安全监理规范规程用表(2012年新版)

安全监理巡视检查记录

工程名称：上海自然博物馆（上海科技馆分馆）工程 编号： 巡视检查项目： 1抽查总包单位组织的安全生产检查 □ ○2项目监理机构组织的安全生产检查 □ ○3检查施工单位安全生产管理制度落实情况 □ ○4抽查施工现场特种作业人员持证上岗情况 □ ○5检查施工单位安全防护、文明施工措施费用使用情况 □ ○6检查总包单位向分包单位支付安全防护、文明施工措施费用情况 □ ○7其他：. ○ 巡视检查记录： 存在问题： 处理意见： 项目监理机构： 监理人员： 日期： 危险性较大工程巡视检查记录

工程名称：上海自然博物馆（上海科技馆分馆）工程 编号： 危险性较大工程名臣及巡视检查项目： 巡视检查情况： 1执行工程建设强制性标准条文 □ ○2按专项施工方案实施施工 □ ○3施工单位专职安全生产管理人员到岗工作 □ ○其他：. 存在问题： 处理意见： 项目监理机构： 监理人员： 日期： 大型起重机械和自升式架设设施检查记录

工程名称：上海自然博物馆（上海科技馆分馆）工程 编号： 总包单位 设备名称 安装单位 安 装 前 使用部位 型号/编号 拆除单位 加 节 升 降前 拆除前 检查内容： 1产品合格证：有□无□ 产品使用说明书：有□无□ ○2设备监管卡：有□无□ 上海市建设机械编号牌：有□无□ ○3专项施工方案：监理已审批□监理未审批□ ○4进场设备与专项施工方案相符性：符合□不符合□ ○5分包单位资格报审：监理已审批□监理未审批□ ○ 特种作业操作证：齐□缺□ 6设备基础与专项施工方案相符性：符合□不符合□ ○7安全技术交底：已□未□ ○检查内容： 1专项施工方案：监理已审批□监理未审批□ ○2设备附着点位置、强度与专项施工方案相符性：符合□不符合□ ○3特种作业操作证：齐□缺□ ○4安全技术交底：已□未□ ○检查内容： 1专项施工方案：监理已审批□监理未审批□ ○2分包单位资格报审：监理已审批□监理未审批□ ○特种作业操作证：齐□缺□ 3安全技术交底：已□未□ ○4施工单位检查记录：有□无□ ○存在问题和处理意见： 项目机构 监理人员 日 期 施工总包单位资格报审表

工程名称：上海自然博物馆（上海科技馆分馆）工程 编号：001 致 上海天佑工程咨询有限公司 （监理单位） 现将我单位的企业资质和人员资格资料上报，请予以审查。如企业资质和人员资格发生变化，另将补报调整资料。 注册资本 资质类别和等级 安全生产许可证有效期 项目经理专职安全生产岗位证书 安全生产考核合格证书编号 名称 管理人员姓名 1上海市建设工程施工中标通知书 □ 附：○2企业营业营业执照、资质证书、安全生产许可证 □ ○3项目经理岗位证书、安全生产考核合格证书 □ ○4专职安全生产管理人员安全生产考核合格证书 □ ○5其他： ○ 施工单位 项目经理 日期 审查意见： 安全监理人员 日期 审核意见： 项目监理机构 总监理工程师 日期 说明：相关执照、证书等复印件必须项目的上级单位盖红章有效

施工分包单位资格报审表

工程名称：上海自然博物馆（上海科技馆分馆）工程 编号：001 致 上海天佑工程咨询有限公司 （监理单位） 经我单位审查，你选择的 上海信安幕墙建筑装饰有限公司 （分包单位）具有承担下列工程的施工资质和施工能力，其项目经理和专职安全生产管理人员配备符合要求，可以保证工程项目按合同的规定进行施工。分包后，我方仍承担总包单位的全部责任。请予以审查。 分包工程名称 建筑外立面系统工程（一标段） 注册资本 1680.65万元 项目经理名称 分包类别 分包工程数量 4368㎡ 分包工程规模 分包工程造价 专业分包 安全生产许可证有效期 2010-10-28至2013-10-27 安全生产考核合格证书编号 资质类别和等级 建筑幕墙工程专业承包一级 专职安全生产管理人员姓名 岗位证书 万鑫炎 皱志刚 00001943 沪建安B（2006）1008144 沪建安C（2011）1051349 附：1企业营业执照、资质证书、安全生产许可证 2项目经理岗位证书、安全生产考核合格证书 3专职安全生产管理人员安全生产考核合格证书 施工单位 项目经理 日 期 审查意见： 安全监理人员 日 期

审核意见： 项目监理机构 总监理工程师 日 期

说明：每一个分包单位填报一份。相关证书复印件必须由该项目的上级单位盖红章有效。

施工单位特种作业人员报审表

工程名称：上海自然博物馆（上海科技馆分馆）工程 编号： 致 （监理单位） 经我单位审查，下列特种作业人员的特种作业操作证齐全有效，请予以审核。 姓名 1特种作业操作证 份 附：○2特种作业人员身份证 份 ○ 工种 操作证 有效期限 工作单位 施工单位 项目经理 日期 审核意见： 项目监理机构 安全监理人员 总监理工程师 日期 说明：工作单位应填写施工总包单位或施工分包单位名称，审核时应抽查证书原件。 施工组织设计（方案）报审表

工程名称：上海自然博物馆（上海科技馆分馆）工程 编号： 致 （监理单位） 我单位已完成 工程（施工组织设计中的安全技术措施/专项施工方案/应急救援预案）的编制，审批手续齐全，请予以审查。 1施工组织设计（质量计划）审批表 □ 附：○ 施工组织设计修改审批表 □ 2施工组织设计中的安全技术措施 □ ○ 专项施工方案 □ 应急救援预案 3专家组论证审查报告 □ ○ 施工单位 项目经理 日期 审查意见： 专业工程师 日期 审核意见： 项目监理机构 总监理工程师 日期 说明：本表适用于施工组织设计中的安全技术措施报审，专项施工方案报审或应急救援预案的报审。

危险性较大工程确认报审表

工程名称：上海自然博物馆（上海科技馆分馆）工程 编号： 致 （监理单位） 根据设计文件和施工组织设计（方案），现将我单位确认的下列危险性较大工程和需要专家论证审查的危险性较大工程上报，请予以审查。如实际情况发生变化，另将补报调整的危险性较大工程清单。 危险性较大工程工程规模/是否需要专家组论证审部位 计划施工日期 名称 数量 查 施工单位 项目经理 日期 审查意见： 项目监理机构 安全监理人员 总监理工程师 日期 大型起重机械和自升式架设设施确认报审表

工程名称：上海自然博物馆（上海科技馆分馆）工程 编号： 致 （监理单位） 根据施工组织设计（方案），现将我单位确定的下列大型起重机械和自升式架设设施上报，请予以审查。如实际情况或条件发生变化，另将补报调整的大型起重机械和自升架设设施清单。 大型起重机械和自升工程规模/使用号房/计划施工日自管或租赁 式架设设施名称/型号 数量 部位 期 施工单位 项目经理 日期 审查意见： 项目监理机构 安全监理人员 总监理工程师 日期 安全防护、文明施工措施费用使用好、计划报审表

工程名称：上海自然博物馆（上海科技馆分馆）工程 编号： 致 （监理单位） 现将我单位安全防护、文明施工措施费用使用计划上报，请予以审核。 附：安全防护、文明施工措施费用使用计划 □ 施工单位 项目经理 日期 审查意见： 安全监理人员 专业工程师 日期 审核意见： 项目监理机构 总监理工程师 日期

安全防护、文明施工措施费用支付申请表

工程名称：上海自然博物馆（上海科技馆分馆）工程 编号： 致 （监理单位） 我单位已按照安全防护、文明施工措施费用使用计划，完成了 安全防护、文明施工措施，按照施工合同规定，建设单位应在 年 月 日 支付该措施费用共计人民币 万元，请予以审查。 附：1安全防护、文明施工措施费用使用明细单 □ 2安全防护、文明施工措施费用支付、使用和管理记录 □ 施工单位 项目经理 日期 审查意见： 安全监理人员 专业工程师 日期 审核意见： 项目监理机构 总监理工程师 日期 备案登记表

工程名称：上海自然博物馆（上海科技馆分馆）工程 编号： 致 （监理单位） 现将 报送，请予以备案。 1安全生产管理制度 □ 附：○2安保体系认证证书 □ ○3施工单位与建设单位签订的安全生产协议书 □ ○4施工总包单位与施工分包单位签订的安全生产协议书 □ ○5其他： ○ 施工单位 项目经理 日期 备案意见 项目监理机构 安全监理人员 总监理工程师 日期 监理工程师通知单回复单

工程名称：上海自然博物馆（上海科技馆分馆）工程 编号： 致 （监理单位） 我单位接到编号为 的监理工程师通知单后，已按要求完成了 工作，请予以复查。 详细内容： 施工单位 项目经理 日期 复查意见： 项目监理机构 安全监理人员 总监理工程师 日期 工程复工报审表

工程名称：上海自然博物馆（上海科技馆分馆）工程 编号： 致 （监理单位） 我单位接到编号为 的工程暂停令后，已按要求完成了 工作，请予以复查并签发工程复工指令。 详细内容： 施工单位 项目经理 日期 复查意见： 项目监理机构 总监理工程师 日期 监理工作联系单

工程名称：上海自然博物馆（上海科技馆分馆）工程 编号： 致 （建设单位/施工总包单位） 事由： 内容： 抄送： （施工总包单位） 抄报： （建设单位） 项目监理机构 监理人员 日期

监理工程师通知单

工程名称：上海自然博物馆（上海科技馆分馆）工程 编号： 致 （施工总包单位） 事由： 内容： 整改期限： 抄报： （建设单位） 项目监理机构 监理人员 日期 工程暂停令

工程名称：上海自然博物馆（上海科技馆分馆）工程 编号： 致 （施工总包单位） 事由： 现通知你单位必须于 年 月 日 时起，对工程的 （工程/部位/工序）实施暂停施工，并做好下列工作： 抄报： （建设单位） 项目监理机构 总监理工程师 日期

安全监理工作月报

工程名称：上海自然博物馆（上海科技馆分馆）工程 编号： 工程形象进度（重点描述危险性较大工程施工进度） 施工现场危险性较大工程作业和施工组织设计中的安全技术措施、专项施工方案实施情况以及存在的安全事故隐患 施工单位安全生产管理情况 安全监理工作、措施和效果 签发的安全监理文件和指令 下月安全监理工作计划 其他 总监理工程师 安全监理人员 日期

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