创建三级中西医结合医院员工应知应会手册 - 图文

前言

为了成功创建三级甲等中西医结合医院，我们编写了《创建三级甲等中西医结合医院员工应知应会手册》，以方便全院员工掌握创建相关内容。本手册共分为五个章节，其中第一至第四章节为全院员工须了解和掌握的内容，第五章为现场访谈和考核的内容。请各科加强《手册》内容的培训工作。

由于编者知识和经验不足，纰漏之处一定不少，恳请大家在学习贯彻过程中提出宝贵意见，以便进一步完善。

创建办

二0一三年二月

第一章 等级医院评审相关政策

一、三级中西医结合医院分等的标准是什么？

答：根据《中医医院评审暂行办法》，三级中西医结合医院评审结论分为：甲等、乙等和不合格。《三级中西医结合医院评审标准实施细则（2012年版）》共1000分，其中第一部分“中西医结合服务功能”650分，第二部分“综合服务功能”350分。三级甲等中西医结合医院、三级乙等中西医结合医院和不合格中西医结合医院划分标准如下：

①三级甲等中西医结合医院应满足以下条件：1．总分≥900分；2．第一部分每章的分值

不低于该章总分的85%；3．第二部分得分≥300分；4．核心指标全部达到要求。

②三级乙等中西医结合医院应满足以下条件：1．总分≥750分；2．第二部分得分≥245分；3．中西医结合服务功能部分核心指标符合要求数≥9；综合服务功能部分核心指标符合要求数≥8。

③有以下情形之一的，评审结论即定为不合格：1．总分＜750分；2．第二部分得分＜245分；3．中西医结合服务功能部分核心指标符合要求数＜9或综合服务功能部分核心指标符合要求数＜8。

2、三级中西医结合医院评审标准的核心指标有哪些？

答：《三级中西医结合医院评审标准（2012年版）》及细则中将最基本、最重要，若未达到要求势必影响中西医结合特色优势、临床疗效、医疗质量与患者安全的指标，列为核心指标，具备否决作用。核心指标及要求如下：

（一）中西医结合服务功能部分核心指标

核心指标一：科室综合考核目标中有发挥中西医结合特色优势和提高中西医结合临床疗效的相关指标。

核心指标二：中医类别中医及民族医专业医师资格执业医师和中西医结合人员占执业医师总数的比例≥60%；或中医类别中医及民族医专业医师资格执业医师和中西医结合人员占执业医师总数的比例未达到60%，但比上年度增长超过了5个百分点。

核心指标三：科室制定至少3个以上常见病及中西医结合优势病种中西医结合诊疗方案，体现医院本科室临床实际和特色，诊疗方案基本要素齐全。所抽查的2个临床科室的6个病种中,符合要求的、完善的中西医结合诊疗方案数量≥4个。

核心指标四：非药物中医技术治疗人次数占门诊总人次数的比例≥7%。

核心指标五：中药处方（饮片、中成药、院内制剂）处方数占门诊总处方数的平均比例应超过40%。中药饮片处方数占门诊总处方数的比例超过20%；或比例在10%以下，但较上年度增长超过了3个百分点；或比例在10%-20%，但较上年度增长超过了2个百分点。

核心指标六：重点专科研究制定本专科优势病种和常见病种中西医结合诊疗方案，体现医院本科室临床实际，突出中医药诊疗方法的综合运用，诊疗方案基本要素齐全。所抽查的2个重点专科的6个病种中，符合要求的、完善的中西医结合诊疗方案数量≥4个。

核心指标七：重点专科诊疗方案在临床中得到应用。所抽查的2个重点专科的6份运行病历中，执行中西医结合诊疗方案的病历数≥4份。

核心指标八：建立中药饮片采购制度，采购程序符合相关规定，供应商资质齐全并对其定期评估。

核心指标九：科室开展中医护理技术项目数符合要求，所抽查的3个科室开展中医护理技术项数≥6项。

核心指标十：门诊走廊、候诊区和住院部走廊宣传中医药知识，并与所在科室的中西医结合特色相结合。中药候药区宣传中医药相关知识。评审该项指标得分≥8分。

核心指标十一：具有提供“治未病”服务的平台，健康状态辨识及其风险评估区域、健

康咨询与指导区域、健康干预区域、辅助区域等区域定位明确。

（二）综合服务功能部分核心指标

核心指标一：医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，医院编制及实有床位数均≥400张，科室设置、每床建筑面积、人员配备和设备、设施符合三级中西医结合医院基本标准。

核心指标二：加强急诊检诊、分诊，落实首诊负责制，及时救治急危重症患者。 核心指标三：在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。

核心指标四：建立手术安全核查、风险评估制度与工作流程。

核心指标五：制定多重耐药菌医院感染控制管理规范与程序，实施监管与改进。 核心指标六：药事管理组织下设抗菌药物管理小组，人员结构合理、职责明确。对医务人员进行抗菌药物合理应用培训及考核。

核心指标七：医院有优质护理服务规划、目标及实施方案，有推进开展优质护理服务的保障制度和措施及考评激励机制。

核心指标八：在国家医疗卫生法律、法规、规章、诊疗护理规范的框架内开展诊疗活动。 核心指标九：由具备资质的卫生专业技术人员为患者提供诊疗服务，不超范围执业。 核心指标十：急救、生命支持系统仪器设备始终保持在待用状态。

第二章 等级医院评审方式

一、评审时间：我院定于2013年5月评审。届时由18位专家组成的评审工作小组对我院进行为期2天的评审。评审专家的构成：外省专家10人，其中:管理组2人、临床科室组2人、重点专科组2人、药事组2人、护理组2人；省内专家8人，其中:管理组2人、医疗组2人、检验输血1人、病理1人、影像1人、医院感染1人。

二、检查方法：

1. 查相关资料：查评审前3年指2010年1月至2012年12月的资料；查上年度的指2012年1月至2012年12月的资料；查近1年指2012年5月至2013年5月的资料。

2.现场查看

3．询问工作人员和患者

4．模拟检查：如模拟医师的诊疗过程、诊疗行为的查对

第三章 员工如何应对检查

一、如何应对检查者得提问：

1.保持自信、镇静、友善的态度，请保持微笑。

2.只回答被问到的问题，并说你知道的。不要提供额外的信息，尤其当你不是100%确定时。因为检查者会因此而利用线索询问更多问题。

3.在回答问题前应谨慎思考，如不清楚检查者提出的问题可请检查者在解说一遍。如不

知道答案，不要回答“不知道”，应该说“我去查一下再回复您”。

4.回答问题时可以参照政策：尽可能举出制度或流程以支持你的答案。

5.在回答检查者的问题时，避免使用含糊之词，要有自信，且回答“这是我们遵守的标准”。

6.在评审专家面前不要表示和同事的答案不统一，或强调你个人的不同意见或作业方式。

7.要有正面的态度：即认为评审专家是来帮我们改进的，要将他们的意见或建议用在改进上。

8.科主任在非必要时不可抢先回答问题，应引导员工向正确的方向回答问题，这样有机会使员工有正确的回答，检查者想看到的是员工怎样，制度有无层层落实。

二、模拟案例的检查应对：

1.模拟案例考核是一种全新的考核方式，各相关部门必需进行多次相互配合的演练，让各个部门都知道有可能都要参与到案例考核中。案例模拟不是速度比赛，而是在规定的时间内进行规范化的诊疗和操作。

2.模拟人与真病人感觉不一样，但在考核过程中一定要把模拟人当成真病人来对待，严格遵循诊疗规范、操作规程，落实查对制度和院感等相关规定。

3、模拟医师诊疗行为时，诊疗行为要规范，要体现中医药理论和技术方法的运用，如望、闻、问、切的手段，是否应用术语。

4.时刻要注意病人的安全，要尊重病人的知情权，要注意保护患者隐私。

5.各个后勤保障部门包括设备、总务、信息等相关的部门都要在检查的当天做好准备，各值班人员的名单及通信方式均要在各科公布，检查当天被抽到的人必须在规定的时间内到达。

三、如何应对评审专家的文件审查：

1.科室内的备查资料要放在全科室人员均可及的位置。 2.各文件夹首页放目录，方便查找。 3.全科室人员均要掌握备查文件夹中的内容。

4.检查时要快速、准确地向检查人员提供相关文件，并通知文件资料的解释人到场。 5.在文件审查时会有很多申辩的机会，当检查人员遇到疑惑询问你时，此时回答的方式很重要，回答要慎重，要给其他人留有足够的时间和空间补充说明。当检查者有不同意见时，要虚心请教，并当面将其意见记录表在笔记本上，同时示谢意。

四、迎检准备中对全院职工的要求 1.牢记本人岗位职责。 2.牢记本人岗位相关制度。

3.熟知本岗位质量标准和改进的方法。 4.知晓等级医院检查本岗位的主要内容和要求。

5.参加值班者（含医院总值班）做好应急考核和处理问题能力考核的准备。

6.仪表端正、服装整齐、挂牌规范、文明用语、准时上班。 7.做好应急传呼、电话考核和模拟案例检查的准备。 8.全员正确掌握灭火器的使用方法。 9.全员正确掌握心肺复苏技术。 10.全员正确掌握六步洗手法。

第四章 全院员工要重点记忆的内容

一、医院文化与医院管理 （一）医院文化

院风院训：互敬、互信、互助；自尊、自强、自律。 医院精神：精益求精、好上加好。

办院宗旨：中西合璧、徳技双馨、医患和谐、平安诚信。

医院的发展目标：发展成皖东中医和中西医结合医疗、教学、科研、保健中心。 （二）医院管理

1.病历中需知情告知的内容

（1）自费项目（医保超限制使用项目：药品、耗材和检查项目）。 （2）选择或放弃抢救措施，自动出院。 （3）有创诊疗、手术操作前。

（4）特殊检查、特殊治疗、手术告知书中要有医疗替代方案。 （5）放疗、化疗。

（6）大剂量激素（甲基强的松龙≥500mg/天）或疗程≥5天。 （7）术中变更手术方式，术中谈话。 （8）200元以上材料使用的知情告知。 （9）病重、病危通知。 （10）重危病人诊疗转运前。 （11）输血、手术备血前。 （12）医院规定的其他知情同意。

说明：原则上知情谈话由病人指定代理人或法定代理人签字，如病人家属不予配合，拒绝签字，则需在病程录中记录，并保留相应证据。

2.三级甲等医院评审，病历检查中扣分项目：

（1）查房记录中无上级医师辩证分析与治疗法则、处方、用药要点讲解记录，每份病历扣0.5分；对下级医师的诊疗缺陷未及时纠正，每份病历扣0.5分。

（2）未执行本科诊疗方案，每份病历扣2分；部分执行，酌情扣分（每份病历最少扣0.5分）。

（3）手术病例未正确配合使用中医药治疗，每份病历扣0.5分。

（4）无临床路径表单，每份病历扣0.5分；未执行临床路径方案，每份病历扣0.5分。 （5）入院记录四诊信息资料不完整，每份病历扣0.5分；首次病程记录理法方药不一

1、严格掌握各类医疗保险病人的入院、出院标准。

2、坚持首诊负责制，不得无故拒收、推诿参保病人。尊重患者的民族习惯及宗教信仰，简化流程，提供优质的医疗服务。

3、医保病人住院时，应进身份识别，严格把关，做到人、证、卡相符，杜绝冒名住院和挂名住院，禁止为交通事故、打架斗殴、工伤、自杀自残、违法犯罪等非医保基金支付范围的病人办理医保病人住院审批手续。

4、对新入院的医保病人，及时提醒在入院后（一般在3天内）带入院证、门诊入院病历、医疗保险证、医疗保险卡到医保办办理医疗保险审核手续。

5、住院病历应书写规范齐全，各种检查、治疗、用药及出院带药符合病情及相关规定，住院病历无伪造、无更改，妥善保存备查。

6、诊疗过程中，实行患者知情同意制度，凡需使用医保报销目录外服务项目及乙类项目和提供超基本医疗保险支付范围的医疗服务，需由参保人员承担费用时，必须事先征得病人或家属的同意并签字。

7、病人住院期间需转上级医院诊治，由主管医生开具转院《申请表》，经科主任同意后，指导病人或家属到医保办办理转院审批手续，并结账后转院。

8、严格执行《滁州市医疗收费标准》，不得擅自更改、增加收费项目。 9、出院带药严格按规定执行，做到急性疾病3天量，慢性疾病不超过2周量。 10、协助医保经办机构做好满意度调查工作，参保病人满意率应达到85%以上。 备注：

1.请各科室负责人根据《三级中医医院评审细则》要求核对下发的各科室“访谈/现场考核表”中内容（如有遗漏，请添加），落实汇总表中各项现场访谈及考核人员。

滁州市中西医结合医院 创建办

2013.2.19

上报医院医务科，由医院组织专家对其业绩进行评估，对业绩特别突出者给予特别奖励和表彰。

第十四条 “重点专科带头人”所在单位要加强日常管理，落实相应的配套措施，支持优秀专科带头人顺利开展医、教、研等工作。

第十五条 对发生下列情况之一的“重点专科带头人及继承人”，医院将撤消资格，终止资助。

1. 首期考核不合格者。 2. 未能正常履行工作职责者。 3. 调离医院系统者。

4. 违反职业道德，弄虚作假或触犯刑律者。

第十五条 本办法自公布之日起执行。（2010年8月10日）

附件4：临床类别医师考核试题 一、中医药基本知识

（1）阴阳学说的基本内容：对立制约，互根互用，消长平衡，相互转化。 （2）五行相生的次序：木生火，火生土，土生金，金生水，水生木。 （3）五行相克的次序：木克土，土克水，水克火，火克金，金克木。 （4）五行与五脏的关系：心属火，肝属木，脾属土，肺属金，肾属水。 （5）五脏是指：心、肝、脾、肺、肾。

（6）六腑是指：胆、胃、小肠、大肠、膀胱、三焦。 （7）奇恒之府包括：脑、髓、骨、脉、胆、女子胞。

（8）心的主要生理功能：主血脉，主神志，在志为喜，在液为汗，在体合脉，其华在面，在窍为舌。

（9）肺的主要生理功能：主气，司呼吸，主宣发和肃降，通调水道，朝百脉、主治节，在志为忧，在液为涕，在体合皮、其华在毛，在窍为鼻。

（10）脾的主要生理功能：主运化，主升清，主统血，在志为思，在液为涎，在体合肌肉、主四肢，在窍为口，其华在唇。

（11）肝的主要生理功能：主疏泄，主藏血，在志为怒，在液为泪，在体合筋，其华在爪，在窍为目。

（12）肾的主要生理功能：藏精，主生长、发育与生殖，主水，主纳气，在志为恐，在液为唾，在体为骨、主骨生髓，其华在发，在窍为耳及二阴。

（13）气的生理功能：推动作用，温煦作用，防御作用，固摄作用，气化作用。 （14）气、血、津液的关系：气能生血，气能行血，气能摄血，血为气之母；气能生津，

气能行津，气能摂津、津能载气，津血同源。

（15）气的运动形式：升、降、出、入。 （16）气的分类：元气、宗气，营气，卫气。 （17）六淫是指：风、寒、暑、湿、燥、火。

（18）风邪的性质及致病特点：风为阳邪，其性开泄，易袭阳位，风性善行而数变，风为百病之长。

（19）寒邪的性质及致病特点：寒为阴邪，易伤阳气，寒性凝滞，寒性收引。

（20）暑邪的性质及致病特点：暑为阳邪，其性炎热，暑性升散，耗气伤津，暑多挟湿。 （21）湿邪的性质及致病特点：湿性重浊，湿为阴邪，易阻遏气机，损伤阳气，湿性粘滞，湿性趋下，易袭阴位。

（22）燥邪的性质及致病特点：燥性干涩，易伤津液，燥易伤肺。

（23）火邪的性质及致病特点：火热为阳邪，其性炎上，火易耗气伤津，火易生风动血，火易致肿疡。

（24）奇经八脉是指：督脉、任脉、冲脉、带脉、阴跷脉、阳跷脉、阴维脉、阳维脉。 （25）中医“治未病”包括哪几个方面：未病先防、既病防变和瘥后防复。 二、常用中药方剂药物组成及功用主治 （1）四逆散：柴胡、枳实、芍药、炙甘草 功用：透邪解郁，疏肝理气。 主治：阳郁厥逆证，肝脾不和证。 （2）生脉散：人参、麦冬、五味子 功用：益气生津，敛阴止汗。

主治:温热、暑热、耗气伤阴证；久咳肺虚，气阴两虚证。 （3）四物汤：生地黄、川芎、当归、芍药 功用：补血活血。 主治:营血虚滞证。

（4）补阳还五汤：生黄芪、当归尾、赤芍、川芎、地龙、桃仁、红花 功用：补气活血通络。 主治:中风。

（5）小柴胡汤：柴胡，黄芩，人参，半夏，甘草，生姜，大枣 功用：和解少阳。

主治:伤寒少阳证，妇人热入血室。

（6）血府逐瘀汤：生地黄、桃仁、红花、当归、甘草、赤芍、桔梗、枳壳、柴胡、川芎、牛膝

功用：活血祛瘀，行气止痛。 主治:胸中血瘀证。

（7）六味地黄丸：熟地黄、山药、山茱萸、丹皮、泽泻、茯苓

功用：滋阴补肾。 主治:肾阴虚证。

（8）银翘散：金银花、连翘、竹叶、荆芥穗、牛蒡子、豆豉、薄荷、生甘草、桔梗 功用：辛凉透表，清热解毒。 主治:温病初起。

（9）五苓散：猪苓、泽泻、白术、茯苓、桂枝 功用：利水渗湿，温阳化气。 主治：蓄水证，水湿内停，痰饮。

（10）止嗽散：桔梗、荆芥、紫苑、百部、白前、甘草、陈皮 功用：宣利肺气，疏风止咳。 主治：风邪犯肺证。

（11）四君子汤：人参、茯苓、白术、甘草 功用：益气健脾。 主治：脾胃气虚证。

（12）保和丸：山楂、神曲、半夏、茯苓、陈皮、连翘、萝卜子 功用：消食和胃。 主治：食积。

（13）小承气汤：大黄，厚朴，枳实 功用：轻下热结。 主治：阳明腑实证。

（14）二陈汤：陈皮、半夏、茯苓、炙甘草 功用：燥湿化痰，理气和中。 主治：湿痰咳嗽。

（15）玉屏风散：生黄芪、白术、防风 功用：益气固表止汗。 主治：表虚自汗。

（16）小蓟饮子：生地黄、小蓟、滑石、木通、蒲黄、藕节、淡竹叶、当归、山栀子、炙甘草

功用：凉血止血，利水通淋。 主治：血淋、尿血。

（17）理中丸：人参、干姜、甘草、白术 功用：温中散寒，补气健脾。 主治：脾胃虚寒证。

（18）酸枣仁汤：酸枣仁、茯苓、知母、川芎、甘草 功用：养血安神，清热除烦。 主治：虚烦不眠证。

（19）清胃散：生地黄、当归身、牡丹皮、黄连、升麻 功用：清胃凉血。 主治：胃火牙痛。

（20）五味消毒饮：金银花、野菊花、蒲公英、紫花地丁、紫背天葵子 功用：清热解毒，消散疔疮。

主治：疔疮初起，发热恶寒，疮形如栗，坚硬根深，状如铁钉，以及痈疡疖肿，红肿热痛。

附件5、滁州中西医结合医院专科继续教育实施规定

为了加强和规范我院的各级医生培训工作，把我院创建为三级综合性中西医结合医院，根据国家中医药管理局《中医药继续教育学分授予办法》和安徽省中医药局《中医住院医师规范化培训实施办法》等文件精神，特制定本计划及考核办法。

一、住院医师继续医学教育培训计划 （一）培训目标

住院医师经过五年培训，达到卫生部《卫生技术人员职务试行条例》规定的主治医师的基本条件。

（二）培训方法

第一阶段：轮转阶段（一年），进行各相关学科的轮转，使其达到掌握相关学科的基础理论、基本知识和基本技能，为从事本学科临床工作打下坚实基础。

第二阶段：主要进行本学科的临床工作。

掌握本二级学科的基础理论、基本知识和基本技能，初步掌握三级学科的专业理论、专业技能。

（三）考核要求

1.考核项目：医德医风；完成培训计划要求的临床实践时间（包括轮转实践）和规定的工作任务（质与量）；医学理论；临床技能； （四）考核办法

住院医师继续教育的考核采取学分累积制，参加院内外各相关继续教育项目并达到计划要求即授予相应学分，累计每年不少于20分。未参加继续教育或经考核未达到继续教育计划要求者，视为不合格。考核周期为每年一次。 二、主治医师继续医学教育培训计划

（一）培训目标

主治医师经过五年培训，达到卫生部《卫生技术人员职务试行条例》规定的副主任医师的基本条件。能够在全面掌握二级学科专业知识的基础上，进一步掌握三甲学科的理论

知识和临床、科研、教学能力。 （二）培训方法与考核要求

1. 以岗位实践为主并自拟理论知识自学计划。

2. 每年参加专科继续医学教育项目或专科学术会议不少于2次。 3. 参加院级学术讲座年均不少于5次。

4. 5年中不少于带教进修医生1名、以及高年资住院医师2名，带教任务完成质量良好。 5. 5年中在省级以上医学期刊公开发表学术论文至少1篇，或参加著编写至少2章节。 6. 取得规定的继续医学教育学分。（Ⅰ类学分5分，Ⅱ类学分20分） 二、副主任医师继续医学教育培训计划 （一）培养目标

副主任医师经过五年培训，达到卫生部《卫生技术人员职务试行条例》规定的主任医师的基本条件。称为科室的学科技术骨干或学科带头人，能够主持开展本学科的医疗、教学、科研工作； （二）培训方和考核要求

1、5年中参加专科新技术、新项目学习或三级甲等医院知名专科研修3个月，不少于1次。

2、每年参加专科学术会议不少于2次。 3、参加院级学术讲座每年不少于3次。 4、每年至少承担院内学术讲座主讲1次。

5、5年中不少于带教进修医生2名、下级医生3名，带教任务完成质量良好。 6、5年中在省级以上医学期刊公开发表学术论文至少3篇，或副主编专著1部。 7、取得规定的继续医学教育学分。 8、在本学科相关的学术组织中任职。 各级医师继续医学教育培训及考核的实施

在院继续医学教育委员会的统一领导下，年初由人事科、科教科、医务科具体安排布置，各专科按照医院要求落实，年底进行考试、考核，每年进行一次。 各级医生继续医学教育培训考试及考核的奖罚

1. 各级医生必须参加进行医学教育培训相关考试及考核，其结果昨晚年度和任期考核、

专业技术职务晋升、聘任和执业再注册的必备条件之一。

2. 科室开展继续医学教育培训工作的情况，作为医院对科室年终考核和干部考核的内容

之一。

第八条 程序和要求：

1、检查、检验人员一旦发现病人检查结果达到上述“危急值”，首先应检查标本质量和该项目的室内质控是否达标，确认无误后再重复检查；

2、结果经审核后，属门诊病人的立即电话通知开单医生，属病区病人的立即电话通知该病区护士，护士复述无误并确认后将病人信息和检验结果登记在统一的“危急值”登记本子上，由护士负责通知主管医生或值班医生，并记录医生姓名和通知发送科室人员姓名。

3、医生或值班医生在接获信息后立即做出相应医学处置，同时报告上级医生或科主任。需在6小时内在病程中记录收到的“危急值”报告结果和所采取的相关诊疗措施。由于在检验、检查时常存在一些影响和干扰因素，因此临床医师若发现“危急值”与临床征象不符时，应及时与相关检查科室沟通，再次确认，必要时重新检查，避免误诊误治。

第九条 各临床医技科室对所测定的临床实验室和辅助检查的“危急值”均须记录在案。

第十条 医务科对“危急值”报告制度的执行情况进行考核，考核结果纳入科室月度绩效考核。

附件10 ：滁州市中西医结合医院《医疗(安全)不良事件报告制度》

为了更好地保障医疗安全，减少医疗（安全）不良事件，确保患者安全，根据卫生部“医疗质量万里行”活动方案文件精神，特制定医院医疗（安全）不良事件报告制度，具体如下：

一、医疗（安全）不良事件的定义

本制度所称医疗（安全）不良事件指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响患者的诊疗结果、增加患者的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。

二、医疗（安全）不良事件类别

根据医疗（安全）不良事件所属类别不同，我院划分为7类：

1、病房诊治问题：包括错误诊断、严重漏诊、错误治疗、治疗不及时、院内感染等。 2、不良治疗：包括错用药、多用药、漏用药、药物不良反应、输液反应、输血反应等。 3、意外事件：包括跌倒、坠床 、烫伤、自残、自杀、失踪、猝死等。

4、辅助诊查问题：包括报告错误、标本丢失、标本错误、检查过程中出现严重并发症等。 5、手术相关问题：如手术患者、部位和术式选择错误、患者术中死亡、术中术后出现并发症、手术器械遗留在体内、住院期间同一手术的再次手术、麻醉相关事件等。

6、医患沟通：包括医患沟通不良、医患语言冲突、医患行为冲突等。 7、其他非上列导致医疗不良后果的事件。 三、接收报告部门

1、医疗不良事件尚未发生纠纷的上报医务科，已有纠纷苗头的上报医患和谐办。 2、护理不良事件上报护理部。 3、感染相关不良事件上报院感科。 4、药品不良事件上报药剂科。 5、器械不良事件上报设备科。 6、设施不良事件上报总务后勤科。 7、服务及行风不良事件上报院纪委。 8、安全不良事件上报保卫科。 四、报告形式

（一）书面报告。护理不良事件报告按护理部规定执行。

（二）紧急电话报告，仅限于在不良事件可能迅速引发严重后果的（如意外坠楼、术中

死亡、住院期间意外死亡等）紧急情况使用。

五、医疗（安全）不良事件报告、处理流程

医务人员在医疗活动中发生或发现医疗事故、可能引起医疗事故的医疗过失行为或者发生医疗事故争议的，应当立即向科室负责人报告，科室负责人应当及时向医务科、和谐办报告；医务科、和谐办接到报告后，应当立即进行调查、核实，将有关情况如实向院长报告，并向患者通报、解释。发生导致患者死亡或者导致3人以上人身损害后果等重大医疗过失行为的，医院在12小时内向卫生局报告。

说明：1、当发生不良事件后，当事人填写书面《医疗（安全）不良事件报告表》（具体见附件），记录事件发生的具体时间、地点、过程、采取的措施等内容，一般不良事件要求24～48h内报告，重大事件、情况紧急者应在处理的同时口头或电话报告职能科，由其核实结果后再上报分管院领导。2、职能科室接到报告后立即调查分析事件发生的原因、影响因素及管理等各个环节，制定对策及整改措施，督促相关科室限期整改，及时消除不良事件造成的影响，尽量将医疗纠纷消灭在萌芽状态。3、涉及药物不良反应、院内感染、输血反应的实行双重填报。4、以上处理结果（《医疗（安全）不良事件报告表》）最后统一报医患和谐办备案。

六、奖罚机制

1、鼓励自愿报告，对主动报告且积极整改者，视情节轻重可减轻或免于处罚。对阻止重大安全事故发生的报告者予以200～500元现金奖励。

2、隐瞒不报经查实，视情节轻重给予50－2000元的处罚；由此引发纠纷或事故的另按本院医疗纠纷处置办法处罚。

3、医患和谐办每季度对收集到的不良事件报告进行分析，公示处理结果及有关的好建议，跟踪处理、整改意见的落实情况。

4、每年由院医疗护理质量管理委员会对不良事件报告中的突出个人和集体提出奖励建议并报请院长办公会通过。

七、本制度自公布之日起执行。

附件 11：滁州市中西医结合医院《压疮诊疗及护理规范》 （一）压疮的病理分期及临床表现

I期：淤血红润期，此期为压疮初期。身体局部组织受压，血液循环障碍，皮肤出现红、肿、热、痛或麻木，解除压力30分钟后，皮肤颜色不能恢复正常。此期皮肤的完整性未破坏，为可逆性改变，如及时去除致病原因，则可阻止压疮的进一步发展。

II期：炎性浸润期，红肿部位继续受压，血液循环仍得不到改善，静脉回流受阻，局部静脉淤血，皮肤的表皮层、真皮层或两者发生损伤或坏死。受压部位呈紫色，皮下产生硬结，常有水泡形成，极易破溃。患者有疼痛感。

III期：浅度溃疡期，全层皮肤破坏，可深及皮下组织和深层组织。表皮水泡逐渐扩大、破溃，真皮层疮面有黄色渗出液，感染后表面有脓液覆盖，致使浅层组织坏死，形成溃疡。疼痛感加重。

IV期：坏死溃疡期，为压疮严重期。坏死组织侵入真皮下层和肌肉层，感染可向周边及深部扩展，可深达骨面。脓液较多，坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味，严重者细菌入血易引起脓毒败血症，造成全身感染，危及生命。

（二）压疮的治疗

尽管压疮的预防措施是非常有效的，但一些高危个体仍然可能发生压疮。治疗压疮的措施包括局部伤口护理和全身治疗。

（1）全身治疗：

应积极治疗原发病，增加营养和全身抗感染治疗等。良好的营养是创面愈合的重要条件。应给与平衡饮食，增加蛋白质、维生素和微量元素的摄入。遵医嘱抗感染治疗，预防败血症发生，同时加强心理护理。

（2）局部治疗

（a）淤血红润期：此期护理的重点是去除致病原因，防止压疮继续发展。增加翻身次数，避免局部组织长期受压，改善局部血液循环。禁止局部皮肤按摩，不宜使用橡胶类圈状物。保持床铺平整、干燥、无碎屑，避免摩擦、潮湿和排泄物对皮肤的刺激。加强营养的摄入，以增强机体的抵抗力。

（b）炎性浸润期：此期应保护皮肤，防止感染发生。除继续加强上述措施外，应注意对出现水泡的皮肤进行护理，未破的小水泡应尽量减少摩擦，防治水泡破裂、感染，使其自行吸收；大水泡可在无菌操作下用注射器抽出泡内液体，不必剪去表皮，局部消毒后，再用无菌敷料包扎。

（c）浅度溃疡期：此期应尽量保持局部创面清洁。保湿敷料可为疮面的愈合过程创造一个适宜的环境，便于新生的上皮细胞覆盖在伤口上，逐渐使疮面愈合。理想的保湿敷料透气性好，如透明膜、水胶体、水凝胶等。

（d）坏死溃疡期：此期应清洁疮面，去除坏死组织，保持引流畅通，促进肉芽组织生长。采用清热解毒、活血化瘀、去腐生肌幷具有收敛作用的中草药治疗。

（e）对大面积深达骨骼的压疮，应配合医生清除坏死组织，植皮修补缺损组织，以缩短压疮病程，减轻患者痛苦。压疮是全身、局部因素综合作用所引起的皮肤组织变性、坏死的病理过程。因此应积极预防，采取局部治疗为主、全身治疗为辅的综合防治措施。护理人员只有认识到压疮的危害性，了解其病因和发生发展规律，掌握其防治技术，才能自觉有创造性地做好压疮的防治工作。

(三)压疮的预防及护理措施

(1)根据病情使用压疮危险因素评估表评估患者。

(2)定时翻身，对压疮和难免压疮的病人建立皮肤护理记录卡，严格交接班并做好记录。 (3)保持皮肤、床铺和衣裤清洁、干燥、舒适，防止床单皱褶不平，污染后应及时更换。 (4)积极采取防范措施，做到勤翻身、勤擦洗、勤整理、勤检查、勤换洗、勤交代；避免拖、拉、推、擦动作，避免局部长期受压；避免潮湿、磨擦及排泄物刺激；增进局部血液循环。

(5)高危人群的骨突处皮肤，可使用半透膜敷料或水胶体敷料保护，皮肤薄脆者慎用。 (6)使用气垫床防止局部组织长期受压。 (7)加强营养，增进营养摄入。

(8)伤口局部进行恰当处理，必要是清创换药。

附件12:滁州市中西医结合医院《检验科与临床定期沟通制度 》

1．目的： 通过检验师与临床的定期沟通及时发现本科工作中的缺 陷，以便及时整改，不

断提高检验科服务质量和检验质量。 2．适用范围：

(1)临床科室反馈或征循的信息，如检验质量方面的缺陷、建议、意见等；

(2)与临床科室的各种沟通，如检验结果疑问解答、新项目用途介绍和检验信息发布等。 (3)沟通方式：日常工作以电话沟通为主，电话号码为3510870，特殊情况当面沟通并填写沟通记录。每半年召开一次沟通会议，检验科各组负责人及临床各科室主任护士长参与。 3．职责： 检验医师定期向临床征循如检验项目设置合理性等与检验相关的意见，随时接收临床有关新项目需求的建议，并进行答疑、咨询和反馈，定期评估、汇总。科主任负责处理疑难的、重大的或下属部门不能处理的建议和意见，并给予及时有效的反馈。 4．要求：

(1)检验医师及时了解和掌握国家相关法规、政策，明确医院的目标及发展计划，认真贯彻执行医院及检验科相关的制度。

(2)虚心征求临床医生、护理部对检验科工作的意见或建议，不断改进服务态度，提高检验

质量，为临床提供及时、准确的检验报告。同时，通过相互沟通，也取得临床医护人员对检验科工作的支持和理解。

(3)参与临床查房和疑难、危重病例的会诊，对检验结果做出解释，并依据实验室结果对临

床诊断和治疗提出建议。

(4)根据临床信息，对检验项目的选择、检验申请、患者准备、以及样品的采集、运送、保

存、处理、检测和结果给予指导、培训、答疑和咨询。

(5)掌握检验项目的临床意义及临床医师的需要和要求，评价检验项目、合理组合，规划和

开展新项目，并推动其临床应用。

(6)参与对涉及技术方面的检验工作不符合项严重性进行评价、原因分析，进行复验并跟踪

处理结果。

(7)全科技术人员接到临床、病人等方面的信息反馈后(书面或电话等)，应及时记录内容，

并向检验医师、实验室组长或科主任汇报。一般的反馈意见由各实验室自行处理，及时给对方满意答复。如属重大纠纷或差错，应立即向科主任汇报。由科主任负责处理。 (8)做好沟通及联系工作的登记。定期总结分析共性问题，制定出相应的改进措施，进行持

续性改进、沟通或培训。

(9)不定期向临床发放《检验手册》，将本科开展的新项目、新仪器介绍给临床和护理部。

更新、发放《样本采集手册》指导临床正确采集和运送样本

附件13：滁州市中西医结合医院《临床应急用血预案》

为建立并完善我院临床用血应急保障系统，切实保证在发生自然灾害，突发事件等紧急情况下临床用血的及时安全有效供应，保障人民群众的生命健康和社会稳定。根据《中华人民共和国献血法》，按照卫生部颁发的《临床输血技术规范》等法律、法规和有关规定，结合我

院实际，特制订应急预案。 一、适用范围

1．严重自然灾害，突发公共卫生事件和群伤事件所造成的临床用血大量增加血液供不应求

时；

2．在可预料的重大灾害和事件发生前，为及时救治病人而需储备大量血液或特殊血液时； 3．日常情况下，库存血量难以保证临床用血需求时。 二、指导思想和基本原则

1．指导思想认真贯彻落实《中华人民共和国献血法》和《临床输血技术规范》，将临床用血

应急保障工作纳入法制化、科学化、规范化管理轨道。结合我院实际，建立临床用血应急保障机制，提高快速反应能力，努力实现血液供求平衡，避免因血液供应、保障不及时而引发重大医疗安全事件的发生。

2．基本原则本预案为我院临床用血应急处理工作的基本程序和组织原则。本预案在实施过

程中实行统一指挥、各负其责、密切协同、快速反应、保障供应、确保安全的原则。

三、组织机构

成立本院应急临床用血领导小组； 组 长：郑金书 18905501116 副组长：史延柱 13721001118

成 员: 诸波 陈红 贾玮 宋春元 四、应急响应

1 在正常工作日，医务处接到需紧急用血抢救事件后，立即报告医务处主管， 2 节假日及下班后，总值班接到紧急用血事件后，立即报告医务处及代班领导。

3 接到严重自然灾害、突发公共卫生事件和群伤事件后，按突发事件应急用血预案执行。 4 接到紧急用血事件通知的科室，应做好输血前一切准备工作，包括血样采集、标识及送检和取血的前期准备。

5 紧急输血无患者家属签字的需报医务处备案，所有需签署的同意书随后补签。 6 紧急情况启动救护车运送血液。 五、应急终止

紧急输血抢救事件得到有效控制，患者抢救成功或患者死亡，则该事件预案终止。 六、应急措施

1. 发现患者为Rh(D)阴性血型：

1) 立即电话告知临床用血科室。 2) 报告医务科。13721001118 3) 报告医院总值班。3510880 4) 与中心血站联系。3023919 2. 紧急情况下大量用血：

1) 尽快先1袋血做交叉配合试验，合格后，先发送1袋血。 2) 然后继续做其他交叉。

3. 紧急用血输血科应及时联系中心血站或进行调节血液，并及时报告医院总值班。 4. 交叉配血试验时及时发现有凝集现象：

1) 重新鉴定受血者和供血者ABO血型及Rh(D)血型。

2) 把受血者（或供血者）血球用生理盐水洗涤3次后重新交叉。

3) 怀疑有冷凝集，把交叉有凝集试管放370C水浴10分钟后再观察结果，并在交叉配

血单上注明有冷凝集现象。

4) 以上处理未能成功，请换另外一袋同型血配合。 附件14：滁州市中西医结合医院《医疗保险病房工作管理制度》

1、严格掌握各类医疗保险病人的入院、出院标准。

2、坚持首诊负责制，不得无故拒收、推诿参保病人。尊重患者的民族习惯及宗教信仰，简化流程，提供优质的医疗服务。

3、医保病人住院时，应进身份识别，严格把关，做到人、证、卡相符，杜绝冒名住院和挂名住院，禁止为交通事故、打架斗殴、工伤、自杀自残、违法犯罪等非医保基金支付范围的病人办理医保病人住院审批手续。

4、对新入院的医保病人，及时提醒在入院后（一般在3天内）带入院证、门诊入院病历、医疗保险证、医疗保险卡到医保办办理医疗保险审核手续。

5、住院病历应书写规范齐全，各种检查、治疗、用药及出院带药符合病情及相关规定，住院病历无伪造、无更改，妥善保存备查。

6、诊疗过程中，实行患者知情同意制度，凡需使用医保报销目录外服务项目及乙类项目和提供超基本医疗保险支付范围的医疗服务，需由参保人员承担费用时，必须事先征得病人或家属的同意并签字。

7、病人住院期间需转上级医院诊治，由主管医生开具转院《申请表》，经科主任同意后，指导病人或家属到医保办办理转院审批手续，并结账后转院。

8、严格执行《滁州市医疗收费标准》，不得擅自更改、增加收费项目。 9、出院带药严格按规定执行，做到急性疾病3天量，慢性疾病不超过2周量。 10、协助医保经办机构做好满意度调查工作，参保病人满意率应达到85%以上。 备注：

1.请各科室负责人根据《三级中医医院评审细则》要求核对下发的各科室“访谈/现场考核表”中内容（如有遗漏，请添加），落实汇总表中各项现场访谈及考核人员。

滁州市中西医结合医院 创建办

2013.2.19

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