精神科保护性约束患者并发症的风险评估表

保护性约束患者潜在并发症的风险评估表

病区 住院号 姓名 性别 年龄 诊断

项目 躯 体 情 况 危险因素 病人情况 分值 躯体疾病（糖1 尿病、高血压等） 肥胖 2 极度消瘦 3 既往骨折史 4 行为紊乱 1 自伤自杀 2 兴奋躁动 3 谵妄 4 0.5-4h 1 5-8h 2 9-12h 3 ≥12h 4 1 1 2 2 3 3 ≥4 4 无失禁 1 偶有失禁 常常失禁 完全大小便失禁 单间隔离 混合居住 约束工具（长带） 护士素质 总 分 评估者签名 组长/护士长签名

评估日期 精 神 状 况 约 束 时 间 约 束 部 位 自 理 情 况 2 3 4 1 2 1 1 环 境 人 为 因 素

备注：最低6分，最高25分，5-9分为轻度风险，10-14分中度风险；≥15分重度风险。每4小时评估一次。

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