最新江苏省建设工程现场用表（第五版）

江苏省建设工程施工阶段监理现

场用表说明

(第五版)

A类表

A1 A2 A3 A4 A5 A6 A7 _________A8 A9 A10 A11 A12 A13 A14 A15 A16 A17 B类表

B0.1 目 录

总监理工程师任命书 监理日志 监理规划 监理实施细则 工程开工令 旁站记录表（通用） 会议纪要 监理月报 工程款支付证书

监理通知单（ 类） 工程暂停令 工程复工令 监理备忘录 监理报告 工程质量评估报告 监理工作总结 工程监理资料移交单 施工组织设计/方案报审表

B0.2 工程开工报审表

B0.3 施工现场质量、安全生产管理体系报审表 B0.4 分包单位资质报审表 B1.1 施工试验室报审表 B1.2 施工控制测量成果报验表 B1.3 工程材料、构配件、设备报审表 B1.4 B1.5 B1.6 B2.1 B2.2 B2.3 B3.1 B3.2 B4.1 B5.1 B5.2 B5.3 B5.4 C类表

C1 C2 C3 隐蔽工程/检验批/分项工程报验表 混凝土浇筑报审表 分部工程报验表 工程计量报审表

费用索赔报审表 工程款支付报审表 施工进度计划报审表 工程临时/最终延期报审表 施工起重机械设备进场/使用报审表 监理通知回复单（ 类） 工程复工报审表

单位工程竣工验收报验表 施工单位通用报审表 工程联系单

工程变更单 索赔意向通知书

A1 总监理工程师任命书 工程名称： 编号：A1－ 建设单位签收人姓名及时间 施工项目经理部签收人姓名及时间 致 ： （建设单位） 兹任命 （注册监理工程师注册号： ）为我单位 项目总监理工程师，负责履行《建设工程监理合同》、主持项目监理机构工作。 工程监理单位(章)： 法定代表人（签字）： 年 月 日 抄送：施工单位 注：本表一式三份，项目监理部、建设单位、施工单位各一份。 江苏省住房和城乡建设厅监制A2

监 理 日 志（ ）

日期： 年 月 日 天气： 星期： 气温： 工程名称: 监理 工作 情 况 施工单位 施工情况 其它 事项 本日现场监理人员 记录人: 总监理工程师/总监理工程师代表（签字）: 江苏省住房和城乡建设厅监制

施工内容及进度 A 3

工程

监理规划 年 月 日 至 年 月 日

内容提要： 工程概况

监理工作范围、内容、目标

监理工作依据

监理组织形式、人员配备及进退场计划、岗位职责 监理工作制度 工程质量控制 工程造价控制 工程进度控制

安全生产管理的监理工作 合同与信息管理 组织协调 监理工作设施

监理单位（章）： 总监理工程师： 公司技术负责人： 日 期：

江苏省住房和城乡建设厅监制

A8-6

本月工程其它事项

江苏省住房和城乡建设厅监制 A9

工程款支付证书

工程名称： 编号：A9— 签收人姓 事由 名及时间 致： (施工单位) 根据工程施工合同的规定，经审核编号为 工程款支付报审表，扣除有关款项后，同意支付工程款共计(大写) (小写： )。 其中： 1、施工单位申报款为： 2、经审核施工单位应得款为： 3、本期应扣款为： 4、本期应付款为： 附件： 工程款支付报审表及附件。 项目监理机构(章)： 总监理工程师（签字、执业印章）： 日期： 注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。 江苏省住房和城乡建设厅监制 A10

监理通知单（ 类）

工程名称： 编号：A10 － 施工项目经理部签收人姓名及时间 建设单位签收人姓名及时间 致： （施工项目经理部） 事由： 内容： 如对本监理通知单内容有异议，请在24小时内向监理提出书面报告。 附件共 页，请于 年 月 日前填报回复单（B5）。 抄送： 建设单位 项目监理机构(章)： 总监理工程师/专业监理工程师（签字）： ×××× 年 月 日 注：1、本通知单分为质量控制类（A101）、造价控制类（A102）、进度控制类（A103）、安全文明类（A 104）、工程变更类（A105）。 2、本表一式三份，项目监理机构、施工单位、建设单位各一份。 江苏省住房和城乡建设厅监制 A11

工程暂停令

工程名称： 编号：A11－ 施工项目经理部签收人姓名及时间 建设单位签收人姓名及时间 致： (施工项目经理部) 由于 原因, 现通知你方于 年 月 日 时起, 暂停 部位(工序)施工，并按下述要求做好后续工作。 要求： 项目监理机构(章): 总监理工程师（签字、执业印章）： 年 月 日 注：本表一式三份，项目监理机构、施工单位、建设单位各一份。 江苏省住房和城乡建设厅监制 A12

工程复工令

工程名称： 编号：A3-1 — 施工项目经理部签收人姓名及时间 建设单位签收 人姓名及时间 致： （施工项目经理部） 我方发出的编号为 《工程暂停令》，要求暂停施工的 部位（工序），现已具备复工条件。经建设单位同意，通知你方于 年 月 日 时起恢复施工。 附件： □ 工程复工报审表 □ 其他 项目监理机构(章): 总监理工程师（签字、执业印章）： 日期： 注：本表一式三份，项目监理部、建设单位、施工单位各一份。 江苏省住房和城乡建设厅监制

C1

工程联系单

工程名称： 编号：C1－ 签收人姓 事由 名及时间 致： （附件共 页） 发文单位（章）： 项目负责人（签字）： 年 月 日 注：收文单位如有疑义，应在自收到本通知单后24小时内书面提出。 江苏省住房和城乡建设厅监制

C２

工程变更单

工程名称： 编号：C２－ 签收人姓 事由 名及时间 致： 、 、 由于 原因，兹提出 工程变更，请予以审批。 附件： □变更内容 □变更设计文件 □相关会议纪要 □其他 变更提出单位（章）： 负责人（签字）： 年 月 日 工程数量增/减 费用增/减 工期变化 施工项目部（章）： 项目经理（签字） 项目监理部（章）： 总监理工程师（签字） 设计单位（章）： 设计负责人（签字） 建设单位（章）： 负责人（签字） 注：本表一式四份，建设单位、项目监理机构、设计单位、施工单位各一份。 江苏省住房和城乡建设厅监制 C3

索赔意向通知书

工程名称： 编号：C3－ 项目监理机构签收人姓名及时间 被告索赔方签收人姓名及时间 致： 、 根据施工合同 （条款）约定，由于发生了 事件，且该事件的发生非我方原因所致。为此，我方向 （单位）提出索赔要求。 附件：索赔事件资料 提出单位（章）： 负责人（签字）： 年 月 日 注：索赔人和被索赔人及项目监理机构应按施工合同约定的程序及时限处理索赔事件。 江苏省住房和城乡建设厅监制

A13

监理备忘录

工程名称： 编号：A13 — 签收人姓 事由 名及时间 致： 项目监理机构(章): 总监理工程师（签字）： 日期： 抄送： 签收人姓名： 时间： 抄报： 签收人姓名： 时间： 注：１、本备忘录用于项目监理机构就有关重要建议未被建设单位采纳或监理通知单中的应执行事项施工单位未予执行的最终书面说明，可抄报有关上级主管部门。 ２、本备忘录分为对建设单位备忘录（A131）、对施工单位备忘录（A132）。 江苏省住房和城乡建设厅监制

A14 监 理 报 告 工程名称： 编号：A14－ 事 由 主管部门签收人姓名及时间 致 ： （主管部门） 由 （施工单位）施工的 （工程部位），存在安全事故隐患。我方已于 年 月 日发出编号为的《监理通知单》/《工程暂停令》，但施工单位未整改/停工。 特此报告。 附件： □监理通知单 □工程暂停令 □其他： 项目监理机构(章)： 总监理工程师/总监理工程师代表（签字）： 日期： 注：当发现存在质量事故隐患、安全事故隐患并已要求施工单位整改，但施工单位拒不整改或不停止施工时，项目监理机构采用此单及时向有关主管部门报告。 江苏省住房和城乡建设厅监制

A15 工程

工程质量评估报告

内容提要：

工程概况 工程参建单位 工程质量验收情况

工程质量事故及其处理情况 竣工资料审查情况 工程质量评估结论

建 设 单 位： 设 计 单 位： 施 工 单 位： 监 理 单 位 (章)：

总监理工程师： 公司技术负责人:

日 期：

江苏省住房和城乡建设厅监制

A16

工程

监理工作总结 年 月 日 至 年 月 日

内容提要： 工程概况 项目监理机构

建设工程监理合同履行情况 监理工作成效

监理工作中发现的问题及其处理情况 说明和建议

监理单位（章）： 总监理工程师：

法定代表人： 日 期：

江苏省住房和城乡建设厅监制

A17

工程监理资料移交单

工程名称： 编号：A17－ 致： （建设单位） 我方现将 工程监理资料移交给贵方,请予以审查、接收。 附件： 1、工程监理资料清单 2、工程监理资料整理归档文件 项目监理部（章）： 总监理工程师（签字）： 日期： 建设单位签收 人姓名及时间 项目监理部签 收人姓名及时间 建设单位审查、接收意见： 建设单位（章）： 负责人（签字）： 日期： 江苏省住房和城乡建设厅监制

B0.1

施工组织设计／方案报审表

工程名称： 连云港市饮用水输水工程蔷薇湖输水泵站施工 编号：B0.1 － 致： 连云港市建设监理有限公司 （项目监理机构） 我方已完成 连云港市饮用水输水工程蔷薇湖输水泵站施工 工程施工组织设计／（专项）施工方案的编制和审批，请予以审查。 附件： □ 1 施工组织设计 □ 2 工程（专项）施工方案 □ 3 工程施工方案 □ 4 本次申报内容系第 次申报。 施工项目经理部（章）： 项目经理（签字）： 年 月 日 项目监理机构签收人姓名及时间 施工项目经理部签收人姓名及时间 审查意见: 专业监理工程师（签字）： 年 月 日 审核意见： 项目监理机构(章): 总监理工程师（签字、执业印章）： 年 月 日 建设单位签收姓名及时间 项目监理机构签收人姓名及时间 审批意见（仅对超过一定规模的危险性较大的分部分项工程专项方案）： 建设单位(章): 建设单位代表（签字）： 年 月 日 注：1、施工项目经理部应提前7日提出本报审表。 2、本表一式三份，项目监理部、建设单位、施工单位各一份。 江苏省住房和城乡建设厅监制

B0.2

工程开工报审表

工程名称： 编号：B0.2－ 致： （建设单位） 我方承担的 工程/分包工程，已完成附件中所述的相关准备工作，具备开工条件，申请于 年 月 日开工，请予以审核，批准。 附件： □ 设计交底和图纸会审。 □ 施工组织设计（B0.1 — ）。 □ 施工进度计划（B3.1 — ）。 □ 施工质量、安全生产管理体系（B0.3 — ）。。 □ 进场道路及水、电、通信、临设等。 □ □ 施工项目经理部（章）： 项目经理（签字）： 年 月 日 项目监理机构签收人姓名及时间 施工单位签收 人姓名及时间 审核意见： 方案1： □ 施工单位已具备相应开工条件 □ 施工单位尚不具备相应的开工条件 方案2： <空白，由总监填写施工单位是否具备开工条件及其理由） 项目监理机构(章): 总监理工程师（签字、执业印章）： 年 月 日 建设单位签收人姓名及时间 项目监理机构签收人姓名及时间 建设单位审批意见： 方案1： □ 施工许可手续均已办妥，同意 年 月 日开工。 □ 我方开工准备工作尚未办妥，本工程暂缓开工。 □ 施工单位不具备开工条件，不同意开工。 方案2：（空白，由建设单位填写审批意见） 建设单位(章): 建设单位代表（签字）： 年 月 日 注：1、施工单位应在计划开工日期7天前提出本报审表。 2、施工单位未取得《工程开工令》不得擅自开工。 3、本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。 江苏省住房和城乡建设厅监制

B0.3

施工现场质量、安全生产管理体系报审表

工程名称： 编号：B0.3－ 致： （项目监理机构） 我方施工现场质量、安全生产管理体系已建立，请予审查。 本次申报内容系第 次申报。 附件： 1、项目部组织机构，项目经理、安全员等专职管理人员、特殊工种岗位资格证书。 2、施工单位安全生产许可证。 3、质量、安全生产管理制度。 施工项目经理部（章）： 项目经理（签字）： 日期: 项目监理机构签收人姓名及时间 施工项目经理部签收人姓名及时间 审查意见: 专业监理工程师（签字）： 年 月 日 审核意见： 项目监理机构(章): 总监理工程师/总监理工程师代表（签字）： 年 月 日 注：承包单位项目经理部应在计划开工7日前提出本报审表。 江苏省住房和城乡建设厅监制

B0.4

分包单位资质报审表

工程名称： 编号：B0.4— 致： （项目监理机构） 经考察，我方认为拟选择的 （分包单位）具有承担下列工程的施工资质和能力，可以保证本工程按施工合同第 条款的约定进行施工。请予以审查。 分包工程名称（部位） 合计 分包工程量 分包工程合同额 附件： □ 1 分包单位资质材料：营业执照、资质证书等。 □ 2分包单位安全生产许可证。 □ 3 分包单位类似工程业绩。 □ 4 分包单位专职管理人员和特种作业员的资格证、上岗证。 □ 5 施工单位对分包单位的管理制度。 □ 6 其他资料。 施工项目经理部（章）： 项目经理（签字）： 年 月 日 项目监理部签收人姓名及时间 施工单位签收人姓名及时间 审核意见： 项目监理机构(章): 总监理工程师（签字）： 年 月 日 建设单位签收人姓名及时间 项目监理机构签收人姓名及时间 审批意见： 建设单位(章): 建设单位代表（签字）： 年 月 日 注：1、施工单位项目经理部一般应在分包工程开工提7日前提出本报审表。 2、施工单位应在分包工程开工前向建设单位和监理单位提交分包合同副本。 3、本表一式三份，项目监理部、建设单位、施工单位各一份。 江苏省住房和城乡建设厅监制

B1.1

施工试验室报审表

工程名称： 编号：B1.1－ 致： （项目监理机构） 我方已建成为工程提供服务的试验室/混凝土试件标养室，请予以审查。 附件： □ 1、试验室的资质等级及试验范围。 □ 2、法定计量部门对试验设备出具的计量检定证明。 □ 3、试验室管理制度。 □ 4、试验人员资格证书。 □ 施工项目经理部（章）： 项目经理/项目技术负责人（签字）： 年 月 日 项目监理机构签 收人姓名及时间 施工项目经理部签收人姓名及时间 审查意见： 项目监理机构（章）： 专业监理工程师： 年 月 日 江苏省住房和城乡建设厅监制

B2.1

工程计量报审表

工程名称： 编号：B2.1 — 致： （项目监理机构） 兹申报 年 月 日至 年 月 日完成的 合格工程量，请予以审核。 类别： □ 1合同内工程量 □ 2变更工程量 附件： □ 1工程变更通知 □ 2计算书等证明材料 □ 3其他 施工项目经理部（章）： 项目经理（签字）： 年 月 日 项目监理机构签收人姓名及时间 施工项目经理部签收人姓名及时间 审查意见： 专业监理工程师（签字）： 年 月 日 审核意见： 项目监理机构(章)： 总监理工程师/总监理工程师代表（签字）： 年 月 日 注：项目监理部一般应在自收到本报审表之日起7日内予以计量。 江苏省住房和城乡建设厅监制

B2.2

费用索赔报审表

工程名称： 编号：B2.2— 致： （项目监理机构） 根据施工合同 条款，由于 的原因，我方申请索赔金额（大写） ，请予以批准。 索赔理由： 。 附件： □ 索赔金额的计算： □ 证明材料 施工项目经理部（章）： 项目经理（签字）： 年 月 日 项目监理机构签收人姓名及时间 施工项目经理部签收人姓名及时间 审核意见： □ 不同意此项索赔。 □ 同意此项索赔，索赔金额为(大写) 。 同意/不同意索赔的理由： 附件：□ 索赔审查报告 项目监理机构(章)： 总监理工程师（签字、执业印章）： 年 月 日 建设单位签收人姓名及时间 项目监理机构签收人姓名及时间 审批意见： 建设单位(章)： 建设单位代表（签字）： 年 月 日 注：1、项目监理机构应在收到索赔报告后14天内完成审核并报建设单位。 2、建设单位应在监理机构收到索赔报告或有关索赔的进一步证明材料后的28天内，由监理机构向施工单位出具经发包人签认的索赔处理结果。 江苏省住房和城乡建设厅监制

B2.3

工程款支付报审表

工程名称： 编号：B2.3－ 致： （项目监理机构） 根据施工合同约定，我方已完成 工作,建设单位应在 年 月 日前支付该项工程款共计（大写） (小写: )，现将有关资料报上，请予以审核。 附件： □ 1 已完工程量报表 □ 2 本付款周期内的费用索赔报审表 □ 3 本付款周期内的安全文明施工费 □ 4工程竣工结算证明材料 □ 5 相应支持性证明文件 施工项目经理部（章）： 项目经理（签字）： 年 月 日 项目监理机构签收人姓名及时间 施工项目经理部签收人姓名及时间 审查意见： 1、 施工单位应得款为： 2、 本期应扣款为： 3、 本期应付款为： 附件：相应支持性材料 专业监理工程师（签字）： 年 月 日 审核意见： 项目监理机构（章）： 总监理工程师（签字、执业印章）： 年 月 日 建设单位签收人姓名及时间 项目监理机构签收人姓名及时间 审批意见： 建设单位（章）： 建设单位代表（签字）： 年 月 日 注：1、监理机构应在收到施工单位进度付款报审报表以及相关资料后7天内完成审核并报建设单位。 2、建设单位应在监理机构收到进度付款报审表或有关付款申请的进一步证明材料后的14天内，完成审批并由监理机构签发进度款支付证书。 3、本表一式四份，项目监理部、建设单位各一份，施工单位二份。 江苏省住房和城乡建设厅监制 B3.1

施工进度计划报审表

工程名称： 编号：B3.1 － 致： （项目监理机构） 根据施工合同约定，我方已完成 工程 年 月 日至 年 月 日的进度计划的编制和批准，请予以审查。 附件： □ 1工程总进度计划。 □ 2工程月进度计划。 □ 3其他阶段计划。 □ 4有关措施和相关资料 施工项目经理部（章）： 项目经理（签字）： 年 月 日 项目监理机构签收人姓名及时间 施工项目经理部签收人姓名及时间 审查意见： 项目监理机构(章): 专业监理工程师（签字）： 年 月 日 审核意见： 项目监理机构(章): 总监理工程师/总监理工程师代表（签字）： 年 月 日 注：1、月进度计划报审表施工项目经理部应提前5日提出，一般为每月25日申报。 2、本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。 江苏省住房和城乡建设厅监制

B3.2

工程临时/最终延期报审表

工程名称： 编号：B3.2－ 致： （建设单位） （项目监理机构） 根据施工合同 条款，由于 原因，我方申请工程临时/最终延期 天，请予以批准。 附件： □ 1、工程延期的依据及工期计算： □ 2、证明材料： 施工项目经理部（章）： 项目经理（签字）： 年 月 日 项目监理机构签收人姓名及时间 施工项目经理部签收人姓名及时间 审核意见： □ 同意工程临时/最终延期 天。工程竣工日期从施工合同约定的 年 月 日延至 年 月 日。 □ 不同意延期，请按约定的竣工日期组织施工。 同意/不同意工期延长的理由： 项目监理机构(章)： 总监理工程师（签字、执业印章）： 年 月 日 建设单位签收人姓名及时间 项目监理机构签收人姓名及时间 审批意见： 建设单位(章)： 建设单位代表（签字）： 年 月 日 注：本表一式三份，项目监理部、建设单位、施工单位各一份。 江苏省住房和城乡建设厅监制

B4.1

施工起重机械设备进场/使用报审表

工程名称： 编号：B4.1 — 致： （项目监理机构） 根据工程需要， 工程（单位/分部）拟使用 起重机械设备，我方已完成自检工作。请予以审核。 附件： 设备进场： □ 1设备清单（如名称、产地、规格、数量等）。 □ 2设备制造许可证、产品合格证、制造监督检验证明、备案证明。 □ 3设备安装、拆卸单位的资质和人员的资格。 □ 4设备安装、拆卸施工方案。 设备使用： □ 1专业检测单位检测报告、复试报告、合格证。 □ 2建设行政主管部门或其它相关部门登记的证明。 □ 3设备操作人员的上岗资格。 □ 4设备操作和维护保养管理制度。 □ □ 本次报验内容系第 次报验。 施工项目经理部（章）： 项目经理（签字）： 年 月 日 项目监理机构签收人姓名及时间 施工项目经理部签收人姓名及时间 审查意见： □ 同意进场。 □ 不同意进场。 □ 同意使用。 □ 不同意使用。 项目监理机构(章): 专业监理工程师（签字）： 总监理工程师/总监理工程师代表（签字）: 年 月 日 注：凡危险性较大的施工起重机械、整体提升式脚手架、模板等自升式架设设施和安全设施进场和使用均必须向监理机构分别报审批准后才可进场或使用。 江苏省住房和城乡建设厅监制

B5.1

监理通知回复单（ 类）

工程名称： 编号：B5.1 — 致： （项目监理机构） 我方接到编号为 的监理通知后，已按要求完成相关工作，请予以复查。 附件：需要说明的情况 施工项目经理部（章）： 项目经理（签字）： 年 月 日 项目监理机构签收人姓名及时间 施工项目经理部签收人姓名及时间 监理审核意见： 项目监理部(章): 总监理工程师/专监理工程师（签字）： 年 月 日 注： 监理通知回复单分为：质量控制类（B51）、造价控制类（B52）、进度控制类（B53）、安全文明类（B54）、工程变更类（B55）。 江苏省住房和城乡建设厅监制

B5.2

工程复工报审表

工程名称： 编号：B5.2— 致： （项目监理机构） 编号为 《工程暂停令》所停工的 部位（工序）已满足复工条件，我方申请于 年 月 日复工，请予审批。

附件：证明文件资料 施工项目经理部（章）： 项目经理(签字)： 年 月 日 项目监理机构签收人姓名及时间 施工项目经理部签收人姓名及时间 监理审核意见： 项目监理机构(章): 总监理工程师/总监理工程师代表(签字)： 年 月 日 建设单位签收人姓名及时间 项目监理机构签收人姓名及时间 建设单位审批意见： 建设单位(章): 建设单位代表(签字)： 年 月 日 注：本表一式三份，项目监理部、建设单位、施工单位各一份。 江苏省住房和城乡建设厅监制 B5.3

单位工程竣工验收报验表

工程名称： 编号：B5.3— 致： （项目监理机构） 我方已按合同要求完成了 （单位工程）,经自检合格,现将有关资料报上请予以验收。 附件： 1、□ 施工单位工程质量验收报告。 2、□ 工程实体质量验收资料。 3、□ 单位（子单位）工程所含分部（子分部）工程的质量验收资料。 质量控制资料。（去除） 4、□ 主要功能项目的抽查结果资料。 5、□ 观感质量验收资料 6、□ 其它。 施工单位（章）： 项目经理（签字）： 年 月 日 项目监理机构签收人姓名及时间 施工单位签收人姓名及时间 预验收意见： 经预验收， 该工程 □合格/□不合格， 建设单位 □可以/□不可以组织竣工验收。 项目监理机构(章)： 总监理工程师（签字、执业印章）： 年 月 日 注：本表一式三份，项目监理部、建设单位、施工单位各一份。 江苏省住房和城乡建设厅监制

B5.4

施工单位通用报审表

工程名称： 连云港市饮用水输水工程蔷薇湖输水泵站施工 编号：B5.4—

事由 致： 连云港市建设监理有限公司 （项目监理机构） （附件共 页） 施工项目经理部（章）： 项目经理（签字）： 年 月 日 项目监理机构签收人姓名及时间 施工项目经理部签收人姓名及时间 监理审核意见： 项目监理机构(章): 专业监理工程师（签字）： 总监理工程师/总监理工程师代表（签字）： 年 月 日 审计审核意见： 项目监理机构(章): 项目审计负责人： 总监理工程师/总监理工程师代表（签字）： 年 月 日 建设单位审核意见： 项目监理机构(章): 专业监理工程师（签字）： 总监理工程师/总监理工程师代表（签字）： 年 月 日 注：本表用于承包单位就B 类表中其它表式所未能包括的事项向监理报审。 江苏省住房和城乡建设厅监制

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