病历质量环节质控方法及质控点

病历质量环节质控方法及质控点,希望对新入门的同仁有帮助！

病历质量环节质控方法及质控点

一、 病历质控环节

根据医疗质量检查流程和可行性，把病历质控环节分解为3级。 一级环节：

病历质量监控分为病案首页、住院志、病程记录、医嘱和医嘱单，重点检查有无严重缺项。 二级环节：

1、病案首页：

主要分为病人一般情况，门(急)诊诊断，入院时情况，入院诊断，入院确诊日期，出院诊断，医院感染名称，病理诊断，损伤、中毒原因，诊疗效果转归、诊断符合情况，抢救及抢救成功标准，住院诊断治疗、手术各诊断符合性等。 2、住院志：

书写形式(入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入院记录、24小时内入院死亡记录)分为主诉、现病史、既往史、个人史及婚育史(月经及婚姻史)、家庭史、体格检查、辅助检查、诊疗计划、诊断等。 3、病程记录：

分为首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、交(接)班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、会诊记录、术前小结、术前讨论记录、麻醉记录、手术记录、手术护理记录、术后首次病情记录、出院记录(小结)、死亡记录、死亡病例讨论记录等，其他记录包括手术同意书、麻醉同意书、特殊检查(治疗)同意书等。 三级环节：

将二级分解内容再次细化，如主诉中迫使病人就诊的主要诊断及时间描述的准确性，词语使用是否恰当，现病史中与本次疾病有关的主要诱因，起病情况，伴随症状，有鉴别意义的症状及体征描述等，三级分解是在二级基础上进一步细化，直至直接记录，主要看能否体现出病历内涵质量及医疗水平。

制定检查表格：

根据质量控制办公室发现日常检查存在的主要隐患，如核心制度落实情况不力，针对性制定三级医师查房制度检查表、手术患者病历检查表、危重疑难病历管理检查表，每次查房针对一个问题进行检查，计算达标率。

二、 质控方法

1、重点对象：

新入院病人、病危及疑难重症病人、手术病人、急症病人、特殊治疗病人。

2、重点岗位：

门诊人流术、产科、新生儿科、ICU、骨科、麻醉科等。

3、重点环节：

(1)时限控制点，针对整个医疗过程中诊断医疗质量关键要素，采用能够体现医疗时效性指标进行控制。

(2)查房质控点：三级医师查房制度完成情况，出诊会诊制度落实情况，三日内确诊率等。

(3)手术质控点：术前讨论、术前告知、术前谈话、术前小结、手术记录、术后记录、术前三日查房记录、主刀医师术前查房记录、主刀医师及上级医师签字时效性、准确性等。 (4)麻醉质控点：麻醉术前访视、麻醉记录。

(5)会诊质控点：请会诊记录、会诊记录、会诊到达时限、会诊医师职称、专业等。

(6)抢救质控点：抢救记录、抢救成功记录、抢救参加人员姓名、技术职称、抢救时间及处理措施、上级医师签名等。

(7)输血质控点：输血(全血、成份血)适应症、禁忌症掌握、输血前九项检查、输血告知输血不良反应回报、输血记录、护理操作记录、输血双查对制度等。

4、抗生素合理使用： 实施抗生素分级管理落实情况，限制性及非限制性使用药物情况，病原学检查及药敏试验、预防性使用抗生素时限及品种。

5、现场处理： 对环节质控每份病历存在缺陷记录在册，当事人在现场立即修正，当事人不在现场，由上级医师及科主任确认，转告

并修正，24～４８小时内再复查。

6、及时反馈： 对环节质控发现问题，及时汇总，结合终末质控情况，提出整改措施，作出月报季评，院周会及质量管理委员会上通报，予以奖惩兑现。

这个帖子发布于3年零105天前，其中的信息可能已发生改变或有所发展。

本人于2013年8月开始任职于某三级医院质控科长，隶属医务部，同时接管病案室、信息室、图书室工作。由于之前一直在临床工作，无任何行政经验，对质控工作没什么概念，虽然任职前有在省外大型医院质控科短暂学习的经历，但是突然单独工作，目前感觉困难重重。医院之前没有质控科这一机构设置，所有质控方面的制度严重缺失，导致质控工作“无法可依”。病案室、信息室、图书室工作制度缺失，人员管理松散。上任一个多月时间里，通过走访科室、请示领导、与下属座谈沟通以及查阅资料等方式，目前对各方面工作有了一些初步的认识，计划利用国庆假期静下心来将相关规章制度予以完善，国庆以后提请医务部及医院业务会讨论，争取能在十月份公示，然后给各相关科室2-3个月的缓冲时间，力争2014年全面实施。 目前已经做过的、正在做的和打算做的工作主要有以下几方面： 1.质控方面

⑴完成了各临床科室、门诊、功检放、中西药房质控员名单的上报，完善了医院三级质量控制体系；

⑵制订了《**医院住院病历质控考核办法》，包括运行病历、终末病历考核方式、考核标准、考核汇总办法、奖惩措施（对科室的奖惩、对主管医生、质控员、科主任的经济处罚标准），目前正在科内讨论阶段；

⑶制订了《病历质量评分标准》，怎么评判甲、乙、丙级病历，科内讨论阶段； ⑷制订了《终末病历排序表》，院内试行阶段； ⑸科室质控例会制度，设想阶段； ⑹科室病历质控月报表制度，设想阶段。 2.病案室

⑴病案室工作人员制度，制定阶段；

⑵病案管理制度：①病案归档制度；②病案借阅制度；③病案复印制度；④病案封存制度，制定阶段；

⑶病案复印申请表，制定阶段。

3.信息室 由于我院采用的电子病历系统存在较多问题，目前各项信息统计工作问题巨多，加之自己对统计知识不熟悉，院领导交办的工作经常不能完成，要不然就是错报，这心里面慌啊啊啊。。。。。。 4.图书室 这个暂时还顾不上，泪奔。。。。。。 目前的工作就这些了，是不是很苦逼啊？请教论坛里有相关经验的前辈们能给予规划指导，不胜感激！我也会持续记录自己的成长经历与大家分享哦！ 邀请讨论收起全部有料回复 +1 积分 71楼

bydjh

同志们很努力。

文刀石 中医骨伤科 铁杆站友 13 积分 50 得票 418 丁当

领导们很迷茫。

同楼主一样，我也三十几岁，骨科专业，觉得自己还有激情，多学点东西，多方面发展一下， 五月份开始全职质管科，从2012年7月份的等级医院检查开始兼职质管科，每天半天的工作时间，科长基本不出现在办公室，一心坐门诊，所有的事情都是自己思考、自己实施，不断的学习，提高自己的管理水平，虽然现在已经是三甲医院，但管理水平离要求还有很远的距离，执行力太差，没有时间观念，对质管科的定位领导也很狭隘，就是病历管理、临床路径、诊疗方案、科室考核，但自己不想把事情做得太肤浅，想把质量管理做得更深入一点，真正的做到质管科医疗质量管理，但现实却是一次一次打击信心，有时候都觉得自己无力改变，就放弃吧，当一个好的临床医师也是不错的，至少收入也不会少，但自己是不肯对自己说失败的，学习给位前辈的经验和心得，去改变自己的管理理念，管理行为，希望能实现大质控的目标。 搜索 2014-06-02 17:3

38楼

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傲剑凌云

分？

2013-11-26 08:

2楼

还在医务科下面的模式 2013-09-29 08:29

+1 积分

3楼

质控科各个医院职能范围有所不同，楼主医院质量控科工作范围属于小质控，按照你分管的科室来看，估计平常就是做一些病案质量控制和医疗信息统计工作。按照当前的形式，既然建立了质控科，我个人认为应着眼于大质控，

也就是按照等级医院评审规范要求，对医疗、护理、院感、后勤等系统等进行全面质量监控和评价，发现问题及时分析反馈，督促整改落实，提高医院医疗质量，为医疗安全保驾护航，提供信息供院领导决策。

得票 800 丁当

4楼

mrw306

质控科各个医院职能范围有所不同，楼主医院质量控科工作范围属于小质控，按照你分管的科室来看，估计平常就是做一些病案质量控制和医疗信息统计工作。按照当前的形式，既然建立了质控科，我个人认为应着眼于大质控，也就是按照等级医院评审规范要求，对医疗、护理、院感、后勤等系统等进行全面质量监控和评价，发现问题及时分析反馈，督促整改落实，提高医院医疗质量，为医疗安全保驾护航，提供信息供院领导决策。

据我所知，目前国内实行“大质控”，而且运作的很顺畅的医院好像不多吧，而且我们医院质控科隶属于医务部，我自己也就是个临床主治医师上来的，30出头，资历也不够，恐怕很难做到了。

5楼

丁当

贺老六

还在医务科下面的模式

请教一下贵院的质控是什么情况啊？ 2013-09-29 11:3

丁当

6楼

今天制订了《病案室工作人员岗位职责及考核办法》及《病案归档制度》，正在拟《病案借阅制度》。给自己加加油，国庆节把之前定的这些目标全部做出来，节后医务部内部讨论，然后业务会审，以后定稿了拿出来与大家分

享哦！

哪位热心人有相关的制度发一份让我参考一下就更好啦，谢谢先！

7楼

寂寞的自由

据我所知，目前国内实行“大质控”，而且运作的很顺畅的医院好像不多吧，而且我们医院质控科隶属于医务科，我自己也就是个临床主治医师上来的，30出头，资历也不够，恐怕很难做到了。

上规范的医院，领导有超前的视野会实行“大质控”，为等级医院评审，有的医院已经把原来质控科升级为“医院质量评价科”，再例如，某医科大附院等级医院评审后，为适应医院管理不断发展要求，专门设立“医疗质量管理办公室”，其职能是从大的视角来评价医院医疗质量。楼主30出头正是冲劲十足的时候，只要有医院支持，有领导支持，没有什么难做到的问题。如果赋予你责任，医院会给予你相比配的权利，给予你支持相适应的资源，去开展工作。

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8楼

您的质控应该是单纯的医疗质量控制，而并不是医院质量控制，所以隶属于医务部，真正的质控应该是大质控，属院长直接领导，而不是医务部，呵呵，我们大家一起努力

吧！祝福彼此！

9楼

zxbr

您的质控应该是单纯的医疗质量控制，而并不是医院质量控制，所以隶属于医务部，真正的质控应该是大质控，属院长直接领导，而不是医务部，呵呵，我们大家一起努力吧！祝福彼此！ 谢谢！也真心祝福你！

顺便说一下，我以前也是搞骨科专业的，呵呵！

10楼

我是心内科的，专业退步很多了 2013-09-30 07:47

贺老六 心血管内科 丁香园准中级站友 50 积分 277 得票 1774 丁当

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11楼

今天把病案室的相关制度制定完了，开始修改以前写的质控考核办法。

休国庆了，拿了很多书回家，默默的给自己加油！

楼主

对于新任的三甲大医院的信息科科长，同样与楼主情况相似，从临床出来，没有任何行政管理经验，也没有医院信息学及参加三甲评审的经验，请大家对于医院信息管理方

面也能提出如上的好的建议或提供学习的文件或网页。thanks

国庆节结束了，明天就要上班了，在这里向大家汇报一下这7天的工作。

因为老婆国庆上了7天班，所以你们懂的。。。我也就在

楼主

家写了7天的稿子。。。

首先就是按照自己之前的想法列出大纲，大概有9方面的

寂寞的自由 医务科

丁香园准中级站友 71 积分 331 得票 800 丁当

东西要弄，因为其中有两三个是节前弄好的，只需要稍微改一改，所以给自己定了个目标，基本上就是一天搞一个。

之前也思考了一个多月了，最近结合跟各方面的沟通，请示领导，思路是很清楚了，所以感觉还算比较顺，困难的地方就是之前没有拟过文件，要想写出来的东西非常规范，能够覆盖全院，可操作性强，还真是不容易。 把从科室带回来的书一遍遍翻，圈出有用的，和需要修改的地方，不熟悉的东西就百度、丁香园，还有参考一些以前进修医院的资料，甚至打电话求教，QQ聊天，什么办法都用遍了。

电脑里面写好，打印出来，一个字一个字过，内容、格式，反复修改。

总的结果自己还算满意，按计划顺利完成任务，明天上班就可以把东西全部拿出来了，嘿嘿嘿。。。

还是之前说的，如果这些东西全部定稿了，一定会拿出来与大家分享。

顺便说一下，去年进修的时候（大家都知道进修的苦逼生活吧，我去年在某医院骨科和医务一共进修了14个月），有一天晚上在手机里听到柴静的一篇文章《没有深夜痛哭过的人不足以谈人生》，当时差点没把我听哭了，从此就喜欢上了柴静，刚好那个时间柴静出新书，想必大家都知道的，就是那个《看见》，还专程去买了一本，当时天天熬更守夜上手术没时间看，这几天坚持看完了，真心觉得不错，同样是人，行为能力和思想高度的差异真的是太大了。也许我们的人生永远都做不到那么的精彩，波澜壮阔，但是，先做好眼前的这点小事吧。 晚安！

15楼

楼主，有抱负的好青年。

16楼 寂寞的自由

请教一下贵院的质控是什么情况啊？

我们是不大不小的，呵呵 ，涵盖药学、医疗、院感、病案等科室职责范畴，其实就是我们业务院长的分管内容。

17楼

质控的许多工作与信息科分不开，如单病种管理、临床路径的设定等等，你们是怎么做的？

不错哦，能从临床医生这么快就角色转换为一名质控科长，很不容易了。无论大质控还是小质控，都是标准化，规范化去要求和管理的。你的思路很清晰，而且愿意做

事，一定可以做好的，将来会成为一名质控专家哦。其实质控目标，国家对不同级别不同类型医院是有规定的，只是我们搞质控的人采取什么样的方法去实施，达到那个目标。大家今后可以经常交流，取长补短。

19楼

请教一下：国内哪一家三级医院质控科大质控做的好？我想去参观学习啊！

楼主

cxdap_0725

不错哦，能从临床医生这么快就角色转换为一名质控科长，很不容易了。无论大质控还是小质控，都是标准化，规范化去要求和管理的。你的思路很清晰，而且愿意做事，一定可以做好的，将来会成为一名质控专家哦。其实质控目标，国家对不同级别不同类型医院是有规定的，只是我们搞质控的人采取什么样的方法去实施，达到那个目标。大家今后可以经常交流，取长补短。 谢谢鼓励！

21楼

楼主

fsm000911

请教一下：国内哪一家三级医院质控科大质控做的好？我想去参观学习啊！

这个你要咨询版主了，版主是权威。 2013-10-11 17:41

22楼

楼主

23楼

新人报到，我是质控科的，请各位同仁多多指教。

24楼 寂寞的自由

昨天临时接到新任务，医院老大作为评审专家组的组长，下个星期要出去进行等级医院评审工作，我被要求作为整个评审专家组的秘书一同参与。昨天晚上就开始负责沟通联络，行程安排等工作，已经挨了不少骂了，对我来说又是完全白痴的领域，现在这个心情那个焦灼啊，唉。。。

经历过n次医院评审，每次都是上级行政部门将检查文件下发，被查方做好接待和安排工作。

为何挨骂了？

25楼

寂寞的自由

昨天临时接到新任务，医院老大作为评审专家组的组长，下个星期要出去进行等级医院评审工作，我被要求作为整个评审专家组的秘书一同参与。昨天晚上就开始负责沟通联络，行程安排等工作，已经挨了不少骂了，对我来说又是完全白痴的领域，现在这个心情那个焦灼啊，唉。。。

多好的学习机会。

26楼

丁当

一、等级医院评审

10月14-10月20号随院长到某地区参加了3所医院的等级医院评审验收工作。院长是评审专家组组长，共有专家13人，我是评审组秘书，属编外人员。1个星期的秘书工作，使我受益匪浅。 期间主要负责以下事务：

1.对组长负责。这个不用多说，即刻完成组长交代的各项任务，包括每家医院的评审汇报会主持词，评审反馈会主持词，评审工作报告，以及其他各项临时任务。 2.安排专家的行程。由于迎检的3家医院都是各自负责一段，也就是说他们把专家组在自己医院的工作生活都会安排的很好，但是各个医院之间的衔接工作往往都比较欠缺，甚至会有推诿。而检查的时间很紧，各位院长、主任专家也都不是闲人，都想早点把工作做完早点撤离。因此如何把行程安排的紧凑、合理又不能太劳累，让各位专家既能工作好，又能休息好，这中间的统筹协调工作只有秘书与各个医院接洽了，经常是在组长、专家、医院负责人几方面之间来回周旋，计划需要很周密，经常要精确到1分2分钟。

3.时时盯住专家，防止掉队。经常是在医院、酒店、饭庄、景点、厕所等等地方等着专家，催着专家，盯着专家，扶着专家，生怕有人掉队，另一方面不能因为一两个人的不守时拖延了整个专家组的行程安排，否则是要被组长骂的。 4.协助专家完成部分检查任务。

5.督促各位专家及时完成专家手册的填写，以及评审小结。 6.分数汇总。

7.做为组长、专家、医院之间沟通的桥梁。 从中获益：

1.开阔了眼界，结实了朋友。

2.对质控工作在整个医院管理体系中的价值和地位有了更加深刻的认识。因为之前我们医院创三甲的时候我还在临床工作，而且是在省外进修，对等级医院评审毫无经验。这次通过去查别的医院，和他们的行政管理人员交流，加深了对自身质控工作的理解，也吸取了一些好的经验、管理模式。

3.通过和院长一个星期的朝夕相处，让他看到了我的认真和努力，加深了交流。 经验教训：

1.由于自己之前没有参加等级医院评审的经验，甚至是行政工作也只有两个月时间，对很多程序是完全不清楚的，完全是个新手。也没有跟老大单独外出一起工作的经历，说实话对老大心里还是有点怕怕的，害怕自己问的东西太无知，更要命还有点想要逞强的想法，想给老大意外的惊喜表现，很多时候在自己还没有听明白的情况下就先闷着头干了，熬更守夜都不打紧，结果做出来的东西不符合要求，浪费了自己的时间也浪费了领导的时间，临上台了才仓促修改，甚至让领导还脱稿发言了一次，挨了不少骂。这次经历告诉我，对自己无知的方面一定不要太逞强，该请示领导的一定要及时请示，充分的沟通是干好工作的前提。

2.对各个专家尊敬有余，监督不足。大部分专家都还是体现出了专家的水平和风范，但是也有极个别的专家对自身要求比较松懈，或者本身就不清楚整个评审工作的流程，随意性大，不愿意被约束。最后由于个别人的拖延导致整体工作进度缓慢，东西迟迟拿不出来，到最后组长关心的是结果而不是过程，因此所有的错都是秘书一个人的错。所以，对各位专家尊敬归尊敬，该监督他们完成的工作一定要监督完成，自己说不动就要请组长出马，不然，最后你浪费了大家的时间，专家们可不会替你说好话哦！ 这一个星期里面，每天平均睡眠在3小时左右，而且少不了喝酒应酬，身体极度疲乏。各种困难，挑战，批评，突发事件，使自己始终处于焦灼不安状态，总觉得什么事情忘记了，什么事情没做好。而组长、专家不经意的一句话可能会使你忙活整整一个晚上。巨大的精神压力使自己一直头痛（自己以前在临床的时候就有头痛的毛病，时轻时重），天天吃芬必得缓解，胃口全无，身体迅速消瘦，到家那天是个周末，昏睡了一天，跟家人一句话都不想说。 评审终于过去了。。。

楼主很用心，很想把质控这块工作做好，但是说实话，医院里这块工作是最难做的，你目前是隶属于医务部下的小质控，包括病案室、信息科、图书室，说实话，其他几个具体科室都有自己的工作职责，除病案室与质控有些关系外，信息科主要是在质控

方面提供一些信息化的支持，图书馆与质控关系也不大。

你目前做的工作仅仅是病案的质量管理，连小质控都算不上，如果真的是要搞三级医院评审，质控科的职责应该不是这样的，应该是大的质管科，是医院质量与安全管理委员会的常设组织，代替医院质量与安全管理委员会行使相关职能，应该是在各职能部门以上的一个组织。所以你首先要做的是，学习好三级医院评审标准要求，确定质管科的职能，制定医院的质量与安全管理组织架构，包括各种委员会，各级职能部门及科室质控小组，制定医院的质控目标与年度质量与安全控制计划，然后制定相关考核标准，定期到科室进行督导考核，定期进行各种质控指标的分析，定期组织召开相关会议，定期对各职能部门、各下属委员会的活动进行督导，对科室质控小组活动进行督导。根据分析、督导结果制定相关整改措施，持续改进医疗质量。质量管理是医院永恒的主题，任重而道远呀。

目前山大二院，浙医二院质管科做的不错，可以考虑去学习一下。

楼主很用心，很想把质控这块工作做好，但是说实话，医院里这块工作是最难做的，你目前是隶属于医务部下的小质控，包括病案室、信息科、图书室，说实话，其他几个具体科室都有自己的工作职责，除病案室与质控有些关系外，信息科主要是在质控方面提供一些信息化的支持，图书馆与质控关系也不大。

你目前做的工作仅仅是病案的质量管理，连小质控都算不上，如果真的是要搞三级医院评审，质控科的职责应该不是这样的，应该是大的质管科，是医院质量与安全管理委员会的常设组织，代替医院质量与安全管理委员会行使相关职能，应该是在各职能部门以上的一个组织。所以你首先要做的是，学习好三级医院评审标准要求，确定质管科的职能，制定医院的质量与安全管理组织架构，包括各种委员会，各级职能部门及科室质控小组，制定医院的质控目标与年度质量与安全控制计划，然后制定相关考核标准，定期到科室进行督导考核，定期进行各种质控指标的分析，定期组织召开相关会议，定期对各职能部门、各下属委员会的活动进行督导，对科室质控小组活动进行督导。根据分析、督导结果制定相关整改措施，持续改进医疗质量。质量管理是医院永恒的主题，任重而道远呀。

目前山大二院，浙医二院质管科做的不错，可以考虑去学习一下。 ......

真的非常感谢您的回复，为一个素不相识的质控新兵打了这么多的字。

您站在全院大质控的高度上对我今后的工作给予了提纲携领式的指导，而且具有一定的可操作性，我最近一直都在思考“我除了看病历还能干些啥，质控科以后的路该怎么走，如何从一个执行者转变为一个领导者”的问题，您在这里给我指明了方向。非常感谢您！今后多多向您请教！

楼主很用心，很想把质控这块工作做好，但是说实话，医院里这块工作是最难做的，你目前是隶属于医务部下的小质控，包括病案室、信息科、图书室，说实话，其他几个具体科室都有自己的工作职责，除病案室与质控有些关系外，信息科主要是在质控方面提供一些信息化的支持，图书馆与质控关系也不大。

你目前做的工作仅仅是病案的质量管理，连小质控都算不上，如果真的是要搞三级医院评审，质控科的职责应该不是这样的，应该是大的质管科，是医院质量与安全管理委员会的常设组织，代替医院质量与安全管理委员会行使相关职能，应该是在各职能部门以上的一个组织。所以你首先要做的是，学习好三级医院评审标准要求，确定质管科的职能，制定医院的质量与安全管理组织架构，包括各种委员会，各级职能部门及科室质控小组，制定医院的质控目标与年度质量与安全控制计划，然后制定相关考核标准，定期到科室进行督导考核，定期进行各种质控指标的分析，定期组织召开相关会议，定期对各职能部门、各下属委员会的活动进行督导，对科室质控小组活动进行督导。根据分析、督导结果制定相关整改措施，持续改进医疗质量。质量管理是医院永恒的主题，任重而道远呀。

目前山大二院，浙医二院质管科做的不错，可以考虑去学习一下。 ......

今天开始写2014年工作计划了，感觉难度不小。打开电脑把前辈的话又仔仔细细看了两遍，又在纸上抄了一遍，更加感觉到您的建议的中肯，给了我不少启发。最近正在努力学习和思考中，谢谢前辈！

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