代谢性脑病

代谢性脑病多发生于急性和慢性肾功能不全患者，若不及时处理，后果严重。其具体发生机理尚 清楚。分析其病因如下 ：① 毒素潴留：由于各种原因造成肾功能衰竭，导致循环系统内毒素的堆积，如胍类、肌酸、肌酐等。上述毒素可抑制线粒体的呼吸作用，干扰氧化磷酸化反应，使脑组织氧耗异常、葡萄糖代谢障碍，从而引起精神、神经症状。另外，肾功能衰竭患者血胺类浓度增高，导致周身特别是脑组织血液循环障碍，酸碱平衡紊乱，水、电解质代谢失调，脑内毛细血管通透性增加，引起神经细胞与胶质细胞膜的特性改变，使脑内毒性物质包括有机酸等大量蓄积，从而阻断胶质细胞的神经传导作用。毒物综合作用致使脑及周围神经发生代谢紊乱而致病；② 内分泌活动的异常：肾功能衰竭会引起继发性甲状旁腺功能亢进，血PTH升高，PTH被认为是一种重要的毒素，可以促使细胞钙离子内流，使脑以及外周神经组织钙离子含量增高，改变细胞内外钙离子比例失衡，从而使组 织的正常功能受到影响；③ 电解质紊乱及酸中毒：肾功能不全患者生物膜上Na 一K 一ATP酶和钙泵异常，可通过影响神经信息在突触部位的传递而影响脑功能，当低钠血症致脑水肿时，机体又处于代谢 性酸中毒和高钾血症的内环境中，即产生大脑功能障碍．昏迷也会进一步加重

（七） 失衡综合症

是指发生于透析中或透析后早期，以脑电图异常及全身和神经系统症状为特征的一组病症，轻者可表现为头痛、恶心、呕吐及躁动，重者出现抽搐、意识障碍甚至昏迷。

1、病因发病机制是由于血液透析快速清除溶质，导致患者血液溶质 浓度快速下降，血浆渗透压下降，血液和脑组织液渗透压差增大，水向脑组织转移，从而引起颅内压增高、颅内pH 改变。失衡综合征可以发生在任何一次透析过程中，但多见于首次透析、透前血肌酐和血尿素很高、快速清除毒素（如高效透析）等情况。 2、治疗

（1） 轻者仅需减慢血流速度，以减少溶质清除，减轻血浆渗透压和pH 过度变化。对伴肌肉痉挛者可同时输注高张盐水或高渗葡萄糖，并予相应对症处理。如经上述处理仍无缓解，则提前终止透析。 （2） 重者（出现抽搐、意识障碍和昏迷）建议立即终止透析，并作出鉴别诊断，排除脑血管意外，同时予输注甘露醇。之后根据治疗反应予其它相应处理。透析失衡综合征引起的昏迷一般于24 小时内好转。

3、预防针对高危人群采取预防措施，是避免发生透析失衡综合症的 关键。

（1） 首次透析患者：避免短时间内快速清除大量溶质。首次透析血清尿素氮下降控制在30%～40%以内。建议采用低效透析方法，包括减慢血流速度、缩短每次透析时间（每次透析时间控制在2~3 小时内）、应用面积小的透析器等。

（2） 维持性透析患者：采用钠浓度曲线透析液序贯透析可降低失衡综合的发生率。另外，规律和充分透析，增加透析频率、缩短每次透析时间等对预防有益。

人体的绝大数细胞并不直接与外界环境相接触，它们直接接触的是细胞外液。因此细胞外液成为体内细胞直接接触的环境，在生理学中称之为内环境。内环境的各种物理的和化学的因素是保持相对稳定的，称为内环境的稳态。在高等动物中，内环境的稳态是细胞能维持正常生理功能的必要条件，也是整个机体能维持正常生命活动的必要条件。内环境稳态的保持，是机体各个细胞、器官和系统的活动，以及机体与环境相互作用的结果。 代 谢 障 碍

一、代谢性脑病的定义和原因

在意识障碍的原因中，除颅内病变外，还有由颅外病变而致者。颅外病变主要是由于脑神经细胞的代谢障碍引起机能低下。因为神经细 胞的主要能量是葡萄糖和O2 ，所以低氧状态，低血糖，由此引发的脑循环障碍(脱水、血压低下、心律不齐等)所致的脑缺血、呼吸障碍是最重要的。胰岛细胞瘤、酒精中毒、胰岛素注射、降血糖药、抗心律不齐药等为低血糖的原因。此外，使脑细胞代谢障碍的因素，包括使有害物质产生增加的肝、肾疾病，内分泌异常(甲状腺、垂体、肾上腺皮质系统、甲状旁腺、胰疾病)、电解质异常(低Na血症<125mEq／L、高Na血症>170mEq／L、高Ca血症>13．5mg／dl，低P血症<1．5mg／d1)、酸碱平衡障碍(酸中毒、碱中毒)、血浆渗透压异常(非酮性高血糖性高渗性昏睡等)，维生素B1、烟酸缺乏、热射病、低体温等，以这些为原因而继发性地产生机能障碍时，称为代谢性脑病。 一、诊察要点

代谢性脑病的诊断，首先要除外脑的器质性病变。有意识障碍的患者无神经学定位体征(共同偏视、运动瘫痪、感觉障碍、失语、偏盲 等)。出现震颤、扑翼样震颤、肌阵挛等不随意运动，但对光反射存在时，可否定器质性脑疾病，而考虑代谢性脑病。代谢性脑病通过治疗原因性疾病而使病情得到改善，但即使不能治疗原因疾病，也可通过各个代谢异常的机制来治疗，也会使其改善，可见原因诊断是重要的。

1．问诊听取基础疾病和既往史极为重要，因为慢性代谢性疾病往往会成为意识障碍的原因，所以通过问诊(包括家族史)可获得关于基础疾病的其重症度的情报，也有时只靠问诊便可诊断。其中勿忘询问发病年龄、发病方式、经过、使用的药物以及饮酒史也很重要。 2．主要症状

(1)意识障碍 意识障碍可分为意识水平低下(意识混浊)和意识经验的变化(意识变貌)。前者可获得意识清晰度的变化，后者表现为轻度的意识混浊。对外界变得不能正确认识、思考歪曲、混乱、言行也可被抑制的异常状态。代谢性脑病是两者混在而出现的结果，根据脑机能障碍程度，意识障碍的重症度也发生变化。轻度时，注意力、定向力、记忆力均障碍，中等度以上时，出现兴奋或谵妄等，进而恶化呈昏睡。在意识障碍的评价中，除日本昏睡打分法(Japan Coma Scale，jcs)的3．3-9度方式外，还有加进意识变貌的肝性脑病的昏睡度分类 (犬山学术讨论会)等。轻度意识障碍有时和痴呆、抑郁症的鉴别困难。 (2)生命体征和身体所见确认血压、脉搏、体温之外。应注意呼吸异

常。低体温是指身体中心温度(直肠温度)34℃ 以下的状态。可在低血糖、Wemicke脑病、糖尿病性酮性酸中毒等时见到，身体中心体温26℃以下的意识障碍提示预后不良。有呼吸异常时，通常为过度呼吸状态，但在药物中毒等时也可见呼吸抑制。观察呼吸状态时，也要确认呼气臭(酮体臭、酒精臭、粪臭等)。皮肤、指甲、粘膜状态(苍白、潮红、发绀、黄疸、色素沉着、出血斑、发汗、脱水)、眼底(乳 头水肿、视网膜状态、有无出血)也很重要。

(3)神经学所见除意识水平外，尽量观察关于眼位和眼球运动、瞳孔(大小、形状、左右差、对光反射)，头位、肢位、有无脑膜刺激征，颜面、四肢的运动麻痹，小脑失调，有无不随意运动，腱反射、病理反射，尽量检查感觉所见。意识障碍轻时，还要检查智能。作为不随意运动，常可见震颤、扑翼样震颤、肌阵挛等。所谓扑翼样震颤是指不能保持某种固定姿势的状态，可通过是否可保持手关节背屈的姿势来检查。即使是昏睡状态，在瞳孔等大、正圆、对光反射被保留时，即可否定脑的器质性疾病。酒精或药物中毒有时也伴瞳孔异常。代谢性脑病也常常可见眼球徘徊(昏睡状态双眼球同期性慢慢地左右移动)，提示脑干机能完好，是预后良好的征象。头位变换眼球反射(OCR)也对确认脑干障碍有用。Wemicke脑病和低氧脑病等脑干机能损害时，可出现OCR消失，故如果昏睡状态下OCR消失，就要想到这些疾病。 代谢性脑病原则上不出现脑定位体征，即无共同偏视和四肢所见的左右差，但有时会出现腱反射的左右差和病理反射。

3．检查为了诊断代谢性脑病的原因疾病，应进行筛查。脑电图对意

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