梁艳--支气管肺炎

石 阡 县 花 桥 中 心 卫 生 院 床位：5 住 院 病 历 表 （第一页） 住院号：住 院 病 历 姓名：梁艳 入院时间：2013年6月3日8:00 性别：女 记录时间：2013年6月3日8:30 年龄：16岁 婚姻：未婚 民族：侗族 病史叙述者：患者家属 可靠程度：可靠 籍贯：贵州石阡 住址：石阡县花桥镇凉亭村冲湾组 主诉：咳嗽伴喘息2天。 现病史：患者于2天前因受凉后感咳嗽咳痰，伴全身酸痛不适，曾于私人诊所治疗（具体诊疗经过不详）上述症状无明显好转，呈进行性加重，出现头痛，为求系统治疗，今就诊我院，门诊以“支肺炎”收入住院。病来，患者睡眠、胃纳可，无畏寒发热、无恶心呕吐，无气促心悸等不适，二便如常。 既往史：否认肝炎、结核、伤寒、痢疾等病史,否认手术外伤史,否认输血史，无药物及食物过敏史。 个人史：出生原籍，未到过任何传染病及传染病区，预防接种史常规已作。 家族史：，家人体健，否认遗传病及传染病史。 体 格 检 查 T ：37.0℃ P：84次/分 R：21次/分 WT:54Kg 一般情况良好,发育正常,营养中等,表情自然,神清神萎,自主体位,步态自如,查体合作。全身皮肤黏膜无苍白,黄染,充血,紫绀,出血点及皮疹,全身浅表淋巴结无肿大。头颅五官无畸形，双侧瞳孔圆形等大,直径约3mm，对光反射灵敏，口唇无发绀，咽部无充血，扁桃体稍肿大。颈部无抵抗,气管居中,甲状腺不大,无压痛及震颤.胸廓对称无畸形,双肺呼吸运动一致,双侧语音震颤对称，双肺叩音清，双肺呼吸音粗,未闻及干湿罗音及哮鸣音.心前区无隆起,无震颤,心界叩诊不大,各瓣膜区未闻及杂音及心包摩擦音。腹平坦,未见胃肠型及蠕动波,腹软,

石阡县花桥中心卫生院病历记录 姓名：梁艳 床位：6 科别：内科 住院号 无压痛及反跳痛,肝脾肋下未及,移动性浊音阴性.肠鸣音3-5次/分.脊柱四肢无畸形,活动自如。各生理反射征存，未引出病理反射征。 辅 助 检 查 暂缺 入院诊断：支气管肺炎 住院医师：谷雪梅 第 2 页 石阡县花桥中心卫生院病历记录 姓名：梁艳 床位：6 科别：内科 住院号 首 次 病 程 记 录 2013-6-3 8：30 梁艳，女，16岁，因“咳嗽伴喘息2天”于2013年6月3日8：00步入入院。 ㈠病历特点: 1、现病史：患者于2天前因受凉后感咳嗽咳痰，伴全身酸痛不适，曾于私人诊所治疗（具体诊疗经过不详）上述症状无明显好转，呈进行性加重，出现头痛，为求系统治疗，今就诊我院，门诊以“支肺炎”收入住院。病来，患者睡眠、胃纳可，无畏寒发热、无恶心呕吐，无气促心悸等不适，二便如常。 2、查体：T ：37.0℃ P：84次/分 R：21次/分 一般情况可，神智清晰，查体合作，头颅五官无畸形，双侧瞳孔圆形等大,直径约3mm，对光反射灵敏，口唇无发绀，咽部无充血，扁桃体稍肿大。颈部无抵抗,气管居中,甲状腺不大,无压痛及震颤。胸廓对称无畸形,双肺呼吸运动一致,双侧语音震颤对称，双肺叩音清，双肺呼吸音粗,未闻及干湿罗音及哮鸣音.心界叩诊无扩大，心率90次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部阴性各生理反射征存，未引出病理反射征。。 ㈡诊断及鉴别诊断: 诊断: 支气管肺炎 诊断依据：1、患者，因“咳嗽伴喘息2天”入院。 2、PE: T ：37.0℃ P：84次/分 R：21次/分咽部无充血，扁桃体稍肿大。胸廓对称无畸形,双肺呼吸运动一致,双侧语音震颤对称，双肺叩音清，双肺呼吸音粗,未闻及干湿罗音及哮鸣音。 鉴别诊断:肺结核：需进一步胸部X线明确诊断。 ㈢诊疗计划: 1、按儿科护理常规三级 第 3 页 石阡县花桥中心卫生院病历记录 姓名：梁艳 床位：6 科别：内科 住院号 2、积极予以抗炎、抗病毒、补液对症治疗 3、密观病情变化情况 住院医师：谷雪梅 第 4 页 石阡县花桥中心卫生院病历记录 姓名：梁艳 床位：6 科别：内科 住院号 病 程 记 录 2013-6-4 8:00 今日查看患者，诉咳嗽咳痰较前稍好转，无恶心，无呕吐，无头昏头痛，无胸闷气促心悸等不适，二便如常。休查：T 36.8℃ P85次/分 R 20次/分 一般情况可，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，全腹软，上腹部轻压痛，无反跳痛及肌紧张。治疗上继以抗炎、抗病毒、补液对症治疗，密观病情变化情况。 住院医师：谷雪梅 2013-6-5 8:00 今日查看患者，诉咳嗽咳痰较前好转，时有喘息无恶心，无呕吐，无头昏头痛，无胸闷气促心悸等不适，二便如常。休查：T 36℃ P85次/分 R 20次/分 一般情况可，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，全腹软，上腹部轻压痛，无反跳痛及肌紧张。治疗上同前，密观病情变化情况。 住院医师：谷雪梅 2013-6-6 8:00 今日查看患者，诉咳嗽咳痰较前好转，仍有喘息无恶心，无呕吐，无头昏头痛，无胸闷气促心悸等不适，二便如常。休查：T 36℃ P85次/分 R 20次/分 一般情况可，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，全腹软，上腹部轻压痛，无反跳痛及肌紧张。治疗上同前。 住院医师：谷雪梅2013-6-7 8:00 今日查看患者，诉咳病情较前明显好转，无恶心，无呕吐，无头昏头痛，无胸闷气促心悸等不适，二便如常。休查：T 36℃ P85次/分 R 20次/分 一般情况可，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，全腹软，上腹部轻压痛，无反跳痛及肌紧张。患者病情好转，故今日予出院。 住院医师：谷雪梅 第 5 页 石阡县花桥中心卫生院病历记录 姓名：梁艳 床位：6 科别：内科 住院号 出 院 记 录 姓名：梁艳 入院日期：2013-6-3 性别：女 出院日期：2013-6-7 年龄：16岁 住院天数：5天 入院诊断：咳嗽伴喘息2天。 入院时情况及诊疗经过：患者于2天前因受凉后感咳嗽伴喘息，曾于私人诊所治疗（具体诊疗经过不详）上述症状无明显好转，呈进行性加重，出现头痛，为求系统治疗，今就诊我院，门诊以“支肺炎”收入住院。病来，患者睡眠、胃纳可，无畏寒发热、无恶心呕吐，无气促心悸等不适，二便如常。查体：T ：36.7℃ P：90次/分 R：20次/分一般情况可，神智清晰，查体合作，头颅五官无畸形，双侧瞳孔圆形等大,直径约3mm，对光反射灵敏，口唇无发绀，咽部无充血，扁桃体稍肿大。颈部无抵抗,气管居中,甲状腺不大,无压痛及震颤。胸廓对称无畸形,双肺呼吸运动一致,双侧语音震颤对称，双肺叩音清，双肺呼吸音粗,未闻及干湿罗音及哮鸣音.心界叩诊无扩大，心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部阴性各生理反射征存，未引出病理反射征。。 出院诊断：支气管肺炎 出院时情况：患者未有特殊不适，精神饮食睡眠好，生命体征平稳。 心肺腹阴性，现已达临床治愈。予办理出院。 出院医嘱：随诊。 住院医师：谷雪梅 第 6 页

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