区医疗保障局上半年工作开展情况及下半年工作计划

区医疗保障局上半年工作开展情况及下半年工作计划

 xxxx年以来，在xx区委、区政府的正确领导下，在市医疗保障局的悉心指导下，xx区医疗保障局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，凝心聚力、主动作为、真抓实干，推动医疗保障工作的健康向好发展。现将有关情况汇报如下：

　　一、上半年工作开展情况

（一）强化党建引领作用

始终坚持把党的领导贯穿于各项工作中，以党史学习教育为载体，突出在党建引领、政策落实、制度保障、提高服务等方面抓落实、促提高，为推动医保各项事业健康稳定发展提供坚强的组织保障。

1.认真开展党史学习教育。结合工作实际，注重将党史学习教育与当前重点工作有机融合，将学习成果转化为推动医疗保障事业健康发展、走好医疗保障高质量发展新征程的不竭动力。xxxx年上半年，组织党史集中学习2次，专题讨论x次，举办党史宣讲会x场，为民办实事x件。

2.“三会一课”、“主题党日”活动与中心工作有机结合。组织党员干部到社区广场、xx镇集市上开展以宣传医保政策、基金安全等为主题的“主题党日”，组织干部职工积极参加植树造林工作等，利用“学习强国”平台、微信公众号推送党建知识，进一步增强学习的灵活性，增加局机关党支部活力，提高组织生活吸引力和感召力。

3.认真落实党风廉政建设责任制。认真贯彻落实中央、x区、市、区关于党风廉政建设和“一岗双责”工作的部署和要求，全面落实党风廉政建设主体责任，坚持把党风廉政建设要求贯穿于医保各项工作中，强化政治担当，加强廉政教育，严格纪律规定，组织干部职工结合岗位职责，重点从城乡居民基本医疗保险待遇支付、医疗救助、制度机制等方面梳理存在的廉政风险点，健全廉政风险防控机制。

4.构建医保领域意识形态工作新格局。健全完善党组统一领导、齐抓共管、各股室（医保中心）积极配合的领导体制，共同提高意识形态工作的新格局。组织开展党建引领基金监管、党建引领为民办实事等活动，使党建与业务工作实现高度融合，推动业务工作走上新台阶。

（二）医疗保障工作方面

1.抓好医保征缴扩面工作。xxxx年，xx区应参保人数为xxxxxx人，截至x月底，我区城乡居民基本医疗保险已参保人数为xxxxxx人，参保率达xx.xx%，已完成市级下达的xx%任务指标。

2.落实医疗保障待遇和大病保险政策。xxxx年x-x月，累计办结住院xxxxx人次，总费用xxxxx.xx万元，基本医疗报销xxxxx.xx万元，大病保险支付xxxx.xx万元，医疗救助xxx.xx万元，财政兜底xx.xx万元。办结门诊xxxxxx人次，总费用xxxx.xx万元，基本医疗报销xxxx.xx万元，个人账户支出xxx.xx万元。办结门诊慢性病xxxxxx人次，总费用xxxx.xx万元，基本医疗报销xxxx.xx万元，大病保险支付xxx.xx万元，医疗救助xxx.xx万元，财政兜底xx.xx万元。

3.落实医保扶贫政策，巩固脱贫攻坚成果。一是落实脱贫人口xxx%参保政策。xxxx年上半年，我区建档立卡贫困人员 xxxxx人，应参保人数xxxxx人，已参保人数xxxxx人，建档立卡贫困人员参保率xxx%。二是实施脱贫户“一站式”结算。xxxx年x-x月，住院xxxx人次，总费用xxxx.xx万元，总报销xxxx.xx万元，报销比例xx.xx%；门慢xxxxx人次，总费用xxx.xx万元，总报销xxx.xx万元，报销比例xx.xx %。三是落实边缘户医疗报销政策。xxxx年x-x月，住院xxx人次，总费用xxx.xx万元，总报销xxx.xx万元，报销比例xx.xx%；门慢xxx人次，总费用xx.xx万元，总报销xx.xx万元，报销比例xx.xx%。

4.实现村医直接结算。全区xxx个村卫生室已全部开通村医通并能正常使用结算。xxxx年上半年，通过数据比对，实现村医通结算为xxxxx人次。

（三）基金监管工作方面

1.加大医保政策宣传力度。xxxx年上半年，举办现场宣传活动xx余场次、业务培训班x期，发放打击欺诈骗保宣传资料x万余份，自主拍摄制作宣传短片x个，发送宣传短信xx万条，微信公众号发布相关信息xx期，极大地提高了群众对医保政策的知晓率。

2.大力开展医保基金各项检查。一是开展专项治理“回头看”检查。联合卫健部门对全区xx家定点医疗机构开展打击欺诈骗保专项治理“回头看”行动，重点检查了年内住院频次较高、住院费用数额较大、住院天数较长和xx小时内出入院的患者以及建档立卡贫困户、老年病轻症患者住院结算等情况，追回违规资金x.xx万余元。二是对定点医药机构进行协议考核。根据医保定点服务协议，对辖区内xx家定点医药机构组织开展xxxx年度协议考核，加强对定点医药机构的管理，规范其医疗服务行为。三是开展医保基金监管全覆盖检查。通过开展xxxx年第一、第二季度医保基金监管全覆盖检查，重点查处“假病人”“假病情”“假票据”三假乱象和规范定点医药机构财务“进、销、存”制度，发现x家一级及以下定点医疗机构违规将限二级以上医疗机构使用的药品纳入医保报销范围，x家二级定点医疗机构违规将自费药品串换为医保药品收费，x家民营精神病医院违规推送非医保患者数据进行医保结算，均已责令改正并追回违规资金x.xx万余元；未发现存在“假病人”“假病情”“假票据”等违法违规现象。四是推进医保基金监管存量问题“清零行动”工作。重点对xxxx年度检查问题未处理、违规基金未追回的医疗机构进行专项清理，追回违规资金xxx.xx万余元，实现违规问题、违规基金“全部清零”。

3.根据反馈问题及时整改。一是落实参保人员涉嫌违规报销问题的整改工作。根据市医保局反馈的xxxx年度参保人员涉嫌违规报销的情况，我局积极展开调查，确认违规报销情况属实后，采取有效措施，及时追回违规资金xx.xx万余元。二是落实医保基金审计发现问题的整改工作。根据x区xxxx年医保基金审计报告反馈意见，我局积极落实整改工作，及时追回x名参保群众重复报销医保基金及xx家定点医疗机构违规使用医保基金共x.xx万余元。

xxxx年上半年，我局多措并举加强医保基金监管，共追回违规资金xxx.x万余元，确保医保基金安全，切实筑牢医疗保障民生底线，对参保人员和定点医药机构规范使用医保基金起到一定的强化震慑作用。

（四）推进医保改革方面

1.有序推进DRG付费方式改革。xxxx年上半年，xx区x家二级定点医疗机构（x市第二人民医院）有序开展DRG付费方式改革相关工作；x家一级定点医疗机构（xx街道医院、xx镇中心卫生院、xx镇中心卫生院）实行DRG付费，正在进行系统的改造工作，全区DRG付费方式改革工作有序推进中。

2.配合开展药品集采工作。xxxx年上半年，我区配合市医保局和辖区内定点医疗机构完成x批药品集中采购的报量及复核工作；完成x批集中耗材采购的报量及复核工作；完成药品采购的国采第二批、第三批预拨付金的拨付工作，共xx.x万元，鼓励更多私营医保定点医疗机构和定点零售药店参与到集采中。

（五）疫情防控工作方面

充分发挥医保职能，确保疫情防控实效。根据上级医保局的文件精神，我局按要求做好新冠病毒疫苗接种费用结算工作。xxxx年上半年，我局累计拨付新冠病毒疫苗接种费用资金xxx.xx万元，及时有效落实新冠病毒疫苗接种物资保障工作。

　　二、当前存在的主要问题

（一）系统信息化建设有待加强。主要问题表现在：医保系统与民政系统信息未能实现实时无缝对接，导致不能及时更新参保人员身份信息，影响参保人员享受相关待遇政策；各定点医疗机构系统信息无法实现资源共享，导致基金监管人员无法有效排查分解住院、重复检查等情况，加大了医保基金监管难度。

（二）干部队伍建设有待加强。人手不足、专业技术人才缺乏，干部队伍专业能力有待加强，主要问题表现在：我局医保基金监管队伍人员紧缺、力量薄弱、专业技术水平还不够高、行政执法能力还不够强，导致医保基金监管工作存在欠全面、欠细化、欠精准等弊端。

三、下半年工作计划

（一）坚定不移加强党的建设

始终坚持以党的政治建设为统领，加强党的全面领导，切实把“两个维护”贯彻到医保工作全过程和各方面。一是坚决落实全面从严治党要求，严格落实党建、党风廉政建设和意识形态“一岗双责”，持续抓好党史学习教育，加强学习、突出重点、注重结合、务求实效，以党史学习教育的成效推动医疗保障工作高质量发展。二是坚持不懈抓干部能力建设。紧跟医疗保障改革的形势和发展，科学精准制定干部培训计划，重点提升干部综合业务能力、经办服务能力和行政执法能力，打造一专多能的复合型专业干部队伍。三是加强干部作风建设，严抓思想政治建设，引导干部职工做习近平新时代中国特色社会主义思想的坚定信仰者、忠诚实践者、培育忠诚、团结、敬业、奉献的医保人精神，激励干部以最大的热心、爱心投入到工作中。

（二）全力抓好各项业务工作

参保方面：继续动员未参保人员参保，进一步提高xx区xxxx年城乡居民基本医疗保险参保率。

待遇方面：按时按质完成辖区内零星报销工作，认真落实“一站式”报销，定期对接民政部门，做好医疗救助工作，督促xx公司做好大病赔付工作，稳步提升医保惠民服务。

药品采购方面：继续按上级部门要求，协助市医保局完成药品及耗材集中带量采购的报量及复核工作，配合市医保局和辖区内定点医疗机构完成药品及耗材集中带量采购货款结算周转金预付、结余留用工作，鼓励更多的私营机构及定点药店参与到集采中，做好我区医保药品集采工作。

医保基金监管方面：继续加大《医保基金使用监督管理条例》和各项医保政策的宣传力度，进一步督促各定点医药机构加强对《条例》的学习；加强协同合力监管，持续保持打击欺诈骗保的高压态势，严格遵照协议和《条例》，积极联合卫健、财政、审计和公安等部门开展医保基金监管专项整治行动，严肃查处医疗保障领域违法违规行为，曝光典型案例，强化震慑作用。

（三）稳步推进医保改革创新

一是作为“按人头付费”的支付方式实行点，我局将继续推进医保支付方式改革，规范医保支付行为，认真落实xx区“按人头付费”的医保资金支付方式改革工作。

二是有序推进DRG支付方式改革，按照市级于xxxx年x月在一级医疗机构全面实行DRG支付方式的工作要求，加强与一级医疗机构的沟通，督促辖区内x家定点医疗机构按照时间节点完成各项工作，定期向我局汇报DRG付费改革工作进度。及时与市医保局沟通，汇报工作进度和问题，制定下一步工作措施，确保DRG付费改革工作稳步推进。

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