110531内河船舶船员特殊培训考试和发证办法

附件一：证书样式（本证书采用纸张样式和大小与新版内河船员适任证书大小一致）

内河船舶船员特殊培训合格证 兹证明持证人已符合《内河船舶船员特殊培训考试和发证办法》的规定要求 姓 名 性 别 证书编号 适用项目 发证机构 签发日期 截止日期 （证书印刷号） 照 片 反面：

《内河船舶船员特殊培训合格证》使用说明 1、《内河船舶船员特殊培训合格证》每页记载一个特殊培训项目。 2、《内河船舶船员特殊培训合格证》有效期为5年，证书到期并完成再有效审验后，由原发证机构签发新的《合格证》。 3、《内河船舶船员特殊培训合格证》存放在《内河船舶船员证书簿内》，以供海事人员核查。 第 1 页 共 22 页

附件二： 内河船舶船员特殊培训考试和发证办法

第一章 总 则

第一条 为加强内河船舶船员特殊培训管理，提高其安全知识水平和操作技能，保障水上人命和财产安全，保护内河水域环境，根据《中华人民共和国内河交通安全管理条例》、《中华人民共和国船员条例》和《中华人民共和国船员培训管理规则》，制定本办法。

第二条 本办法适用于为取得《内河船舶船员特殊培训合格证》而进行的培训、考试以及培训合格证书的签发与管理。

第三条 中华人民共和国海事局是实施本办法的主管机关。 经主管机关授权的海事机构具体负责内河船舶船员特殊培训的考试发证工作（以下简称为发证机关）。

第二章 一般规定

第四条 定义

（一）内河油船系指仅航行于内河水域用于装载和拖带运载无包装的原油及一切液态石油炼制品的船舶，包括油船（驳）、以及拖带油驳的拖轮。

（二）内河散装化学品船系指仅航行于内河水域用于装载和拖带运载化工制品的船舶，包括散装化学品船（驳船），以及拖带散装化学品驳船的拖轮。

（三）内河客船系指航行于内河水域载客 12人以上的船舶，包括

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客货(渡)船舶。

（四）内河滚装船系指装载车辆并以车辆自行进出为装卸手段的船舶（横江/河汽车轮渡除外）。

（五）内河高速船系指在船舶检验证书中载明为高速船的动力支撑船舶或排水型船舶，分为气垫船、水翼船、喷水船、螺旋桨船、滑翔船等类型，但不包括地效翼船以及常规客船、货船、滚装客船和集装箱船舶。

（六）内河载运包装危险货物船系指内河船舶载运包装类危险货物的船舶，危险货物系指GB6944《危险货物分类和品名编号》和GBl2268《危险货物品名表》等国家标准中列明的危险货物。

第五条 证书类别及适用范围

（一）内河600总吨以下油船船员特殊培训证书。适用于在600总吨以下的内河油船、所有内河油驳及拖带内河油驳的拖轮上任职的所有船员；证书适用项目签注为600总吨以下内河油船、所有内河油驳及拖带内河油驳的拖轮。

（二）内河600总吨及以上油船船员特殊培训证书。适用于在600总吨及以上内河油船、所有内河油驳及拖带内河油驳的拖轮上任职的的所有船员；证书适用项目签注为600总吨及以上内河油船、所有内河油驳及拖带内河油驳的拖轮。

（三）内河600总吨以下散装化学品船船员特殊培训证书。适用于在600总吨以下的内河散装化学品船、所有内河散装化学品驳船及拖带内河散装化学品驳船的拖轮上任职的所有船员；证书适用项目签注为

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600总吨以下内河散装化学品船、所有内河散装化学品驳船及拖带内河散装化学品驳船的拖轮。

（四）内河600总吨及以上散装化学品船船员特殊培训证书。适用于在600总吨及以上的内河散装化学品船、所有内河散装化学品驳船及拖带内河散装化学品驳船的拖轮上任职的所有船员；证书适用项目签注为600总吨及以上内河散装化学品船、所有内河散装化学品驳船及拖带内河散装化学品驳船的拖轮。

（五）内河客船船员特殊培训证书。适用于在内河客船上任职的所有船员。证书适用项目签注为内河客船。

（六）内河滚装船船员特殊培训证书。适用于在内河滚装船上任职的所有船员。证书适用项目签注为内河滚装船。

（七）内河高速船船员特殊培训证书。适用于在内河高速船上任职的船长及高级船员。证书适用项目签注为内河高速船。

（八）内河载运包装危险货物船舶船员特殊培训证书。适用于在内河载运包装危险货物船上任职的船长以及甲板部船员。证书适用项目签注为内河载运包装危险货物船舶。

第六条 内河600总吨及以上油船船员特殊培训，由取得海船船员油船安全操作特殊培训资质的培训机构开展；船员通过培训考试后，由相应的考试发证机构签发内河600总吨及以上油船船员特殊培训证书。

内河600总吨及以上散装化学品船船员特殊培训，由取得海船船员化学品船安全操作特殊培训资质的培训机构开展；船员通过培训考试后，由相应的考试发证机构签发内河600总吨及以上散装化学品船船员特殊

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培训证书。

第七条 凡在第五条规定的内河船舶上任职的船员，必须完成内河船舶船员特殊培训，并取得相应的《内河船舶船员特殊培训合格证》。

第八条 凡在内河高速船上任职的船长、驾驶员应持有高一类别职务适任证书，轮机长、轮机员可持低一类别职务适任证书。

第九条 对于在载客30人以下的小型客渡船上工作的船员和在船长5米以下的小型高速船船上工作的船员，各省参照本办法相关要求，制定具体的特殊培训考试发证管理办法。

第三章 培 训

第十条 开展内河船舶船员特殊培训的培训机构，必须按照《中华人民共和国船员培训管理规则》的相关要求，申请并取得规定的船员培训许可证后，方可开展相应的船员培训业务。

第十一条 各类内河特殊培训每班培训人数不得超过40人，培训内容和培训学时数不得低于本办法附录1-6相关培训大纲的要求。

第十二条 培训机构于每期培训结束后，应向学员颁发《船员培训证明》。

第四章 考试和发证

第十三条 内河船舶船员特殊培训考试分理论考试和实际操作考试。理论考试满分为100分，60分为及格，实际操作考试成绩分及格和不及格两种，理论考试和实际操作考试均及格才视为考试合格。

理论考试和实际操作考试不及格者，可在考试成绩公布之日起一年内参加两次补考。两次补考不及格者，须重新参加培训和考试。

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第十四条 对理论考试和实际操作考试均及格者，由发证机构签发相应的《内河船舶船员特殊培训合格证》。

第十五条 凡申请参加内河船舶特殊培训考试和发证的船员应向考试发证机关提交以下资料：

（一）《内河船舶船员特殊培训、考试、发证（审验）申请表》（附 本人近期电子照片或5厘米免冠白底证件相片三张）；

（二）船员服务簿及影印件； （三）居民身份证影印件； (四) 培训证明。

第十六条 由于遗失或证书污损等原因须进行证书补发的，除递交第十四条规定的第（一）、（二）、（三）项材料外，还须递交在发行范围覆盖原《合格证》适用范围的报纸上所登载的遗失声明（遗失申请补发时适用），向原发证机关申请补发。

第十七条 考试发证机关应对参加内河船舶船员特殊培训考试和发证的人员建立完整的档案，健全管理规章制度。

第五章 再有效审验

第十八条《内河船舶船员特殊培训合格证》有效期届满前一年内由原发证机关进行再有效审验。

第十九条 申请特殊培训合格证再有效审验者必须满足以下条件；

（一）最近5年内具有不少于一年的相应内河船舶任职服务资历； （二）完成规定的知识更新培训和考核；

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（三）任职安全记录良好。

第二十条 具有相应项目培训许可证的培训机构开展知识更新培训，培训时间为两天，应包含以下内容：

(一)最近几年新生效的相关法律、法规； (二) 新技术新设备应用； (三) 相关案例分析； （四）其他相关管理要求。

第二十一条 未按规定进行再有效审验者，如需在相应内河船舶上任职，应重新参加相应的内河船舶船员特殊培训和考试。

第六章 附 则

第二十二条 被吊销《内河船舶船员特殊培训合格证》的船员，如需重新在相应内河船舶上任职，应于合格证被吊销之日起两年后重新参加相应内河船舶船员特殊培训和考试。

第二十三条 申请参加本办法规定的考试者，需按规定缴纳有关费用。

第二十四条 《内河船舶船员特殊培训合格证》由中华人民共和国海事局统一印制。

第二十五条 本办法由中华人民共和国海事局负责解释,自颁布之日起实施。

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附录一：内河600总吨以下油船船员特殊培训考试大纲

附录二：内河600总吨及以上油船船员特殊培训考试大纲（缺） 附录三：内河600总吨以下散装化学品船船员特殊培训考试大纲 附录四：内河600总吨及以上散装化学品船船员特殊培训考试大纲（缺） 附录五：内河客船船员特殊培训考试大纲附录六：内河滚装船船员特殊培训考试大纲附录七：内河高速船船员特殊培训考试大纲附录八：内河载运包装危险货物船舶船员特殊培训考试大纲附录九：

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《内河船舶船员特殊培训考试、发证申请表》

附录一：内河600总吨以下油船船员特殊培训考试大纲

内 容 一、油轮的基本知识 1．油船的基本术语 2．内河油船的运输现状和特点 3．货油的特性 4．货油的危害 二、油船的静电知识 1．静电的危害 2．油船产生静电的途径 3．静电的放电形式 4．静电的预防措施 三、油船的油气中毒急救 1．油气中毒的途径 2．油气中毒的诊断 3．油气中毒的急救 4．封闭舱室的救援 四、油船消防 1．油船火灾类型 2．油船的消防设备 3．油船的灭火方法 五、检测仪表、人员防护和报警 1．气体检测仪表 2．液位测量装置 3．人员防护器具 4．报警装置 六、内河水上防污染 1．油污产生的途径 2．油污的预防 3．防油污设备 4．油污应急 5．排油监控装置的使用 七、油船的货油系统及附属设备 1．货油系统 2．货油加温系统 3．透气系统与通风除气 八、惰性气体系统 1．概述 2．惰气的作用及惰气系统的构成 学时（小时） 理论 实操 2 2 2 2 2 2 2 2 第 9 页 共 22 页

九、油轮洗舱 1．洗舱目的和要求 2．洗舱系统的设备 3．洗舱程序 4．洗舱作业的安全防范措施 十、装货油作业 1．货油取样和计量 2．装货油的准备工作 3．装货油作业规程 4．安全注意事项 十一、卸货油作业 1．卸货油前的准备工作 2．卸货油作业规程 十二、舱内作业 1．作业许可 2．入舱作业条件和入舱许可的规定 3．外来修理人员的管理工作 十三、应急措施 1．锚泊或系泊时的应急准备措施 2．装卸货油时的应急准备措施 3．失火、发生碰撞、搁浅和溢油时的应急措施 4．相邻船舶发生紧急情况时的应急措施 十四、内河油船安全管理法规 １．有关法规 ２．安全检查指南 ３．事故案例分析 十五、实操训练 1．参观油船、观摩油船模型、挂图或有关影视片 2．进行油舱内救人和急救实操，穿防护服、戴呼吸器和救生索 3．进行测爆仪、测量仪、液位测量装置、气体检测装置、防护服、呼吸器、逃生器具的实际操作 4．按船上设置的灭火设施进行灭火操作，该操作可用模拟装置替代 5．掌握货油泵、通风机的操作 6．掌握按洗舱作业的步骤进行实际操作 7．掌握装、卸和驳载货油的全过程操作 8．制定应急部署、分组进行应急情况下的各项应急部署反应行动 合 计 4 3 3 4 6 4 20 40 20

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附录三：内河600总吨以下散装化学品船船员特殊培训考试大纲

内 容 一、基础知识 1．散化船的技术术语 2．散化船的分类 3．化学品的分类及特性 4．化学品货物的危害性 二、散化船的消防 1．散化船灭火应考虑的因素 2．散化船的消防设备 3．散化船的灭火方式 4．散化船的静电防范措施 三、散化船的测量设备 1．气体检测设备 2．液位检测设备 3．温度检测设备 四、安全防护设备、急救 1．人员安全防护设备 2．生活舱室的防护要求 3．化学品物质中毒、灼伤的急救及化学事故的应急处理 4．进入封闭舱室的安全措施 五、散化船的设计布置和结构材料 1．散化船设计布置的要求 2．散货船的结构和液货舱的材料 六、散化船的货物系统 1．货物装卸系统 2．液货舱透气系统 3．惰性气体系统 4．货物温度控制系统 5．货物环境控制系统 七、散化船的洗舱操作 1．液货舱清洗概述 2．常用洗舱介质和货舱清洗方式 3．洗舱操作程序 4．液货舱清洁度的检验和测试 八、散化船的货物装卸与压载 1．散化船适货的条件和要求 2．制订装卸货计划及装货方式 3．装货前的准备工作及装卸货作业 4．装卸作业管理 5．除气操作 学时（小时） 理论 实操 2 2 ２ 2 2 6 6 6 第 11 页 共 22 页

6．压载操作 7．货物的取样和计量 九、散化船的防污染 1．散化船的防污染要求 2．散化船的防污染措施 3．散化船的污水处理方式 十、舱内作业 1．作业许可 2．入舱作业条件和入舱许可的规定 3．外来修理人员的管理工作 十一、散化船安全管理 1．安全管理常识 2．有关法规 3．安全检查指南 4．事故案例分析 十二、散化船的应急操作 1．组织机构 2．应急程序 （1）发生火灾、碰撞、搁浅和溢货时的应急措施 （2）发生化学品泄露和化学品人员伤害紧急情况时的应急措施 十三、实操训练 1．人员的急救处理 2．呼吸器和消防服的配套穿戴 3．气体检测（毒气、可燃气、氧气） 4．装、卸货操作 5．洗舱操作 6．除气操作 7．压载操作 8．火灾、爆炸、污染、泄漏时应急措施 9．制定应急部署、分组进行应急情况下的各项应急部署反应行动 合 计： 2 4 2 4 20 40 20

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附录五：内河客船船员特殊培训考试大纲

项 目 一、内河客船的基本知识 1．内河客船的定义 2．内河客船的分类 3．内河客船的特点 4．船舶稳性基本概念 二、社会责任 1．船员群体及其心理特征 2．危害安全的不良心理因素 3．遵守安全作业方法的重要性 4．职业道德与船员纪律 5．熟悉各自的职责和必备的能力 三、应急常识与风险预防 1．掌握船舶可能发生的各种风险及各种紧急情况时应急计划的知识 （1）应急演习程序和预先制定计划 （2）应急、应变部署表和紧急指示的知识 （3）紧急出口的知识 （4）船舶稳性的基本知识及保持良好稳性的相关知识 2．掌握各种风险的预防以及发生应急情况时的行动方法 （1）防止人员落水及人员落水的营救 （2）防止发生火灾及火灾发生后的处置 （3）发生碰撞、触礁或搁浅 （4）防风灾与大风中航行 （5）弃船 （6）将旅客转移至救助船的行动 *3．掌握对各种可能发生紧急情况的预防控制能力 （1）船员的个人责任、群体责任对控制事故的重要性 （2）对船舶自身和外部环境的客观、科学性评估 （3）在应急时，可用资源的局限性 （4）在应急时，人和设备的最佳使用选择 4．案例及其分析 四、旅客安全管理 1．旅客乘船安全宣传 2．客区安全检查 3．紧急状态下旅客的心理分析 （1）各种紧急状态下的宣传解释 （2）如何组织旅客进入应急程序 （3）各种紧急状态下旅客转移方式 4．旅客安全上、下程序 5．对无能力和需要帮助的旅客的关照 6．紧急情况下旅客的心理安抚和疏散 第 13 页 共 22 页

学时（小时） 理论 实操 1 1 8 4 6 2

7．协助旅客到达集合和下船地点的能力 （1）清楚地发出安定人心命令的能力 （2）控制走廊、楼梯和通道外旅客 （3）保持逃生路线上无障碍 （4）撤退残疾人员和需要特别协助人员的可用方法 （5）搜索居住舱室 五、集合程序 1．维持秩序的重要性 2．使用减少和防止恐慌的程序的能力 3．使用旅客名单清点撤离人数的能力 4．确保旅客适当着装和正确穿戴救生衣 六、紧急情况下与旅客通信交流能力 1．适合于所载旅客的主要国籍语言 2．紧急情况下当口语交流不可行时，用演示手势或喊叫的方式指示集合地点，逃生路线和救生设备的能力 3．熟悉张贴或告示的应急安全指示中的用语 4．紧急情况下引导和帮助旅客广播紧急告示的用语 七、实操训练 1．船上消防救生设备的使用训练 2．旅客的控制、集合等安全管理要求的训练和演练 3．制定应急部署、分组进行应急情况下的各项应急部署反应行动，特别应关注对旅客管理能力的要求。 合计 说明：标有*标记的对普通船员（包括客船服务员）不作要求 2 2 2 8 20 16

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附录六：内河滚装船船员特殊培训考试大纲

项 目 一、内河滚装船特性 1．内河滚装船的发展和种类 2．内河滚装船的船体结构和布置 3．内河滚装船的性能和特点 4．内河滚装船的操纵性及其局限性 5．客观条件对船舶操纵的限制 二、装卸与航行操作 1．车辆积载和系固知识 （1）船舶稳性、吃水差和强度对车辆积载的要求 （2）车辆移动对船舶稳性的影响 （3）系固手册知识及应用 2．车辆装卸程序及要求 3．开航前的准备 4．升降跳板操作 5．抵岸、靠离泊及掉头作业 6．三峡库区环境变化对船舶操作的影响（库区水位消落期、蓄水期和运行期航行安全注意事项） 7．船舶特殊环境在中的航行操作及注意事项（包括大风浪、能见度不良、夜航中，扩展知识：滑坡段、交替水位期自然航段、受限段） 8．重点航段操作要领 9．应急操作 三、消防、救生、通讯 1．船舶消防 （1）内河滚装船的消防特点及火灾预防 （2）各类灭火器的适用范围及灭火方法 （3）厨房用火用电安全 （4）固定灭火系统的操作 （5）“三危”品车辆的检查和防范 2．船舶救生 （1）救生设备的存放处所及使用方法 （2）司乘人员救生衣穿戴 （3）逃生应急出口和集合点 （4）紧急情况下司乘人员的疏散和救生 3．船舶堵漏 （1）堵漏器材 （2）堵漏方法 （3）船体破舱进水后的措施 4．船舶通讯 （1）应急情况下的警报信号规定 第 15 页 共 22 页

学时（小时） 理论 实操 6 12 12

（2）应急情况下的通讯联络方法 5．应变部署 （1）应变部署的基本要求 （2）消防、救生、人落水、堵漏应变部署 （3）应变部署演习规定及注意事项 四、安全生产及管理规定 1．有关内河滚装船管理的法律、法规和规章 2．内河船舶船员特殊培训考试和发证办法（新的） 3．库区定线制规定 4．船舶防污染管理 （1）水污染防治法 （2）防治船舶污染内河水域环境管理规定 5．司乘人员管理 6．其他有关安全管理法规和当地港口规章 五、实操训练 1．参观滚装船，包括舱室分配及机舱、驾驶室布局、配置情况。 2．车辆装卸载及系固作业 3．升降跳板作业 4．雷达、GPS等助航设备的运用 5．消防救生设备的操作使用 6、应急应变训练（特别是应急情况下旅客、车辆的撤离、发生货物绑扎松动、汽车移位、舱室火灾等情况时的应急行动） 合计

6 12 36 12

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附录七：内河高速船船员特殊培训考试大纲

(一)高速船船长和驾驶培训纲要 项 目 一、高速船特性 1．代表型高速船舶的性能和特点 2．主推进动力装置的类型的结构 3．高速船的操纵特性、局限性等 二、驾驶台监控系统的仪表种类、功用 1．监视主、辅机运转的各项仪表名称和功用 2．舵系统各项仪表名称和功用 3．主操纵系统各项仪表名称和功用 4．报警后的处理方法 三、主操纵系统 1．驾驶台操纵手柄的工作原理 2．驾驶台遥控启动主机的条件、工作原理 四、助航仪器 1．雷达的特性及使用 2．VHF的使用 五、消防、救生、通讯设备 1．消防总布置图防火器具及系统的处所及使用 2．救生设备的存放处所及使用 3．逃生应急出口的处所和作用 4．客船上应急情况下旅客撤离程序 5．驾驶台通讯程序 6．应急情况下通讯联络的方法 六、高速船安全生产和管理规定 1．高速（客）船船员职责 2．高速（客）船开航前的准备工作 3．洪水、枯水、雾季、浅窄航段、风浪中安全航行注意事项 4．有关安全管理法规和当地港口规章 学时（小时） 理论 实操 4 2 8 2 2 4 第 17 页 共 22 页

七、实操训练 1．操纵控制系统 （1）主机遥控起动操作程序 （2）驾驶台操纵系统几其他设备监控系统按钮、操纵手柄的功用以及声、光报警时的处理方法 （3）舵系统的启动和应急操舵的转换； （4）驾驶台操纵手柄的操作方法 2．助航仪器：雷达的启动和操作程序、雷达避碰、定位操作 3．船舶操纵 （1）靠泊操作 （2）离码头操作 （3）进出港操作 4．消防救生设备的使用和管理 合计 8 22 8

(二)高速船轮机长和轮机员培训纲要 项 目 一、高速船概况 1．高速船舶的种类和特性 2．高速船的操纵特点 二、高速船动力装置 1．主机的类型和特点 2．推进装置的组成和原理 3．舵的类型、特性、组成和工作原理 三、高速船主操纵系统 1．起动、停车系统及工作原理 2．调速系统工作原理 3．换向系统工作原理 4．操舵系统及工作原理 四、高速船应急操纵方法 五、高速船监控系统 1．监控系统的常用仪表和仪器 2．监控系统的检测功能 3．监控系统的报警功能 4．监控系统的安全保护功能 六、高速船常见故障的分析和排除 七、高速船轮机管理 1．高速船的有关安全法规 2．高速船轮机部职责 3．高速船轮机日常管理 4．高速船消防系统、应急照明系统和有关救生规定 学时（小时） 理论 实操 2 2 4 2 4 2 4 第 18 页 共 22 页

八、实操训练 1．操纵控制系统 （1）、驾驶台、机舱操纵系统、机电设备监控系统仪表、仪器的功用以及声、光报警时的处理方法 （2）、驾驶台、机舱操纵方式转换的操作方法 2．机舱管理系统 （1）主推进动力装置的起动条件、起动方法以及运行方法 （2）主机正常和应急起动、紧急停车和重新动动的操作方法 （3）操作系统电源及应急电源供电操作程序 （4）舵机的使用和管理 3．消防救生设备的使用和管理 合计

8 20 8

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附录八：内河载运包装危险货物船船员特殊培训考试大纲

项 目 一、概述 1．水路运输概况 （1）内河航运的基本情况 （2）内河包装危险货物的装运方式 2．国内包装危险货物运输的主要法规 3．《国际海运危险货物规则》和《水路包装危险货物运输规则》简介 二、包装危险货物 1．包装危险货物的定义和分类 2．包装危险货物特性 （1）常见包装危险货物特性 （2）查阅包装危险货物特性的方法 3．危险货物的包装和标志 （1）危险货物的包装 （2）危险货物的标志和标记 4．包装危险货物的积载和隔离 （1）积载 （2）隔离 5．包装危险货物的安全运输 （1）船舶的适载 （2）货物的适运 （3）船员适任 （4）安全预防与事故应急 6．危险货物运输的安全管理 （1）营运人的安全管理 （2）主管机关的监督管理 7．应急措施和医疗急救 （1）内河船舶消防基础知识 （2）应急措施 （3）医疗急救 三、集装箱载运包装危险货物 1．包装危险货物运输申报流程 2．包装危险货物的装箱和拆箱 3．集装箱的装卸船 4．集装箱船的稳性 （1）集装箱滑入江中的案例 （2）集装箱船的稳性衡准 （3）影响集装箱船稳性的因素 （4）集装箱船积载和航行操作中应注意的安全事项 四、实操训练 1．检测仪的使用 第 20 页 共 22 页

学时（小时） 理论 实操 2 14 4 4

2．应急措施和医疗急救训练 3．集装箱的积载和隔离 合计

20 4

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附录九

内河船舶船员特殊培训考试、发证申请表

姓名 身份证号码 联系电话 类别职务 发证机构 性别 照片文化程度 现持适任证书（如有） 近期正面直彩边色５厘米免冠白底 600总吨以下油船 □ 600总吨及以上油船 □ 特殊培训 申请项目 600总吨以下散装化学品船 □ 600总吨及以上散装化学品船 □ 客船 □ 滚装船 □ 高速船 □ 载运包装危险货物船舶 □ 申请形式 1.考试发证 □ 2.再有效换发 □ 3.遗失/污损补发 □ 船名 最近五年水上资历 职务 船舶总吨/主机功率 任解职日期（年、月） 累计时间 最近5年水上交通事故记录情况 提交材料清单 □ 申请人身份证明复印件 □ 船员培训证明（原件） □ 船员服务簿复印件 □ 其它 □ 申请人照片 本人或单位对以上所填内容和提交申报材料的真实性负责，并愿意承担相应的责任。 申 请 人 ： （个人签名或单位盖章） 年 月 日 注：1、用黑色钢笔填写，字迹应清晰，如格内不够填写，请另附纸。“□”内适用打√，不适用打×。 2、申请人声明栏以个人名义申请者必须亲笔签名，以单位名义申请必须盖单位公章。

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