疾病分类查找编码的技术处理

疾病分类查找编码的技术处理

518172 深圳市 广东省深圳市龙岗区人民医院信息科 古莲香 邢庆芳 叶演红

摘要 目的 为了提高ICD-10编码的查找速度及准确率 方法 根据ICD-10编码原则通过举例探讨正确选择主导词，对查找编码思路进行具体分析判断，对确定主导词的方法进行技术整理、归纳总结 结果 主导词的确定是有规律可行的，应多实践多思考多学习 结论 编码人员只有在实践中认真学习，不断积累经验、摸索方法才能做到准确编码。

关键词 疾病分类；查找编码；技术处理

疑难诊断编码不是指少见或难以诊断、治疗的疾病,而是指分类编码有困难的疾病。编码员常常会遇到一些采用常规方法找不到正确编码的诊断条目,即疑难编码。因目前我国缺乏统一的疾病和手术术语标准,临床医生对疾病诊断名称的书写也很不一致,且临床疾病的表现多种多样，诊断名称不断更新和变化，给疾病分类造成较大困难。 因此编码员仍需继续深入学习ICD及相关知识，不断提高自身素质和专业水平，满足医疗改革、医保事业以及正在开展的临床路径对疾病分类编码的需要。 查找编码的技术处理方法

1 首先必须按照ICD-10编码规则操作步骤查找

1.1 正确选择主导词是查找ICD－10编码的关键 主导词是指每个诊断术语中在ICD－10第三卷（以下简称卷三）中首先出现的那个词，只有找到正确的主导词才能在此基础上找到附加各种修饰词的疾病或情况的编码。主导词通常是一个疾病或病理改变的名称，一般由疾病诊断中的临床表现或病因担任，主导词的的选择是决定编码能否顺利进行的首要环节。 1.2 在卷三索引中查找编码。

1.3 在ICD-10第一卷（以下简称卷一）章节下的注释及指示性说明。

查找编码的三个操作步骤不能省略任何一步，卷三和卷一互相配合，不能单独使用卷三或卷一编码，否则将会导致编码错误。

2 不能从诊断术语中直接找到主导词的可用如下几种方法进行技术处理

2.1 根据病因病理或临床表现来变通主导词 对一部分诊断术语的主导词不能直接找到的，需要编码员充分运用所学医学知识及编码经验，认真综合分析，仔细推敲，去掉与编码无关的修饰词，用变通法来寻找主导词，只有主导词选择正确，才有可能进入准确的编码程序，如：肺性脑病 在“脑病”主导词下找不到编码，转换主导词查：缺氧-大脑G93.1，查到缺氧性脑损害即肺性脑病的编码G93.1。 又如：新生儿咽下综合征，用“综合征、咽下、新生儿”作主导词均无法找到，其主要是由于胎儿在母体内吞咽母血引起出生后的呕血和黑便，于是用“呕血”作主导词找到其编码为P78.2，呕血-新生儿--吞咽母血引起的P78.2。

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核对，主要是查看卷一中包括与不包括的亚目注释及类目，及

2.2 利用别名查找 有些疾病的编目，关键是要知道别名，用异名检索往往才能得到编码，如：异位性皮炎，以“皮炎”为主导词其索引下无“异位性”，经查相关书籍后得知其又称遗传过敏性皮炎，遗传过敏性湿疹，特应性皮炎，在“皮炎”的主导词下有－特应性（遗传过敏性）Ｌ20.9，核对卷一正确。又如：子宫腺肌症，用“腺肌症”作主导词找不到编码，通过别名子宫内膜异位症就很容易找到正确编码，直接查：子宫内膜异位症-子宫N80.0。

2.3 按照完全同义的其他词代替查找 当一个诊断术语中任何一个字或词都作不了主导词时，先按照疾病所属的类型看还有没有其他的医学名称可以代替，试着有这个医学名称作为主导词查找一下，往往这个医学名称就能作为主导词查到正确编码，如：失明，可查视力丧失，视力-丧失--完全具有或不具有光感 见盲，查：盲H54.0。又如：落枕，主导词用“斜颈”来代替就能顺利找到正确编码M43.6。

2.4 按照近义的其他词代替查找 当一诊断术语中找不到可作主导词的，而且这个诊断术语又没有其他的医学名称可代替时，可在这个诊断中找出一个关键词，然后找出此关键词的近义词，再将这个近义词作为主导词查找，例：腰椎间盘突出症，这个诊断术语中也是找不到可作主导词的，但可以看出其关键词应该是突出，突出就是移位，因此可将“移位”当作“突出”的主导词来查找，移位-椎间盘-胸、胸腰、腰骶M51.2,核对卷一完全正确。

2.5 依分类编码原则，解剖部位找不到时可以放大部位解决编码 例：腭部纤维组织骨化 这是一个手术后的病理诊断，主导词查“骨化”项下没有明确指明腭的部位，改变主导词为“纤维变性”,纤维化、纤维变性-粘膜下（口腔）（舌）K13.5，该项下仍然没有腭的部位，核对卷一发现K13.5为口腔粘膜纤维变性，根据部位放大原则无论从病理改变还是从部位考虑，腭部纤维组织骨化的编码K13.5正确。又如：齿状突骨折，齿状突系枢椎特有的解剖结构，因此放大到第二颈椎骨折编码S12.1 。

2.6 通过残余类目解决编码不足 不能直接找到编码，也没有完全同义的诊断可用来替换时，可先了解该病的病因、病理和临床表现，按其最具特征的方面分类于某一类目，再于该类目属下进一步按部位或病变性质查找合适的编码，很多情况下可以编码至亚目中的.8（特指的其他情况）和.9（未特指的情况）称之为残余类目。如某一疾病名称不能直接查到编码，但能确定其三位数类目，又不属于卷一中已列出的特指的四位数亚目病种，可使用残余类目编码。如：涎腺良性淋巴上皮损害、坏死性涎腺化生、米库利奇病等只能归在涎腺的其他疾病K11.8中。 2.7 综合征编码的查找方法

综合征的种类日益增多，有的以发现者的姓名命名、有的取病因、病理、主要症状为名，有的借喻类似人或物定名，以至在疾病分类中，无法确定统一的主导词，是编码最棘手的问题。

2.7.1 直接以“综合征”、“病”、“疾患”或按全称查找 如:多囊卵巢综合征,查:病-卵巢—多囊E28.2。股外侧皮神经综合征,查:疾患-神经—外侧---大腿皮肤G57.1。

2.7.2 按分类原则查找 当以 “综合征”、“病”、“疾患”或全称也无法查到，此时可以通过查找综合征的病因或临床表现来获得正确编码。如：梨状肌综合征，各种原因引起的梨状肌痉挛、肥大、粘连而压迫坐骨神经所引起的一侧臀腿疼痛为主的病症，查：损害（或粘连）-坐骨神经G57.0。

2.7.3 按其本身主要疾病编码 用以上方法仍无法找到时，可按其本身主要疾病编码，例：先天性水痘综合征，按先天水痘编码，查：水痘-先天性P35.8。 2.7.4 以人名、地名命名的综合征的查找

（1） 在“综合征”“病”的主导词下没有列出人名、地名的综合征，需按译音在索引中直按查找。如：布郎－塞卡尔氏综合征G83.8；埃文斯综合征（特发性血小板减少性紫癜）D69.3。

（2） 以人名、地名命名的疾病诊断其名称不以“综合征”、“病”结尾的，则按全称查找或以临床表现查找。如：波特氏截瘫A18.0+49.0* 按全称或按“截瘫”查找编码。

（3） 按人名、地名查不到时，可按异名查找 如：佐滕吉氏综合征，按人名找不到，可按异名“痛性肌痉挛”查找得到R25.2

（4） 以两个人名命名的综合征，可将两个人名字颠倒过来查找 沃尔尼克－波萨达氏病 可以颠倒成波萨达－沃尔尼克病查找得到B38.7

3.1 对于在卷三和卷一或其它工具书中确实找不到编码的诊断术语，进行分析判断查找原因

3.1.1判断有无此术语：凭自已工作经验的积累，查相关书籍，请教有经验的临床医师，有无其他表达方式。 3.1.2判断术语是否完整：根据疾病诊断构成特点，病因+解剖部位+病理改变+临床表现四个基本成分分析，弄清是一个完整诊断术语还是某种疾病的特殊类型或亚型。

3.1.3判断术语是否读音错误 如按拼音索引查找时,看是否读音不标准造成,如贲门炎把”贲”ben(奔)读成pen(喷).要纠正读音重新查找,可参见卷三前言后面在医学领域中常见误读的汉字表,有助于纠正此类错误.

通过举例探讨正确选择主导词，对查找编码思路进行具体分析判断，纠正术语读音错误，按照编码原则放大部位和正确利用残余类目等解决疑难编码方法。采用以上方法仍找不到编码时，应请教专家，可以从临床医生那里了解更多的专科知识，医学知识与主导词的选择密切相关，向资深编码员请教，编码员的水平、态度是决定编码质量的最重要因素。编码员需具备系统的医学基础知识，较丰富的临床经验，应有根据病因、病理、解剖部位及临床表现等特征大致确定分类方向的能力。所以编码人员应具备高度的责任心，不能仅仅为了编码而编码，也不能医生怎么写就怎么编。尽管如此，实际工作中还会遇到用前几种方法不能顺利解决的问题，或根本不知道用何种方法解决问题，疾病名称的纷杂复绕是造成疑难编码的最常见最主要的原因参考文献

［5］ 。这时可向北京协和医院的世界卫生组织疾病分类合作中心请教，编码人员只有在实践中认真学习，不断积累经验、摸索方法才能在工作中得心应手，应用自如。

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[1]北京协和医院世界卫生组织国际分类合作中心，编译，疾病和有关健康问题的国际统计分类[M],第三卷，第二

版，北京：人民卫生出版社，2008，11

[2]北京协和医院世界卫生组织国际分类合作中心，编译，疾病和有关健康问题的国际统计分类[M],第一卷，第二

版，北京：人民卫生出版社，2008，6

[3]刘爱民 周晓鸽 秦安京等 北京地区16个病种的疾病与手术分类质理评估[J].中华医院管理杂

志.2008,24(3):148-150

[4]刘伟萍，钟玉霖 几例疑难疾病编码及编码体会[J] 医学信息，2010，1（23）1：12-13 [5]丛丽娜 疑难编码的实例分析与体会[J].中国病案，2011，12（4）30-31

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