精准扶贫贫困户登记表

附件2

贫 困 户 登 记一、基本情况序号 姓名 性别 省(区、市) 证件类型 (标号) 市(地、州、盟) 证件号码

县(市、区、旗)

1 2 3 4 5 6 联系电话： 开户银行： 银行卡号： 识别标准：□国家标准 □省定标准 □市定标准 贫困户属性：□贫困户 □低保户 □五保户 □低保贫困户 □一般农户 是否军烈属：□是 □否 主要致贫原因(单选):□因病 □因残 □因学 □因灾 □缺土地 □缺水 □缺技术 □缺劳力 □缺资金 □交通条件落后 □ 其他致贫原因(最多可复选两项):□因病 □因残 □因学 □因灾 □缺土地 □缺水 □缺技术 □缺劳力 □缺资金 □交通 其他致贫原因详情： 备注： 证件类型：居民身份证(身份证)、中国人民解放军军官证(军官证)、残疾人证 务工状况：乡镇内、乡镇外、县外省内、省外、其他 健康情况：健康、长期慢性病、患有大病、残疾

在校生状况：所在年 劳动能力：普通劳动

二、生产生活条件生产条件：是否加入农民合作社： 耕地面积(亩): 有效灌溉面积(亩): 林地面积(亩): 退耕还林面积(亩): 林果面积(亩): 牧草地面积(亩): 水面面积(亩): 是否通生产用电： □是 □否

生活条件：饮水是否困难： 饮水是否安全： 是否通生活用电： 是否通广播电视： 与村主干路距离(公里): 入户路类型： 住房面积(平方米): 是否危房户： 主要燃料类型：(单选)

□是

□否

三、收入、卫计委、帮收入信息：工资性收入(元): 财产性收入(元): 计划生育金(元): 五保金(元): 生态补偿金(元): 年收入(元):(不填，系统自动计算) 纯收入(元):(不填，系统自动计算) 填表人： 联系电话： 生产经营性收入(元): 转移性收入(元):(不填，系统自动计算) 低保金(元): 养老保险金(元): 其他转移性收入(元): 生产性支出(元): 人均可支配收入(元):(不填，系统自动计算) 户主签字：

填表时间：

附件2

贫 困

一

在校生状况：所在年务工状况：乡镇内、乡镇外、县外省内、省外、其他 健康情况：健康、长期慢性病、患有大病、残疾 劳动能力：普通劳动

贫 困 户 登 记 表一、基本情况县(市、区、旗) 与户主 出生日期 关系 户主 镇(乡) 村 组 在校生状 民族 务工状况 健康情况 文化程度 劳动能力 况

)

劳力 □缺资金 □交通条件落后 □自身发展动力不足 缺技术 □缺劳力 □缺资金 □交通条件落后 □自身发展动力不足 □其它

人证 有大病、残疾

在校生状况：所在年级、学前教育或非在校生 劳动能力：普通劳动力、技能劳动力、丧失劳动力、无劳动力

二、生产生活条件生活条件：饮水是否困难： 饮水是否安全： 是否通生活用电： 是否通广播电视： 与村主干路距离(公里)

: 入户路类型： 住房面积(平方米): 是否危房户： 主要燃料类型：(单选) □否 □否 □否 □否 □泥土路 □否 □是 □砂石路 □是 □是 □是 □是 □水泥路 □沥青路 □五级 □其他

危房级别：□一级 □二级 □三级 □四级 □柴草 □干畜粪 □煤炭 □清洁能源

三、收入、卫计委、帮扶信息卫计信息：是否独生子女户(选填): 是否双女户(选填): □是 □是 □否 □否 证件号码： 单位名称： 联系方式：

统自动计算)

帮扶情况：帮扶责任人姓名： 性别： 单位隶属关系： 单位地址： 年 月 日

,系统自动计算) 填表时间：

困 户 登 记 表

一、基本情况

缺资金 □交通条件落后 □自身发展动力不足

缺劳力 □缺资金 □交通条件落后 □自身发展动力不足 □其它

人证 在校生状况：所在年级、学前教育或非在校生

有大病、残疾 劳动能力：普通劳动力、技能劳动力、丧失劳动力、无劳动力

二、生产生活条件

条件：

否困难：否安全：生活用电：广播电视：

干路距离（公里）：类型：

积（平方米）：房户：

料类型：（单选）

□否 □是□否 □是□否 □是□否 □是

□泥土路 □砂石路 □水泥路 □沥青路

□否 □是 危房级别：□一级 □二级 □三级 □四级 □五级

□柴草 □干畜粪 □煤炭 □清洁能源 □其

务工时间

现役军人 (是、

□沥青路 □五级 □其他

□四级 洁能源

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