感统测评表修订版

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初诊记录（一）

编号：＿＿＿＿＿

姓名：＿＿＿＿＿ 性别：男□ 女□ 出生日期：＿＿＿＿年＿＿＿月＿＿＿日 评估日期：＿＿＿＿年＿＿＿月＿＿＿日

监护人姓名： 年龄： 关系： 职业： 联系地址： 联系电话： 主诉：

一． 母体孕期概况：

受孕方式＿＿＿＿＿母受孕年龄＿＿＿＿＿先兆流产＿＿＿＿＿药物史＿＿＿＿＿ 疾病史＿＿＿＿＿ 吸烟及被动吸烟史＿＿＿＿＿ 放射及有毒物品接触史＿＿＿＿＿ 营养状况＿＿＿＿＿产检状况＿＿＿＿＿

二．胎儿出生情况：

□早产 □足月产 □过期产

□顺产 □脐带绕颈 □产钳 □胎头吸引 □剖腹产

□窒息 □黄疸 出生体重：＿＿＿＿＿千克

-可编辑修改-

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三．生长发育史：

喂养方式： □母乳 □人工 □混合

基本发育情况：□个月会抬头 □个月会翻身 □个月会爬 □个月会坐 □个月会走

□个月会逗笑 □个月会叫爸爸妈妈 □个月会说话

健康状态：＿＿＿＿＿＿＿ □抽风史 □脑外伤史

就诊史：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 四．生活环境：

养育者：□父母 □祖（外祖）父母 □外人 □其他

养育者文化程度：□博士 □硕士 □学士 □中专 □其他 养育方法：父：□宽 □严 □放任 □普通 □不定

母：□宽 □严 □放任 □普通 □不定

养育者与儿童沟通时间：□长 □短 □没有

密切程度：□很密切 □密切 □一般 □不密切 生活空间：□大 □中 □小 被动吸烟：□有 □无

-可编辑修改-

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初诊记录（二）

五．神经生理学检查：

粗大运动发育概况：

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原始反射：

Moro反射 □ 吸吮反射 □ 手握持反射 □ 足握持反射 □

侧弯反射□ 阳性支持反射 □

STNR □ ATNR □ TLR □

矫正反应、平衡反应：

降落伞反应 □ 阳性支持反应 □

坐位矫正反应 ＿＿＿＿＿＿＿ 坐位平衡反应 ＿＿＿＿＿＿＿

-可编辑修改-

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立位矫正反应 ＿＿＿＿＿＿＿ 立位平衡反应 ＿＿＿＿＿＿＿

六．神经病理学检查：

病理反射：

巴氏征 □ 踝阵挛 □ 膝腱反射 □ 跟腱反射 □

肌张力：

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初诊记录（三）

七．感觉检查：

浅感觉：

痛觉

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温度觉

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压力觉

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深感觉：

位置觉

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-可编辑修改-

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两点辨别觉

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前庭觉

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视听觉

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感觉统合发展能力问卷调查表

编号：＿＿＿＿＿

姓 名： 性 别： 年 龄： 家长姓名： 电 话： 地 址：

儿童的生理发展与学习、情绪有密切关系，要提升学习能力，使儿童保持良好的情绪，必先了解儿童的生理发展，因此我们设计了下面的问卷，请您根据平时对幼儿的观察认真填写。

-可编辑修改-

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请家长简述儿童在学习和情绪方面的困难和问题：

1. 2. 3.

4.

5. 6. ●儿童若未到该题所指年龄，请不要圈选该题 ●题中情况若只呈部分现象而非全部，请划线标出

●有些情况是以前没有现在出现的请在题目前标注A，反之则标注B。

（一）前庭平衡和大脑双侧分化： 没很偶常总

有少尔常是

1． 儿童特别喜欢被抱起来摇晃、旋转。 □□□□□ 2． 儿童看来健康、聪明，但看卡片、图画书、阅读时，会排斥、不配合。 □□□□□ 3． 在眼看得见情况下，屡碰撞桌椅、杯子或旁人，方向和距离感差。 □□□□□ 4． 手舞足蹈，吃饭、写字、打鼓时双手或双脚配合不良，常忘另一边。 □□□□□ 5． 表面上左撇子，左右手都用，或尚未固定偏好使用哪一只手。 □□□□□ 6． 大动作笨拙，容易跌倒，并不会用手支撑保护自己，拉他时显得笨重。 □□□□□ 7． 语言表达不够清晰，组合句子或编组故事困难。 □□□□□ 8． 看卡片、图画书、阅读时眼睛会累，却可以长时间看电视、电脑。 □□□□□ 9． 俯卧地板床上时，无法把头、颈、胸、手脚举高离地（如飞机状）。 □□□□□ 10．喜欢听故事，不喜欢看卡片、图画书、阅读，听的容易记住，看的却容易忘记。 □□□□□

（二）脑神经生理抑制困难：

11．喜欢独处、沉默寡言、朋友少，不喜欢出去玩，在家里找事做。 □□□□□

-可编辑修改-

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12．注意力分散，不专心，小动作多，学习、上课时喜欢左顾右盼。 □□□□□ 13．偏食或挑食：不吃水果、软皮的食物、肉类、蛋类，只吃白饭、奶等。 □□□□□ 14．害羞，见到陌生人赶紧躲避或紧张捻衣角，皱眉头，口吃说不出话。 □□□□□ 15．看电视、电影时很容易激动，高兴得又叫又跳，不敢看恐怖片。 □□□□□ 16．严重怕黑，到暗处要有人陪，晚上拒绝出去，不喜欢到空屋子去。 □□□□□ 17．换床睡不着，换枕头或被子睡不好，出外总是对睡眠空间担心。 □□□□□ 18．别人为他用棉棒清洁鼻子和耳朵时，他往往觉得不舒服。 □□□□□ 19．喜欢往亲人的身上挨靠或搂抱，象被宠坏或被溺爱的孩子。 □□□□□ 20．睡觉时总爱触摸被角，抱棉被，衣物或玩具，否则会出现不安或睡不好。 □□□□□

（三）触觉防御过多及反应不足：

21．脾气不好，对亲人特别暴躁，常常为琐事无故发脾气，遇事会强词夺理。 □□□□□ 22．到新的场合或人多的地方不久，就要求离开或自己跑掉。 □□□□□ 23．轻微病后或因小事多次向人表示不想去早教中心、幼儿园、学校，对其产生恐惧。□□□□□ 24．常吮舔手指头或咬指甲，不喜欢别人帮剪指甲。 □□□□□ 25．不喜欢脸被别人碰和帮他洗脸。洗头或理发为最痛苦的事。 □□□□□ 26．成人帮他拉袖口和袜子，或协助穿衣服而碰他皮肤时会引起他的反感。 □□□□□ 27．游戏中或玩玩具时，担心别人从后面逼近，为此而引起苦恼。 □□□□□ 28．到处碰、触摸不停，但又避免触碰毛毯和编织玩具的表面。 □□□□□ 29．常常喜欢穿宽松的长袖衣衫，不冷也常喜欢穿毛线衫或夹克。 □□□□□ 30．爱谈天或无接触的交往，但很不愿意跟朋友搭肩或做肌肤接触。 □□□□□ 31．对某些布料很敏感，不喜欢那类布料所做的衣服。 □□□□□ 32．对自己的事物很敏感，很容易动情，计划或结果改变时不能容忍。 □□□□□

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