0411工作指引附件-1（样本）

申请事项类别：设立（变更）

江苏省融资性担保机构 行政许可事项申请材料

（样本）

申请单位（拟成立公司名称）：

地 址： 邮 编： 负责人： 联系人: 联系电话： 联系手机： 邮 箱： 申请日期： 年 月 日

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县（市）融资性担保机构监管部门推荐意见

申请单位 报送时间 推荐意见（供参考）：经认真审核和调查，我们认为××融资性担保公司设立申请材料中的内容和涉及事项属实并符合（基本符合）我省融资性担保公司设立的有关规定，建议同意设立××融资性担保公司。现将××融资性担保公司设立申请材料报送××市监管部门，请予以审核。 主审人签字： 主要负责人签字： 协审人签字： 年 月 日 年 月 日（公章） 经办人

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××融资性担保公司全体股东承诺书

本公司全体股东已认真学习《融资性担保公司管理暂行办法》和《江苏省融资性担保机构行政许可工作指引》（试行）等相关规定，明确了作为融资性担保公司股东应具备的条件以及应承担的责任和义务。现郑重承诺如下：

一、承诺本次及今后所提交的文件、证件及有关材料真实可靠，复印件与原件内容一致，并对因材料虚假所引发的一切后果负法律责任。

二、保证入股资金来源合法，保证验资后不抽走入股资金，并愿意根据担保公司经营发展需要和自身投资能力，持续增加资金投入。

三、开业经营后严格遵守国家法律、法规；严格遵守《融资性担保公司管理暂行办法》和江苏省的相关政策规定；严格遵守公司章程；接受监管部门的监管和指导，及时准确报送报表，重大事项及时报告。

四、承诺不从事非法集资活动，不吸收存款或变相吸收存款，不从事监管部门禁止的业务活动；在今后的经营过程中如出现违法、违规行为或者损失和风险，我们将承担相应的法律责任。

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法人股东的法定代表人签名并加盖公章 自然人股东签名并盖指模

年 月 日

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关于设立××融资担保股份有限公司的申请

××市监管部门：

按照《融资性担保公司管理暂行办法》和《江苏省融资性担保机构行政许可工作指引》（试行）的要求，××拟作为主发起人，与××等股东共同设立融资担保公司。

一、拟设融资性担保公司基本情况 名称、住所、组织形式、注册资本。 二、股东基本情况

股东名称 股权结构（全部股东） 法人股东成立时间和注册资本 自然人股东证件名称及号码 出资金额 出资 比例 三、拟开展业务区域、拟经营业务范围 四、拟任公司董事、监事、高级管理人员

序号 姓名 拟任职务 证件名称及号码 联系方式

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五、筹建工作情况 六、联系方式

包括联系人姓名，固定电话、移动电话、传真电话号码，E-mail，详细通讯地址及邮政编码等。可以确定1-2名联系人。

特此申请，请予批复。

**融资性担保公司（筹）

（以主发起人（出资人）印章代，由主发起人（出资人）法定代表人签名并盖公章）

年 月 日

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营业场所所有权或使用权证明

××市监管部门：

现有 省 市（县区） 路（街巷）营业用房 平方米，产权归 所有（附房屋产权证复印件）或是由 租赁使用（附房屋租赁合同和产权证复印件）。特此证明。

房屋所有权人或出租人盖章签字 年 月 日

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××法人股东近两年经营状况

单位：（公章） 单位：万元

指 标 一、总资产 其中：固定资产 流动资金 二、净资产 三、营业收入 四、利润 五、税收 六、净资产收益率（%） 七、资产负债率（%） 年 年 企业概况（经营历史、主要业务及产品、信用、奖惩等）

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自然人股东简历

姓名 籍贯 学历 身份证 号码 工作单位 固定电话 性别 民族 毕业院校 及专业 移动电话 职称 职务 出生年月 政治面貌 工作经历 本人承诺上述资料真实。 （签名并盖指模） 年 月 日

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法定代表人基本情况表

姓名 籍贯 学历 身份证 号码 工作单位 固定电话 性别 民族 毕业院校 及专业 移动电话 职称 职务 出生年月 政治面貌 简历 （从高中 学习阶段 填写） 工作业绩： 本人承诺上述资料真实。 （签名并盖指模） 年 月 日

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拟任董事、监事、高管任职资格申请表

姓名 籍贯 学历 身份证号码 拟任 职务 固定电话 性别 民族 毕业院校及专业 经济工作年限 移动电话 出生年月 政治面貌 职称 金融从业 年限 工作经历 公司对拟 任人的任职意见 本人承诺上述资料真实。 （签名并盖指模） 年 月 日

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拟任董事、监事、高管任职资格申请书

一、个人陈述

（一）拟任人无犯罪记录，在履行职业相关的工作职责时无其他不良行为记录。

（二）拟任人或其配偶无数额较大的到期未偿还债务。 （三）拟任人与拟担任职务不存在利益冲突。 二、守法尽责承诺

（一）拟任人提交的个人相关材料真实、有效，并对材料真实性负责。

（二）拟任人在履职后，严格遵守《融资性担保公司管理暂行办法》和江苏省的有关规定，尽责履职。 三、未来履职计划

（一）拟任职务的职责和权限，以及职务在本机构组织结构中的位置。

（二）上任后如何履行相关职责。

（签名并盖指模）

年 月 日

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可行性研究报告

一、拟成立公司基本情况 （一）企业名称： （二）公司住所： （三）经营范围： （四）注册资本： （五）法定代表人: 二、投资人简介

（一）公司股东及股权结构 序号 股东名称 股权 股东 出资额 出资方式 比例类型 （万元） （%） 合计 （二）投资人情况简介

1、法人股东载明成立时间、注册资本、法定代表人、地址、经营范围、近两年经营情况。

2、自然人股东载明出生年月、籍贯、学历、从业经历

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等。

3、投资人之间的关联情况。 三、市场分析

包括宏观经济分析；当地经济与金融的运行情况；担保行业的整体运行趋势；当地担保行业的运营情况及前景分析等。

四、拟开展的业务情况

包括业务范围、目标市场定位、业务开展模式及市场需求状况和前景等。

五、公司组织形式

（一）董事会、监事会、经营层情况。

（二）部门设置情况（组织结构图，各部门职责分工授权及负责人基本情况）。

（三）各部门专业人员配置情况。 六、效益分析和风险评价

包括未来财务预测，今后3年的资产负债规模、盈利水平、流动性状况、资本充足率、代偿率、损失率、资本收益率、资产收益率等预测和风险评价等。

七、综合结论

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关于批准设立（变更）××融资性

担保公司的请示

省经信委：

××年×月×日我单位受理了××融资性担保公司等2家单位的设立（变更）申请材料。经认真审核和调查，我们认为××融资性担保公司设立（变更）申请材料中的内容和涉及事项属实并符合（基本符合）我省融资性担保公司设立的有关规定，建议同意设立××融资性担保公司，同意××融资性担保公司变更。现将××融资性担保公司等2家单位的设立（变更）申请材料报送你委，请予以审查批准。

附件：××市监管部门审核意见书

××市监管部门公章

年 月 日

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附件

关于××融资性担保公司设立

申请材料的审核意见书

我单位于××年××月××日收到××县监管部门报送的设立××融资性担保公司的申请材料，根据有关规定，对其中的内容和涉及到的事项进行了全面审核和调查，具体审查情况和意见报告如下： 一、审核调查内容

（一）股权设置情况

股东数量，其中法人股东数量，自然人股东数量。股东规范全称及持股比例等情况。

（二）股东资格条件

法人股东规范全称、持股比例、净资产数额、资产负债率、利润等。自然人股东是否具有完全民事行为能力。

所有股东的由人民银行出具的信用信息报告情况，入股资金来源是否合法等情况。

（三）机构条件情况

拟设立公司的组织形式、注册资本数额、住所、注册机关等情况；拟开展业务的区划、拟经营业务范围情况；公司章程、主要管理制度情况；公司治理架构、内部控制和风险

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管理体系建设方案情况。

（四）人员资格情况

拟任董事、监事、高级管理人员的任职资格情况，是否符合省融资性担保公司人员资格管理的有关规定。

（五）申请材料情况

设立申请材料各项内容的真实性、准确性和齐全性评价。设立申请材料内容是否属实，复印件材料是否查看原件，表述是否准确。设立申请材料是否齐全、是否符合规定的形式等情况。

（六）其他需要补充的情况 二、审核意见

提出审查时发现的问题和应当给予关注的事项。 经认真审核和调查，我们认为××融资性担保公司筹建组递交的设立申请材料中的内容和涉及事项属实并符合（基本符合）我省融资性担保公司设立的有关规定，建议同意设立××融资性担保公司。我们将在该公司获准设立后做好日常监管和风险处置等工作。

我们对本审核意见书的内容负责。

审核人姓名：要求两名以上（含两名）审核人员同时审

查并签字，监管部门主要负责人签字。

××市监管部门公章 年 月 日

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