代谢性脑病

更新时间:2023-10-30 19:43:01 阅读量: 综合文库 文档下载

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代谢性脑病多发生于急性和慢性肾功能不全患者,若不及时处理,后果严重。其具体发生机理尚 清楚。分析其病因如下 :① 毒素潴留:由于各种原因造成肾功能衰竭,导致循环系统内毒素的堆积,如胍类、肌酸、肌酐等。上述毒素可抑制线粒体的呼吸作用,干扰氧化磷酸化反应,使脑组织氧耗异常、葡萄糖代谢障碍,从而引起精神、神经症状。另外,肾功能衰竭患者血胺类浓度增高,导致周身特别是脑组织血液循环障碍,酸碱平衡紊乱,水、电解质代谢失调,脑内毛细血管通透性增加,引起神经细胞与胶质细胞膜的特性改变,使脑内毒性物质包括有机酸等大量蓄积,从而阻断胶质细胞的神经传导作用。毒物综合作用致使脑及周围神经发生代谢紊乱而致病;② 内分泌活动的异常:肾功能衰竭会引起继发性甲状旁腺功能亢进,血PTH升高,PTH被认为是一种重要的毒素,可以促使细胞钙离子内流,使脑以及外周神经组织钙离子含量增高,改变细胞内外钙离子比例失衡,从而使组 织的正常功能受到影响;③ 电解质紊乱及酸中毒:肾功能不全患者生物膜上Na 一K 一ATP酶和钙泵异常,可通过影响神经信息在突触部位的传递而影响脑功能,当低钠血症致脑水肿时,机体又处于代谢 性酸中毒和高钾血症的内环境中,即产生大脑功能障碍.昏迷也会进一步加重

(七) 失衡综合症

是指发生于透析中或透析后早期,以脑电图异常及全身和神经系统症状为特征的一组病症,轻者可表现为头痛、恶心、呕吐及躁动,重者出现抽搐、意识障碍甚至昏迷。

1、病因发病机制是由于血液透析快速清除溶质,导致患者血液溶质 浓度快速下降,血浆渗透压下降,血液和脑组织液渗透压差增大,水向脑组织转移,从而引起颅内压增高、颅内pH 改变。失衡综合征可以发生在任何一次透析过程中,但多见于首次透析、透前血肌酐和血尿素很高、快速清除毒素(如高效透析)等情况。 2、治疗

(1) 轻者仅需减慢血流速度,以减少溶质清除,减轻血浆渗透压和pH 过度变化。对伴肌肉痉挛者可同时输注高张盐水或高渗葡萄糖,并予相应对症处理。如经上述处理仍无缓解,则提前终止透析。 (2) 重者(出现抽搐、意识障碍和昏迷)建议立即终止透析,并作出鉴别诊断,排除脑血管意外,同时予输注甘露醇。之后根据治疗反应予其它相应处理。透析失衡综合征引起的昏迷一般于24 小时内好转。

3、预防针对高危人群采取预防措施,是避免发生透析失衡综合症的 关键。

(1) 首次透析患者:避免短时间内快速清除大量溶质。首次透析血清尿素氮下降控制在30%~40%以内。建议采用低效透析方法,包括减慢血流速度、缩短每次透析时间(每次透析时间控制在2~3 小时内)、应用面积小的透析器等。

(2) 维持性透析患者:采用钠浓度曲线透析液序贯透析可降低失衡综合的发生率。另外,规律和充分透析,增加透析频率、缩短每次透析时间等对预防有益。

人体的绝大数细胞并不直接与外界环境相接触,它们直接接触的是细胞外液。因此细胞外液成为体内细胞直接接触的环境,在生理学中称之为内环境。内环境的各种物理的和化学的因素是保持相对稳定的,称为内环境的稳态。在高等动物中,内环境的稳态是细胞能维持正常生理功能的必要条件,也是整个机体能维持正常生命活动的必要条件。内环境稳态的保持,是机体各个细胞、器官和系统的活动,以及机体与环境相互作用的结果。 代 谢 障 碍

一、代谢性脑病的定义和原因

在意识障碍的原因中,除颅内病变外,还有由颅外病变而致者。颅外病变主要是由于脑神经细胞的代谢障碍引起机能低下。因为神经细 胞的主要能量是葡萄糖和O2 ,所以低氧状态,低血糖,由此引发的脑循环障碍(脱水、血压低下、心律不齐等)所致的脑缺血、呼吸障碍是最重要的。胰岛细胞瘤、酒精中毒、胰岛素注射、降血糖药、抗心律不齐药等为低血糖的原因。此外,使脑细胞代谢障碍的因素,包括使有害物质产生增加的肝、肾疾病,内分泌异常(甲状腺、垂体、肾上腺皮质系统、甲状旁腺、胰疾病)、电解质异常(低Na血症<125mEq/L、高Na血症>170mEq/L、高Ca血症>13.5mg/dl,低P血症<1.5mg/d1)、酸碱平衡障碍(酸中毒、碱中毒)、血浆渗透压异常(非酮性高血糖性高渗性昏睡等),维生素B1、烟酸缺乏、热射病、低体温等,以这些为原因而继发性地产生机能障碍时,称为代谢性脑病。 一、诊察要点

代谢性脑病的诊断,首先要除外脑的器质性病变。有意识障碍的患者无神经学定位体征(共同偏视、运动瘫痪、感觉障碍、失语、偏盲 等)。出现震颤、扑翼样震颤、肌阵挛等不随意运动,但对光反射存在时,可否定器质性脑疾病,而考虑代谢性脑病。代谢性脑病通过治疗原因性疾病而使病情得到改善,但即使不能治疗原因疾病,也可通过各个代谢异常的机制来治疗,也会使其改善,可见原因诊断是重要的。

1.问诊听取基础疾病和既往史极为重要,因为慢性代谢性疾病往往会成为意识障碍的原因,所以通过问诊(包括家族史)可获得关于基础疾病的其重症度的情报,也有时只靠问诊便可诊断。其中勿忘询问发病年龄、发病方式、经过、使用的药物以及饮酒史也很重要。 2.主要症状

(1)意识障碍 意识障碍可分为意识水平低下(意识混浊)和意识经验的变化(意识变貌)。前者可获得意识清晰度的变化,后者表现为轻度的意识混浊。对外界变得不能正确认识、思考歪曲、混乱、言行也可被抑制的异常状态。代谢性脑病是两者混在而出现的结果,根据脑机能障碍程度,意识障碍的重症度也发生变化。轻度时,注意力、定向力、记忆力均障碍,中等度以上时,出现兴奋或谵妄等,进而恶化呈昏睡。在意识障碍的评价中,除日本昏睡打分法(Japan Coma Scale,jcs)的3.3-9度方式外,还有加进意识变貌的肝性脑病的昏睡度分类 (犬山学术讨论会)等。轻度意识障碍有时和痴呆、抑郁症的鉴别困难。 (2)生命体征和身体所见确认血压、脉搏、体温之外。应注意呼吸异

常。低体温是指身体中心温度(直肠温度)34℃ 以下的状态。可在低血糖、Wemicke脑病、糖尿病性酮性酸中毒等时见到,身体中心体温26℃以下的意识障碍提示预后不良。有呼吸异常时,通常为过度呼吸状态,但在药物中毒等时也可见呼吸抑制。观察呼吸状态时,也要确认呼气臭(酮体臭、酒精臭、粪臭等)。皮肤、指甲、粘膜状态(苍白、潮红、发绀、黄疸、色素沉着、出血斑、发汗、脱水)、眼底(乳 头水肿、视网膜状态、有无出血)也很重要。

(3)神经学所见除意识水平外,尽量观察关于眼位和眼球运动、瞳孔(大小、形状、左右差、对光反射),头位、肢位、有无脑膜刺激征,颜面、四肢的运动麻痹,小脑失调,有无不随意运动,腱反射、病理反射,尽量检查感觉所见。意识障碍轻时,还要检查智能。作为不随意运动,常可见震颤、扑翼样震颤、肌阵挛等。所谓扑翼样震颤是指不能保持某种固定姿势的状态,可通过是否可保持手关节背屈的姿势来检查。即使是昏睡状态,在瞳孔等大、正圆、对光反射被保留时,即可否定脑的器质性疾病。酒精或药物中毒有时也伴瞳孔异常。代谢性脑病也常常可见眼球徘徊(昏睡状态双眼球同期性慢慢地左右移动),提示脑干机能完好,是预后良好的征象。头位变换眼球反射(OCR)也对确认脑干障碍有用。Wemicke脑病和低氧脑病等脑干机能损害时,可出现OCR消失,故如果昏睡状态下OCR消失,就要想到这些疾病。 代谢性脑病原则上不出现脑定位体征,即无共同偏视和四肢所见的左右差,但有时会出现腱反射的左右差和病理反射。

3.检查为了诊断代谢性脑病的原因疾病,应进行筛查。脑电图对意

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