Blessed常识-注意力-记忆力评定量表

Blessed常识-记忆力-注意力检查量表

姓名： 性别： 年龄： 岁（月） 住院号：

临床诊断： 评价日期：年 月 日 评定者（签名）： 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 评价项目 （一）常识 您的姓名是什么？ 现在是几点？ 现在是上午还是下午？ 今天是星期几？ 今天是几号？ 现在是几月份？ 今年的年份？ 您的住处的门牌号？ 您的住处街道名？ 您的住处城市名？ 您现在什么地方？（家，医院等） 识别人物（医生，护士，招待员，病人，家属等任意2个） （二）记忆力 13 14 15 16 17 18 19 20 21 （1）个人：您的出生日 您的出生地点 您上学的学校 您的职业 您的兄弟或者妻子的名字 您曾经工作过的任一城市名称？ 您上司的名字 （2）非个人：抗日战争的时间（一战）* 新中国成立的时间（二战）* 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1分/1个，共2分 评分标准 得分 22 23 24 国家总理的名字 国家主席的名字 名字和地址（5分钟后回忆） 如，李克明，广州市，人民路42号 （三）注意力 将“红黄蓝白黑”五种颜色倒过来讲一遍（或倒数12个月份） 从1数到20 从20数到1 回忆刚才的人名和地址 1 1 25 26 27 28 总分 2，1，0 2，1，0 2，1，0 5，4，3，2，1，0 备注：总分36分，痴呆的分界值：文盲≤19分，小学≤23分，中学≤26分。 *相差3年之内，给1/2分

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