郴州市医疗保险处主要业务办事程序和办事指南

郴州市医疗保险处主要业务办事程序和办事指南

一、医疗保险

（一）单位参加医疗保险需提供的材料 1、单位申请参保报告；

2、单位提供工商营业执照、法人代码书、单位成立机构文件、工资表等资料，机关事业单位需提供编委核定单位性质文件的复印件；

3、审核后领取申请参保登记表、到参保窗口拷备数据录入程序；

4、参保当月15日前准备完毕上述相关手续，25日前单位及时将医保费用划入市医保基金帐户；

5、提供各参保人员1寸彩照一张，医保手册、医保卡工本费 20元/人。

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湖南省城镇职工基本医疗保险参保单位申请登记表

单位全称 单位医疗保险登记证编号 开户银行 所有制形式 申请定点医院 法人代表 参 加 险 种 基本医疗保险 参加险种及 医疗保险 公务员医疗补助 日 期 大病医疗互助 工 伤 保 险 生 育 保 险 人员分类 在职职工 退休人员 离休人员、老红军 二等乙级以上伤残军人 下岗职工 其 他 合 计 人数 工资总额（退休费） 参保年月 执照种类 工商登记执照号码 执照情况 发照日期 有效期限 批准成批准单位 立情 批准日期 况 批准文号 法人代码 组织机构代码 签 章 年 月 日 签 章 年 月 日 所属分支机构情况 单位性质 单位地址 银行帐号 职 务 主管部门 经办人 核准定点医院 名 称 电话号码 负责人 参保单位 邮政编码 隶属关系 资金渠道 异地安置 地 址 电 话 退休 离休 医疗保险经办机构审核意见 单位法人代表签字： 经办人签字： 联系电话： 填报时间： 年 月 日

说明：1、此表每年填报一次，一式两份，由医疗保险经办机构签章后，参保单位和医疗保险经办机构各执一份。

2、单位医疗保险编号由医疗保险经办机构填写。

3、单位性质：机关、事业单位、社会团体、全民、集体、三资、股份制企业和企业管理的事业单位。 4、隶属关系：中央、省属、市属、县属、部队、外省。

5、所有制形式：全民企业、集体企业、外资企业、股份制企业、自收自支事业单位、财政差额事业单位、财政全额事业单位、党政机关。

6、申请定点医院栏：本统筹地区实行3-5家定点医院制度的，可以明确填写；如属本统筹地区实行由参保职工到任一定点医院就诊的，应填写“本统筹地区内任一定点医院”。 7、参加险种栏：凡已参加险种，请在空栏内填“是”，没有参加的填“否”。

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（二）单位参加医疗保险缴费：

根据郴政发[2000]6号文件，基本医疗保险费由用人单位和职工个人按月共同缴纳。用人单位按本单位在职职工上年度月平均工资总额的6%缴纳基本医疗保险费，职工个人按本人上年度月平均工资的2%缴纳基本医疗保险费。职工平均工资总额高于市直管单位职工平均工资总额300%以上部分不作缴费基数；低于60%的，以60%为基数缴纳基本医疗保险费。

（三）大病互助费：凡参加了基本医疗保险的单位和个人必须参加大病医疗互助，大病医疗互助按每年80元/人的标准缴纳，原则上由单位和个人各负担50%，用于支付参保患者年医疗费用超过最高支付限额以上至15万元以内的可报医疗费，其中个人自付8%。

（三）灵活就业人员参加医疗保险需提供的材料

1、本人身份证、户口簿、职工与原单位解除劳动关系协议、养老保险手册。

2、第一次参保必须本人前来办理。 （四）灵活就业人员参加医疗保险缴费

灵活就业人员按属地管理原则参加当地的社会医疗保险。以统筹地区上年度在职职工社会平均工资为基数，按统筹地区基本医疗保险缴费比例的70%缴纳基本医疗保险费。同时，按统筹地区大病互助缴费标准缴纳大病互助费。自2008年4月起，市本级灵活就业人员参保缴费可与市医疗保险处签订《委托银行代收医疗保险

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费合同书》，通过工商银行实现网上托收。灵活就业人员履行了缴费义务后，享有相应的城镇职工基本医疗保险住院医疗、特殊病种和大病互助待遇，但暂不建立个人帐户。

原在行政机关、事业单位、社会团体以及国有企业的工作时间，视同缴费年限，并计算为连续缴费年限。灵活就业人员投保的连续缴费年限男满30年，女满25年，医疗保险实际缴费年限满10年，且达到法定退休年龄（男满60周岁，女满55周岁）时，不再缴纳基本医疗保险费（但每年须缴纳大病互助费），享受退休人员基本医疗保险相应待遇。

（五）提前退休人员医疗保险费的缴纳规定

凡经劳动保障或人事部门批准的未达到法定退休年龄提前退休人员，各参保单位应将其退休费计入单位缴费基数，由单位按8%的比例缴纳医疗保险费（含个人应缴纳的2%），直至该参保人员达到法定正常退休年龄止。在此期间，个人不缴费，并享受退休人员的支付待遇。

（六）医疗保险的异动与续保

凡因工作异动，新增、退休、死亡或因国有企业单位破产、撤销、解散、合并等原因与原单位解除了劳动关系的人员以及劳教、服刑期满释放人员，应由新单位按规定在30天内到所在统筹地区医疗保险经办机构办理医疗保险接续手续；没有与单位建立劳动关系的人员由原单位通知本人，按所在统筹地区的有关规定办理医疗保险接续手续。若超过30天仍未办理医疗保险接续手续的，视为

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无故停保，按中断参保的有关规定处理。

参保人员跨地区异动时，其统筹基金不转移，基本医疗关系及个人帐户随同转移，转移后基本医疗保险缴费年限合并计算。

（七）办理参保职工人员异动需提供的材料

1、提供解聘合同、招工录用或转移劳动关系审批表、退休（退职）审批表（复印件）；新增调入需提供新增人员劳动合同书、人事工资套改卡或调令；系统外调动或买断后转户到灵活就业窗口续保的需提供医保手册和医保卡；死亡提供死亡证明。 2、单位填写参保人员异动申报表。

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城镇职工基本医疗保险参保人员异动申报

单位编号： 单位名称： 填报人： 填报日期： 医疗保险号 姓 名 性别 出生年月 身份证号 异动前后统计校对 在职人数 异动前情况 缴费工资 总 额 退休人数 异动后情况 在职人数 缴费工资 总 额 退休人数 原缴费工资 现缴费工资 异动时间 异动原因 备注 医保审核人： 单位盖章： 医保处盖章： 注：1、在报送此表时，请携带有关人事证明材料、原诊疗手册交医保处核办有关手续。

2、异动原因：调入、调出、统分、新招、转制、离休、退休、参军、军转、辞职、解除合同、自动离职、开除公职、除名、死亡等。 3、若有人员调入、调出情况请在备注栏注明从何单位调入、调出到何单位。 4、此表一式两份，填报单位和医保处各一份。

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（八）门诊就医或购药程序

1、参保人员持《医疗保险手册》、医疗保险IC卡、病历本到定点医疗机构挂号，领取医疗保险专用处方。

2、参保人员到门诊专科医师就诊后，持处方或检查申请单到定点医疗机构门诊收费处或定点零售药店刷卡或缴现金（医疗保险IC卡余额不够时），也可到定点零售药店刷卡（或缴现金）购药。

3、凭处方及收费凭证领取药品或检查。 （九）住院医疗办理程序

1、参保人员经门诊就医后，符合住院条件者，门诊专科医师将开具住院证。

2、参保人员持开具的住院证、《医疗保险手册》、医疗保险IC卡到定点医院住院收费处办理医疗保险住院手续。

3、住院收费处验收有关证件后，要求病人交部分费用（约住院费的30%左右），通知住院科室办理医保住院手续。

4、病人住院期间的费用实行每日详细清单（含自付的费用）签名制，未经参保患者（或家属）签名认可的医疗费用可以拒付，定点医院也不得收取。

5、参保患者出院时，医院医疗保险管理科按照基本医疗保险的有关规定进行结算，参保患者缴纳个人自付部分的医疗费用后即可办理医疗保险出院手续。

（十）参保人员住院医疗费用的报销

参保人员的住院医疗费用包含以下四个方面的自付费用，其余

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费用由基本医疗保险统筹基金和大病互助基金支付。

1、政策性自付费用：包括特殊检查（特殊检查自付30%，如CT、彩超等），特殊治疗（特殊治疗自付15%，如吸氧、腹腔镜手术等）和乙类药品的自费部分、自费药品、超标准的床位费以及其他基本医疗保险政策明确规定不予支付的医疗项目和需要增加自付比例医疗费用。

4、分段自付表 医疗费用（可报医疗费-起付标准）。 ≤3000元 >3000∽≤10000元 >10000元∽最高支付限额 6% 94% 3.9% 96.1% 15% 85% 9.75% 90.25% 在职职工 在职职工个人支付 20% 统筹基金支付 80% 退休人员 退休人员个人支付 13% 统筹基金支付 87% 2、转诊转治和异地就医的住院医疗费用需个人先自付10%。 3、起付线：起付标准，也就是通常所说的进入统筹基金支付的“门槛”，是指统筹基金支付前必须由个人负担的医疗费用额度。起付标准以下的医疗费用，从个人账户中支付或由个人自付。起付标准原则上控制在当地职工年平均工资的10%左右，医院级别越高起付线越高。（2007年度三级医院800元，二级医疗600元，一级

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医院500元）。统筹基金的最高支付额为上年度本市职工年平均工资的4倍。

（十一）特殊病种、家庭病床治疗

1、参保人员患下列疾病可申请特殊病种的门诊治疗： （1）恶性肿瘤的化疗、放疗； （2）尿毒症的透析治疗； （3）高血压病三期（有心、脑、肾并发症之一者）；

（4）肺心病（出现右心衰竭者）； （5）风心病（心功能三级）； （6）哮喘（年住院三次以上者）；（7）类风湿性关节炎（活动期）； （8）糖尿病（合并感染或有心、肾、眼、神经并发症之一者）； （9）系统性红斑狼疮（有心、肺、肾、肝及神经系统并发症之一者）；

（10）再生障碍性贫血； （11）慢性活动性肝炎； （12）浸润型肺结核； （13）慢性血小板减少性紫癜； （14）肝硬化； （15）精神分裂症； （16）血栓闭塞性脉管炎； （17）肾病综合症； （18）帕金森氏综合症； （19）柯兴氏综合症； （20）重症肌无力； （21）轻度烧伤； （22）其它经市医疗保险处认定的可纳入统筹基金支付范围的慢性疾病。

2、参保人员患下列疾病可申请家庭病床治疗：

（1）脑中风丧失全部或部分自理能力，病情符合住院条件者； （2）骨折牵引固定需卧床者；

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（3）恶性肿瘤晚期行动困难者；

（4）严重慢性心肺疾患达到住院条件，更适合家庭治疗者； （5）其它符合住院治疗的病人因住院治疗有困难而又适合在家庭治疗者。

3、申请特殊病种与家庭病床治疗的程序：（1）参保人到定点医疗机构医保科或市医疗保险处领取特殊病种门诊治疗或家庭病床治疗申请审批表。（2）到定点医疗机构须准备有关资料：①填写好审批表；②临床医师书写病情摘要；③提供近期住院或医治资料以及检查报告单，若证据不充足的，初审定点医院应要求患者作必要的检查（检查费用自负）；④提供相应的治疗方案（在药品目录内选择2-4个药品）及所需费用情况。（3）申请人将有关资料送市医疗保险处登记备审。

4、审批程序：（1）市医疗保险处组织医疗专家委员会于每季度的每一个月25日集中审批。（2）专家委员会根据医疗保险有关规定，对照相应标准作出审定结论。（3）申请人于规定审批时间后到市医疗保险处领取审批结果。

5、报帐程序：根据审批的时限，分别到市医保处按规定核报医药费。

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郴州市城镇职工基本医疗保险家庭病床治疗 审 批 表

姓 名 单 位 收治医院 病情摘要： 诊断： 性别 年龄 住 址 医保证号 科室意见： （盖章） 年 月 日 医保科意见： 医师： （盖章） 年 月 日 详细治疗方案： 市医疗保险处审批意见： （盖章） 年 月 日

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郴州市城镇职工基本医疗保险特殊病种门诊的治疗 审 批 表

姓 名 单 位 收治医院 病情摘要： 诊断： 详细治疗方案： 性别 年龄 住 址 医保证号 审 批 号 科室意见： （盖章） 年 月 日 医保科意见： （盖章） 年 月 日 医师： 市医疗保险处审批意见： （盖章） 年 月 日 注：特殊病种每季度集中审批一次，申报者到就诊定点医院填好此表后，附近半年的病历资料、检查报告单于每季度第一个月20日以前送市医疗保险处医疗管理科。 联系电话：

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（十二）异地安臵人员的就医管理

1、异地安臵人员范围：（1）、因工作需要，在郴州市辖区外工作一年以上的在职参保职工；（2）、户口迁往郴州市辖区外居住的退休参保人员；（3）、因其他原因，在郴州市辖区外居住一年以上的参保人员。

2、参保单位在办理城镇职工基本医疗保险参保或异动手续时，必须向市医疗保险处提交《异地安臵人员申报表》及有关证明，经审核、批准后建档备查。

3、异地安臵人员须按照就近救治的原则，选择2—3家安臵地的城镇职工基本医疗保险定点医疗机构作为就诊医院，并填报《异地安臵人员自选医院情况表》。参保单位在提交的《异地安臵人员申报表》，必须与参保人员提供的《异地安臵人员自选医院情况表》情况相对应。

4、异地安臵人员只能在本人选择的城镇职工基本医疗保险定点医院住院治疗，必须在入院5天内将住院情况电告单位医疗保险经办人和市医疗保险处医疗管理科(联系电话：0735—2235179)。

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异地安置人员自选医院情况表

姓 名 人员类别 所在单位 异地居住原 由 现居住地基本情况 性别 年龄 出生年月 医保证号 省（市） 市（地区） 县（区） 乡（街道） 路 号 邮政编码： 区号： 电话： 医院意见 自选基本医疗保险 （盖章） 年 月 日 医院意见 （盖章） 年 月 日 医院意见 （盖章） 年 月 日 定点医院 当地医保机构意见 （盖章） 年 月 日 郴州市医保处意见 （盖章） 年 月 日 注：本表一式二份，一份自留，一份寄交郴州市医疗保险处医疗管理科（郴州市燕泉路56号）

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（十三）转诊、转治医疗管理

1、转诊、转治办理条件：（1）经检查和专家会诊不能明确病因的；（2）病情需要作特殊检查、治疗，但受市内定点医院条件所限的；（3）必须市外医院转救治的危、急、险、重病人。

2、转诊、转治的审批程序：确需转诊、转治者，经本市二、三级定点医院会诊后提出转诊、转治具体意见，医院医保科登记，医院主管院长签字，并经用人单位同意，然后到市医疗保险处办理审批手续。

3、转诊、转治的规定与要求：

（1）转诊、转治的医院范围：转诊、转治的原则只限于省内省级定点医院，即：中南大学附属湘雅一医院、二医院、三医院，湖南中医药大学附属一医院、附属二医院，湖南省人民医院，湖南省肿瘤病医院。转诊、转治只能选择上述其中的一家医院。因病情确需转省外医院诊治的，必须持省级定点医院转诊证明，到省医疗工伤生育保险局办理手续，并告市医疗保险处后方可转诊、转治。（2）如病情危急等特殊情况未能按转诊转院就医正常程序办理的，应在3个工作日内补齐以上审批手续。（3）定点医疗机构必须严格掌握转诊转院指征，按照审批权限进行审批。对转院的参保患者，转出医院必须进行登记，以备检查。（4）转诊转院只能在指定的国家公立医疗机构就医。

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郴州市城镇职工基本医疗保险转诊转治 审 批 表

姓 名 单 位 收治医院 病情摘要： 诊断： 转诊转治理由及目的： 建议转往何地、何院诊治： 医师签名： 市医疗保险处审批意见： 同意转 ，费用限额 元。诊疗终结15日内，带医疗费用发票、医保费用清单（门诊治疗需附处方）、相关诊断书、门诊检查报告单及IC卡到市医保处办理报账手续。 （盖章） 年 月 日 性别 年龄 住 址 科室意见： （盖章） 院会诊意见： （盖章） 年 月 日 用人单位意见： （盖章） 年 月 日 接诊医院医保科意见： （盖章） 年 月 日 医保证号 16

注：1、凡需转诊转治者，均需定点医院机构会诊后填写诊转转治申报审批表，并送市医疗保险处审批。 2、急、危重病人根据医院会诊意见，可先转治，但需在3日内到市医疗保险处补办有关手续。未经批准而自行转治者，其医疗费用市医疗保险处不予支付。 17

（十四）因公出差和探亲旅游人员的就医管理

1、参保人员在因公出差和探亲旅游期间因突发性疾病的医疗救助，实行就近抢救的原则。

2、参保人员应在三天内通过所在单位与市医疗保险处取得联系，进行登记、备案，并在病情稳定后及时转回郴州继续治疗。

（十五）转诊转治、异地就医的住院医疗费用报销原则 1、参保人转诊转治、异地就医的医疗费用，由单位或个人先垫付。

2、参保人转诊转治、异地就医的医疗费用，属于基本医疗保险统筹基金支付范围的费用，先由个人负担10%，其余部分按本市定点医院标准规定报销。

3、参保人转诊转治、异地就医治疗终结30日内，按规定将转院证明、接诊医院门诊病历、入出院记录、住院医疗小结原件（均须加盖收治医院医保科或医务科、财务科公章，住乡、镇卫生院治疗的还需附长期医嘱、临时医嘱复印件）、住院医疗费用明细汇总清单、医疗保险IC卡、住院医疗发票（背面必须有本人签名）等交单位，由单位经办人按规定填写《参保人员医疗费用结算受理单》（一式两份），连同规定材料送市医疗保险处审核报销。

4、集中受理报帐的时间为每周二、四，对资料齐全的市医疗保险处予以受理，并及时报销，报销部分的金额由单位转交个人。

5、为方便职工办理转诊转院、异地就医及报销手续，各单位应指定专人负责管理。

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（十六）其他管理规定

1、未按规定办理手续的转诊转院、非定点医疗机构就医费用，不予报销。

2、未填写《异地安臵人员申报表》或未经审核批准的异地安臵人员，其在统筹地区外发生的医疗费用，基本医疗保险统筹基金和大病医疗互助基金不予支付。

3、异地安臵人员在非选择的就诊医院住院治疗，或虽在选择的就诊医院住院治疗，但未及时报告所发生的住院医疗费用不予报销。

4、非国家公立医疗机构的医疗费用、外购药品费用不予报销。 5、境外（含港、澳、台地区）发生的医疗费用不予报销。 6、参保人因缴费、违规等原因停止医疗保险待遇期间发生的医疗费用，不予报销。

7、违法犯罪、酗酒、自杀、自残、交通事故、医疗事故、工伤、职业病、生育等发生的医疗费用，按有关规定处理，基本医疗统筹基金不予报销。

8、转诊转治、异地就医出院后超过30天申报的医疗费用，市医疗保险处不予受理。

（十七）个人医疗帐户划入标准

1、在职职工个人帐户：按上年度本人工资收入2%缴纳的基本医疗保险费，全部计入个帐户；按以下比例从用人单位缴纳的基本医疗保险费中划入个人帐户，45岁（含45岁）以下的职工为本

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人上年度工资收入的1.3%。

2、退休人员个人不缴纳医疗保险费，按本单位上年度职工平均工资的3.5%划入个人帐户，本人退休费高于本单位上年度职工平均工资的，按本人上年度退休费的3.5%划入。破产改制企业退休人员个人帐户划入标准为本人上年度退休费的3.5%

（十八）医疗保险IC卡使用管理规定：

1、IC卡是参保人就医、购药和费用结算的专用卡，记载着参保人员个人医疗保险信息资料、个人医疗帐户资金和医疗费用的收支情况。

2、IC卡由郴州市医疗保险处统一制作，在职工首次参加医疗保险后的规定时间内发放，IC卡由参保人员个人保管使用，不得转借他人。

3、参保人员在定点医疗机构和定点药店就医、购药时，应出具本人IC卡，并凭卡结算；个人帐户不足支付的，由本人现金支付。

4、参保人员住院时，持本人IC卡和《医保手册》到定点医院医保科办理住院手续。定点医疗机构工作人员必须在参保人员挂号、就诊、收费、住院时核验IC卡，发现冒用的，应扣留IC卡并及时通知市医疗保险处。

5、IC卡挂失。IC卡遗失后，应由参保人员持本人身份证、户口簿或医保手册及时到市医疗保险处业务综合科5号台办理挂失冻结手续，冻结期为七天，七天后，由市医疗保险处重新制作IC

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卡，由挂失人带本人身份证（代办人还需带代理人身份证）等有效证件领取。如果冻结期内找到的，带本人身份证和IC卡前来办理解冻手续。

6、IC卡个人帐户提现。参保人员调出本统筹地区、异地安臵人员外地就医和参保人员已死亡的。可以进行IC卡个人帐户资金提现。各参保单位在办理完人员异动手续次月的每周星期三，通知参保人员（或家属）携带本人（或家属）身份证或户口本、《医保手册》、IC卡及其它相关资料到市医疗保险处6号台办理个人帐户资金提现业务。医疗保险手册遗失的，还须单位或留守处、社区出具证明。异地安臵人员的IC卡在安臵地不能使用，每年一次由单位经办人员到市医疗保险处6号台办理提现。如需要在外地或本地住院，先由本人垫付全部医疗费用，出院后带住院发票及相关手续到市医疗保险处医疗管理科办理结算及报帐手续。

7、IC卡的注销、修复、查询、密码修改。

①IC卡损坏的，须持本人身份证和损坏的IC卡到市医疗保险处业务综合科5号台更换。

②IC卡变更：参保人员在市本级参保单位范围内调动，IC卡不需要变更。参保人员死亡或调往统筹区外的，由参保单位收回医疗保险手册；一个月后，凭IC卡、身份证到市医疗保险处办理个人帐户退款及变更手续。

③IC卡查询：对个人帐户金额有疑问的，可持本人身份证和IC卡到医疗保险处业务综合科5号台查询。

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④IC卡密码更改：新办理的IC卡，凭本人身份证到医疗保险业务大厅5号台或定点零售药店对初始密码进行修改，密码由0—9十位数中的任意六位组成。IC卡密码遗忘的，带本人身份证和IC卡到5号台办理更改手续。

二、生育保险

（一）缴费标准

由参保单位按在职职工上年度工资总额的1%缴纳，职工个人不缴纳生育保险费。

（二）享受待遇对象

所有参加了生育保险的单位在职的计划内怀孕流产和生育的女职工,符合规定的男职工。

（三）生育医疗费支付范围

用人单位职工在职期间生育、节育等发生的下列医疗费用，从生育保险基金中支付：生育或者终止妊娠所必需的检查费、接生费、手术费、住院费和药费；计划生育放臵或者取出宫内节育器及由此引发的并发症的治疗费用；采取除外用避孕工具以外的其他避孕措施的费用；实施绝育、输精管输卵管复通手术的费用；因生育、终止妊娠引起并发症在产假期间的医疗费用和因绝育、输精管输卵管复通手术引起并发症的医疗费用(计划生育按规定只支付第一次费用)。

（四）生育保险待遇标准

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生育保险基金按规定支付女职工的生育津贴（即产假工资）和生育医疗费.女职工按以下规定享受产假，正常生育产假90天，难产的增加15天，多胞胎生育的，每多生1个增加15天，实行晚育的增加30天，产假内领取《独生子女父母光荣证》的再增加30天，计划内妊娠不满2个月流产的享受15天，满2个月不满4个月的享受30天，满4个月以上的享受42天，产假工资按本企业上年度职工平均工资计发，生育医疗费按顺产1300元，难产1500元，剖腹产2400元，流产280元的标准，定额包干使用。

（五）参加生育保险单位需提供的材料 1、领取各类生育保险表格及相关文件； 2、上报单位在职参保职工人数；

3、填写参保单位未生育对象基本情况一览表，包括姓名、性别、年龄、身份证号码、参加工作时间、本人工资等。

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市本级生育保险单位未生育对象基本情况一览表

单位（公章）： 联系人： 电话： 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9

姓 名 性别 出生年月 身 份 证 号 码 电 话 序号 11 12 13 14 15 16 17 18 19 姓 名 性别 出生年月 身 份 证 号 码 电 话 24

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（六）生育保险本地就诊领取《孕产妇保健手册》需提供的资料

参保女职工确诊怀孕14周，由单位经办人在每周一持孕妇生育证、医保IC卡、医保手册、孕妇单人2寸照片、确定生育保险定点医院，到生育保险科领取《孕产妇保健手册》、《产筛卡》，孕产妇凭《孕产妇保健手册》和《产筛卡》与生育保险定点医院和产筛指定医院结算医疗费。

（七）生育保险办理异地就诊需提供的资料

1、单位经办人填写《郴州市城镇职工生育保险异地就诊登记表》并盖章；

2提供孕产妇生育证、医保IC卡、医保手册、孕产妇单人2寸照片；

（八）异地生育或急产申领待遇需提供的资料

除提供本地就诊需准备的资料外，异地就诊还需提供加盖公章的异地就诊表和住院病案首页复印件、当地医疗服务机构诊断证明、医疗费用明细清单及发票、到生育科办理审核和报帐手续。因特殊原因转院的，由定点医疗机构签署意见，到生育科备案后办理转院手续，紧急情况可先转院，2天内补办手续。

（九）申领生育保险待遇需提供的材料

1、参保职工产假期满，由用人单位经办人员填写《生育津贴（一次性生育补助金）申领表》（加盖章）并携带相关资料到生育保险科办理报帐手续。

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2、提供《生育证》、《结婚证》、《独生子女父母光荣证》、夫妇双方身份证、《出生证》、发票（上述资料需提供原件和复印件）；内部往来结算收据；机关事业单位提供停发工资证明。

3、失业女职工需提供《失业保险金领取证》；参保单位的男职工符合规定，其配偶无工作单位生育第一胎（不含终止妊娠），在产假期内领取了《独生子女父母光荣证》的，提供其所在村（居）民委员会证明可享受一次性生育补助金，标准为统筹地区上年度人均生育医疗费的50%。

4、定点医疗服务机构出具的生育医学证明：出生医学证明、新生儿死亡证明、流产证明、专家鉴定证明、节育证明、相关医疗费用单据等；难产或剖宫产需提供科诊断书，剖宫产要有剖宫产指征，如无剖宫产指征，产妇及家属要求剖宫产，则只能按顺产报帐。

（十）办理时间

每周星期一 《孕产妇保健手册》、产前筛查卡、计生介绍信的发放

每月10—20日 津、补贴审核

每月21—28日 医疗费结算、汇总、支付 每月30日 统计、整理、归档 （十一）生育保险定点医疗机构名单

1、郴州市第一人民医院；2、郴州市第三人民医院；3、郴州市第四人民医院；4、郴州市妇幼保健院；5、湘南学院附属医院；6、郴州市中医院；7、北湖区计生服务站；8、苏仙区计生服务站。

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（十二）生育保险统筹项目及支付标准

项 目 阴道自然分娩无，并发症(含侧切) 阴道难产无产时，并发症 阴道分娩，合并产后出血 阴道分娩，有合并症、并发症 剖宫产(无并发症) 妊娠并发症、合并症剖宫产 剖宫产，并发产后出血 妊娠期检查 产前筛查 费用 1300 1500 2760 2000 2400 2880 3840 110 140 项 目 胎儿宫内窘迫治疗 羊水栓塞治疗 前置胎盘出血治疗 妊高症治疗 上环 取环 早孕人流 早孕药流 中孕利凡诺引产 费用 600 3600 1200 1200 150 100 280 340 700

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生育保险业务工作流程

已缴费的参保单位 ↓ ↓ ↓

每月5日前办理人员→ 异动手续 ↓ 失业女职工在领

取失业保险金期间，男职工的配偶无工作单位 生育期间育龄女职工一次性计生手术由单位开出相关证明到生育科备案，领取计生介绍信 已确认怀孕20周的女职工，由单位经办人员于周 一带齐所需材料到生育科办理《孕产妇保健手册》 ↓ 到定点的计生服务站进行手术

↓ 定点产前检查、分娩

↓

由单位经办人员带相关证件和资料经审核领取一次性生育医疗费 ↓ 参保女职工与定点医疗机构按规定结算、支付超标准范围及个人应支付部分的费用

↓ 产假期满由单位经办人持生育津贴报帐所需材料，于每月的15-25日到生育科报帐

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郴州市生育保险计划生育项目支付凭证

郴医保生〔200 〕 号

单位 同志于 年 月 日采取

计生措施（上环、取环、流产、结扎、输卵管或输精管复通术），按《郴州市城镇职工生产保险办法》的规定，提供的材料完整属实，拟按以下项目支付相关待遇。

1、上环 2、取环 3、结扎

①输卵管结扎术 ②输精管结扎术 4、复通术

①输卵管复通术 ②输精管复通术

经办人： 年 月 日 经办机构待遇 经办机构主管 支付负责人复核 （签字） 负责人审批 （签字） 以上计算审核无误，应领计生医疗费_____________元整（大写）。

申领人 签字 委托申领 年 月 日 人签字 年 月 日 应收材料：1）单位证明；2）医疗服务机构证明；3）医疗发票。 备注： 一式两份：一联经办机构留存；一联用人单位留存。

郴州市生育保险计划生育项目支付凭证

郴医保生〔200 〕 号

单位 同志于 年 月 日采取

计生措施（上环、取环、流产、结扎、输卵管或输精管复通术），按《郴州市城镇职工生产保险办法》的规定，提供的材料完整属实，拟按以下项目支付相关待遇。

1、上环 2、取环 3、结扎

①输卵管结扎术 ②输精管结扎术 4、复通术

①输卵管复通术 ②输精管复通术

经办人： 年 月 日

以上计算审核无误，应领计生医疗费_____________元整（大写）。

申领人 委托申领 签字 年 月 日 人签字 年 月 日 应收材料：1）单位证明；2）医疗服务机构证明；3）医疗发票。 备注： 一式两份：一联经办机构留存；一联用人单位留存。

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三、工伤保险

（一）单位参加工伤保险需提供的材料 1、填报《社会保险登记表》； 2、参加工伤保险人员情况表；

3、单位营业执照、批准成立证件或其他核准执业证件；组织机构统一代码证书；参保人员身份证复印件。

4、已经参加其它社会保险的用人单位只提交社会保险登记证，填写第1、第2项。

（二）缴费

用人缴纳工伤保险费的数额为本单位职工工资总额乘以单位缴费费率之积。职工个人不缴纳工伤保险费。

（三）工伤保险待遇

1、经劳动保障行政部门认定为工伤的职工，其治疗工伤的医疗费用从工伤保险基金支付；

2、工伤职工的职业康复，包括职业技能培训和康复性治疗，其费用从工伤保险基金支付；

3、工伤职工因日常生活或就业需要，经劳动能力鉴定委员会确认，需要安装假肢、矫形器、假眼、假牙和配臵轮椅等辅助器具的，其购臵、安装、维修、更换辅助器具的费用按照国家和省、市有关规定从工伤保险基金支付；

4、职工因工致残被鉴定为一级至十级伤残的，按市政府7号令第二十七条至第三十条有关规定享受待遇；

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5、职工因工死亡，其直系亲属按照《工伤保险条例》第三十七条和市政府7号令第三十一条的规定享受相关待遇。

（四）享受工伤保险待遇需提供的材料 1、填写《郴州市工伤待遇申请表》； 2、提供以下资料： ①工伤认定表及复印件； ②劳动能力鉴定表及复印件；

③本人受伤前十二个月平均缴费工资证明； ④本人身份证复印件及劳动合同复印件； ⑤医疗终结报告及复印件；

⑥医疗费用单据原件及复印件，出院诊断证明书。 3、申报工亡待遇除提供第2项的资料外还需提供：工亡证明书；死亡事故报告书；火化证明书；工亡者供养亲属的户口及身份证复印件、生存证明、无生活来源证明，在校学生提供学校证明及学生证复印件。

4、申报交通事故伤亡待遇的，除提供第2项的资料外还需提供：交通事故责任认定书复印件；交警部门处理意见复印件。

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工伤保险待遇简明速查表

一次性待遇 补偿类别 伤残津贴 *伤残补助金 1级 *本人工资的90% 本人工资的24个月 完全丧失 劳动能力 2级 *本人工资的85% 本人工资的22个月 3级 *本人工资的80% 本人工资的20个月 4级 *本人工资的75% 本人工资的18个月 大部分丧失 5级 劳动能力 因工伤残待遇 福利工资待遇 全部护理依赖 *护理费 （按月发给） 部分护理依赖 *辅助器具费 *丧葬补助金 因工死亡待遇 *一次性工亡 补助金 配偶：工亡职工本人工资×40%； *供养亲属抚恤金 其他供养老亲属：工亡职工本人工资×30%； （按月发给） 孤寡老人或孤儿：上两项标准的基础上加工亡职工本人工资的10%； 注：抚恤金之和不应高于工亡职工生前的工资。 注：1、依据《湖南省实施〈工伤保险条例〉办法》（省人民政府185号令），凡2004年1月1日以后发生的（包括

2003年1月1日以后发生的工伤，2004年1月1日以后作出工伤认定的）工伤者，其待遇按此标准执行。 2、参加工伤保险统筹的单位*项为工伤保险基金支出，其余各项为单位支出；未参加工伤保险统筹的单位，所有各项均由用人单位支出。

统筹地区上年度职工月平均工资×48个月-60个月 统筹地区上年度职工月平均工资×30%。 需要配置残疾辅助器具的，经劳动鉴定委员会确认，所需费用按国家规定的标准支付。 统筹地区上年度职工月平均工资×6个月 大部分护理依赖 统筹地区上年度职工月平均工资×50%； 统筹地区上年度职工月平均工资×40%； 停工留薪期内的 本人受伤前12个月内平均月工资（工伤医疗期1-12或24个月内） 单位全额报销） 费由用人部分丧失 劳动能力 6级 7级 8级 9级 10级 本人工资的70% 本人工资的60% 本人工资的16个月 本人工资的36个月 本人工资的24个月 挂号费 本人工资的14个月 本人工资的30个月 本人工资的18个月 诊疗费 本人工资的12个月 本人工资的15个月 本人工资的15个月 住院费 本人工资的10个月 本人工资的10个月 本人工资的10个月 药 费 本人工资的8个月 本人工资的6个月 本人工资的8个月 本人工资的8个月 伤残就业补助金 工伤医疗补助金 *医疗费 本人工资的6个月 本人工资的6个月 （就医路

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工伤保险待遇核准简明流程图

参保对象 ● 工伤保险经办机构 申请 行政机构 工伤认定申报 劳动能力鉴定委员会 劳动能力鉴 定申请 工伤保险医疗机构 医疗费用挂帐 工伤事故快报 应急 工伤认定 报销医疗费用（中心报帐） 死亡待遇核定 判断是否是 工伤死亡 否 医疗服务必 审项目申请 供养亲属管理 供养亲属 待遇核定 ● 工伤待遇核定 劳动能力鉴定 ● 医疗服务必审项目审核

注：本简明流程图用于新发工伤职工的待遇核准。

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本文来源：https://www.bwwdw.com/article/mcj8.html