口腔科相关同意书

口腔科相关知情同意书。现代医学矛盾重重,关爱自己的权益。

【牙髓/根管治疗】知情同意书

1、 牙髓治疗应用于牙髓发炎或已坏死的牙齿，主要包括根管治疗和塑化治疗。根管治疗是目前国际上普遍采用的治疗方法，过程较为复杂，费用较高；塑化治疗费用相对较低，适用于一些无法根管治疗或患者无力承担根管治疗费用的部分病例。

2、牙髓治疗后的牙齿抗折断能力降低，易劈裂，治疗后请避免使用患牙咀嚼硬物，或遵医嘱及时行全冠或桩核冠修复。

3、治疗过程中为了缓解疼痛，需要配合局部麻醉。请如实告知您自己的全身情况，以便医生为您选择适当的麻醉方法。注射局麻药后短时间内可能会有心跳加快等不适症状，一般平卧后可自行缓解。局部麻醉有可能出现局部血肿和张口受限，一般也可自行缓解，冷敷或理疗可以促进减轻症状，以及麻醉的其他并发症和意外现象发生。 4 、牙髓炎的患牙一般需要进行牙髓失活，俗称“杀神经”。一般需要10-14天时间。封药后一定要遵医嘱按时复诊。在此期间，可能出现疼痛等不适症状，多属于正常封药反应。如无严重疼痛，可按预约时间复诊。若疼痛较为剧烈，又非门诊时间，可到外院接受紧急处理。

5 、牙髓治疗后，机体有一个修复过程，在相当一段时间内（少则一个月，多则一年），有些患者会感到被治疗牙齿不舒服。如果情况不是逐渐加重，可采取观察的方法。但应遵医嘱及时复查。

6 、根管治疗是一种较为复杂的牙髓治疗方法，需要经过根管预备、封药、充填和拍摄多张X线片才能完成整个疗程。

7 、根管预备的主要目的是清洗消毒根管，以利于用其他材料将根管充填起来。由于牙埋在颌骨中，术前医生只能根据X线相片或根尖定位仪对根管系统进行大致了解，遇复杂根管，如弯曲、细窄、钙化阻塞或其他特殊情况，偶尔可能发生器械折断在根管内的情况，对于取不出的器械，不要求强行取出，可以作为根管充填材料的一部分留在根管中，不会对机体有害。

8、根管预备或根管充填后一周内可能会出现疼痛反应，多数是正常反应。如果疼痛严重、伴有局部肿胀和全身反应，应及时复诊，酌情进一步治疗。

9 、对常规根管治疗术无法治疗或治疗失败的病例，可采用根尖手术的方法继续治疗。但根管治疗术本身客观存在一定的失败率，如治疗失败，可能需要拔除患牙。

附：患者 患牙 需行根管治疗术；

因个体差异或某些不可预料的因素，根管治疗术中和术后可能出现的问题包括：

1、 麻醉反应；

2、 肿痛加重；

3、 治疗器械分离于根管或根尖外；

4、 髓腔侧壁穿孔；

5、 牙体硬组织折裂；

6、 由于根管变异、钙化、闭锁或弯曲等原因，根管治疗无法达到理想效果；

7、 没有遵照医嘱及时复诊造成疗效欠佳；

8、 其他并发症。

患者应向医生如实告知可能影响治疗和疗效的全身情况、既往史和治疗史。

我们将以高度的责任心，认真遵守医疗操作规程，全力做好治疗工作，尽管术中和术后发生上述情况的几率较低，但目前的医疗技术手段不能做到绝对避免；同时，根管治疗术本身客观存在一定的失败率，如治疗失败，可能需要拔除患牙。我们根据国家有关法律法规的规定，充分尊重患者及家属的知情权，特此告知。 我（患者）的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。我并未得到治疗百分之百成功的许诺。对手术可能发生的问题表示理解并同意手术，签字为证。

患者（或）患者家属签名： 经治医师签名：

二0 年 月 日

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充 填 治 疗

1 、用于修复龋齿、外伤、磨损等原因造成的牙齿缺损。充填材料主要有银汞合金、复合树脂、复合体等，价格与性能有差别，您可以根据自身的情况做出选择。

2 、银汞合金在充填24小时后才能完全固化，充填后24小时内避免用患侧进食和咀嚼。

3 、对于缺损较大的牙齿、重度磨耗牙以及咬合紧的牙齿，有时事先难以准确判断充填后咬合力的情况，可能出现充填体折断、咬合痛等。如遇失败则需进一步治疗，或换用其它材料，或改用其它方法,由此可能需要增加新的费用，望您理解。

4 、牙体缺损修复治疗后数日至数周内，患牙有轻微冷热敏感症状多数属于正常反应，一般可自行缓解。但如果出现自发性疼痛或咬合时疼痛，或冷热反应长期无好转，则可能牙髓已有炎症，需要及时复诊，继续治疗。为了增加保护生活牙髓的机会，对于不能准确诊断为牙髓炎的较深龋坏，医生可能先采取（医学专业术语-盖髓术）充填治疗，一旦出现长期疼痛再改为牙髓治疗。您需要承担继续治疗的费用。

5 、对于充填后三个月之内出现充填体脱落的情况，除事先约定的试保留治疗外，只收取继续治疗的费用，不收取前次治疗的充填材料费，如改用其他材料或方法，只收取差价的部分。

我（患者）的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。我并未得到治疗百分之百成功的许诺。对手术可能发生的问题表示理解并同意手术，签字为证。

患者（或）患者家属签名：

经治医师签名：

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【超声波洁牙】知情同意书

超声波洁牙俗称洗牙指的是通过超声波的高频震荡作用，去除牙齿上的牙结石、烟渍和茶斑，可以防止牙龈出血或者牙齿松动的情况，帮助治疗牙周炎等口腔疾病，而且对牙面的损害非常小，治疗方便，效果明显，不会伤害到口腔健康。（即洁治器械去除龈上牙石，菌斑和色泽并磨光牙面，以延迟菌斑和牙石的再沉积。但因龈上牙石常常与浅的龈下牙石相连，因此专业的洗牙应同时去除龈沟内，即约是龈缘下1mm内的牙石，对再深层的龈下牙石，则需以后做龈下刮治）

（洗）洁牙原因 牙石及附着在牙石表面上的菌斑是引发牙周病的重要病因，牙石本身刺激牙龈，加上细菌毒素导致牙周组织发炎，牙龈红肿、出血、化脓，牙槽骨吸引，最后造成牙齿松动、脱落。 操作步骤：

一次洗牙，清洁、保健大概需要1-2个小时。

1、用3%双氧水含漱，减轻口腔的污染。

2、使用超声波洁治机洁治牙齿。

3、对牙周深部进行刮治。

4、最终需要对其牙面进行抛光处理。

超声波洁牙适应症：

凡患有牙龈炎和牙周炎的人都需要洗牙。

超声波洁牙禁忌症：

1、置有心脏起搏器；2、血液病如急性白血病；3、再生障碍性贫血；4、艾滋病的患者；5未受控制病情的糖尿病、高血压患者；6、急性牙周脓肿不洗牙。

洗牙后可能出现的现象：

1.牙齿敏感：暂时少吃过冷过热食物，有的患者在洗牙后还会出现牙齿敏感，这主要是在洁治前，暴露的牙根被牙石包绕，隔断了冷热刺激。为减少痛苦，可在洁治后短期内避免接触过冷、过热食物，使牙齿有个适应过程，症状就会有所缓解。

2.牙齿酸痛：牙根暴露所致，有人在洗牙过程中会觉得牙齿酸痛，这主要是牙根暴露所致，而牙根暴露是牙周病的一种典型表现。牙根对冷、热、酸、甜等刺激均较敏感。因此，牙周炎症越重，牙根暴露可能越明显，在治疗中的酸痛感也会越明显。

3.牙龈出血：缘于菌斑牙石产生刺激，一些人在洗牙过程中都会有出血，这是因为菌斑牙石等刺激牙龈发生炎症，炎症越严重，牙龈出血也越明显。如果平时刷牙时就出血，说明牙龈炎症已不轻了。只有完全健康的牙龈在洁治时才不会出血。因此，洗牙后要坚持认真刷牙，清除牙菌斑等刺激物，就可减少牙龈出血。

洁牙后注意事项：

1、洗牙后一般不影响进食，但由于牙齿结构的原因即牙颈部的牙骨质很薄，有些人洗牙后会出现敏感症状，尤其牙石越重牙周炎症越明显者，过敏症状越明显。这种过敏的疼痛是激发性的，持续时间短，刺激去除后疼痛即消失，一般不需采取特殊处理，多在2周到1个月可以逐渐消失。较严重影响进食者可作脱敏治疗。

2、洗牙后主要做的就是自我的口腔卫生维护，如采用正确的方法刷牙，使用牙线，牙间刷等，以控制菌斑的形成。

特别说明：超声波洁牙后并不能使牙齿变白，此操作不可以起到美白作用！

我（患者）的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。我并未得到治疗百分之百满意的许诺，同时也接受相关的治疗费用，签字为证。

患者（或家长）签名 医师签名 年 月 日

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口腔科修复知情同意书

（可摘义齿修复）

口腔修复科治疗知情同意书

本人＿＿＿＿＿＿同意在##口腔科接受＿＿＿＿＿＿＿＿＿治疗。在治疗前，医生就以下方面向我作了详细的解释：

患者及家属朋友，您好！随着材料的改进，目前义齿修复的种类多，价格、性能各不相同，请您在接受治疗前详细咨询您的主治大夫以选择治疗方案，避免不不要的资金损失，治疗费用在修复体完成后恕不退陪。以下情况请考虑后签字。

1、初戴义齿口内可能有异物感、恶心、呕吐等不良反应，有时发音受到影响，还有咀嚼不便、咬颊、咬舌等，一般经耐心练习1~2周即可改善，全口义齿需1~3月适应期。

2、初摘戴义齿不熟练，需耐心练习，不要用力过大，以防义齿折断或变形。义齿发生损坏或折断时，应及时将折断的部分带来复诊修理。正常使用情况下，一年内免收修理费。

3、初戴义齿，先吃软的小块食物，用后牙咀嚼，而且咬慢一点。

4、初戴义齿后，可能出现黏膜压痛、破溃等不适时，请取下放在冷水中，及时复诊，复诊前2~3小时戴上义齿，以便找到痛点，有利于修改。

5、在治疗中，需根据设计对个别牙进行选磨，可能造成选磨牙在一段时间内酸痛不适，必要时需进一步治疗。

6、活动假牙长时间使用后固位力可能降低，有时会对基牙造成影响（如松动、龋坏），需及时复诊调节固位力以免误吞误咽。如因拔牙、手术等因素致原义齿需修理或重做，费用自理。

7、人工牙颜色选择有限，与天然牙之间可能有差异。全口义齿在试戴蜡牙托时应及时向医生反映外形方面的改动要求，完成后将无法改动。

8、义齿每天至少彻底清洁一次，清洗时小心防止滑脱造成摔坏、遗失。夜间不戴时泡在冷水中，切忌放在开水、酒精、84等消毒液中。

9、戴全口义齿者，年龄不太大，身体健康情况好，适应能力强，咀嚼功能恢复快；如果口腔条件差，年龄大，身体弱，对义齿的耐受性和适应能力差，咀嚼功能恢复慢。

10、其他需要说明的问题：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿。

在和医生交流完后，我已完全了解了整个治疗过程的方法、时间、费用、注意事项、可能出现的并发症及全文的所有内容，如有特殊要求我已写入第十条。同意四院口腔科为我进行＿＿＿＿＿＿＿＿＿治疗。

修复医生：＿＿＿＿＿＿

患 者：＿＿＿＿＿＿

日 期：＿＿＿＿＿＿

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口腔科美学修复知情同意书

患者姓名 性别 年龄 联系电话 住址

欢迎您到我院口腔科就诊。在接受治疗前请您仔细阅读相关知情内容，然后签署该知情同意书。

一．美学修复在一定程度上可以改善牙齿的颜色和形态，但无法达到完全与自然牙一致。患者术前应充分了解改善的程度，慎重选择。

二．美学修复的牙齿可正常行使咀嚼功能，遇意外损伤出现脱落，可再次修复或改其它治疗。如正常使用中三个月内材料脱落，复诊时免除前次所收材料费，只收取新增项目的差价。

三．美学修复治疗后数日至数周内，患牙有轻微冷热敏感症状多数属于正常反应，一般可自行缓解。但如果出现自发性疼痛或咬合时疼痛，或冷热反应长期无好转，则可能牙髓或根尖已有炎症，需要及时复诊，酌情继续治疗。您需要承担继续治疗的相关费用。

四．美学修复时，需要磨除部分正常组织。重复治疗时，磨除的组织会更多。您应充分了解并理解这种治疗程序。

五．美学修复可以改变牙齿的外观，但并不会改变牙齿抵抗疾病的能力，因此术后您更要注重口腔保健的方法和效率，防止龋病和牙周病的发生。

口腔治疗采取首诊医师负责制。我们需要在您的理解和同意的基础上开始治疗，如果您同意医师提出的治疗方案及注意事项，并接受相关的治疗费用，请在知情书上签名。

患者（或家长）签名 医师签名

口 腔 科

二O 年 月 日

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牙体缺损、牙列缺损、牙列缺失修复术知情同意书

患者初步诊断 拟行治疗修复术式

在治疗之前，患者应该理解下述问题：

1、目前尚无一种完美的口腔修复材料，也无一种完美的口腔修复技术。随着科学发展，新器械、新材料、新理念不断应用于口腔临床，一定时间后，现在的修复理念、修复技术、修复材料或被改良，或被否定。修复时选择的方法不同、材料不同，效果肯定也不一样。建议您尽量选择高品质的材料、比较成熟的修复技术。

2、因每位患者牙齿的龋坏牙位、龋坏位置、龋坏面积、配合程度、医从性等均有差异，补牙后医生不能保证不发生继发龋和充填体脱落等。若发生此类问题，可选择进一步治疗。

3、在治疗时，需要对您的牙齿进行不同程度的磨切。在牙体制备过程中或过后活髓牙可能会引起刺激痛，也可能引起牙髓炎或穿髓；对于龋坏的牙、残根等制备过程中或以后可能会折断、侧穿等情况发生。

4、 修复体在使用过程中所发生的折断，人工牙脱落以及由于牙槽骨吸收出现间隙等情况需要修理、重做时，超过保修期的均需按规定交费。

5、 其他不可预料的并发症。

我（患者）的医生根据我口腔的实际情况，已经将所有治疗、修复方法及它们的优缺点详细告知与我。我综合我对修复体的认知程度、经济情况等诸多因素，自愿选择 的修复方法。医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、治疗修复效果并且解答了我此次治疗修复的相关问题。我并未得到操作百分之百成功的许诺。对手术可能发生的问题表示理解并同意手术，签字为证。

患者（或）患者家属签名： 经治医师签名：

###口腔科

二0 年 月 日

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【隐裂牙治疗】知情同意书

患者： 牙位：

牙隐裂是指牙齿出现肉眼不易见的细微裂纹，多因咬硬物所致，在诊断上有一定难度。患者就诊时应注意以下事项：

1、牙隐裂未累及牙髓者，可磨除裂纹制成一定的洞型直接充填治疗，并要调磨高陡的牙尖，必要时建议全冠修复。

2、牙隐裂若已累及牙髓者，则按牙髓病治疗，同时也应调磨高陡的牙尖，其注意事项与根管治疗术相同。（请参照【根管治疗术知情同意书】）

3、牙隐裂若已裂至髓底，治疗效果较差，可能需要拔除患牙。

4、治疗期间切忌使用患牙咀嚼食物，否则极易引起牙齿完全折裂，增加治疗难度，甚至拔除患牙；必要时建议做牙圈保护牙齿，以免发生牙齿折裂。

5、牙髓治疗完成后，必须尽快做全冠修复，防止牙齿折裂。

6、重度的隐裂牙，在治疗过程中可能发生患牙完全裂开的情况，则增加治疗难度甚至拔除患牙。

7、其他不可预料的并发症。

我们将以高度的责任心，认真遵守医疗操作规程，全力做好治疗工作。我们根据国家有关法律法规的规定，充分尊重患者及家属的知情权，特此告知。

我（患者）的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。我并未得到治疗百分之百成功的许诺。对手术可能发生的问题表示理解并同意手术，签字为证。

患者（或）患者家属签名：

经治医师签名：

###医院口腔科

二0 年 月 日

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【拔牙手术】知情同意书

患者 患牙 需行拔牙术，因个体差异、局部解剖结构异常变化或某些不可预料的因素，拔牙术中和术后可能出现的问题包括：

1、麻醉反应；（①恶心，呕吐；②晕厥；③神经麻痹和损伤；④皮疹等症状到严重的过敏性休克；⑤血肿；⑥注射区疼痛及水肿；⑦感染；⑧暂时性面瘫；⑨暂时性牙关紧闭；⑩麻醉意外及其他）

2、牙折断；

3、牙槽骨折断；

4、上颌结节折断；

5、邻牙或对合牙折断或损伤；

6、下颌骨折断；

7、颞下颌关节脱位；

8、牙根进入上颌窦；

9、出血；

10、牙龈损伤；

11、下唇损伤；

12、下颌管损伤；

13、颏神经损伤；

14、舌神经损伤；

15、舌及口底损伤；

16、上颌窦底穿孔；

17、拔牙术后疼痛；

18、拔牙术后感染；

19、干槽症；

20、颞下颌关节炎；

21、张口受限；

22、皮下气肿等并发症；

如出现拔牙并发症病员应积极主动配合医生进行治疗。

我们将以高度的责任心，认真遵守医疗操作规程，全力做好治疗工作。我们根据国家有关法律法规的规定，充分尊重患者及家属的知情权，特此告知。

我（患者）的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。我并未得到操作百分之百成功的许诺。对手术可能发生的问题表示理解并同意手术，签字为证。

患者（或）患者家属签名：

经治医师签名：

二0 年 月 日

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烤瓷/金属全冠牙体修复制作知情同意书

（制作理由：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿） 牙 位：＿＿＿＿＿＿＿＿

＿＿＿

过敏史＿＿＿＿＿身体状况＿＿＿＿＿＿

本人＿＿＿＿＿＿同意在####医院口腔科接受烤瓷牙固定义齿修复治疗。在治疗前，医生告知我如下口腔科治疗可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我与我相关的治疗的具体内容，医生就以下方面向我作了详细的解释：

1、制作烤瓷修复体前需要进行麻醉，①我理解任何麻醉都存在风险。②我理解任何所用药物都可能产生副作用。麻醉前医生已经向我详细询问过敏史及身体健康状况，具体内容我已如实告知。麻醉前医生还向我叙述了，麻醉方法＿＿＿＿＿＿＿＿＿和麻醉剂＿＿＿＿＿＿＿＿＿的选择以及麻醉可能会引起的一些并发症，如恶心、晕厥、神经麻痹和损伤、皮疹等症状到严重的过敏性休克、血肿、甚至麻醉意外等。

2、做修复体时需要将相应的牙齿四周及牙面磨除1-2mm不等，重新制作治疗时，磨除的组织会更多。我已充分了解并理解这种治疗程序，在磨牙前具体牙位医生已经让我确认。

3、医学有它很多不可预见性的问题存在，在有些时候，牙体预备可能会出现牙髓、牙龈损伤，并需要做进一步治疗，若出现以上情况我会配合医生完成治疗。

4、①在戴正式牙套前有1-2周需要佩带塑料临时冠，在此期间会给我的生活带来一定影响，如局部疼痛，牙龈肿胀，冷热敏感，咀嚼不便等，并要求我不能咀嚼硬物和粘食，以免暂时冠损坏或误吞。②修复治疗后数日至数周内，患牙有轻微冷热敏感症状多数属于正常反应，一般可自行缓解。但如果出现自发性疼痛或咬合时疼痛，或冷热反应长期无好转，则可能牙髓或根尖已有炎症，需要及时复诊，酌情继续治疗。

5、烤瓷修复体使用不当表面瓷层受力过大会出现崩瓷现象。另外，烤瓷修复虽然可以改变牙齿的外观，但并不会改变牙齿抵抗疾病的能力，因此术后更要注重口腔保健的方法和效率，防止龋病和牙周病的发生。

6、我知道烤瓷牙属于美学修复在一定程度上可以改善牙齿的颜色和形态，但无法达到完全与自然牙一致。（术前应充分了解改善的程度，慎重选择。）颜色一旦制作完成后将不可以随意改变，所以在比色时我已仔细选择和校对颜色，最终选择＿＿＿＿色。备注：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿。

7、烤瓷修复的牙齿可正常行使咀嚼功能，遇意外损伤出现脱落，可再次修复或改其它治疗。如正常使用中三个月内材料脱落，复诊时免除前次所收材料费，只收取新增项目的差价。另外，烤瓷牙修复术后还有可能出现牙龈黑线、红肿，需要更换贵金属烤瓷冠或全瓷。同时，还有可能出现下颌关节疼痛，头痛，牵涉到颈后和面部肌肉的疼痛和咀嚼肌易疲劳等症状，修复体完成后，我明白必须注意口腔卫生，定期进行口腔检查和维护，小心、正确使用修复体，否则基牙可能会产生龋坏、牙周病以及修复体损坏，导致修复失败，重新治疗时，医院需要收取相应的费用。

8、在整个过程中（包括治疗前交流准备、治疗进程中、约诊期间、治疗结束后），我承诺一旦有任何不适、疑义或不清楚之处、不能按时复诊等，我将立即和主诊医生或诊所负责人交流联系，行使我的知情权和改预约期，以便得到优质的治疗效果。

9、我对阅读理解中文无障碍，语言交流无困难。

10、其他需要说明的问题：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿。

通过医生的讲解，我对治疗费用已经清楚并接受。我已完全了解了整个治疗过程的方法、时间、费用、注意事项、可能出现的并发症及全文的所有内容，如有特殊要求我已写入第十条。同意####口腔科为我进行烤瓷固定义齿的修复治疗。

口腔科相关知情同意书。现代医学矛盾重重,关爱自己的权益。

我们需要在您的理解和同意的基础上开始治疗，如果您同意医师提出的治疗方案及注意事项，并接受相关的治疗费用，请在知情书上签名。

患者（或家长）签名 医师签名

#####医院口腔科 二O 年 月 日

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