2019年第一季度病案首页质量持续改进总结分析
更新时间:2024-01-05 13:14:01 阅读量: 教育文库 文档下载
2019年第一季度病案首页质量持续改进总结分析
本季度检查病历首页3499份,甲级病案率100%,病案首页填写完整率93.4%,病案首页项目完整率99.5%,主要疾病诊断正确率99.8%,其他疾病诊断正确率99.9%,主要疾病编码正确率99.8%,其他疾病编码正确率99.9%,主要手术操作正确率99.6%。其他手术操作正确率100%。身份证填写完整率96.5%。主要存在问题如下: 1、
基本信息:身份证、单位地址未填较多。住院天数、出生日期
空。 2、
住院过程:住院医师、科主任、质控护士、入院病情空、最高
诊断依据、护理天数未填较多。 3、 4、
手术相关记录;手术分级空,手术日期错。
诊断信息::主要诊断选择错误,主要诊断填写不规范。损伤
深浅不分、缺解剖部位、现病史与既往史不分。编码错误。其他诊断填写不规范,笼统如车祸,未标明车辆类型,疾病分级、疾病类型如腰椎病,疾病的急慢性。中毒外因未填,漏填门诊诊断、检查报告诊断,手术操作名称未填或填错。 5、
其他:过敏药物未体现首页。
缺陷原因分析: 1、
信息系统不完善:校验能力不足,数据关联不足,自动提取功
能不足,出现漏填,逻辑错误仍能打印。 2、
管理制度:职能部门重视程度不够,监管不力,核心制度落实
不到位。
3、 临床医师:责任心不强,人力不足,填写不认真,质控医师未
认真质控。知识缺乏,病案首页填写规范、疾病诊断选择原则掌握不牢。新的病案首页填写不习惯,流程使用不熟练。 4、
编码人员:临床医学知识不足,人力不足,未有足够时间通读
病案,依赖编码字典库,出现漏编码、错编码。 整改措施: 1、
建立健全质控体系,改善制度流程,加强质控,保证病案首页
数据填写可靠性。 2、
加强系统培训考核,让临床医师掌握病历书写规范,疾病诊断
选择原则,加强责任心,认真填写病案。 3、 4、 5、
落实核心制度,执行到位。
编码员提高综合素质,认真通读病案,减少编码错误率。 信息系统完善,嵌入质控点与提示,完善前馈质控,提高病案
书写质量。
2019年4月12日
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