肝炎后肝硬化中医证型与客观指标关性的研究进展

研究进展

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ｄ蔓２００９年第２２卷第１０期ＧＯＩＩＬｉｔ

ＪｏｕｍａｌｏｆＴＣＭ，２００９Ｖ０１．２２Ｎｏ．１０

肝炎后肝硬化中医证型与客观指标相关性的研究进展

刘倩指导：王晓素上海中医药大学，上海２０１２０３

摘要回顾１０年来肝炎后肝硬化中医证型与客观检测指标相关性的临床研究文献，结果显示近年来在血清纤维化、血清肝功能、免疫学等检测指标的相关性研究方面有了较大发展，但对肝炎后肝硬化的辨证分型尚不统一且缺乏特异、敏感的优化指标，综合性研究欠缺．今后应根据中医辨证论治理论，借鉴临床流行病学和循证医学方法，通过临床研究组织大样本科研报道，从病因病机、病理生理着手，综合研究，通过临床调查和统计学分析，确定本病常见的症候类型及各证型的主要构成，逐步建立肝炎后肝硬化的中医辨证规范．

关键词肝炎后肝硬化；中医证型：检测指标

中图分类号：Ｒ６５７．３１

文献标识码：＾

文章编号：１００４－６８５２（２００９）１０－００１４－０３

“证’’在中医学中是疾病过程中机体整体的动态、病态反应，包含了疾病的病因、病位、病性及正邪双方力量的对比，是疾病本质的具体体现。证候的判断是医者通过对望、闻、问、切四诊收集到的临床资料综合分析得出的结论，不可避免地带有主观片面性，因而证候的标准和规范化研究

４

阻３型，失代偿期则分肝郁脾虚、湿热内蕴、脾肾阳虚、肝肾阴虚及肝络瘀阻型等共８型分型辨治［川。２００３年重庆全国中西医结合消化疾病学术交流会上全体委员讨论制定的《肝硬化中西医结合诊治方案（草案）》，重新修订的肝硬化中医证型标准为：肝气郁结证（含肝胃不和、肝脾不调）、水湿内阻证、湿热蕴结证、肝肾阴虚证、脾肾阳虚证、瘀血阻络证［引。２肝炎后肝硬化证型与生化指标相关性的研究

肝脏具有独特的形态结构、丰富的血液供应和重要的生理、生化及免疫功能。当肝脏发生病变时，肝脏的各种功能均发生相应的变化，通过对肝脏物质代谢功能、生物转化和解毒功能、分泌与排泄等的实验室检查，可以帮助了解是否有肝脏病变、肝脏的受损情况及肝脏的功能状态。张琴等［４．－ｓ】在系统聚类基础上，用主成分分析等多元统计学方法对１２１例肝炎后肝硬化患者中医四诊证候特点信息处理分析获得中医证候判别结果分别为“湿热内蕴、瘀血阻络”６７例、“脾肾气虚、湿邪内阻＂４０例、“肝肾阴虚、瘀热内蕴”１４例。再用多元统计分析方法总结该组患者的临床常规实验室检测资料在中医证候间的变化规律，结果显示以邪实为主、兼有正虚的湿热内蕴、血瘀阻络、肝脾气虚的第一类证候，其血清ＡＳＴ和ＡＬＴ活性显著高于正虚为主、兼有邪实

显得尤为重要…１。我国是肝病大国，肝炎后肝硬化又是目前导致我国人群死亡的主要疾病之一，临床实践证明，长期以来中医药在我国慢性肝病的防治中发挥了重要的作用，尤其在抗肝纤维化、防治肝硬化方面，提供了现代医学尚缺乏的临床治疗药物。因此对慢乙肝、肝炎后肝硬化的中医辨证客观化、标准化、规范化的研究显得尤为紧迫和重要，随着现代研究手段的应用，许多学者对慢乙肝、肝炎后肝硬化的中医辨证分型与客观检测指标的相关性进行了广泛而深入的探索，现将近ｌＯ年来其研究进展综述如下：１肝硬化中医证型标准

肝硬化中医证型标准化与规范化的研究是中医证型与客观指标相关性研究的基础。１９９３年洛阳中国中西医结合学会消化系统疾病专业委员会第五届学术交流会上讨论制定的《肝硬化临床诊断、中医辨证和疗效评定标准（试行方案）》中将肝功能代偿期分为肝郁气滞、肝胃不和与血瘀络

与大黄，厚朴等合用以破气除痞、泄热通便。枳壳功善宽肠理气，用于腹胀脘痞者效佳。

综上所述，以上４种植物的各个部分均可入药，均可在慢性胃炎的治疗中发挥很好的疗效，但每个入药部位的功效却不完全相同。同一种植物，入药的部位不同，它的性味、归经、升降浮沉、形状、生长趋势、颜色和质地就会有差异，在疾病治疗中发挥作用也随之不同。因此，不仅要看到植物的整体功效，还要弄清各个部位的效用特点，必要时联合应用，临床上要依据病人的具体情况而妥善应用。“回归自然”是人类进步的方向，“整体观念”又是中医基础理论的一大

特点，中药的功效与自然属性的关系，深刻地诠释了“人与自然界是统一的整体’’这一理论。中药的认识和使用，是以中医理论为基础，具有独特的理论体系和应用形式，充分地反应了我国的历史、文化、自然资源等方面的特点，也充分体现了人与自然的高度统一。因此我们要充分领悟中医理论精髓，临床上灵活地遣方用药，才能使传统中医文化得以继承和发展，才能取得很好的临床疗效。

（收稿日期２００９一０５—２５）

作者简介：王芳，女，硕士研究生．研究方向：消化系统疾病的治疗．

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‘爰２００９年第２２卷第１０期ｃ硼ⅡＪｏｕｒｎａｌｏｆＴＣＭ，２００９

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的其他２类，提示肝组织炎症可能是湿热内蕴的病理基础。以阴虚为重的第三类其血清Ｆｎ、ＦＶ，ＦＶｌＩ及Ａｌｂ含量均显著低于气虚重于阴虚的第二类及邪实为主的第一类，ＰＴ同样比其他两类显著延长，提示肝功能障碍、肝实质损害程度可能是肝炎后肝硬化阴虚的病理学基础。张琴等［４－ｓ］在后期研究中运用多元逐步回归方法将８大类共３７个自变量引入模型，将临床上所获得的３５５例肝炎后肝硬化患者的资料与证候建立起一定的联系，并由此得出一些规律性的结论：①肝实质细胞合成功能减退是肝硬化基本病机“气虚血瘀”的病态基础之一，在肝硬化发展过程中，Ａｐｏ－Ａ１的含量可能是反映机体正气盛衰的标志之一。②慢性炎症和肝实质损伤可能是肝硬化肝湿热和瘀热内蕴的病态基础。湿热内蕴主要与ＴＢＩＬ、ＧＧＴ、ＰＴ和ＦⅦ相关；并且进一步揭示湿热内蕴与瘀热内蕴主证候因子分别与观察肝脏病变和判断预后相关重要指标如ＰＴ、ＦＶＨ、ＰＬＴ、ＷＢＣ和肝右叶斜径密切相关。③肝肾阴虚与瘀热内蕴之间的相互联系可能具有其生物病理学基础。肝实质损害并累及他脏，表现为本脏的实质损害和功能的减退，如肝肾阴虚、瘀热内蕴都与ＰＬＴ值呈负相关，脾肾阳虚、肝。肾阴虚和瘀热内蕴的肝脏体积都缩小（肝右叶斜径）。陈云等［６３发现慢性肝炎肝硬化患者血清ＰＣ－ＨＩ、ＨＡ、ＬＮ均升高，其升高程度依次为肝郁脾虚＜肝肾阴虚＜脾肾阳虚＜湿热中阻＜瘀血阻络，以湿热中阻和瘀血阻络升高最明显，因此认为湿热中阻和瘀血阻络是肝纤维化的关键，其中湿热是肝纤维化的启动因子，瘀血阻络则是肝纤维化的主要病理基础，肝郁脾虚、肝肾阴虚和脾肾阳虚则是肝纤维化发展过程中的不同发展阶段所出现的临床表现，因而得出指导临床治疗的观点：抗肝纤维化治疗的重点是清除湿热邪毒、活血化瘀、祛瘀通络。宾建平【７１检测６７例慢性乙型肝炎肝硬化患者的ＡＳＴ、ＡＬＴ、ＡＬＢ、ＨＡ、ＰＣ—ＩＩＩ、Ⅳ－ｃ水平，分析气滞血瘀证、脾虚血瘀证、瘀血湿热证与上述指标的关系。结果脾虚血瘀证ＡＬＴ水平显著高于其他两个证型：ＨＡ增高顺序为脾虚血瘀证＞气滞血瘀证＞瘀血湿热证，组问比较差异具有显著性意义；３个证型血清ＡＳＴ及ＡＬＢ水平差异无统计学意义；血清ＰＣ－ＩＩＩ水平以脾虚血瘀证患者为低。Ⅳ－ｃ水平以气滞血瘀证为高。林宗广［８１检测３０例观察组患者血清前白蛋白（ＰＡ）、转铁蛋白（Ｔｆ）、铜蓝蛋白（ＣＰ）的含量，并与１００例健康者对照，发现观察组ＰＡ、Ｔｆ较对照组显著下降，ＣＰ显著升高且肝肾阴虚证型组ＰＡ、Ｔｆ下降及ＣＰ升高水平与脾胃气虚证型组比较也有显著差异。

３肝炎后肝硬化证型与免疫学指标相关性的研究

免疫学指标包括体液免疫、细胞免疫及病毒性肝炎血清标志物等，许多学者研究发现肝炎肝硬化患者存在着免疫功能紊乱和低下。冀爱英等［９－１ｌ】对肝炎肝硬化中医证型与Ｔ细胞亚群、免疫球蛋白及补体的相关性研究中发现［－】Ｔ细胞亚群与证型的关系为ｃＤ。、ｃＤ。水平在肝肾阴虚型中最低．脾虚湿盛型次之：ＣＤ。在湿热内蕴型中最高且与其他型比较差异显著，ＣＤ，／ＣＤ。在各型间差异无统计学意义，可见ＣＤ。水平与肝脏内炎症活动程度正相关，可能是造成肝细胞不断破坏，引起临床上转氨酶持续增高的一个原因。②免疫球蛋白加补体与证型的关系：ＩｇＡ水平在肝气郁结型中最低，湿热内蕴型次之；ＩｇＭ在肝气郁结型中最高。分析

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其原因，因肝气郁结型多肝功能损伤较轻，而肝肾阴虚型多肝功能损伤较重，故可以认为ＩｇＡ、ＩｇＭ、ｃＤ。、ＣＤ４水平与肝功能损伤程度有关，ＩｇＡ呈正相关，另３项呈负相关。

血液中ＨＢｖ—ＤＮＡ的存在是ＨＢＶ感染最直接、最灵敏和最特异的指标，与病毒性肝炎肝组织损伤和病情预后有密切关系，对慢乙肝中医辨证分型亦有一定参考意义［圳。冀爱英等睁１１］１对１５２名乙肝肝硬化患者辨证分为肝气郁结、脾虚湿盛、湿热内蕴、肝肾阴虚、脾肾阳虚、血瘀６型，因脾肾阳虚、血瘀２型例数较少，故选用其他４型进行衄Ｖ—ＤＮＡ相关性研究，ＨＢＶ—ＤＮＡ在湿热内蕴型中复制最为活跃，肝肾阴虚型次之，在脾虚湿盛、肝气郁结２型中最低，ＨＢｅＡｇ在各型问差异无统计学意义（Ｐ＞Ｏ．０５），由此可见，ＨＢＶ复制引起肝脏炎症活动明显是ＨＢＶ在湿热内蕴型中复制最为活跃的内在原因之一，ＨＢＶ复制与肝硬化中医证型具有相关性。林巧等【１３］研究表明慢性乙型肝炎、乙型肝炎肝硬化患者不同中医证型与血清细胞因子有一定相关性，其应用蛋白芯片技术探究ＨＢＶ导致的慢性肝病患者血清ＩＬ－２、ＩＦＮｌ、ＩＬ一４、ＴＮＦ—ａ、ｓＩＣＡＭ－１、ＴＧＦ－ｆ１．、ＴＩＭＰ一１等细胞因子与中医证型的相关性研究显示：９０例乙型肝炎后肝硬化患者，除湿热内蕴型患者血清ＩＦＮｌ与正常组比较差异无显著性意义外，其余各证型患者血清７种细胞因子与正常组比较，差异均有显著性意义：脾虚湿盛、脾肾阳虚、血瘀证３型患者的ＩＬ－２水平显著低于肝气郁结型，而ＩＬ－４、ＴＮＦ一口水平较肝气郁结型不同程度升高：ＴＧＦ－母．、ｓＩＣＡＭ－１在湿热内蕴型水平最低：肝气郁结型患者的ＴＩ仲一１浓度与其他证型比较，差异均有显著性意义；湿热内蕴型患者ＩＦＮｌ浓度与肝气郁结型比较，差异无显著性意义，而其余证型均低于肝气郁结型。

４肝炎后肝硬化证型与激素分泌指标相关性的研究

孙学强等【１４１将５１例肝炎后肝硬化患者辨证分型为肝郁脾虚、湿热蕴结、气滞血瘀、水湿内停、脾肾阳虚、肝肾阴虚６型，其中血清催乳素在脾肾阳虚、肝肾阴虚、水湿内停３型较其他３型有明显升高，脾肾阳虚、肝肾阴虚２型间无明显差异，由此表明虚证较实证ＰＲＬ升高，与现代医学研究ＰＲＬ升高与肝损伤程度相关的观点一致，且一定程度佐证了“肝肾同源于脑”肝肾同源于下丘脑一垂体一肝轴“‘肝肾同源于免疫一神经一内分泌轴”的观点，并依据“肝肾同源以肾为主要方面”的思想，提出慢性肝病以调整类似ＰＲＬ的激素为入口有可能是治疗肝病的新思路。

临床研究发现，肝硬化尤其是终末期患者常出现甲状腺激素水平异常变化，即“低Ｔ。、低Ｔ。综合征，，【１４】。冀爱英等件“］选取１２０例肝炎后肝硬化患者辨证分型为肝肾阴虚、肝气郁结、脾虚湿盛、湿热内蕴、脾。肾阳虚５个证型组，检测血清中Ｔ３、Ｌ、ｒＴ。、ＦＴ。、ＦＴ。及ＴＳＨ水平，并与正常对照组３０例进行比较，结果显示脾虚湿盛、湿热内蕴、脾肾阳虚组血清Ｔ。、ＦＴ，水平降低，ｒＴ。水平升高，较肝肾阴虚组、肝气郁结组、对照组具有显著性差异（Ｐ＜Ｏ．０１），各组“低Ｔ。综合征”的严重程度与阳气减弱衰退的程度有一定的相关性：脾肾阳虚组Ｔ４．ＦＴ。水平较肝肾阴虚组、肝气郁结组、对照组明显降低（Ｐ＜Ｏ．０１），表现为“低Ｔ．综合征”；５个中医证型组ＴＳＨ水平无显著性差异，反映了肝硬化导致激素代谢、转换和分布的异常，或是一种适应性变化，而非甲状腺功能低

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下所致。

５肝炎后肝硬化证型与病理改变相关性的研究

曹家麟等［１６３将８２例肝炎后肝硬化患者辨证分型后进

行病理分级与分期，轻度（Ｇ㈨Ｓｏ者以肝郁脾虚型及湿热

中阻型为多，与肝肾阴虚、脾肾阳虚及瘀血阻络型相比有显著性差异（Ｐ＜Ｏ．０１），中度（Ｇ。．ｓ：０者以瘀血阻络型为主，与其他各型相比有显著性差异（Ｐ＜Ｏ．０１）。而在重度（Ｇ．，ｓｏ者其分型主要为瘀血阻络型，并且此型中、重度患者所占比例明显高于轻度患者所占比例（Ｐ＜Ｏ．０５）。由此得出结论，肝郁脾虚型及湿热中阻型患者肝脏的病理损害较轻，多为Ｇ。。级。瘀血阻络型患者病理损害较重，多为Ｇ¨级，临床病程多较长。

６肝炎后肝硬化证型与ＯｈｉＩｄ－Ｐｕｇｈ分级相关性的研究

熊屏等［１７。培］将１５０例乙肝肝硬化患者肝功能按Ｃｈｉｌｄ—Ｐｕｇｈ评分分级，分析不同证型与门静脉血流动力学及肝功能分级的相关性。结果示肝气郁结证以Ａ级为主，与其他证型比较有显著性差异，提示此型为肝硬化早期，病情较轻，肝肾阴虚证、脾肾阳虚证、血瘀证以Ｃ级为主，与其他３型有显著性差异（Ｐ＜Ｏ．０５），提示病程较长，肝功能损害较

重。

７肝炎后肝硬化证型与彩色超声特征相关性的研究

熊屏等［ＩＴ－ＩＳ３采用彩色多普勒超声检测１５０例６种不同中医证型肝硬化患者的肝、胆、脾，对其肝右叶最大斜径、前后径，肝左叶上下径、前后径，胆囊壁厚度，脾脏大小，肝静脉内径，门静脉及脾静脉内径及血流速度等超声指标进

口

行分析。结果显示：血瘀证与肝气郁结证、湿热内蕴证、肝肾阴虚证比较肝左叶上下径明显缩小（Ｐ＜０．０５）；脾脏厚度血瘀证较湿热内蕴证明显增厚（Ｐ＜Ｏ．０５），其病机可能与

脾气虚弱致血瘀证有关悖］：肝肾阴虚证、脾肾阳虚证、血瘀

证门静脉主干内径明显增宽，与湿热内蕴证比较差异有统计学意义（Ｐ＜Ｏ．０５）：血瘀证门静脉血流流速减慢，与肝气郁结证比较差异有统计学意义（Ｐ＜０．ｏｉ），其与中医学久病入络，脉道瘀阻相关。提示脾肿大明显、血流速度减慢，即有血瘀证的可能，应加用活血化瘀药进行治疗。若以门脉主干内径增宽明显者可能与湿邪重浊黏腻，阻遏气机，血流不畅相关，则应加化湿清热之品进行治疗。８评述与展望

通过对文献的综合比较，可以看出近ｌＯ年来肝炎后肝硬化的中医证型与客观检测指标相关性的研究取得了可喜的成果，为规范性、标准化中医药ｌ晦床诊疗评价体系的基础和前提。但同时也暴露了一些问题：首先，辨证标准不统一，样本量不足。肝炎后肝硬化病机及发展过程较复杂，各个阶段证型各有侧重，研究者的辨证分型参差不齐，有以某一标准为依据分型者，有将所收集病例另行分型者，且另行分型者体现出因样本量不足而某一型患者较少从而影响实验结果的问题。因此，需要通过前瞻性的大样本流行病学调查，为制定辨证标准提供依据。其次，检测指标选用未优化，缺乏系统的综合性研究。肝硬化的病理生理复杂，因此研究者选择指标亦多种多样，在进行相关性研究前我们应注意检测指标的优化选择，使研究资源价值晟大化并具有综合参考价值。最后，缺乏特异性、敏感性高的指标。因与肝硬化相

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关的指标多种多样，近年来以肝纤维化相关指标及肝功能等生化指标选用较多，但对中医证型本质的反应度并不高，因此我们在今后的研究中还应该找寻出中医证型的特异性指标，实现中医辨证分型的客观化。

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作者简介：刘倩（１９８４一），女，硕士研究生．研究方向：慢性肝病的中医药防治．

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