临床试验方案模板

版本号：

医疗器械临床试验方案

产品名称： 型号规格： 实 施 者： 联系人及联系电话：

承担临床试验的医疗机构名称：

临床试验单位的通讯地址（含邮编）：邮编：临床试验管理部门负责人及联系电话：临床试验类别：临床验证

临床试验负责人（打印及签字）： 联系电话及手机：

515041 年04月28日

说 明

1、医疗器械产品在临床试验前，必须制定临床试验方案。

2、临床试验方案由医疗机构和实施者共同设计、制定。实施者与医疗机构签署双方同意的临床试验方案，并签订临床试验合同。

3、市场上未出现的第三类植入体内或借用中医理论制成的医疗器械，临床试验方案应当向医疗器械技术审评机构备案。

4、医疗机构和实施者应当共同制定每病种的临床试验例数及持续时间，以确保达到试验预期目的。 5、临床试验类别分为临床试用和临床验证。

1

一、临床试验的背景：

壳聚糖(chitosan)，化学名称是β-（1→4）-2-乙酰氨基-2-脱氧-D-葡萄糖，壳聚糖是甲壳质脱乙酰衍生物（甲壳质是N-乙酰基-D-葡萄糖胺以β-1,4键结合而成的多糖，它是虾、蟹等甲壳类、甲虫等的外骨骼及蘑菇等菌类的细胞壁成分，广泛存在于自然界）。壳聚糖载体采取网状式结构，使壳聚糖分子分布均匀，是一种来源丰富、安全无毒、广谱抗菌、增强免疫、促进伤口愈合的天然聚氨基葡萄糖，同时又有良好的生物相容性和生物降解性。它是少见的带正电荷的高分子化合物，又是自然界唯一存在的碱性多糖。

人体直肠末端粘膜下和肛管皮肤下静脉丛发生扩张和屈曲所形成的柔软静脉团，称为痔，又名痔疮、痔核、痔病、痔疾等。医学所指痔疮包括内痔、外痔、混合痔，是肛门直肠底部及肛门粘膜的静脉丛发生曲张而形成的一个或多个柔软的静脉团的一种慢性疾病。

痔疮分为内痔、外痔、混合痔，常见症状为出血、脱出、肿胀、疼痛，痔疮久拖不治，可以造成痔核脱出形成嵌顿，加重疼痛和病情，其次肛门感染，一旦形成痔疮出血症状，细菌、毒素、脓栓极易侵入血液引发脓毒败血症等。此外由于痔块脱出导致括约肌松弛，黏液流出肛门外长期刺激周围皮肤，易导致瘙痒及皮肤湿疹。

壳聚糖痔疮凝胶以壳聚糖为主要成份制成的抗菌医用产品。本品具有杀菌、消炎作用。对病源微生物的生长具有明显抑制作用。本品无致敏性，无刺激性，是一种非抗生素类杀菌剂，具有止血止痛，促进愈合和抗菌作用。

本项目的验证产品壳聚糖痔疮凝胶（下称试验产品），由XXXXX有限公司生产的一种新型凝胶剂，该公司于2012年7月开始进行该项目的研制，整个研制过程按照13485质量管理体系标准和YY/T0287－2003质量管理体系的要求进行。试验产品以壳聚糖原料为原料，采用欧洲药典标准原料，脱乙酰度高、国际标准粘度、纯度高，运用低聚糖的提取程序，生产壳聚糖分子量低于1万的新型壳聚糖，低分子壳聚糖具有更好的溶解性、更高的生物活性、更多的生理功能，更利于人体的消化吸收。

初步测试表明：试验产品符合YZB XXXXXX标准要求，具有良好的安全性和稳定性，容易操作，使用方便。2013年4月3日，试验产品通过了国家食品药品监督管理局广州医疗器械质量监督检验中心的型式检验，并出具了合格报告，检验报告号：XXXX。

为了明确试验产品在临床应用中的有效性及安全性，依据国家食品药品监督管理局5号令规定，XXXXX委托XXXX承担产品的临床验证。医院相关科室的临床医生和产品制造方研发人员以科学、认真的态度，共同制订了本临床试验方案。

二、产品的机理、特点与试验范围：

1. 试验产品的作用机理：

产品采用药典标准原料，脱乙酰度高、国际标准粘度、纯度高。运用低聚糖的提取程序，生产壳聚糖分子量低于1万的新型壳聚糖，低分子壳聚糖具有更好的溶解性、更高的生物活性、更多的生理功能，更利于人体的消化吸收。其杀菌、抑菌和促进组织再生、增强局部免疫力等功能是普通壳聚糖的数十倍。壳聚糖载体采取网状式结构，使壳聚糖分子分布均匀，有效的提高杀菌效果。

2. 试验产品的特点：

⑴ 无耐药性，抗菌稳定，抗菌谱广。试验产品的杀菌作用主要在于壳聚糖：一部分由这种特有的准阳离子反应带正电与带负电荷的细菌结合干扰细胞的合成，使细菌趋向溶解死亡；另一部分由壳聚糖进入细胞内与遗传物质结合干扰了细菌的繁殖从而达到抗菌效果，恢复到正常的生理内环境。而且，试验产品 经过辐照灭菌，降低了壳聚糖的分子量，增强了其生物活性，杀菌效果得到了提高。

⑵ 保护直肠粘膜屏障免受外来刺激而损伤。可吸附痔核破溃表面的脓性分泌物及渗出液，清除组织

2

碎片和血凝块，可有效保护直肠粘膜屏障免受外来刺激而损伤，更可修复受损的粘膜组织，有效缓解痔疮出血、坠胀、痔粘膜充血水肿等临床症状。

⑶ 促进组织修复与再生.壳聚糖进入人体后分解的基本单位是葡萄糖胺，它存在于人体内，不会产生排斥反应，具有很好的亲和性，可被人体吸收。壳聚糖痔疮凝胶（壳聚糖）可以促使细胞活化，可以促进肉芽生长和皮肤再生，可缩短创面愈合时间。

⑷ 无毒、无排异性，使用方便，依从性好。试验产品采用全天然的生物材料制成（壳聚糖是由阿拉斯加深海鳕蟹壳为原料制成，辅料也几乎是人体自身产生的物质），生物相容性好，无毒副作用。

⑸ 试验产品壳聚糖痔疮凝胶由痔疮凝胶和指套两部分组成，操作方便，安全可靠。

3. 试验范围：按照医疗器械安全有效的原则，对试验产品的安全性、有效性、稳定性和易用性等方面进行综合临床验证

三、产品的适应症或功能：

1．适应症：试验产品适用于痔疮出血、肛门坠胀、痔核脱垂、痔粘膜充水肿的症状以及缩小痔核的辅助治疗。

2．禁忌症及注意事项： ⑴ 对壳聚糖过敏者禁用； ⑵ 孕妇及哺乳期妇女慎用 ⑶ 使用本品期间，禁忌辛辣食物

⑷ 最小包装破损时，禁止使用并做销毁处理。请在有效期内使用； ⑸ 一次性使用，用后丢弃，请勿重复使用。

四、临床试验的项目内容和目的：

本临床试验应用XXXXXX生产的壳聚糖痔疮凝胶和XXX药有限公司生产的已上市的壳聚糖凝胶（注册号：辽食药监XXXXXXXX号，下称对照产品），对医院的痔疮患者（包括外痔、内痔、混合痔）进行治疗，对比两组产品治疗效果的有效率，明确试验产品的临床有效性和安全性。同时评价试验产品在临床操作上的满意度。

五、总体设计（包括成功和失败的可能性分析）：

㈠ 试验设计

1．本试验采用随机、对照、开放设计，以1∶1设立试验组和对照组。以采用XXXX公司生产的壳聚糖痔疮凝胶进行治疗的样本为试验组，以采用XXXX制药有限公司生产的已上市的壳聚糖凝胶进行治疗的样本为对照组；

2. 本项目拟对痔疮患者（包括外痔、内痔、混合痔）进行疗效验证；

3．根据非劣效的设计要求，本项目拟完成每个适应症60例样本采集，其中试验组和对照组各30例，由两个研究中心各完成一半；

4．从医院门诊或住院病人中，根据本方案设计的入选标准、排除标准，选择合适受试者； 5．研究者收集、记录受试者的人口学资料、既往重要病史，完成疗前专科检查和评分：包括肛门常规指检、症状、体征观察评分和实验室相关检查。

6．试验分组：临床试验机构统计员负责设计本项目随机数据表。受试者入组后，研究者开具临床试

3

验专用处方到机构药房领取试验用药，机构试验药物专管员依照统计员提供的随机数据表，发放试验产品或对照产品。

7．治疗方法：

⑴ 试验组：采用壳聚糖痔疮凝胶（XXX/盒）治疗，使用时撕开包装，取出壳聚糖痔疮凝胶，拧开盖，用力轻轻挤压管体，取壳聚糖痔疮凝胶少量均匀涂抹于患病部位，用于内痔时，将注入器套在管口上，拧紧后，将注入器插入肛门内，挤入适量壳聚糖痔疮凝胶后，弃去注入器。一日1支，5天为一个疗程。本项目观察窗为一疗程；

⑵ 对照组：采用XXXX有限公司生产的已上市的壳聚糖凝胶（3克/支）治疗，使用时撕开包装，去除辅助器前端的保护帽，将装有凝胶的辅助器缓慢插入肛门，将凝胶推入直肠，撤出辅助器。每晚睡前使用，每日一次，每次一支，7天为一个疗程。本项目观察窗为一疗程；

8. 疗效观察：停止治疗后5天（±2天）进行复诊。

9. 有效性评价：根据两组受试者的治疗前后的症状、体征和实验室检查结果进行疗效的评价。以临床有效率为主要有效性评价指标，非劣效界值δ设为0.15（15%）。

10．安全性评价：研究者根据受试者有无发生不良反应，评价其临床安全性。任何不良反应均应记录，因不良反应中止试验者应纳入安全性评价。

11．研究者根据试验产品的操作性能评价临床操作满意度。 12．数据管理：

⑴ 《临床试验记录表》是临床研究原始记录，研究者负责将验证全过程记录其中，并对其完整性和真实性负责；

⑵ 《临床试验记录表》由本机构数据统计人员负责统计、分析。统计人员对原始数据有疑问时，研究者应及时答疑。

13．主要研究者根据统计分析结果，撰写《临床试验报告》。 ㈡ 成功与失败的可能性分析 1．成功的判定标准：

⑴ 试验中受试者未出现严重的副作用或不良反应； ⑵ 试验中试验产品未出现严重质量问题； ⑶ 试验组的总有效率不低于对照组的有效率。 2．成功的可能：

⑴ 壳聚糖在国内外已经广泛使用在医疗临床； ⑵ 本方案设计参考了同类产品的临床应用信息；

⑶ 试验产品通过了国家食品药品监督管理局广州医疗器械质量监督检验中心的型式检验，并出具了合格报告。所以临床试验成功的可能性较大。

3．失败的可能：

⑴ 患者出现试验产品过敏反应或其它未知的不良事件； ⑵ 患者操作不当；

⑶ 试验产品设计不符合临床要求。

⑷ 试验产品出现非预期的改变，均可能影响临床试验并导致失败。 4. 失败的防范：

⑴ 研究者严格执行本方案设计的各项标准，入选合格病例；

⑵ 研究者在临床试验启动前接受委托方技术人员的培训。熟悉试验产品使用说明书和本方案，熟练掌握试验产品的性能、操作方法、注意事项等；

⑶ 研究者认真执行知情同意的SOP，尤其告知患者在出现不适时及时报告医生。同时，研究者在试验

4

期间密切观察患者的不良反应或非预期的副作用，及时给予恰当治疗措施并追踪观察；

⑷ 研究者及时、如实记录病人各种原始信息，客观、真实评价患者治疗效果；

⑸ 委托方保障提供合格的试验产品，并委派合格项目监查员，负责临床试验过程中的监查； ⑹ 临床试验机构质量管理小组负责临床试验过程中的质量检查和督导，以保障临床试验质量。

六、临床性能评价标准：

㈠ 痔的诊断：

根据《中华外科杂志》编委会、中华医学会外科学分会肛肠外科学组制定的《痔诊治暂行标准》，依据病史和肛门物理检查、肛管直肠指检和肛门镜检，参照痔的分类和内痔分度做出诊断。如稍有可疑应进一步检查，以除外结、直肠、肛管的良、恶性肿瘤及炎性疾病。

1. 痔的分类：

内痔：肛垫移位及病理性肥大。包括血管丛扩张、纤维支持结构松弛、断裂。 外痔：指血管性外痔。即肛周皮下血管丛扩张，表现为隆起的软团块。 混合痔：内痔和相应部位的外痔相融合。 2. 痔的临床表现及内痔的分度： ⑴ 内痔的分度及临床表现：

Ⅰ度：便时带血、滴血或喷射状出血，无内痔脱出，便后出血可自行停止。 Ⅱ度：便时带血、滴血或喷射状出血，伴内痔脱出，便后可自行回纳。

Ⅲ度：便时带血、滴血，伴内痔脱出或久站、咳嗽、劳累、负重时内痔脱出，需用手回纳。 Ⅳ度：内痔脱出，不能回纳，内痔可伴发绞窄、嵌顿。

⑵ 外痔的临床表现：肛门不适、潮湿不洁，可伴发血栓形成及皮下血肿。 ⑶ 混合痔的临床表现：内痔和外痔的症状可同时存在。 ㈡ 临床有效性评价指标：

1. 肛门专科检查：症状、体征评分标准： 项目 出血 疼痛 脱出 评分 0 无 无 无 1 便纸染血 轻度痛 大便时有痔脱出，便后可自行回纳 轻度水肿伴搔痒 轻微潮湿 2 大便滴血 中重度痛 有痔脱出，或久站、咳嗽、劳累、负重时内痔脱出，需用手回纳 中度水肿伴搔痒 中度渗出 3 射血 重度疼痛 内痔脱出，不能回纳，或伴发绞窄、嵌顿 重度水肿，伴发血栓形成或皮下血肿 炎性渗液明显 水肿及搔痒 肛门分泌物 无 无 2. 粪便实验室常规检查：性状，顔色，红细胞，联苯胺实验， 霉菌等项目。 ㈡ 临床有效性评价标准： 评价 有效 好转 无效

症状体征 消失 明显缓解 缓解 疗后粪常规检查 正常 正常或较疗前红细胞减少≥2+ 正常或较疗前红细胞减少1+ 没改变或加剧 5

评分 疗前 ≤5 ≥6 疗后 ≤2分 较疗前下降≥4分 较疗前下降2～3分 较疗前下降＜2分 有效率＝（有效+好转）/总病例数

将综合疗效等级指标转换成有效率指标，评价试验产品是否达到对照产品的临床治疗效果，是否满足临床要求。

㈢ 临床安全性观察指标：

1．试验产品的临床安全性评价，以受试者治疗前、后安全性检查（血、尿常规、血生化ALT、AST、BUN、CR的实验室检查）结果和不良反应报告为评价指标。

2．临床安全性评价设定为三级，“安全”和“相对安全”评价为临床安全性“良好”，“相对不安全”评价为临床安全性“差”。因安全性差而未能完成试验者，纳入安全性评价，但不纳入有效性评价。本项目设定试验产品临床安全性良好率目标值为100%。

? 安全：疗后血尿常规及肝肾功能检查较疗前无异常改变；无局部或全身不良反应。

? 相对安全：疗后血尿常规及肝肾功能检查较疗前有异常改变，停药后可自行恢复；有局部或全身不良反应，不影响试验进行，对症处理或无需处理后可恢复正常。

? 相对不安全：①疗后血尿常规及肝肾功能检查较疗前有异常改变，停药后无法自行恢复，需进一步治疗；②有局部或全身不良反应，需退出试验，或对症处理后仍无法恢复正常。③出现严重不良事件。

3．不良事件的观察

⑴ 不良事件（Adverse Event）：指病人或临床试验受试者接受一种药品后出现的不良医学事件，但并不一定与治疗有因果关系。

⑵ 药品不良反应（Adverse Drug Reaction）：指在按规定剂量正常应用药品的过程中产生的有害而非所期望的、与药品应用有因果关系的反应。在一种新药或药品新用途的临床试验中，其治疗剂量尚未确定时，所有有害而非所期望的、与药品应用有因果关系的反应，也应视为药品不良反应。

⑶ 可能出现的常见不良事件与观察方法：

临床上应密切观察受试者可能出现的不良事件症状。通常患者对本品的耐受性良好。不良反应大多数为局部过敏症状，多为轻度，停药后，不良反应会消失。对临床出现的不良反应症状，需随访至症状消失，并记录时间。

⑷ 不良事件因果关系判断依据和标准 ① 判断依据：

A. 不良反应出现的时间与用药时间吻合； B. 不良反应与该药的已知不良反应有关； C. 不良反应不能用其它原因解释； D. 不良反应在停药后消失； E. 再次给药时不良反应再次出现。 ② 判断标准：参照以下5级分类标准评定。

? 肯定有关：反应出现符合用药后合理的时间顺序，反应符合所疑药物已知的反应类型；停药后改善，重复注药再出现该反应。

? 可能有关：反应出现符合用药后合理的时间顺序，反应符合所疑药物已知的反应类型；病人的临床状态或其他治疗方式也可能产生该反应。

? 可能无关：反应出现不太符合用药后合理的时间顺序，反应不太符合所疑药物已知的反应类型；病人的临床状态或其他治疗方式有可能产生该反应。

? 无关：反应出现不符合用药后合理的时间顺序，反应有符合非试验药物已知的反应类型；病人的临床状态或其他治疗方式可能产生该反应，疾病状态 改善或停止其他治疗方式反应消除，重复使用其他治疗方法反应出现。

? 无法判定：反应出现与用药后的时间顺序无明确关系，与该药品已知的反应类型相似，同时使用

6

的其他药物也可能引起相同的反应。

⑸ 严重不良事件：如在试验过程中的任何严重不良事件（包括需住院治疗、延长住院时间、伤残、危及生命或死亡)，不论是否与研究药物有关，应立即采取急救措施，并立即（24小时内）传真报告伦理委员会、申办单位、各级药政管理部门和国家药品监督管理局安监司提供书面报告。

㈣ 产品操作性能评价：根据产品标准制定： 项 目 操作性能 操作性能 试验产品疗效与其说明书所述疗效符合程度 满意 一般 不满意 可操作性 试验产品操作时的难易程度，是否方便受试者使用 操作的稳定性 试验期间，试验产品没有发生质量问题 试验产品操作性能及稳定性满意度达到85%，满意及一般达到95%。

七、临床试验持续时间及其确定理由：

本项目设计的入组适应症是痔疮患者（包括外痔、内痔、混合痔），为医院外科门诊常见疾病。根据本方案设计的选择对象范围和医院外科门诊量预测，完成30例受试者的临床验证需10周。

八、每病种临床试验例数及其确定理由：

本临床验证研究设计为非劣效试验，受试者数目根据相关的文献资料及统计学原则进行计算，同时参考《医疗器械临床试验规定》的原则确定。假设平均有效率95%，临床认可的非劣效界值δ为15%，当统计学检验的显著性水平取（单侧）5%，把握度取80%时，根据非劣效性样本量估计公式

，每组至少需要的样本数为26例，两组共计52例；考虑研究过程中可能出现

10%的脱落率，最终本试验计划入选每适应症试验组和对照组受试者共60例，试验组与对照组按照1∶1的比例分配。总样本量由两家研究中心各完成50%。

九、选择对象范围（包括必要时对照组的选择），选择对象数量及选择理由：

1．选择对象范围： ⑴ 符合痔疮诊断标准者； ⑵ 年龄18岁～60岁，性别随机；

⑶ 自愿参加临床试验，并签订书面受试者知情同意书。 2．病例排除标准：

⑴ 病情危重、神智不清、试验期间可能出现生命危险者； ⑵ 月经期、孕期、哺乳期者；

⑶ 直肠肛管有其它病变（如损伤、手术、炎症、肿瘤）者； ⑷ 有酗酒和吸毒史（试验前6个月内）者；

⑸ 在入选本试验前1个月内使用过其他试验性药物者； ⑹ 不能按时随访者；

⑺ 正在使用抗菌素、糖皮质激素的患者；

⑻ 严重心、肺、肝、肾功能障碍，研究者认为不适合入选者。 3．病例脱落标准：

7

⑴ 出现严重不良反应，经判断很难再继续进行研究治疗时； ⑵ 因患者不合作，随意使用其他患处外用药物； ⑶ 患者对试验药物过敏或不能耐受；

⑷ 检查结果异常加重和因其它原因经研究者判定难以再继续进行研究治疗时； ⑸ 试验期间怀孕； ⑹ 患者要求退出试验； ⑺ 失访者；

⑻ 用药量不足6天者。 4．剔除标准 ⑴ 未用药者；

⑵ 未按要求完成相关辅助检查项目； ⑶ 误诊、误纳者； ⑷ 同一病例重复入组者。 5．终止标准

⑴ 试验过程中发现多数药物治疗无疗效，或严重的安全性问题，不具临床价值；

⑵ 试验过程中发现所定试验方案有重大失误，或实施过程中发生重大偏差，难以对药物进行评价； ⑶ 申办者因经费或管理等原因或SFDA因某种原因要求中止试验。

十、副作用预测及应当采取的措施：

可能出现过敏反应。 主要预防措施：

1. 对过敏体质的患者应谨慎使用，密切观察用药后的反应； 2. 对海鲜类有过敏史的患者本项目列为排除对象； 3. 患者出现如过敏反应，应立即停用，及时报告医生；

4. 本项目研究者密切观察受试者的用药反应，及时处理患者出现的各种不良反应，确切保障患者安全。

十一、临床性能的评价方法和统计处理方法：

1．数据管理

⑴ 研究者根据受试者的原始观察记录，将数据及时、完整、正确、清晰地载入《临床试验记录表》。 ⑵ 监查员监查试验的进行是否遵循试验方案。确认所有《临床试验记录表》填写正确完整，如有错误和遗漏，及时要求研究者改正。修改时需保持原有记录清晰可见，改正处需经研究者签名并注明日期。

⑶ 最后一例病例出组后，《临床试验记录表》及时送交本机构数据统计人员。数据管理员在数据录入前再次核查，遇有不清楚的问题时，应与原始记录核对，发现问题及时要求研究者做出答复。数据录入后由第二人校对。《临床试验记录表》在传送中应有记录，有相应的签名，记录需妥善保存。

2．统计分析：采用SPSS13.0统计软件进行统计分析，具有统计学意义的检验水准定为0.05。统计分析包括以下：

⑴ 一般人口学分析：对基线人口统计学指标及其他基础值指标进行统计描述和统计推断，以衡量两组的均衡性。计量资料两组间比较采用t检验，计数资料两组间比较采用?2检验。

⑵ 临床综合性分析：对有效率、产品安全性的良好率以及产品操作性能、稳定性满意度等进行统计

8

描述和统计推断，统计分析方法根据数据分布类型，选用秩和检验、?2检验和Fisher精确检验。对有效率（有效、无效）采用可信区间法进行非劣效性检验，非劣效性界值为δ，按单侧100（1-α）%可信度，计算“试验组-对照组”的可信区间的下限CL，若[CL，≦）完全在[-δ，≦）范围内，即可下非劣效性结论。

⑶ 临床安全性评价：根据安全性评价标准，对产品本次试验安全性级别作出评价，若有不良反应者，应逐例分析不良事件的程度，持续的时间，与器械的关系，转归等。

十二、受试者知情同意书：

见受试者知情同意书。

十三、各方承担的职责：

㈠ XXXXX有限公司（甲方）作为临床试验实施者，在临床试验中将履行如下责任： 1．向乙方提供符合国家食品药品监督管理局要求的相关资料；

2．与乙方共同设计、制定临床试验方案、知情同意书、临床试验记录表；签署双方同意的医疗器械临床试验方案及合同；

3．向乙方免费提供受试产品，并对产品的质量和安全性负责；

4．委派合格的项目监查员，对乙方参加临床试验人员进行培训、技术指导和质量监查； 5．向乙方提供法律上和经济上的担保； 6．向乙方提供临床试验费用；

7．在临床试验过程中，因受试产品原因造成受试者损害，甲方负责受试者相关的诊查、治疗和康复费用，并给受试者相应的经济补偿。补偿金额依据医疗事故的有关规定由甲方与受试者协商解决。如果受试者提起诉讼，则甲方按法院生效判定所确定数额给予赔偿。但由与本试验项目无关的医疗事故所致者除外；

8．发生严重副作用应当如实、及时分别向受理该医疗器械注册申请的省、自治区、直辖市（食品）药品监督管理部门和国家食品药品监督管理局报告，同时向进行该医疗器械临床试验的其他医疗机构通报；

9．实施者中止医疗器械临床试验前，应当通知医疗机构、伦理委员会和受理该医疗器械注册申请的省、自治区、直辖市（食品）药品监督管理部门和国家食品药品监督管理局，并说明理由。

㈡ XXXXX属医院（乙方）作为临床试验医疗机构。在临床试验中将履行如下责任：

1．与甲方共同设计、制定《临床试验方案》、《知情同意书》、《临床试验记录表》；签署双方同意的医疗器械临床试验方案及合同；

2．委派具有专业资格和能力的专业技术人员（具有主治医师以上职称）作为临床试验负责人； 3．熟悉实施者提供的有关资料，并熟悉受试产品的使用；

4．如实向受试者说明受试产品的详细情况。实施前，必须给受试者充分时间考虑是否参加临床试验； 5．及时、如实记录各项原始试验数据；

6．如实记录受试产品的副作用及不良事件，并分析原因；发生不良事件及严重副作用的，应当如实、及时分别向受理该医疗器械注册申请的省、自治区、直辖市（食品）药品监督管理部门和国家食品药品监督管理局报告；发生严重副作用，应当在二十四小时内报告；

9

7．在发生副作用时，临床试验人员应当及时做出临床判断，采取措施，保护受试者利益；必要时，伦理委员会有权立即中止临床试验；

8．如临床试验需要中止，应当通知受试者、实施者、伦理委员会和受理该医疗器械注册申请的省、自治区、直辖市（食品）药品监督管理部门和国家食品药品监督管理局，并说明理由；

9．对实施者提供的资料负有保密义务；

10．临床试验完成后，提交符合《医疗器械临床试验规定》要求的临床试验报告，并对报告的正确性及可靠性负责；

11．收取合理的临床试验费用。 临床试验人员 姓名打印 签字 XXX 伦理委员会意见： （盖章） 负责人姓名（打印及签字）： 年 月 日 承担临床试验的医疗机构意见： （盖章） 负责人姓名（打印及签字）： 年 月 日 实施者意见： （盖章） 负责人姓名（打印及签字）： 年 月 日 职务 主要研究者 研究者 研究者 职称 主任医师 主治医师 住院医师 所在科室 消化科 消化科 消化科 电话及手机 XXXX 10

本文来源：https://www.bwwdw.com/article/m7q6.html