取水许可申请书水资源处

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取 水 许 可 申 请 书

编号：（ ）申字 [ ]第 号 取水许可申请人 （签 章）

中华人民共和国水利部监制

以下栏目由取水许可申请人填写 取水许可 申请人名称 法定代表人 单位性质 职 务 行业类别 年 月 日 邮政编码 申请日期 通讯地址 联 系 人 工作部门 职务（职称） 联系电话 传真电话 电子信箱 申 请 取 水 理 由 及 依 据 年申请取水总量 万m 3地表水 万m 3水源类型 江河 湖泊 水库 其他 年申请取水量（万m） 3 取水地点 蓄 取水方式 引 提 计量方式 最大取水流量(m/s)或 3日最大取水量（m/d） 地下水 3 万m 3水源类型 普通 地热水 矿泉水 其他 年申请取水量（万m） 3 取水地点 取水方式 单井（ ）井群（ ）单井（ ）井群单井（ ）井群单井（ ）井群自流（ ） （ ）自流（ ） （ ）自流（ ） （ ）自流（ ） 计量方式 最大取水流量(m/s)或 3日最大取水量（m/d） 3 申请取水期限 自 年 月 日至 年 月 日 取 水 标 的 供水人口 生活用水 城镇生活取水 公共用水 一般工业用水 年取水量 年取水量 年取水量 主要产品 设计年产量 工业取水 用水定额 年取水量 设计灌溉面积 亩 主要作物品种 农业取水 灌溉定额（P=50%） 年取水量（P=50%） 有效灌溉面积 万m 亩 3人 万m 万m 万m 333 m/亩 灌溉定额（P=75%） 万m 年取水量（P=75%） 33m/亩 万m 33水电：一般水电（ ）；抽水蓄能发电（ ） 发电分类 火电：空冷（ ）；闭式循环水冷（ ）；直流水冷（ ）； （以√标示） 其它： 机组台数与 装机容量 设计年利用小时 水电分类的最小机组发电流量 其他取水 年取水量 h 年发电量 年取水量 Kw?h 万m 3发电取水 火电分类的最高m/s 小时用水量 3m/h 3万m 用途： 取水量年内分配（万m） 331月 2月 3月 4月 5月 6月 37月 8月 9月 10月 11月 12月 设计日最大取水量： 万m 出现月份： 水 井 工 程 井号 水源地点 凿井深（m） 孔径 （m） 日开采量 3（m/d） 出水流量 3（m/s） 备注 补充 说明

提 水 工 程 设计扬程工程名称 （m） 水泵型号 单台设备取水能力3（m/s） 台数 设备总取水能3力（m/s） 年取水总量3（万m） 备注 补充 说明 引 水 工 程 取水建筑物名称 取水建筑物主要特征值（m） 设计引用流量3（m/s） 年取水总量3（万m） 备注 补充说明 蓄 水 工 程 （一）（水电站专用） 库 容 特 征 集雨 工程名称 水源名称 面积 (km2 ) 总库容3(万m) 正常蓄水位 (m) 水库调节方式 最小下泄流量3(m/s) 发电引水口至尾水口河道长度(m) 库容 3(万m) 防洪限制水位 (m) 库容 3(万m ) 死水位 (m) 库容 3(万m ) 工程设计任务 蓄水期、运行期水量调度方案（原 则）等补充说明 蓄 水 工 程 （二）（非水电站） 库 容 特 征 正常蓄水位 (m) 防洪库容 限制3(万m) 水位 (m) 设计供水情况 最小下年供水供水保证率 总量 泄流量(%) 33(万m) (m/s) 备 注 集雨工程名称 水源名称 面积 2(km ) 总库容3(万m) 库容 3(万m ) 死水位 库容 3(m) (万m ) 补充说明 水资源论证情况 论证报告书名称 论证报告书编制单位 论证报告书审查单位 单位资质编号 审查时间 论证报告书主要结论 论证报告书主要审查意见

非常规水源使用情3况（万m） 节水措施 主要节水技术、节水设施 污水处理回用量 再生水 矿坑水 微咸水 海水 其他 处理设施 处理规模 处理工艺 污废水处理措施 退水量 退水地点 t/d 退水水质要求（包括 主要污染物名称和总量） 取水许可申请人 （签章） 注：退水包括工业废水、生活污水、农业灌溉尾水等

以下栏目由审核、审批部门填写 取水口所在地县级水行政主管部门初审意见： 主管负责人 （单位印章） （签章） 年 月 日 取水口所在地地（市）级水行政主管部门复审意见： 主管负责人 （单位印章） （签章） 年 月 日 取水口所在地省级水行政主管部门审查意见： 主管负责人 （单位印章） （签章） 年 月 日 审批机关审批意见： 主管负责人 （单位印章） （签章） 年 月 日

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