噎嗝、乳腺癌、肺癌中医诊疗方案2013

食管癌（噎嗝）中医诊疗规范

噎嗝是由于食管干涩，食管、喷门狭窄所致的一咽下食物梗塞不顺，甚则食物不能下咽到胃，食入即吐为主要临床表现的一类病征。

临床表现：本病开始多为噎，久则渐发展成膈而噎嗝并见。进食困难的表现一般是初起为咽下饮食时胸嗝部梗塞不顺，有一种食物下行缓慢并停留在食管某一部位不动之感。食毕则消失，阻塞症状的日渐加重，进食流质类饮食亦发生困难。 一、疾病诊断

1、诊断标准：参照中华人民共和国卫生部《中国常见恶性肿瘤诊治规范.第六分册.食管癌》。

2、分期：参照美国癌症联合会（AJCC）第七版癌症分期标准。 二、中医诊断、治疗 （一）中医证候诊断：

1．咽下饮食梗阻不顺，食物在食管内有停滞感，甚则不能下咽到胃，或食入即吐。

2．常伴有胃脘不适，胸膈疼痛，甚则形体消瘦，肌肤甲错，精神衰备等症。

3．起病缓慢，常表现为由噎至嗝的病变过程，常因饮食情志等因素诱发，多发于中老年男性，特别是高发区。

4．食管、胃的X线检查，内窥镜及病理组织学检查，食管脱落细胞检查以及CT检查等有助于早期诊断。

（二）分证论治

1.痰气交阻：进食梗阻，脘膈痞满，甚则疼痛，情志舒畅则减轻，精神抑郁则加重，嗳气呃逆，呕吐痰涎，口干咽燥，大便艰涩，舌质红，苔薄腻，脉弦滑。 治法：开郁化痰，润燥降气 方药：启膈散加减

沙参12克、 丹参20克 、茯苓30克 、川贝母9克、 郁金15克 、砂仁6克 、荷叶蒂10克、山慈菇12克、石见穿20克、甘草10克 2.津亏热结

症状：进食时梗塞而痛，水饮可下，食物难进，食后复出，胸背灼痛，形体消瘦，肌肤枯燥，五心烦热，口燥咽干，渴欲饮冷，大便干结，舌红而干，或有裂纹，脉眩细数。 治法：养阴生津，泻热散结 方药：沙参麦冬汤加减

北沙参10克、玉竹10克、麦冬10克、天花粉15克、扁豆10克、桑叶6克、山慈菇12克、石见穿20克、半枝莲20克、白花蛇舌草30克、生甘草6克。 3.淤血内结

症状：进食梗阻，胸膈疼痛，食不得下，甚则滴水难进，食入即吐，面色暗黑，肌肤枯燥，形体消瘦，大便坚如羊屎，或吐下物如赤豆汁，或便血，舌质紫暗，或舌红少津，脉细涩。 治法：破结行瘀，滋阴养血。

方药：通幽汤加减

生地黄 、熟地黄各20克 、升麻 、桃仁、 当归身各10克、山慈菇12克、石见穿20克、半枝莲20克、白花蛇舌草30克、 炙甘草、 红花各10克 4.气虚阳微

症状：进食梗阻不断加重，饮食不下，面色苍白，精神衰惫，形寒气短，面浮足肿，泛吐清涎，腹胀便溏，舌淡苔白，脉细弱。 治法：温补脾肾，益气回阳。

方药：温脾用补气运脾汤，温肾用右归丸加减

人参6克、 白术30克、 橘红10克、 茯苓20克、 炙黄芪30克、砂仁6克、熟地黄20克、附子12克、肉桂10克、山药15克、山茱萸15克、菟丝子15克、鹿角胶10克（烊入）枸杞子12克、当归12克、杜仲10克、甘草10克

（三）辩证选择静脉滴注中药注射液

鸦胆子油乳：一次20-40ml，加生理盐水250-500ml静脉滴注，一日一次。

参麦注射液：一次20-30ml，加葡萄糖注射液100-250静脉滴注，一日一次。 （四）艾条灸

艾灸神阙穴、中脘具有增强抗肿瘤细胞免疫的作用，可抑制肿瘤生长，同时可活血化瘀，行气止痛，减轻减轻胃肠道反应。 取穴：神阙穴、中脘穴

灸法：清艾条灸30分钟每穴。 （五）穴位注射

甲氧氯普胺注射液10-20mg，足三里穴位注射可显著减轻放化疗过程中胃肠道反应。 （六）高频热疗

高频热疗单独或配合放化疗应用，有诱发肿瘤细胞凋亡、热损伤，可明显提高放化疗疗效。 三、难点分析

部分病人放化疗期间胃肠道反应较重，拒绝口服中药汤剂，部分病人因中药汤剂口感差拒绝服用中药汤剂。部分患者由于个人或经济原因不能按计划治疗，为临床评价疗效带来困难。 四、疗效评价 （一）评价标准 1、中医证候

观察中医药治疗对患者临床症状，如吞咽困难、胃脘不适、胸膈

疼痛、形体消瘦、肌肤甲错、精神衰备、疲乏无力、食欲不振等中

医证候的改善情况。

评价指标：中医症状根据临床观察分为4级：（0）无症状（1）轻度（2）中度（3）重度。

评价方法：治疗前后症状总积分情况比较（疗前/料后）。 显效：症状消失，或症状总积分减少≥2/3。 有效：症状减轻，积分减少≥1/3，≤2/3。

无效：症状无减轻或减轻≤1/3。 2、生存质量

观察中医药治疗对患者生活质量的影响，治疗前后生活质量评定。

评定指标:卡氏评分。

评价方法：治疗前后症状评分情况比较 显效：治疗后比治疗前提高20分以上； 有效：治疗后比治疗前提高10分以上；

稳定：治疗后比治疗前提高不足10分或没有变化； 无效：治疗后比治疗前下降； 3、客观疗效

观察中医药对患者的瘤体变化的影响。 评定标准

A．目标病灶的评价

CR ：所有目标病灶消失，至少持续4周以上。

PR ：基线病灶长径总和缩小 ≥ 30%，至少持续4周以上。 PD ：基线病灶长径总和增加 ≥ 20%或出现新病灶。 SD ：基线病灶长径总和有缩小但未达PR或有增加但未达PD。 B．非目标病灶的评价

CR ：所有非目标病灶消失和肿瘤标志物水平正常。

SD ：一个或多个非目标病灶和/或肿瘤标志物高于正常持续存在。 PD ：出现一个或多个新病灶或/和存在非目标病灶进展。

（二）评价方法 1.中医证候

中医证候参照《中药新药临床研究指导原则》的食道癌中医证候标准进行评价。详见附件1。 2．生存质量

主要采用kps评分评价。 3．客观疗效

瘤体变化采用RECIST标准进行评价，详见附件5 4.化验指标

血象、肝肾功能、肿瘤标记物、免疫功能的检查参照化验室的相关要求执行。

乳腺癌中医治疗规范

中医认为乳岩的病因涉及内、外国两个方面，而以内因为主。 1．内寒之气，经虚血结。 2. 七情内伤，肝脾不和。《医宗金鉴·外科心法要诀·乳岩》认为：“乳岩初结核隐疼，肝脾两损气郁凝”。以上均说明乳岩是由于肝气不舒，肝郁气滞，郁结伤脾，肝脾两虚等七情内伤所致。 总之，本病主要由于肝郁气滞，肝脾不和，经络受阻，气滞血瘀，瘀毒蕴结而成。 一、诊断： （一）疾病诊断

1、诊断：参照《NCCN乳腺癌临床实践指南（2010中国版）》，病理诊断为必要条件。

2、分期：参照美国癌症联合委员会(AJCC)乳腺癌TNM分期第七版。 （二)中医辨证分型

1．气滞痰凝型：见乳房肿块胀痛，两胁作痛，情志不畅，心烦易怒。或口苦咽干，头昏目眩。舌苔薄白或薄黄，脉弦滑。

2．气阴两虚型：倦怠乏力，精神不振，口干苦，喜饮，纳差乏力，腰膝酸软，五心烦热。舌质干红，少苔，脉细数或玄细。

3．冲任失调型：乳房肿块胀痛，两胁作痛，头昏目眩。或经事紊乱，腰膝酸软，五心烦热，目涩，口干。舌红苔少，脉细数无力。 4．瘀毒互结型：肿瘤生长迅速，神疲乏力，纳差消瘦，面色晦暗。或伴有疼痛，痛有定处；或肿瘤质地坚硬，灼热疼痛，或肿块破溃，渗流血或黄水，味臭疼痛；舌紫暗，或有瘀斑，苔白，脉沉涩或弦细

涩。

5．气血两虚型：乳中有块，疲倦乏力，精神不振，恶心，食欲不振，失眠多梦口干少津，二便失调，白细胞下降。舌淡苔薄白，脉沉细弱。 6.毒热蕴结型：乳房肿块增大迅速，疼痛红肿或溃烂，分泌物臭秽。或伴倦怠乏力，食少纳差。或发热，心烦，口干，便秘。舌质暗红，舌苔黄或黄厚腻，脉玄数滑数。 二、治疗方案

(一)辨证选择口服中药汤剂 1．气滞痰凝型：：

治法：舒肝理气，化痰散结。

方用逍遥散加减，醋柴胡15、赤芍12、白芍12、当归15、青皮12、郁金12、黄芩12、瓜蒌30、茯苓30、白术30、蒲公英30、夏枯草20、山慈姑10、浙贝母10、半夏10、白花蛇舌草30、半枝莲30、甘草10等。 2．气阴两虚型：

治法：益气养阴，解毒散结。

方用沙参麦冬汤加减，沙参12、麦冬10、玉竹10、党参30、白术30、茯苓30、陈皮10、半夏12、薏苡仁100、象贝10、牡蛎30、山慈姑10、白花蛇舌草30、半枝莲30、甘草10等。 3．冲任失调型：

治法：调和冲任、健脾补肾。

方用二仙汤加减， 仙茅12、仙灵脾12、柴胡15、白芍15、枳壳12、

川芎10、香附30、郁金12、瓜蒌30、夏枯草20、浙贝母10、半夏10、白花蛇舌草30、半枝莲30、甘草10、青皮10、山慈姑10等。 4．瘀毒互结型：

治法：活血化瘀，清热解毒。

方用桃红四物汤加减，桃仁12、红花12、赤芍10、当归15、银花30、野菊花30、黄连12、山豆根15、蒲公英30、草河车12、半枝莲30、三七粉10、三棱10、莪术10、甘草10等。 5．气血两虚型： 治法：益气养血。

方用八珍汤加减，党参30、太子参15、白术30、茯苓30、当归5、黄芪30、黄精12、丹参20、赤芍12、陈皮10、甘草10、香附30、半枝莲30、蒲公英30等。 6. 毒热蕴结型：

治法：清热解毒、化瘀散结。

方用仙方活命饮加减，金银花30、地丁15、皂角刺12、茯苓30、乳香10、没药10、浙贝母10、当归5、、山慈姑10、半夏10、白花蛇舌草30、半枝莲30、甘草10等。

临床应用中发现，乳腺癌患者多为术后病人或术后辅助性化疗或术后复发病人的综合治疗，中医治疗以补益气血、降逆止呕为重。

方药：补气养血汤加减。

当归15g、川芎10g、白芍药12g、熟地黄15g、人参6g、白

术(炒)30g、茯苓20g、女贞子10克、黄精10克、黄芪20克、枸杞子15克、竹茹10、赭石30、半夏10、厚朴10、陈皮10、炙甘草10g。

（二）辨证选择口服中成药

根据病情选择应用益气养血、健脾补肾类中成药如贞芪扶正胶囊（颗粒）、健脾益肾颗粒、参芪十一味颗粒、生血丸、升血宝颗粒等。或化瘀散结、解毒消肿类中成药如西黄丸（胶囊）、小金丸（胶囊）等。

（三）辩证选择静脉滴注中药注射液

鸦胆子油乳：一次20-40ml，加生理盐水250-500ml静脉滴注，一日一次。

参麦注射液：一次20-30ml，加葡萄糖注射液100-250静脉滴注，一日一次。 （四）艾条灸

艾灸神阙穴、中脘具有增强抗肿瘤细胞免疫的作用，可抑制肿瘤生长，同时可活血化瘀，行气止痛，减轻减轻胃肠道反应。 取穴：神阙穴、中脘穴 灸法：清艾条灸30分钟每穴。 （五）穴位注射

甲氧氯普胺注射液10-20mg，足三里穴位注射可显著减轻放化疗过程中胃肠道反应。 （六）高频热疗

高频热疗单独或配合放化疗应用，有诱发肿瘤细胞凋亡、热损伤，可明显提高放化疗疗效。 三、难点分析

部分病人放化疗期间胃肠道反应较重，拒绝口服中药汤剂，部分病人因中药汤剂口感差拒绝服用中药汤剂。部分患者由于个人或经济原因不能按计划治疗，为临床评价疗效带来困难。 四、疗效评价 （一）评价标准 1、中医证候

观察中医药治疗对患者临床症状，如情志不畅，心烦纳差，胸闷胁

胀，乳胀，头晕目弦，心跳气短，腰酸腿软，多汗寐差，纳少便溏，乳中有块，灼热疼痛，疲乏无力、食欲不振等中医证候的改善情

况。

评价指标：中医症状根据临床观察分为4级：（0）无症状（1）轻度（2）中度（3）重度。

评价方法：治疗前后症状总积分情况比较（疗前/疗后）。 显效：症状消失，或症状总积分减少≥2/3。 有效：症状减轻，积分减少≥1/3，≤2/3。 无效：症状无减轻或减轻≤1/3。 2、生存质量

观察中医药治疗对患者生活质量的影响，治疗前后生活质量评定。

评定指标:卡氏评分。

评价方法：治疗前后症状评分情况比较 显效：治疗后比治疗前提高20分以上； 有效：治疗后比治疗前提高10分以上；

稳定：治疗后比治疗前提高不足10分或没有变化； 无效：治疗后比治疗前下降； 3、客观疗效

观察中医药对患者的瘤体变化的影响。 评定标准

A．目标病灶的评价

CR ：所有目标病灶消失，至少持续4周以上。

PR ：基线病灶长径总和缩小 ≥ 30%，至少持续4周以上。 PD ：基线病灶长径总和增加 ≥ 20%或出现新病灶。 SD ：基线病灶长径总和有缩小但未达PR或有增加但未达PD。 B．非目标病灶的评价

CR ：所有非目标病灶消失和肿瘤标志物水平正常。

SD ：一个或多个非目标病灶和/或肿瘤标志物高于正常持续存在。 PD ：出现一个或多个新病灶或/和存在非目标病灶进展。 （二）评价方法 1.中医证候

中医证候参照《中药新药临床研究指导原则》的乳腺癌中医证候标准进行评价。详见附件。

2．生存质量

主要采用kps评分评价。 3．客观疗效

瘤体变化采用RECIST标准进行评价，详见附件 4.化验指标

血象、肝肾功能、肿瘤标记物、免疫功能的检查参照化验室的相关要求执行。

附件

乳腺癌中医症状分级量化评价表

原发性支气管肺癌中医诊疗规范

一、诊断

诊断标准：参照中华人民共和国卫生部医政司编《中国常见恶性肿瘤诊治规范·第六分册·原发性支气管肺癌》。 1．病理学诊断

无明显可确认之肺外原发癌灶，必须符合下列各项之一者，方能确立病理学诊断：

(1)肺手术标本经病理、组织学证实者；

(2)行开胸探查、肺针穿刺或经纤维支气管镜检采得肺或支气管活检组织标本，经组织学诊断为原发支气管肺癌者；

(3)颈和腋下淋巴结、胸壁、胸膜或皮下结节等转移灶活检，组织学表现符合原发支气管肺癌，且肺或支气管壁内疑有肺癌存在，临床上又能排除其它器官原发癌者。 2．细胞学诊断

痰液、纤维支气管镜毛刷、抽吸、冲洗等细胞学标本，镜下所见符合肺癌细胞学标准者，诊断可以确立。需注意除外上呼吸道甚至食管癌肿。

3．符合下列各项之一者，可以确立临床诊断：

(I)X线胸片见肺部有孤立性结节或肿块阴影，其边缘呈脑回状、分叶和细毛刺状，并在短期内(2—3个月)逐渐增大者，尤以经过短期积极药物治疗后可排除结核或其它炎性病变者；

(2)节段性肺炎在短期内(一般为2—3个月)发展为肺不张，或肺

叶不张在短期内发展为全肺不张者，或在其相应部位的肺根部出现肿块，特别是生长性肿块者；

(3)上述肺部病灶伴远处转移，邻近器官受侵或压迫症状表现者，如：邻近骨破坏、肺门或／和纵隔淋巴结明显增大，短期内发展的上腔静脉压迫综合征、同侧喉返神经麻痹(排除结核和主动脉病变后)和颈部交感神经节(排除手术创伤后)、臂丛神经、膈神经侵犯症等。 肺癌的诊断多依据临床表现、影像学检查、病理学和细胞学检查以及血清学检查进行综合判断，其中病理学、细胞学检查结果是诊断肺癌的金标准。 (二)证候诊断

1．肺脾气虚证：久嗽痰稀、胸闷气短、神疲乏力、腹胀纳呆、浮肿便溏、舌质淡苔薄、边有齿痕、脉沉细。

2．肺阴虚证：咳嗽气短、干咳痰少、潮热盗汗、五心烦热、口干口渴、声音嘶哑、舌赤少苔、或舌体瘦小、苔薄、脉细数。 3．气滞血瘀证：咳嗽气短而不爽、气促胸闷、心胸刺痛或胀痛、痞块疼痛拒按、唇暗，舌紫暗或有瘀血斑、苔薄、脉弦或涩。 4．痰热阻肺证：痰多嗽重、痰黄黏稠、气憋胸闷、发热、纳呆、舌质红、苔厚腻或黄、脉弦滑或兼数。

5．气阴两虚证：咳嗽有痰或无痰、神疲乏力、汗出气短、口干发热，午后潮热、手足心热、有时心悸、舌质红苔薄或舌质胖有齿痕、脉细。

（二）分证论治：

治法：健脾补肺，益气化痰。 方药：六君子汤加减。

生黄芪、党参、白术、茯苓、清半夏、陈皮、桔梗、杏仁各12g，苡仁100g，竹茹、白芥子、炒莱菔子各15g ,厚朴、川贝、甘草各10g。 2．肺阴虚证

治法：滋阴润肺，止咳化痰。 方药：麦味地黄汤加减。

麦冬、生地黄30g、牡丹皮、山萸肉、五味子、盐知母、浙贝母各10g、全瓜萎30g、沙参、杏仁、黄芩、桔梗各10,鱼腥草、夏枯草、半支莲、白花蛇舌草各20-30g等。 3．气滞血瘀证

治法：行气活血，化瘀解毒。

方药：四物汤加减。熟地黄、当归尾、赤芍、桃仁、红花、延胡索各12g ,莪术、香附、甘草各10g , 枳壳、桔梗、乌药、大腹皮各15g，石见穿40g。 4．痰热阻肺证

治法：清热化痰，祛湿散结。 方药：二陈汤加减。

陈皮12g、半夏10g、茯苓、白术、党参各30g、生苡仁100g、杏仁10g、瓜蒌30g、黄芩、苇茎、金荞麦各12、鱼腥草、半枝莲、白花蛇舌草各30g等。

治法：益气养阴。 方药：沙参麦门冬汤加减。

生黄芪30g、沙参、麦门冬、百合、元参、浙贝、杏仁各10g、半枝莲、白花蛇舌草各30g等． 6．对症加减

嗽咳：加杏仁、桔梗、贝母、紫菀、甘草等。 咯血：加仙鹤草、茜草、白茅根、大小蓟、藕节炭等。 胸痛：加元胡、威灵仙、白芍、白屈菜、白芷、徐长卿等。 胸水：加葶苈子、茯苓、猪苓、龙葵、车前草、椒目等。 发热：加银柴胡、丹皮、地骨皮、青蒿、知母等。 7．辨病用药

在辨证论治的基础上，可以加用2～3味具有明确抗癌作用的中草药，如白花蛇舌草、白石英、半枝莲、半边莲、鱼腥草、金荞麦等。 8.合并胸腔积液者可酌加攻逐水饮之味。

药用甘遂、大戟、芜花各2g 研细末，清晨用大枣10枚煎汤，空腹服用。

9. 放射性肺炎：肺癌患者放疗期间及以后常并发放射性肺炎，严重者可因此而致命，经过近两年的观察发现肺部放疗期间及以后服用中药清肺化瘀汤可明显降低放射性肺炎发生率，故肺部放疗期间加服清肺化瘀汤。 清肺化瘀汤：

瓜蒌30g、杏仁10 g、橘红10 g、川贝9 g、金银花30 g、连翘30 g、金荞麦30 g、黄芩12 g、鱼腥草30 g、桔梗10 g、黄芪60 g、丹参30 g、红花15 g、当归12 g、川芎10 g、赤芍20 g、前胡12 g、款冬花12 g、甘草20 g。

水煎服，日一剂，分温三服。

另外在肺癌、食管癌、胃癌、乳腺癌、白血病等放化疗期间，病人常有乏力、纳差、恶心、呕吐等不适，并多有气血亏虚等症候，服中药依从性较差。如出现以上情况，可给予补气升血汤（协定方）酌加理气降逆止呕之品口服。

（三）、辩证选择静脉滴注中药注射液

鸦胆子油乳：一次20-40ml，加生理盐水250-500ml静脉滴注，一日一次。

参麦注射液：一次20-30ml，加葡萄糖注射液100-250静脉滴注，一日一次。

（四）辨证选择口服中成药

根据病情选择应用益气养血、健脾补肾类中成药如贞芪扶正胶囊（颗粒）、健脾益肾颗粒、参芪十一味颗粒、生血丸、升血宝颗粒等。或化瘀散结、解毒消肿类中成药如西黄丸（胶囊）、小金丸（胶囊）等。

（五）艾条灸

艾灸神阙穴、中脘具有增强抗肿瘤细胞免疫的作用，可抑制肿瘤生长，同时可活血化瘀，行气止痛，减轻减轻胃肠道反应。 取穴：神阙穴、中脘穴

灸法：清艾条灸30分钟每穴。 （六）穴位注射

甲氧氯普胺注射液10-20mg，足三里穴位注射可显著减轻放化疗过程中胃肠道反应。 （七）高频热疗

高频热疗单独或配合放化疗应用，有诱发肿瘤细胞凋亡、热损伤，可明显提高放化疗疗效。 三、难点分析

部分病人放化疗期间胃肠道反应较重，拒绝口服中药汤剂，部分病人因中药汤剂口感差拒绝服用中药汤剂。部分患者由于个人或经济原因不能按计划治疗，为临床评价疗效带来困难。 四、疗效评价 （一）评价标准 1、中医证候

观察中医药治疗对患者临床症状，如咳嗽、咯痰，胸闷、气短、疲乏无力、食欲不振等中医证候的改善情况。

评价指标：中医症状根据临床观察分为4级：（0）无症状（1）轻度（2）中度（3）重度。

评价方法：治疗前后症状总积分情况比较（疗前/料后）。 显效：症状消失，或症状总积分减少≥2/3。 有效：症状减轻，积分减少≥1/3，≤2/3。 无效：症状无减轻或减轻≤1/3。

2、生存质量

观察中医药治疗对患者生活质量的影响，治疗前后生活质量评定。

评定指标:卡氏评分。

评价方法：治疗前后症状评分情况比较 显效：治疗后比治疗前提高20分以上； 有效：治疗后比治疗前提高10分以上；

稳定：治疗后比治疗前提高不足10分或没有变化； 无效：治疗后比治疗前下降； 3、客观疗效

观察中医药对患者的瘤体变化的影响。 评定标准

A．目标病灶的评价

CR ：所有目标病灶消失，至少持续4周以上。

PR ：基线病灶长径总和缩小 ≥ 30%，至少持续4周以上。 PD ：基线病灶长径总和增加 ≥ 20%或出现新病灶。 SD ：基线病灶长径总和有缩小但未达PR或有增加但未达PD。 B．非目标病灶的评价

CR ：所有非目标病灶消失和肿瘤标志物水平正常。

SD ：一个或多个非目标病灶和/或肿瘤标志物高于正常持续存在。 PD ：出现一个或多个新病灶或/和存在非目标病灶进展。 （二）评价方法

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