普洱市城镇居民基本医疗保险暂行办法实施细则

普洱市城镇居民基本医疗保险暂行办法实施细则

第一章 总 则

第一条 为规范普洱市城镇居民基本医疗保险的管理，根据《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（国发〔2007〕20号）、《云南省城镇居民基本医疗保险试点实施办法》（云政发〔2007〕130号）、《云南省城镇居民基本医疗保险试点实施细则》（云南省劳动和社会保障厅 云南省财政厅公告第7号）精神和《普洱市城镇居民基本医疗保险暂行办法》（普洱市人民政府公告第13号）规定，结合普洱市实际，制定本实施细则。 第二条 城镇居民基本医疗保险工作实行政府主导，以落实科学发展观为统领，按照统筹安排、协调发展、完善措施、规范管理、稳步推进的工作思路，推进和谐统一的城乡基本医疗保障制度建立为目标。

第三条 坚持低标准起步的原则，实行城镇居民基本医疗保险属地管理；坚持建立统筹基金的原则，重点保障住院、门诊特殊疾病；坚持按规定自愿缴费参保的原则，政府对特殊困难群体给予重点补助；坚持市级统筹的原则，充分体现社会保险的互助和共济能力，确保城镇居民基本医疗保险基金以收定支，收支平衡，略有结余。

第二章 组织领导

第四条 普洱市城镇居民基本医疗保险试点工作领导小组下设办公室在市劳动和社会保障局，直接对领导小组负责，办公室主要职责是：

（一）负责拟订城镇居民基本医疗保险暂行办法或实施细则，编制城镇居民基本医疗保险发展规划和年度工作计划；

（二）负责对辖区内城镇居民基本医疗保险工作协调指导、督促检查等工作；

（三）负责处理参保人的查询与投诉，对城镇居民基本医疗保险工作进行调研、考核，定期向领导小组报告；

（四）负责城镇居民基本医疗保险政策宣传、咨询和培训工作；

第五条 市医疗保险经办机构负责全市城镇居民基本医疗保险业务工作的综合管理与指导。 县（区）医疗保险经办机构负责行政区域内的城镇居民基本医疗保险业务和指导乡镇劳动保障所、社区劳动保障工作站的业务。其主要职责是：

（一）负责经办城镇居民基本医疗保险参保登记、基金筹集、管理和待遇审核、支付等具体业务；

（二）编制城镇居民基本医疗保险基金预、决算；

（三）负责与定点医疗机构和参保人的医疗费用结算； （四）负责对定点医疗机构服务质量进行监督和考核。

各级医疗保险经办机构要切实加强队伍建设和基础能力建设，不断提高城镇居民医疗保险的管理水平和服务水平。

第六条 乡镇劳动保障所、社区劳动保障工作站负责辖区内城镇居民登记参保、信息收集等服务管理。其主要职责是：

（一）负责对城镇居民的参保进行登记、资格审核、基础信息登录、信息变更、缴费核定、发放《云南省城镇居民参保确认通知书》；

（二）开展宣传咨询服务，公开参保缴费、就医及医疗费用报销业务流程； （三）对辖区内参保特殊人群进行身份公示和认定，接受监督；

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（四）负责向医疗保险经办机构领取参保人的《中华人民共和国社会保障卡》、《普洱市城镇居民基本医疗保险证》（以下简称社会保障卡、保险证），并及时发放给参保人。

第三章 参保登记

第七条 凡符合参保范围的城镇居民，均可向所在乡镇劳动保障所、社区劳动保障工作站或当地医疗保险经办机构申请办理参保登记等手续。乡镇劳动保障所、社区劳动保障工作站应及时对参保人资料进行核实，确定参保资格，并将参保人信息资料上报县（区）医疗保险经办机构备案。

参保人申请登记时应携带户口簿、身份证等相关资料，如实填写《云南省城镇居民基本医疗保险参保申请登记表》。

（一） 以下人员还应提供下列有效证件：

属低保对象的，需提供民政部门核发的《城镇居民最低生活保障证》；

属重度残疾人员的，需提供残联核发的《中华人民共和国残疾人证》（一级或二级）； 属低收入家庭60周岁以上的老年人，需提供所在乡镇、社区提供的有效书面证明；

（二）不能提供上述有效证件的，按普通居民办理参保登记；在年度缴费截止日前提供补发证件或有效证明的，填写《云南省城镇居民基本医疗保险信息变更申请表》，可按相应人员类别办理变更登记。

第八条 大、中专院校和中小学及幼儿园的在册学生和儿童参保，以学校及幼儿园为单位参保，学校及幼儿园负责核对确认学生、儿童的参保资格和采集基础信息，并向当地医疗保险经办机构统一办理登记等手续。

第九条 不在校、未入园的未成年人，由其父母（或其法定监护人）持相关资料到当地医疗保险经办机构办理登记等手续。

第十条 参保人在同一统筹地区内发生户籍转移时，参保人应到户籍迁出地乡镇劳动保障所、社区劳动保障工作站或当地医疗保险经办机构开具医疗保险关系转移单到户籍迁入地乡镇劳动保障所、社区劳动保障工作站或当地医疗保险经办机构办理变更手续。

参保人从本统筹地迁移到其他统筹地的，参保人应到所在乡镇劳动保障所、社区劳动保障工作站或当地医疗保险经办机构备案，在一个自然年度内已缴纳费用的，可以继续享受原统筹地区异地就医的医疗待遇。从次年起参保人应按迁入地的规定办理参保手续，并终止原统筹地医疗保险关系。

第十一条 参保人死亡的，由其家属或委托人持参保人死亡证明及其社会保障卡、就医证到所在乡镇劳动保障所、社区劳动保障工作站或当地医疗保险经办机构办理注销，医疗费用尚未结算完毕的，应及时办理医疗费用结算手续后，再办理注销手续。

第十二条 参保人被判刑正在收监执行的，医疗保险关系自行终止，已缴纳的医疗保险费不办理退费手续，不再享受城镇居民基本医疗保险待遇。刑满释放的可以继续参保。

第四章 基金筹集和管理

第十三条 城镇居民基本医疗保险筹资标准：城镇居民成年人每人每年200元，学生、儿童每人每年80元。

第十四条 医疗保险费实行家庭缴费、政府补助，城镇居民按规定缴费参保，各级财政对参保人按规定给予补助。并鼓励用人单位对其职工家属给予缴费补助，补助资金在税前列支。 参保人中的城市低保对象、重度残疾人、低收入家庭60周岁以上的老年人个人不缴费，所需医疗保险费由各级政府承担。

第十五条 城镇居民基本医疗保险费实行一年度一次性缴费，每年10月1日至12月31日为缴费期，次年1月1日起享受相关医疗保险待遇。

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年度缴费截止日后新出现的符合参保条件的城镇居民，可及时到所在乡镇劳动保障所、社区劳动保障工作站或当地医疗保险经办机构办理参保缴费手续，参保缴费额按年度余下月数，据实征缴，自缴费次月1日起享受相关医疗保险待遇。

第十六条 城镇居民基本医疗保险费统一使用省财政厅印制的云南省社会保险费缴费收据，由劳动和社会保障部门统一征收。票证由医疗保险经办机构向财政部门购买，并按有关票证管理办法执行。

第十七条 乡镇劳动保障所、社区劳动保障工作站负责本行政区域城镇居民基本医疗保险收缴资金的对帐和汇总工作。缴费期内每月25日前，将参保人员花名册等相关材料，连同收缴的医疗保险费送县（区）医疗保险经办机构审核并办理保险费上解手续。

第十八条 大、中专院校和中小学及幼儿园的在册学生和儿童参保，由学校、幼儿园负责代收保险费，连同参保人员花名册等相关材料送当地医疗保险经办机构审核和办理保险费上解手续。

第十九条 各县（区）医疗保险经办机构应在10个工作日内完成对乡镇、社区城镇居民参保登记信息、身份核定确认；在10个工作日内编制完成本县（区）城镇居民参保情况及费用缴纳、各类城镇居民的财政应补助资金情况统计表，报同级财政部门并报市医疗保险经办机构，由市医疗保险经办机构报市财政部门。

第二十条 各级财政部门按照核定的财政补助资金及时拨付到城镇居民基本医疗保险基金帐户。

第二十一条 城镇居民基本医疗保险在本统筹地实行统一制度、统一筹资标准、统一支付标准。基金纳入财政专户管理，单独核算，实行收支两条线、专款专用，并按国家有关规定计息，基金管理办法由市财政局会同市劳动和社会保障局另行制定。

第二十二条 市、县（区）城镇居民基本医疗保险基金必须设立社会保险基金财政专户、支出户，并按规定划转和使用。乡镇劳动保障所收取的城镇居民个人缴费不能直接存入县（区）财政专户的，必须在乡镇金融机构设立资金过渡户，并按规定及时划转入县（区）财政专户。 县（区）城镇居民基本医疗保险基金收缴到县（区）财政专户后，应及时上解到市财政开设的城镇居民基本医疗保险专户。

第二十三条 市级医疗保险经办机构应建立对县（区）级医疗保险经办机构医疗费用支付的考核办法，并根据实际工作需要预拨部分周转金到县（区）级医疗保险经办机构，以便于医疗费用的及时结算。

第五章 医疗管理

第二十四条 城镇居民基本医疗保险定点医疗机构依托现有的城镇职工基本医疗保险定点医疗机构，参保人凭社会保障卡、保险证就医。 第二十五条 城镇居民基本医疗保险用药范围按《云南省基本医疗保险和工伤保险药品目录》及劳动和社会保障部《关于城镇居民基本医疗保险儿童用药有关问题的通知》（以下简称药品目录）的规定执行，在药品目录范围内使用甲乙类药品时： （一）甲类药品费用，按基金规定的支付比例结算；

（二）乙类药品费用，先由个人承担费用的10％，余下部分按基金规定的支付比例结算； （三）因抢救病人必须使用药品目录以外抢救药品前应先征得参保人或家属同意，并签字认可，其费用由个人承担；

（四）定点医疗机构院内制剂须报经统筹地劳动和社会保障行政部门初审，并报省劳动和社会保障厅核定后，按乙类药品管理和使用。

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第二十六条 城镇居民基本医疗保险诊疗项目和服务设施标准，按《云南省基本医疗保险诊疗项目医疗服务范围和支付标准的管理办法》及《云南省城镇居民基本医疗保险儿童诊疗项目及服务实施标准》的有关规定执行。

第二十七条 参保人就医时，定点医疗机构应认真核对其社会保障卡、保险证，做到人、证、卡相符；准确记录病历，严格掌握出入院标准，诚信服务，严禁分解住院，杜绝挂床和冒名住院现象的发生。

第二十八条 定点医疗机构应认真执行有关政策规定，自觉规范医疗服务行为，严格执行处方限量与出院带药管理规定，在保证基本医疗的前提下，坚持做到合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费。

第二十九条 定点医疗机构应当尊重患者和家属的知情权。在使用自费药品、医用耗材、诊疗项目时，应事先书面告知并征得患者或家属的签字认可；提供每日医疗费用明细清单，以便患者或家属了解费用开支情况。

第三十条 参保人凭社会保障卡、保险证按以下规程就医：

（一）试行参保人就医首诊制和双向转诊制，即：一级定点医疗机构转二级定点医疗机构，二级定点医疗机构转三级定点医疗机构；三级定点医疗机构可以直接转一级定点医疗机构或二级定点医疗机构进行康复性治疗；

（二）参保人入院时，接诊定点医疗机构凭参保人社会保障卡、保险证为其办理住院手续，并根据病情收取一定数额的预付款，用于支付住院起付金和由本人承担部分的医疗费用。医疗终结办理出院时，参保人员住院期间发生的医疗费用中属于参保人员自付和自费的部分，由定点医疗机构向本人全额结算；属于城镇居民基本医疗保险统筹基金支付部分的医疗费用，由医疗保险经办机构按月与定点医疗机构结算。

第三十一条 参保人异地就医，按以下规程办理申报及医疗费用核报手续： （一）参保人符合下列情况的为异地就医费用报销范围：

参保人随父母或子女在外地长期居住，经申请备案后在居住地发生的住院医疗费用； 参保人在国内旅行、探亲期间因急诊住院发生的医疗费用；

参保人因病情需要转普洱市辖区外定点医疗机构就医，经医疗保险经办机构审批同意转诊转院发生的住院医疗费用；

参保人因紧急抢救入住非定点医疗机构发生的医疗费用； （二）参保人异地就医申报手续：

在外地长期居住的参保人需办理异地就医的，应到乡镇劳动保障所、社区劳动保障工作站申请办理备案手续。按照就近的原则，在居住地选定一、二、三级定点医疗机构各一至二所作为本人异地就医的定点医疗机构，并填写《云南省城镇居民基本医疗保险参保人员异地就医定点医疗机构申报表》，由乡镇劳动保障所、社区劳动保障工作站申报所属医疗保险经办机构批准备案；

参保人因紧急抢救入住非定点医疗机构或在国内旅行、探亲期间因急诊住院的，应在住院之日起3个工作日之内向乡镇劳动保障所、社区劳动保障工作站申报备案，经核实后由乡镇劳动保障所、社区劳动保障工作站报医疗保险经办机构批准备案；所发生的医疗费用按转诊转院的标准由基金按比例予以支付；

参保人住院治疗原则上在县（区）级就医，并试行逐级转诊医疗管理，合理控制转外就医。确因病情需要转普洱市辖区外定点医疗机构就医的，应填写《云南省城镇居民基本医疗保险转诊转院审批表》，经核实后由乡镇劳动保障所、社区劳动保障工作站报医疗保险经办机构批准备案；

上述参保人未办理申请、批准备案手续或不符合急诊住院的，所发生的医疗费用由参保人自付；在国外、境外发生的医疗费用，基金不予支付；

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（三）参保人异地就医费用报销办法：

参保人异地就医符合城镇居民基本医疗保险和门诊大病医疗费用的，按属地参保人待遇标准审核报销；

参保人异地就医发生符合城镇居民基本医疗保险有关规定的医疗费用由参保人先行垫付，出院后应将有关材料及时报所属地乡镇劳动保障所、社区劳动保障工作站，并填写《云南省城镇居民异地就医医疗费报销登记表》，乡镇劳动保障所、社区劳动保障工作站按月汇总后报所属地医疗保险经办机构审核报销；

参保人异地就医费用报销时，凭下列就医资料到当地医疗保险经办机构办理核报手续：参保人社会保障卡、保险证、异地就医审批备案表、病情诊断证明、入出院证明、医疗费用清单、医疗机构有效收费单据及医疗保险经办机构要求提供的其它有关材料等。

第六章 待遇支付

第三十二条 普洱市城镇居民基本医疗保险统筹基金年度累计最高支付限额为每人每年1.2万元（当年新参保的按年度余下月数享受相应支付限额）。参保人自办理参保手续或缴费次月起享受城镇居民基本医疗保险规定的相关待遇，即所发生的医疗费用由基金按规定比例支付。

参保人到应缴费最后期限止仍未缴费的，属自动停止缴费，自停止缴费的次月起停止享受城镇居民基本医疗保险待遇。

第三十三条 参保人的医疗待遇分为住院医疗待遇和大病门诊医疗待遇。

住院医疗待遇。参保人自享受待遇之日起所发生的符合云南省规定的城镇居民基本医疗保险用药范围、诊疗项目和医疗服务设施标准（含儿童用药、儿童诊疗项目及服务实施标准）的住院医疗费用，在起付标准以上、年度累计最高支付限额以下，由统筹基金按规定比例支付。 大病门诊医疗待遇。参保人经批准纳入大病门诊补助的，其治疗批准病种的符合城镇居民基本医疗保险支付范围门诊医疗费用，纳入统筹基金支付，支付比例与相应的住院报销比例一致。

第三十四条 参保人住院期间应用基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目范围，严格按照《云南省基本医疗保险诊疗项目医疗服务设施范围和支付标准的管理办法》标注的“部分支付项目”范围，其费用个人自付比例为10％。

第三十五条 城镇居民基本医疗保险住院床位费基金支付标准，与城镇职工基本医疗保险基金最高支付标准一致，即：三级定点医疗机构每床每日15元；二级定点医疗机构每床每日13元；一级定点医疗机构每床每日11元。

确因病情需要住“重症监护病房”的，住院床位费基金最高支付标准，与城镇职工基本医疗保险基金最高支付标准一致，即：三级定点医疗机构每床每日30元；二级定点医疗机构每床每日25元；一级定点医疗机构每床每日20元。

参保人员的实际住院床位费，低于规定支付标准的，以实际床位费按规定结算支付；高于规定支付标准的，在支付标准以内的费用，按规定结算支付，超出部分由个人自费。

第三十六条 参保人住院期间发生的诊疗项目收费材料基金支付比例：甲类材料基金完全支付、乙类材料基金支付20％、丙类材料个人自费。

安装人工材料及人工器官所发生的材料费用，按照《思茅地区城镇职工基本医疗保险实施办法》规定执行。安装国产普及性人工器官以及施行器官移植的医疗单项费用，个人支付20％；部分进口（含合资）特殊材料，经审批后个人自付比例为30％。 未经审批的特殊材料或审批未通过的特殊材料，一律自费。

第三十七条 特殊检查、特殊治疗的范围以及申请、审批程序和支付比例，按城镇职工基本医疗保险相关规定执行。

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