洛阳市城乡居民医保政策宣传

洛阳市城乡居民暨困难群众

医疗保险政策宣传

一、基本定义

1.城乡居民。我市行政区域内不属于职工基本医疗保险覆盖范围的人员，参加城乡居民医保。

2.困难群众。我市建档立卡农村贫困人口、特困人员救助供养对象、城乡最低生活保障对象、困境儿童。

二、参保缴费政策

1.城乡居民。我市城乡居民医保个人缴费标准为人均180元，其中，全日制在校大中专院校学生的个人年度缴费标准为150元。城乡居民医保费每年缴纳一次,缴费时间原则上为每年的8月1日至12月20日,缴费次年享受城乡居民医保待遇。

2.困难群众。对建档立卡农村贫困人口财政部门给予不低于30元/人的参保资助；对特困人员救助供养对象、城乡最低生活保障对象、困境儿童财政部门予以全额资助参保。

三、普通门诊医疗待遇（城乡居民与困难群众在普通门诊医疗待遇上无差别）

我市建立普通门诊家庭账户与统筹相结合的制度。参保大学生继续实行门诊统筹，现有的大学生门诊统筹政策保持不变。其他参保居民建立家庭账户，每年按照个人缴费标准60%的比例划入家庭账户，用于参保居民门诊就诊支出，家

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庭账户资金可在乡镇卫生院（社区卫生服务中心）或村卫生室（社区卫生服务站）等基层医疗机构使用。家庭账户资金可在参保的家庭成员之间调剂使用，以后待条件具备时将家庭账户逐步过渡到全面门诊统筹。

四、特殊疾病门诊待遇

我市将37种需长期或终身在门诊治疗且医疗费用较高的疾病(或治疗项目)纳入门诊慢性病管理范围。门诊慢性病不设起付标准,报销比例不低于80%（15种加星号的门诊慢性病病种，对困难群众进行政策倾斜，报销比例提高至85%）,实行定点治疗、限额管理。参保群众通过认定后，可按规定享受特殊疾病门诊保障政策。具体办法患者可向当地医保经办机构咨询。具体病种如下：

1.慢性肾功能衰竭（非透析治疗）★

2.恶性肿瘤化疗、放疗★ 3.器官移植术后抗排异治疗 4.精神分裂症★ 5.情感性精神病（中重度抑郁症）★ 6.重症难治性强迫症★ 7.糖尿病并发症★ 8.Ⅱ度以上心衰 9.慢性阻塞性肺疾病★ 10.重症肌无力 11.系统性红斑狼疮★ 12.强直性脊柱炎★ 13.系统性硬化症★ 14.多发性皮肌炎 15.类风湿关节炎 16.原发性干燥综合征 17.眼底病激光治疗 18.动脉支架置入术后抗凝治疗

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19.心脏换瓣或搭桥术后抗凝治疗

20.肝硬化失代偿期★ 21.自身免疫性肝炎 22.白内障超声乳化加晶体植入治疗 23.脑垂体瘤 24.甲状腺功能减退★ 25.肾病综合症★ 26.慢性肾小球肾炎★

27.丙型肝炎活动期干扰素治疗 28.高血压病Ⅲ期★ 29.帕金森综合症 30.门诊进行的康复治疗 31.小儿手足口病 32.门诊抢救死亡 33.双相情感障碍 34.分裂情感性精神障碍 35.偏执性精神障碍 36.癫痫所致精神障碍 37.精神发育迟滞伴发精神障碍 五、住院医疗待遇 （一）城乡居民

1.基本医疗保险待遇。参保居民住院医疗费用在医保目录范围内按标准报销，一年内统筹基金最高支付20万元。住院起付标准和报销比例如下： 类别 乡级 医院范围 乡镇卫生院 （社区医疗机构） 二级或相当规模以下 医院（含二级） 起付标准（元） 100 报销比例 90% 400-1500元县级 400 63% 1500元以上83% 3

600-3000元二级或相当规模以下 医院（含二级） 市级 三级医院（含我市辖区内省三级医院） 900 600 55% 3000元以上75% 900-4000元53% 4000元以上72% 600-4000元二级或相当规模以下 医院（含二级） 省级 三级医院 1500 600 53% 4000元以上72% 1500-7000元50% 7000元以上68% 1500-7000元省外 1500 50% 7000元以上68% 2. 大病保险政策。

我省建立了城乡居民大病保险制度，如果城乡居民患大病花费高额医疗费用，在基本医保报销后还可以享受城乡居民大病保险待遇，大病保险资金从各地城乡居民基本医疗保

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险基金中划拨,参保居民个人不再缴费。参保居民住院合规医疗费用自负超过1.5万元以上的部分，按下述比例报销：1.5万元—5万元（含5万元）部分报销50%；5万元—10万元（含10万元）部分报销60%；10万元以上部分报销70%；一年最高可报销40万元。

（二）困难群众

住院困难群众住院除享受城乡居民基本医疗保险待遇、城乡居民大病保险待遇外，个人负担的合规医疗费用超过3000元的，还按以下规定报销：3000—5000元（含5000元）部分按30%报销；5000-10000元（含10000元）部分按40%报销；10000—15000元（含15000元）部分按50%报销；15000—50000元（含50000元）部分按80%报销；50000元以上部分按90%报销，没有封顶线。

六、重特大疾病医疗保障政策

城乡居民如果患以下60种重特大疾病（其中住院病种33种、门诊病种27种），可以按规定享受我省城乡居民重特大疾病医疗保障待遇，即在指定的医疗机构就医，按限价标准报销，不设起付线；县级、市级、省级医疗机构住院的报销比例分别是80%、70%、65%；门诊腹膜透析的报销比例是85%，其他门诊病种报销比例是80%。农村贫困人口重特大疾病门诊报销比例提高至85%。具体病种如下：

（一）住院保障病种（城乡居民与困难群众享受同样政

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策）

1.儿童急性淋巴细胞白血病标危组、中危组；

2.儿童急性早幼粒细胞白血病； 3.儿童先天性房间隔缺损； 4.儿童先天性室间隔缺损； 5.儿童先天性动脉导管未闭； 6.儿童先天性肺动脉瓣狭窄； 7.完全型心内膜垫缺损； 8.部分型心内膜垫缺损； 9.主动脉缩窄；

10.法乐氏四联症； 11.房间隔缺损合并室间隔缺损； 12.室间隔缺损合并右室流出道狭窄； 13.室间隔缺损合并动脉导管未闭

14.室间隔缺损、动脉导管未闭并肺动脉瓣狭窄； 15.房、室间隔缺损合并动脉导管未闭； 16.唇裂； 17.腭裂； 18.乳腺癌； 19.宫颈癌； 20.肺癌； 21.食管癌； 22.胃癌； 23.结肠癌； 24.直肠癌； 25.急性心肌梗塞； 26.慢性粒细胞性白血病

27.重性精神病（包括双相情感障碍、精神分裂症、持久的妄想性障碍、分裂情感性障碍、抑郁症）； 28.耐多药肺结核； 29.双侧重度感音性耳聋； 30.尿道下裂； 31.先天性幽门肥厚性狭窄； 32.发育性髋脱位； 33.脊髓栓系综合征/脊髓脊膜膨出

（二）门诊保障病种（农村贫困人口报销比例提高至85%。）

1.慢性粒细胞白血病★ 2.苯丙酮尿症★

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3.甲状腺功能亢进★ 4.Ⅰ型糖尿病★

5.终末期肾病门诊血透、腹膜透析★ 6.血友病★ 7.耐多药肺结核★ 8.再生障碍性贫血★ 9.非小细胞肺癌★ 10. 胃肠间质瘤★ 11.HER2阳性乳腺癌★ 12.晚期胃癌★ 13.Ⅲ/Ⅳ期鼻咽癌★ 14.外周T细胞淋巴瘤★ 15.晚期肾癌★ 16.胰腺神经内分泌瘤★ 17.肾血管平滑肌脂肪瘤★ 18.多发性骨髓瘤★ 19.前列腺癌★ 20.多发性硬化★ 21.黄斑变性★ 22.肌萎缩侧索硬化★ 23.原发性免疫球蛋白缺乏症★ 24.特发性肺纤维化★ 25.肝癌★ 26.甲状腺癌★ 27.急性早幼粒细胞白血病★

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