分析举例（含各项质量与安全指标分析、 改进措施） 2．定期分析本科室手术质量与安全指标的变化趋势，衡量本科室的手术治疗能力与质量水平。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 根据数据分析，采取有针对性的改进措施。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 各项质量与安全指标呈正向变化趋势。 3、科室医疗质量管理趋势图举例（半年/年度） 4．6．8．3 【C】 有“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系。（★） 2．将控制“非计划再次手术”作为对手术科室质量评价的重要指标。 3．把“非计划再次手术”指标作为对手术医师资格评价、再授权的重要依据。 1．有“非计划再次手术”相关管理制度与流程。 1、《非计划再次手术管理制度》 2、医院非计划再次手术讨论总结表 3、医院非计划再次手术审批表 4、非计划再次手术工作流程图 医院临床科室质量与安全管理评价标准与考核表（手术科室） 《非计划再次手术管理制度》 1、非计划再次手术培训计划、签到表、4．对临床手术科室医师与护士培训。 照片 2、非计划再次手术培训课件、考核情况 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1、综合质量目标管理考核实施办法；科室质量考核评估表(含非计划再次手术内容) 2.职能部门（医务科）医疗技术监督管理职能部门对“非计划再次手术”有监测、评价表 原因分析、反馈、整改。 3.职能部门对临床科室医疗质量与安全评价考核表及督查反馈表(含非计划再次手术内容) 4.科室每月质量与安全讨论记录举例（含改进措施） 【Ａ】符合“Ｂ”，并 有效控制非计划再次手术，持续改进有成效。 职能部门手术管理半年总结（含有效控制非计划再次手术分析，体现持续改进） 4．7．1实行麻醉医师资格分级授权管理制度与规范，有定期能力评价与再授权的机制。 4．7．1．1 【Ｃ】 实行麻醉医师资格分级授权管理，并有明确的制度。 3．独立实施麻醉的医师须具备中级以上专业技术职务任职资格。 4．麻醉医师知晓率100%。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．有麻醉医师资格分级授权管理相关制度与程序。 2．麻醉分级授权管理落实到每一位麻 麻醉医师资格分级授权管理制度 麻醉科麻醉医师分级授权资质汇总表（含1.麻醉医师手术排班表 2.具备资质的各级麻醉医师的专业技术资格证复印件 科室上述相关内容培训资料（含培训计划、签到、培训课件、考核情况等） 2.麻醉科麻醉医师分级授权资质汇总表（含职称、职务、学历、工作年限、授权资质） 3.具备资质的各级麻醉医师的专业技术资格证复印件 2．职能部门对授权情况实施动态管理。主管职能部门（医务部）对麻醉分级授权有监督检查、反馈、处理。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 麻醉医师资格分级授权管理执行良好，无超权限操作情况。 的督导检查、反馈资料 医务部每季/半年对麻醉医师资格分级授权管理工作总结（体现无超权限情况） 醉医师，权限设置与其资格、能力相符。 职称、职务、学历、工作年限、授权资质） 1.麻醉医师手术排班表 1.独立实施全身麻醉的医师须具备高级专业技术职务任职（或中级四年以上）资格。 4．7．1．2 【Ｃ】 对麻醉医师有定期执业 1．有定期对麻醉医师执业能力评价与再授权的制度，并落实。 1.麻醉医师执业能力评价与再授权制度 2.麻醉医师定期执业能力评价与再授权 能力评价和再授权制度。 2．麻醉医师均能知晓。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 有麻醉医师定期执业能力评价与再授权的档案资料。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1.每二年一次的能力与质量安全再评价、再授权的工作制度与程序。 2.公开麻醉医师权限，及时更新相关信息。 麻醉医师经过严格的专业理论和技能培训，完成继续教育。 的档案资料 科室相关内容培训资料（含培训计划、签到、培训课件、考核情况等） 麻醉医师定期执业能力评价与再授权的档案资料 麻醉医师执业能力评价与再授权制度 麻醉医师权限信息公开、更新资料（医院内网、办公平台等） 1 各级麻醉医师专业理论和技能培训/进修学习、考核资料 2 相关培训证明/进修证书复印件 各级麻醉医师心肺复苏高级教程培训资料合格证、培训照片等） 各级麻醉医师每年接受继续教育情况汇总表 各级麻醉医师年度继续教育达标率统计表（体现达标率≥95%） 麻醉科医师花名册（含学历学位、工作年限、职称等） 2 人员岗位职责培训、考核资料（通知、签到表、课件、考核、培训照片等） 麻醉科主任任职文件及专业技术职称证书复印件 手术室护士长任职文件及专业技术职称证书复印件 1 麻醉科各级人员岗位职责 4．7．1．3 【Ｃ】 1．麻醉医师经过严格的专业理论和技能培训，考核合格。 2．每一位麻醉医师均经心肺复苏高级及时更新心肺复苏流程。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 麻醉医师定期（至少每年）接受继续教育知识更新。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 麻醉医师继续教育达标率≥95%。 教程培训，能熟练掌握。跟踪最新指南，（培训计划、通知、签到表、课件、考核、 4．7．1．4 【Ｃ】 手术麻醉人员配置合理。 1．人员配置合理，基本满足临床需要。 2．有明确的岗位职责，相关人员知晓本岗位的履职要求。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．麻醉科主任具有副高级及以上专业技术职务任职资格。 2．护士长应当具有中级及以上专业技术职务任职资格。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1 麻醉科医师花名册（含职称） 1．麻醉医师人数与手术台比例＞2∶1。 2 手术室手术台数统计 3 麻醉医师人数与手术台比例 2．手术室护理人员人数与手术台比例＞2．5∶1。 1 手术室护理人员花名册 2 手术室手术台数统计 3 手术室护理人员人数与手术台比例 1 麻醉科医师花名册（含职称） 3．每张手术台配备一名麻醉住院医师及一名主治及以上的麻醉医师。 2 手术室手术台数统计 3 手术台与麻醉住院医师及主治及以上麻醉医师比例统计 4 麻醉医师手术排班表示例 麻醉前病情评估制度 4.7.2实行患者麻醉前病情评估与麻醉后访视制度，制定治疗计划/方案，风险评估结果与访视情况记录在病历中。 4．7．2．1 【Ｃ】 有患者麻醉前病情评估和麻醉前讨论制度。 1．有患者麻醉前病情评估制度，内容包括： （1）明确患者麻醉前病情评估的重点范围。 （2）手术风险评估。 （3）术前麻醉准备。 （4）对临床诊断、拟施行的手术、麻醉方式与麻醉的风险、利弊进行综合评估。 2．有术前讨论制度，对高风险择期手术、新开展手术或麻醉方法，进行麻醉前讨论。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 职能部门履行监管职责，有监管检查、反馈、改进措施。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 评估与讨论的病历记录完整性100%。 2 高风险择期手术、新开展手术等麻醉前讨论记录举例 职能部门（医务部）麻醉管理督导检查、反馈表（月） 完整的麻醉前病情评估与讨论病历记录示例 1 麻醉前访视、讨论制度 4．7．2．2 【Ｃ】 由具有资质和授权的麻醉医师进行麻醉风险评估，制定麻醉计划。 1．由具有资质和授权的麻醉医师为每一位手术患者制订麻醉计划。 2．与麻醉相关的辅助检查结果、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题”应记录在“麻醉术前访视记录”中，保存在住院病历中。 3．根据麻醉计划进行麻醉前的各项准备。 4．按照计划实施麻醉，变更麻醉方法要有明确的理由，并获得上级医师的指导和同意，家属、授权委托人知情，记录于病历/麻醉单中。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．科室对变更麻醉方案的病例进行定期回顾、总结、分析 2 每季/半年回顾、总结、分析记录 对应上述示例的麻醉计划的麻醉前准备资料示例（会诊、各项辅助检查资料等） 由有资质和授权的麻醉医师制定的麻醉计划示例 麻醉医师分级授权资质汇总表（含职称、职务、学历、工作年限、授权资质） 1 麻醉科关于变更麻醉方案的若干规定 2 变更麻醉方案的麻醉记录单示例 1 变更麻醉方案病例登记本 2．职能部门履行监管职责，有定期监管检查、分析、反馈，有改进措施。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 职能部门（医务部）麻醉管理督导检查反馈表（月） 2 职能部门（医务部）麻醉管理督导检查 1 麻醉科自查表（月） 对措施落实情况进行追踪评价，有持续改进。 反馈表（月）（有改进措施落实情况的追踪评价） 3 麻醉科每季度医疗质量与安全管理工作总结（体现持续改进成效） 4.7.3患者麻醉前的知情同意，包括治疗风险、优点及其他可能的选择，并签署知情同意书。 履行麻醉知情同意。 1．有麻醉前由麻醉医师向患者、近亲属或授权委托人进行知情同意的相关制度。 2．向患者、近亲属或授权委托人说明所选的麻醉方案及术后镇痛风险、益处和其他可供选择的方案。 3．签署麻醉知情同意书并存放在病历中。 规范的麻醉知情同意书示例 麻醉知情同意书模板 患者知情告知制度 4．7．3．1 【Ｃ】 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 针对不同患者，采取通俗易懂的方式，确保知情同意的效果 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．患者对知情同意内容充分理解。 2．知情同意书内容完整性100%。 4.7.4实施手术安全核查，实施麻醉操作的全过程必须记录于病历/麻醉单中。 执行手术安全核查，麻醉的全过程在病历/麻醉单上得到充分体现。 不同患者麻醉知情同意书实例示例（如不同年龄段、不同文化程度、不同病种等） 不同患者麻醉知情同意书实例示例（如不同年龄段、不同文化程度、不同病种等） 完整的麻醉知情同意书示例 4．7．4．1 【Ｃ】 1．按照规定，执行手术安全核查。 2．按规定内容书写麻醉单。 3．麻醉的全过程在病历/麻醉单上得到充分体现。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．科室有专门质控人员负责定期检查、反馈。 1.手术安全核查制度 2.手术安全核查表示例 按规定内容书写的麻醉记录单示例 体现麻醉全过程的麻醉记录单示例 麻醉科自查表（月）

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