脑脊液细胞学的应用现状与未来发展

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．述评．

脑脊液细胞学的应用现状与未来发展

赵钢

脑脊液细胞学检查已有百年历史，２０世纪５０年代之前只能进行简单的细胞计数和分类。在

Ｓａｙｋ和Ｗａｔｓｏｎ等相继发明了“玻片细胞沉淀法”和“细胞玻片离心沉淀法”后，该方法才有了飞速的发展，成为了一门新型学科——脑脊液细胞学。我国

的脑脊液细胞学研究开始于２０世纪６０年代，侯熙德教授和粟秀初教授先后建立了脑脊液细胞学检查室，并研制成功了侯氏自然沉淀器和粟氏ＦＭＵ－５微型脑脊液细胞玻片离心沉淀仪，在此基础上，对脑脊液细胞的分类、染色和肿瘤细胞检查等进行了大量研究，并制定了脑脊液细胞学检查的一系列规范，举办了多起学习班，出版了多部专著。这些工作为我国脑脊液细胞学的建立与发展奠定了坚实的基础０１－３］。１９８６年孔繁元教授引进Ｃｙｔｏｓｐｉｎ－２玻片离心沉淀仪并国产化，近期第四军医大学西京医院又对原粟氏沉淀仪进行了改进，新一代ＦＭＵ－６细胞涂片离心沉淀仪已经问世并投入使用。１９８５年，在粟秀初教授的召集与主持下，由第四军医大学主办召开了我国第一届脑脊液细胞学学术经验交流大会，会上成立了全国脑脊液细胞学联络协作小组。１９９１年，经中华医学会批准，在原全国脑脊液细胞学联络协作小组的基础上成立了中华医学会神经病学分会脑脊液细胞学学组，２００６年学组又更名为感染性疾病与脑脊液细胞学学组。学组的成立与更名对我国脑脊液细胞学研究的发展起到了引领和推动作用。

一、脑脊液细胞学的临床应用

许多中枢神经系统疾病的病理生理改变，往往只反映在脑脊液中。因此，脑脊液细胞学检查就显

得尤为重要。它不仅能够为多种神经系统疾病的病

因诊断提供帮助，而且在鉴别诊断、病情监测、疗效评价及预后判断方面也具有很高的ｌＩ缶床价值旧引。

（一）中枢神经系统感染

１．细菌性脑膜炎：急性期脑脊液白细胞计数常达每升数十亿个，细胞学分类以嗜中性粒细胞反应

ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１００６－７８７６．２０１Ｉ．０２．００１

作者单位：７１００３２西安，第四军医大学西京医院神经内科

万方数据

为主，可达９０％以上，并伴有浆细胞出现。脑脊液中有时可查找到相应的致病菌。随着有效的治疗，嗜中性粒细胞比例显著降低或消失，淋巴细胞和单核细胞比例趋于正常。如病情复发，可出现嗜中性粒细胞比例的再次增高。若进入慢性期，细胞学分类多呈现混合性细胞反应。

２．病毒性脑膜脑炎：脑脊液白细胞计数常在每

升数亿个以内，一般以淋巴细胞反应为主，可达９０％以上。病程早期也可出现嗜中性粒细胞，但短时间内即被增殖的激活淋巴细胞和浆细胞替代。部分患者可不出现上述的细胞反应，而是仅以单核细胞和激活单核细胞的增高为主要表现。

３．结核性脑膜炎：脑脊液白细胞计数多在（１００～ｌｏｏｏ）×１０６／Ｌ。一般以嗜中性粒细胞、激活淋巴细胞、激活单核细胞和浆细胞并存的混合型细胞反应为主。以往认为，这种细胞反应类型是结核性脑膜炎的细胞学特征。但是，我们的研究发现，仅有单核细胞和激活单核细胞比例的增高，也可以是结核性脑膜炎的惟一表现。由于结核感染的特性，细胞学分类的正常化需时较长，甚至可以出现反复。

４．真菌性脑膜炎：以新型隐球菌性感染最为常见。因其表现常与结核性脑膜炎相似，临床上难以鉴别。脑脊液中查找到隐球菌是诊断中枢神经系统隐球菌感染的金标准。隐球菌性脑膜炎脑脊液白细胞计数可正常或轻微增高，细胞学分类以激活淋巴细胞和单核－吞噬细胞为主，并可见吞噬隐球菌。经离心沉淀和迈一格一姬（Ｍａｙ—Ｇｒｕｎｗａｌｄ—Ｇｉｅｍｓａ）染色后的隐球菌菌体呈圆形，大小不一，为紫红色，周边可有辐射状毛刺，常呈簇排列，部分菌体可见芽孢。此类隐球菌由于形态特殊，极易辨认，不会遗漏，较只染荚膜的墨汁染色更具优越性，检出率可达１００％。

５．脑寄生虫感染：脑脊液中发现寄生虫病原体的阳性率很低。白细胞计数常增高，细胞学特点以嗜酸性粒细胞增多为主，最高可达６０％或更高。在寄生虫入侵的急性期也可伴有不同数量的嗜中性粒

细胞，但持续时间较短。

（二）中枢神经系统肿瘤

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１．中枢神经系统原发性肿瘤：脑脊液中查找到肿瘤细胞是诊断中枢神经系统肿瘤的金标准。但中枢神经系统原发性肿瘤细胞（恶性胶质瘤和髓母细胞瘤除外）的阳性率较低（１５％一３０％），甚至可呈阴性，这可能与肿瘤的位置较深或远离脑脊液通路有关。本期中国医学科学院北京协和医院的关鸿志等Ｈ’总结分析了８例脑生殖细胞瘤的脑脊液细胞学结果，并探讨了诊断方面的价值。

２．中枢神经系统转移癌：脑脊液肿瘤细胞的阳性率较高，可达７５％。部分患者常于原发病灶被发现之前就在脑脊液中查到肿瘤细胞，这部分患者常以中枢神经系统损害为首发症状就诊，但ＣＴ和ＮＲＩ却多呈阴性，由此造成了很高的漏、误诊率。此时，脑脊液细胞学检查就成为惟一有效的检查手段。脑脊液中查到肿瘤细胞，可弥补影像学的不足，为诊断提供重要依据。

３．中枢神经系统白血病和淋巴瘤：脑脊液中发现白血病或淋巴瘤细胞即可诊断为中枢神经系统浸润，浸润可发生在病程的任何时期。脑脊液发现白血病和淋巴瘤细胞可在中枢神经系统损害症状出现之前。部分以中枢神经系统损害为首发症状就诊的白血病患者，甚至可以出现经脑脊液细胞学检查发现，骨髓确诊，而外周血却找不到幼稚细胞的情况∞引。本期中刘峥等ｒ叫探讨了１例原发中枢神经系统自然杀伤／Ｔ细胞脑膜淋巴瘤的临床及脑脊液细胞学结果，该病例较为罕见，有一定的参考价值。

（三）脑血管病

１．蛛网膜下腔出血和脑出血：当血液破入脑蛛网膜下腔，脑脊液中早期即可见大量红细胞。而以嗜中性粒细胞为主的细胞反应，在短时间内即被激活单核细胞和吞噬细胞所替代。吞噬红细胞、含铁血黄素和胆红质现象可分别于出血后１—３ｄ内、

３—５

ｄ后和７—１０ｄ后相继出现。根据脑脊液中吞

噬细胞的有无、胞质内被吞噬物的种类及形态，可估测出血的时间、出血是否停止和有无再出血。

２．缺血性脑血管病：除偶见少量红细胞外，细胞学分类多无异常。

３．病理性和穿刺误伤性脑脊液的鉴别：如既往未做过腰穿，而在送检的脑脊液中出现吞噬红细胞和含铁血黄素时，应考虑为病理性出血。因为在穿刺误伤的脑脊液中，无论是时间，还是病理过程，都来不及形成像出血患者那样的吞噬细胞。因此。脑脊液中有无吞噬细胞，对病理性和穿刺误伤性脑脊液的鉴别具有重要意义。

万方数据

４．中枢神经系统免疫功能的评估：中枢神经系统的免疫状态常仅反映于脑脊液中，因而脑脊液免疫细胞成分的分析便成为评价中枢神经系统细胞免疫功能的重要途径。如多发性硬化时脑脊液单个核细胞轻度增高，通常在１５

Ｘ

１０６／Ｌ以内，而视神经脊

髓炎约有１／３的患者可以多于５０×１０６／Ｌ。通过对脑脊液Ｔ、Ｂ淋巴细胞亚群和活化抗原阳性细胞等的测定，中枢神经系统特殊免疫区域的存在和重要性已经阐明。脑脊液细胞免疫功能的检测，对于神经系统疾病的发病、诊断、免疫抑制剂的应用及预后判定等都具有重要的临床指导意义。

二、我国脑脊液细胞学检查的应用现状和存在的问题

经过５０余年的不断努力，我国脑脊液细胞学检查得到了长足发展，取得了巨大的进步。国内举办了多期推广脑脊液细胞学检查培训班，出版了多部有关脑脊液细胞学的专著；许多医院已经建立了脑脊液细胞学检查室，一些单位还开展了脑脊液细胞学的科研工作。不断地拓展其与边缘学科的密切联系，使得脑脊液细胞学在医疗、教学和科研方面都发挥着重要作用。

但是，受各种主、客观因素的影响，此项检查在国内的普及程度仍然十分有限，也未引起同道们（特别是临床检验科室）的足够重视，致使很多单位至今还沿用血球计数板进行简单的白细胞分类（即脑脊液常规检查）的方法，甚至用目测脑脊液的颜色和透明度来替代红细胞和白细胞计数。由于常规检查只能将脑脊液中的细胞分为单个核和多个核细胞，既不能观察到核染色质和胞质酸碱度等细胞结构的重要特征，也不能区分正常单个核与病理性单个核细胞（如白血病与淋巴瘤细胞、肿瘤细胞与吞噬细胞）及多个核细胞（如嗜中性粒细胞、嗜酸性粒细胞和嗜碱性粒细胞），不仅漏诊误诊在所难免，也极大地限制了临床诊疗水平的提高。

“当脑脊液白细胞计数在正常范围时，没有必

要进行脑脊液细胞学分类！”——持此类观点的并

不在少数，尤其是在未开展脑脊液细胞学检查的基层单位。其实并不是所有的神经系统疾病脑脊液白细胞计数都会升高。病毒性脑炎、隐球菌性脑膜炎、中枢神经系统白血病和淋巴瘤、中枢神经系统原发性肿瘤和转移癌及脱髓鞘疾病等的脑脊液白细胞计数都可以在正常范围内，但细胞学分类仍然会有改变。这种变化可以是惟一的、重要的并且具有决定性的临床诊断依据。因此，脑脊液细胞学分类是脑

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脊液常规检查所不能替代的。

随着脑脊液细胞学检查技术日臻成熟，其在神经系统疾病的诊疗应用价值也得到了充分体现。但由于只停留在对细胞形态层面上的观察，导致其仍具有局限性。如中枢神经系统感染时，在未查找到致病菌的情况下，脑脊液细胞学分类虽有一定的规律可循，但却不能提供特异性诊断；脑脊液细胞学检查虽然是诊断中枢神经系统肿瘤的金标准，但仅依靠肿瘤细胞的形态特点却无法判定其性质和来源，尤其是对一些脑膜癌病，肿瘤细胞形态的无特征性不能为原发病灶的查找提供帮助；中枢神经系统感三、脑脊液细胞学的深入研究和未来发展方向尽管我们经过多年的努力，取得了公认的进步，白１０和６０００早期分泌性抗原靶，以评价其在结核１．形态学和功能学研究相结合：对脑脊液细胞Ｊ。近年来，国内外开始运用该技术目前已经较为广泛地用于结核性脑膜炎的诊断【ｌ

０１。

万方数据

发性硬化患者髓鞘碱性蛋白、髓鞘脂质蛋白、髓鞘相关糖蛋白以及髓鞘少突胶质细胞糖蛋白反应性Ｂ细胞与Ｔ细胞的反应增强，也有用此法检测感染性疾病如神经Ｌｙｍｅ病的报道。

２．脑脊液细胞的超微结构和断层扫描的研究：近年来国内外学者初步开展了脑脊液细胞超微结构的电镜（透射和扫描）观察和激光扫描共聚焦显微镜的应用研究，在肿瘤、白血病和感染性疾病的研究中有较好的发现，使脑脊液细胞学的研究从细胞水平提高到了亚细胞水平。虽然研究受限于脑脊液细胞标本的制片困难等因素，但目前的研究已经显示出了可喜的进展和广阔的前景一Ｊ。

３．脑脊液细胞培养：由于脑脊液细胞量少，要分析其形态学的情况或表面标志物以反映中枢神经形态状况时，往往需要将脑脊液细胞原代培养增殖后加单抗双标记甚至三标记后进行流式细胞仪分析，国外对此已开展较多，特别是在神经免疫病如多发性硬化的研究。

４．脑脊液标本库的建立：脑脊液标本库系将平时临床检验中剩余的并经临床确诊的脑脊液标本低温（一７０℃）库存起来，以供随时调用研究之用。的脑脊液标本库也相继建立。此举极大地丰富了国内脑脊液研究的标本来源，有利于学术交流和资料累积。下一步脑脊液标本库应进一步分类为脑脊液库、脑脊液细胞库和核酸标本库。

５．新技术和新方法的应用：新技术和新方法应中枢神经系统肿瘤和白血病的诊断以及正常脑脊液弓形虫抗体以及淋巴细胞非特异性酯酶活性的检测同步和高通量检测方法。

６．未来研究思路：未来脑脊液细胞学研究应从染（如病毒性脑炎和结核性脑膜炎）时，细胞学分类仅有单核细胞和激活单核细胞比例增高，由于这种增高为非特异性，导致致病病原体的确定十分困难。对于上述情况，临床确诊仍需要其他检查的帮助，如对可能的致病病原体进行相关的抗原、抗体或基因检测，肿瘤细胞的特异性染色等。这些问题的存在，极大地阻碍了脑脊液细胞学检查向更高水平和更深层次的发展。

但不少问题依然困扰着我们。这就要求我们必须开拓知识面，深化专业知识，大力引进和开发新的技术，努力创造更多更好和更有实效的科研成果。本期中张昆南等旧１应用改进的斑点酶联免疫吸附法检测脑脊液中结核分枝杆菌特异性抗原培养滤液蛋性脑膜炎中的诊断价值，便是非常好的尝试。

学的研究从单纯形态学转向形态学和功能学检查相结合，将使其对疾病的诊疗价值达到一个新的高度。如用细胞免疫染色法对脑脊液免疫活性细胞和淋巴细胞亚群进行研究；用细胞化学染色法对不同疾病的脑脊液细胞学的研究；用免疫学和分子生物学方法对脑脊液中的病毒成分、抗原、抗体以及某些肿瘤性或免疫性标志物的检测；应用酶联免疫斑技术检测多发性硬化患者脑脊液中特异性抗原反应性Ｂ细胞，如髓鞘碱性蛋白、髓鞘脂质蛋白反应性Ｂ细胞；吕传真教授曾将酶联免疫斑技术应用于结核菌素抗原反应性Ｂ细胞的检测，对结核性脑膜炎的检测有重要意义ｐ检测脑脊液中Ｔ淋巴细胞对刺激抗原的反应情况。１９８８年第四军医大学建立了国内第一座脑脊液标本库，随后北京、上海、广州、宁夏、陕西和山东等地用的探索为临床脑脊液细胞学的研究注入了新的活力¨卜”Ｊ。如免疫细胞化学方法对脑脊液免疫活性细胞和结核抗原等的深入研究，自动图像分析法对细胞功能的探讨，电泳技术对脑脊液淋巴细胞电泳行为的探讨，脑脊液乳酸，一氧化氮，可溶性白细胞介素２受体，ｐ２微球蛋白，Ｓ．１００ｂ蛋白，神经元特异性烯醇化酶，单纯疱疹病毒抗原、抗体和病毒ＤＮＡ。等。液相芯片技术在脑脊液研究中的应用将为临床提供一种快速、简便、准确、多种病原或生化指标的下述３个方面展开：①结构研究：阐明细胞、亚细胞、

分子乃至量子的结构，预见它们的功能和行为。②

信息研究：阐明基因表达和细胞信息的形成、传递与

在对多发性硬化和重症肌无力患者的检测中发现多

７６

主堡挫经挝盘盍垫！！生！旦筮竺鲞筮！翅￡丛！』盟塑趔：￡！！型！翌！！！！：Ｙ！！：竺：盟垒兰

胞脑膜淋巴瘤一例临床分析．中华神经科杂志，２０１ｌ，４４：８１．

８５．

演化过程。③层次研究：如基因、分子和细胞之间的

相互联系、相互作用和相互影响。我们相信，随着新技术和方法的进一步应用，脑脊液细胞学必将有着长足的发展，充分发挥对临床诊断和研究的辅助作

用。

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ＣＳＦ

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ｓｅｖｅｒｅｔｈａｎｄｅｍｙｅｌｉｏａｔｉｏｎ

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ｌｅｕｋｅｍｉａｐｒｅｓｅｎｔｉｎｇ

ｉｎｔｈｅ

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ｂｌａｓｔｓｆｉｍｔｆｏｕｎｄ

ｔｈｅｃｅｒｅｂｍｓｐｉｎａｌｆｌｕｉｄｂｕｔｎｏｔ

ｐｅｒｉｐｈｅｒａｌ

［１３］

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ｄｉｓｅａｓｅ．ＡｃｔａＮｅｕｒａｌＴａｉｗａｎ，２００６，１５：１４３－１４８．

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（收稿日期：２０１０一１１－０４）

ＭｅｄＲｅｓ．２００９．３７：１９１３一１９２０．

（本文编辑：郑晴）

［７］刘峥，陈文俊，关鸿志，等．原发中枢神经系统自然杀伤／Ｔ细

．启事．

本刊文稿中缩略语的书写要求

在本刊发表的学术论文中，文题原则上不能使用缩略语，文中尽量少使用缩略语。已被公知公认的缩略语在摘要和正文中可以不加注释直接使用（表１）；不常用的和尚未被公知公认的缩略语以及原词过长、在文中多次出现者，若为中文可于文中第１次出现时写明全称，在圆括号内写出缩略语，如：流行性脑脊髓膜炎（流脑）；若为外文可于文中第１

次出现时写出中文全称，在圆括号内写出外文全称及其缩略语，如：重症肌无力（ｍｙａｓｔｈｅｎｉａｇｒａｖｉｓ，ＭＧ）。若该缩略语已经公知，也可不注出其英文全称。不超过４个汉字的名词不宜使用缩略语，以免影响论文的可读性。西文缩略语不得拆开转行。

表１

缩略语

ＡＬＴＡｐｏＥ

中华神经科杂志常用缩略语

中文伞称１氨基丁酸糖皮质激素乙型肝炎病毒苏木素伊红人类免疫缺陷病毒人类白细胞抗原高效液相色谱干扰素白细胞介素乳酸脱氢酶组织相容性复合物简易精神状态检查磁共振成像磁共振脑血管造影

缩略语

Ｍｔｌ）ＮＡ

中文全称

丙氨酸氨基转移酶载脂蛋白Ｅ

天冬氨酸氨摹转移酶三磷酸腺苷巨细胞病毒中枢神经系统肌酸激酶Ｃ反应蛋白

电子计算机体层扫描联苯胺显色剂数字减影血管造影磁共振弥散张量成像弥散加权成像酶联免疫吸附测定