医疗核心制度

医疗核心制度

一、首问负责制度

（一）首问负责人是指在医疗服务工作中第一位接受询问的工作人员。

（二）首问负责制度形式包括：面对面回答询问、回答电话咨询、受理来信来访。 （三）总体要求：不管在任何场所，不管遇到任何形式的提问，无论其事是否与自己有关，都应尽量解答，或将其介绍到相关部门或指点到相关地点。

（四）具体要求：

1、属于本人职责范围内的问题，要立即给予答复；

2、属于本部门职责范围内的问题而当事人不能答复的，需立即请示本部门领导，按领导指示答复；

3、属于本院职责范围内但不属于本部门、本人职责范围内的问题，不得推诿，要积极将提问者指引到相关部门，相关部门无人时，应告知其相应的电话联系方式，必要时为其联系经办部门或人员；

4、不属于本院职责范围内的问题，应尽可能告知或帮助其了解承办的单位或部门； 5、对于来信来访或其他不能马上回答的问题，应记录首次接待时间，并按有关规定答复。

二、首诊负责制度

（一）首诊负责是指第一位接诊医师（首诊医师）对所接诊病人，特别是对急、危重病人的检查、诊断、治疗、转科和转院等工作负责到底，不得相互推诿。

（二）门诊首诊医师除按要求进行病史、体格检查、化验的详细记录外，对诊断已明确的病人应积极治疗或收住院治疗；对已接诊的病人，需要会诊及转诊的，首诊医师应写好病历、检查后再转到有关科室会诊及治疗。

（三）急诊病人由急诊分诊护士确认就诊科室，急诊首诊医师应当完善急诊病历书写，完善有关检查并给予积极处理，并写好病程记录，若确属他科情况及时请相关科室会诊，须待会诊科室签署接收意见后方可转科。

（四）急诊危重病人转科或外出检查时由首诊医师亲自或指定医护人员护送，并做好交接手续。对诊断尚未明确的病人应边对症治疗，边及时请上级医师会诊或邀请有关科室医师会诊，根据会诊结果收住相关科室治疗。

（五）涉及两种以上疾病病种的收治，急诊首诊医师应主动报请本科上级医师查看病人，或邀请有关科室上级医师共同会诊。遇有复杂或特殊情况，经多科上级医师共同研究后仍不能决定时，由急诊首诊医师报请医务科或医院总值班安排后续处理。

（六）如遇危重病人需抢救时，首诊医师首先抢救并及时通知上级医师和科主任，不得以任何理由拖延和拒绝抢救。

（七）诊断明确并须住院治疗的急、危、重病人，必须及时收入院，如因本院条件所限，确需转院者，按转院制度执行。

（八）凡因本制度执行不力而造成医疗纠纷、医疗差错或医疗事故，给医院造成经济损失者，由当事人承担相应责任。

三、三级医师查房制度

（一）科主任查房制度

1、每周查房1—2次，应有主治医师、总住院医师、住院医师、进修医师、实习医师、护士长和有关人员参加。

2、对危重、疑难病例，经主治医师请求，主任或副主任医师应临时查房。

3、对新入院患者的首次查房应在其入院 48 小时内完成；对危重患者的首次查房应在入院12小时内完成。

4、查房内容：解决疑难病例、审查新入院及危重病人的诊疗计划、决定重大手术及特殊检查、提出新的治疗方法。抽查医嘱、病历及护理质量，发现缺陷，改正错误，指导实践，不断提高医疗水平。选择典型、特殊病例进行教学查房。听取医师、护士对医疗、护理工作及管理方面的意见，提出解决问题的办法或建议，以提高管理水平。

（二）主治医师查房制度

1、每日至少查房一次，本病区总住院医师、住院医师或进修医师、实习医师、责任护士参加。

2、对新入院病人必须进行新病人讨论；对主管病人进行系统查房，确定诊断、治疗方案以及手术方式和进一步检查措施，了解病情变化并评定疗效，签发会诊单、特殊检查申请单、特殊药品处方，检查病历首页并签字，决定病人的出院、转科、转院等事宜。

3、检查查房的各项准备工作，介绍病情或报告病例，提供影像学检查片 对危重病人、疑难病人、手术病人应随时进行巡视检查和重点查房，如有总住院医师、住院医师邀请应随叫随到，提出有效和切实可行的处理措施，必要时进行晚查房。疑难、危急病例或特殊病例，应进行重点检查与讨论，并及时向科主任汇报并联系副主任医师查房。一次的教学查房，结

4、及时检查下级医师医嘱、病历和各项医疗记录，详细了解诊疗进度和医嘱执行情况，严密观察治疗效果等，及时发现问题和处理问题，避免和杜绝医疗差错事故的发生。

5、对常见病、多发病和其他典型病例进行每周一次的教学查房，结合实际，系统讲解，不断提高下级医师的业务水平。

6、听取医护人员和病人对医疗、护理、生活饮食及管理等各方面的意见，协助护士长加强病房管理。

（三）住院医师查房制度

1、对主管病人每日至少查房一次，一般要求上、下午下班前各巡视一次和晚查房一次，危重病人、疑难病人、新入院病人及手术病人重点查房并增加巡视次数，及时发现病情变化并处理。

2、对危急、疑难、新入院病例和特殊病例及时向上级医师汇报。

3、及时修改实习医师书写的医疗文书，审查和签发实习医师处方和检验检查单，及时

合实际，系统讲解，不断提高下级医师的业务水平。

落实会诊意见并分析各项检查结果的临床意义。

4、向实习医师讲授体查方法、诊断要点、治疗原则、手术步骤、疗效判定及医疗操作要点。

5、检查当日医嘱执行情况、病人饮食及生活情况，并主动征求病人对医疗、护理和管理方面的意见。

6、做好上级医师查房的各项准备工作，介绍病情或报告病历，提供各项辅助检查资料及检查器材，提出需要解决的问题，在病历中记录上级医师做出的分析与指示，并逐一执行。

四、会诊制度

（一）总则

1、根据病人病情、诊断和治疗需要，主管医师应及时提请本科室、相关科室医师或院外医师对病人进行会诊。

2、申请会诊必须开具医嘱并填写会诊单,会诊申请单应包括简要病史、相关检查结果、会诊目的、应邀科室及医师、是否为紧急会诊等内容。

3、会诊医师资质：

（1）普通会诊由总住院医师或以上的医师承担； （2）根据病情需要可以进行指名会诊； （3）急诊科及病房急会诊由总住院医师承担； （4）院内大会诊由主治医师以上的医师承担。 4、会诊医师职责： （1）仔细阅读病历；

（2）询问相关病史及相应体查； （3）认真填写会诊意见并签名；

5、主管医师关注病人是否在规定时间内得到会诊。 6、会诊注意事项：

（1）会诊申请应严格掌握指征，必须由主治医师以上医师审核同意；

（2）切实提高会诊质量，做好会诊前的各项准备工作；经治医师要详细介绍病史，会诊人员要仔细检查，认真讨论，院内大会诊时主持人综合分析会诊意见，进行小结，提出具体诊疗方案；

（3）任何科室或个人不得以任何理由拒绝按正常途径提出的会诊要求。 （二）院内会诊 1、科内会诊

对本科室内较疑难或有科研、教学意义的病例，由主治医师提出，主任医师或科主任召集本科相关医务人员参加并进行会诊讨论，进一步明确诊疗方案。会诊时，由经治医师报告病历及诊疗经过，并准确、完整地做好会诊记录。

2、科间会诊 （1）门诊会诊

门诊患者如病情需要他科会诊或转其他专科门诊时，由首诊医师在门诊病历本上出具建议，病人持诊疗卡和门诊病历，挂号前往被邀科室就诊。

（2）病房会诊 1） 病房普通会诊

科间普通会诊由申请会诊科室的主治以上医师在HIS系统向相关科室发出邀请，并认真填写会诊申请单，内容应包括患者基本信息、病历摘要、诊疗经过、会诊目的等。由应邀科室的总住院医师及以上医师在申请科室发出会诊邀请后的24小时内负责完成，应邀会诊医师不能按时会诊时，应及时报科室主任协调同级或上级医师会诊。对未按时完成的会诊，申请科室应及时催促，并报医务科备案，纳入科室、个人的工作考评。

会诊时，患者的主管医师应全程陪同介绍病情，认真听取会诊意见，共同探讨诊疗方案。会诊医师应认真会诊，并将会诊意见详细记录于病历会诊单。如遇疑难问题或病情复杂时，应立即请上级医师协助会诊，尽快完善本科会诊意见。不得敷衍了事，更不允许推诿扯皮导致延误治疗。普通会诊申请尽可能于下班前一小时提出（急症例外）。

2）病房急会诊

申请会诊的科室由总住院及以上级别的医师直接联系被邀科室医师，口头报告病情并填写会诊申请单；被邀医师根据病情需要尽快完成会诊，如为紧急会诊，必须在10分钟之内到达并进行会诊。

3）急诊会诊

a、急诊值班医师对急需相关科室协助诊治的急、危、重症病人，应及时邀请会诊。会诊申请由急诊值班医师直接向相关医师电话提出；

b、会诊前首诊医师应将急诊病历书写完整并写明会诊目的，做好必要的辅助检查。应邀医师必须在10分钟之内到达急诊科进行会诊。对于疑难危重患者，申请医师必须全程陪同，向应邀医师面陈病情，配合会诊；

c、应邀医师应将会诊意见及时记录于急诊病历，必要时向申请医师及患者或家属陈述会诊意见；

d、对会诊后诊疗方案仍不明确，由急诊科暂时承担主要诊治责任，会诊医师及时报请相关科室上级医师，确定诊治方案，不得相互推诿；

e、对需要多个科室会诊的危重疑难病例由急诊科向医务科汇报，由医务科召集相关科室会诊，明确下一步诊疗；

f、危重病人的抢救应及时，不得因会诊而延误诊治。 4）院内大会诊

院内大会诊由申请科室主治及以上医师填写院内大会诊申请单和邀请函，内容应包括患者病历摘要、会诊时间、地点、目的及拟邀请的人员等，由科室主任审核签字后，提前一天送医务科审批，医务科审批通过后加盖公章，申请单存档备案。申请科室根据医务科审批情况将邀请函送达各位应邀者。除存在医疗纠纷或纠纷隐患的病例及其他特殊病例外，医务科原则上不参加。院内大会诊由申请科室主任或具有高级职称的医师主持。院内会诊完成后，申请科室指定专人负责现场发放会诊费。申请科室记帐员按物价标准将会诊费录入应邀科室。会诊人员本人、申请科室负责人、记账员等在《院内会诊记录单》上签字，申请科室盖章，于当月10号前将上月《院内会诊记录单》汇总交医务科，医院通过《医讯》形式公布并从医院医疗质量基金返还科室。

（三）院外会诊

1、本院医疗力量难以处理的危重、疑难病例，可申请院外会诊。由主管的主治医师填写书面申请，应包括简要病史、体查、必要的辅助检查以及初步诊断和会诊目的及要求等内容，科主任签字同意后送医务科，经医务科同意后报医疗副院长批准。经医务科与有关医院联系确定会诊时间及人员，并负责安排接待事宜。会诊由科主任、医务科主任或医疗副院长主持，主治医师报告病历，经治医师详细做好会诊记录。

2、不明原因的突发公共卫生事件、干部保健任务、上级卫生部门指令性要求及其他特殊情况，应及时向医务科申请同意后方可申请院外会诊。

3、申请院外会诊时，申请科室向医务科提供拟邀请专家的姓名、单位、科室，医务科与受邀专家所执业医院医务科门取得联系后，由对方医务科门登记并通知会诊专家。申请医师应提前将会诊原因、目的、会诊费用等相关情况与患者或家属充分说明沟通，并征得家属书面同意。患方主动提出邀请院外专家，原则上由患方提供会诊费用，医院方认为需要邀请院外专家会诊，则先由科室垫付再报请医务科从医院财务支出。

4、申请科室认真做好院外专家来我院会诊的准备工作。会诊后及时将会诊意见告知家属，并负责落实。

（四）外出会诊或手术

1、本院医务人员拟赴院外进行会诊、手术、麻醉等执业行为时，需先由邀请方医院向我院医务科提出申请并填写院外诊疗申请单，经审批后到财务部交纳相关费用，再由医务科根据申请并结合我院实际情况安排相应医务人员参加，会诊医师原则上需有副高以上专业技术职务任职资格。

2、如有紧急会诊不能正常到我院办理相关手续的，由邀请方医院以电话、传真等通讯方式向我院医务科提出申请，由医务科根据全院派班表安排会诊人员，如有点名，须取得所在科室科主任同意；会诊费用将统一汇款至我院银行帐户，会诊人员不得私自接收任何费用。

3、中、晚、夜班及节假日须急诊外出会诊者，由医院总值班统一安排，并报医务科备案及补办相关手续。

4、定点合作医疗机构（已挂牌）提出申请的，由社会服务部向医务科出具双方签订的医疗合作协议书，经审核后由医务科根据协议安排相应医务人员参加。

5、受聘到其他医疗机构执业（包括手术、咨询等）者，由聘请方医疗机构人事部门出具聘用函和书面申请，受聘者本人填写相关表格后交医务科，由医务科上报主管院领导审批，并向卫生行政部门备案同意且办理相关手续后，受聘者方可到聘请方医疗机构执业。非医院派出受聘于外单位且未在我院执业、时间在1年以上（含1年）的医务人员，须填写《医师变更执业注册申请审核表》，并按规定办理医师执业地点变更注册手续。

6、医务人员院外行医由医务科负责，护理部、人力资源部、社会服务部、财务部等职能部门按“统一管理、统筹安排、统一收费”的原则，在不影响我院医疗、教学、科研的前提下具体组织实施，并对本院医务人员院外行医情况进行追踪调查和质量监控。临床医疗、医技科室主任或主持工作的副主任离开本市出诊除办理上述手续外，须经主管院领导书面批准，医务科备案。

7、医务人员院外会诊时，须严格遵守医疗卫生法律、法规、部门规章、诊疗常规及医疗机构的管理规范，恪守医疗服务职业道德。

8、医务人员院外会诊的劳务补贴，按医院有关财务制度办理。

五、疑难病例讨论制度

疑难病例讨论目的在于尽早明确诊断，制定最佳诊疗方案，提高医疗质量，确保医疗安全。

（一）疑难病例讨论范畴： 1、入院3天不能确诊病例；

2、住院期间病情恶化或出现严重并发症病例； 3、病情复杂、涉及多个学科或者疗效极差的病例； 4、重大疑难手术病例

5、住院期间有医疗事故争议病例。

（二）疑难病例讨论，由一个或多科室联合举行。科室疑难病例讨论由副主任及以上职级医师主持，定期举行。多科室参与的院内疑难病例讨论由科主任提出，经医务科同意并召集举行。

（三）举行疑难病例讨论前，主管医师应将与患者病情相关的病例资料，整理形成书面病情摘要，提交给参加讨论人员，讨论结果记录入病历。

（四）因病情需要或患者家属要求院外专家参加的疑难病例讨论，由科室主任向医务科提出申请，医务科审批同意后按院外会诊制度执行。

（五）疑难病例讨论内容应认真记录在《疑难病例讨论记录本》中。讨论内容要与病历记录相符。

六、术前病例讨论制度

（一）凡住院施行的手术，必须进行术前讨论并记录入病历。

（二）二类手术术前病例讨论在各病区或小组进行，由小组主治医师主持；三、四类手术术前讨论由科主任或主（副主）任医师主持，手术医师及有关人员参加；新开展手术及疑难手术的术前讨论由科主任或主（副主）任医师主持，手术医师、麻醉医师、护士长及有关人员参加，同时应邀请医务科人员参加。

（三）术前讨论的内容包括：术前诊断、手术适应症、手术方案、术中术后并发症、意外以及防范处理预案、术前准备、麻醉方式、术后观察事项等。

（四）术前讨论由经治医师准备讨论材料，重点介绍病情，并提出本小组的诊断及治疗方案，最后由主持者指导并完善诊疗方案，各级医师须遵守落实。

七、危重病人抢救制度

（一）危重病人的抢救工作应在主治及以上医师和护士长组织下进行，重大抢救应由科主任或院领导组织进行，所有参加人员听从指挥，分工协作。

（二）抢救工作中遇有诊断、治疗、技术操作等方面的困难时，应及时请示上级医师或主管院领导，迅速予以解决。一切抢救工作必须做好记录，要求准确、清晰、完整，并准确记录执行时间。

（三）医护人员须密切合作，口头医嘱护士复述一遍，确认无误后方可执行。

（四）各种急救药物的安瓿、输液、输血空瓶等要集中放置，以便查对。 （五）抢救物品使用后及时归还原处，及时清理补充，并保持整齐清洁。

（六）危重患者应及时填写病危(重）通知单一式二份，一份交患者家属，另一份入病历保存，病情发生变化应及时告知患者家属。

（七）危重病人抢救结果应报告科主任。

（八）抢救结束后及时据实补记医嘱，6小时之内必须将病情变化和抢救记录等各种病历文书整理清楚。

八、死亡病例讨论制度

（一）凡死亡病例，应在病人死亡后一周内组织病例讨论；特殊病例（涉及纠纷，刑事案件和疫情等）应尽快组织讨论；已进行尸检病人的病例讨论，待尸检病理报告后进行，但一般不超过二周。

（二）死亡病例讨论由科主任主持，有关医护人员参加，必要时医务科派人参加。 （三）死亡病例讨论程序： 1、讨论前必须完成死亡记录；

2、讨论时汇报病情摘要、治疗经过、死亡原因；

3、讨论内容应包括： 死亡原因，诊断是否正确，治疗护理是否恰当，抢救是否及时，总结经验教训。

（四）死亡讨论记录：

1、各科建立专用死亡讨论记录本，在进行死亡病例讨论时，指定人员在死亡讨论记录本上按要求进行记录。

2、死亡讨论记录本由专人保管，未经主管院长或医务科同意，科室外任何人员不得查阅或摘录。

3、根据讨论发言内容进行整理后经科主任审阅签字并存入病历。

九、谈话告知制度

（一）医患谈话制度

1、主管医师对住院一周以上的病人在住院期间应进行不少于3次的谈话。

（1）第一次谈话为入院谈话，要求病人入院后24小时内完成，内容应包括目前诊断，可选择的治疗方案及费用，进一步检查及检查的目的，可能的并发症及预后，所用药物的副作用，病情危重程度等，并详细记录《入院医患谈话记录》单；

（2）第二次谈话内容为病人病情及诊治的转归情况，对危重病人病情变化要做到随时交代。并详细记录于病志内，必要时病人及家属双签字；

（3）第三次谈话内容为出院后病人的注意事项以及复诊和随诊时间等。 2、鼓励医务人员安排高风险诊疗措施相关人员或高风险病例到医务科进行

视频条件下的特约谈话告知，如：高风险重大手术、新开展的手术、高风险器官移植手术、高风险介入手术、纠纷或纠纷隐患病人手术、外院转入我院的纠纷病人手术、存在精神

心理障碍的患者手术、高风险肢体或器官摘除手术、其他高风险的特殊诊疗措施等。

（二）术前谈话告知制度

1、所有的损伤性诊断、治疗、麻醉、手术均应向病人或其家属交待风险或可能发生的并发症并签字。

2、急诊手术谈话签字由总住院医师及以上负责。 3、择期手术谈话签字由主治及以上医师负责。 4、麻醉谈话签字必须由相应资质麻醉医师进行。

5、术中发现需要更改手术方案，而术前谈话又未涉及时，须通知法定监护 6、人/授权委托人，征得其同意并重新签字方可继续手术。 7、违反者承担相应的纠纷责任和法律责任。

十、值班、交接班制度

（一）各科在非办公时间及节假日须设有值班医师，实行一线班和咨询班制度，一线班医师须具有相应执业范围（依据《医师执业证书》）。咨询班须为高年资主治医师及以上人员。

（二）科室各医师在交班前应将危、急、重病人病情和处理事项记入交接班本，并做好床头交接班；值班医师接班后应巡视病房，熟悉危、急、重症病人情况。

（三）值班医师须巡视病房，对危重病人应依据病情增加巡视次数并作好相关记录。 （四）值班医师负责各项临时性医疗工作和病人临时情况的处理；对急诊入院病人及时安排检查明确诊断，书写病历，并给予必要的医疗处置。

（五）值班医师遇有疑难问题时，应及时请咨询班指导或协助处理；咨询班须保持通讯通畅并能在规定时间内到岗。

（六）值班医师不得擅离岗位，护理人员邀请时应立即前往视诊。

（七）值班医师应在晨会上做好值班期间的情况汇报，并将尚待处理的工作向主管医师交班，及时完成交班记录。

（八）院内其他岗位的医护人员值班与交接班参照此制度执行。

十一、查对制度

（一）总则

1、医务人员必须严格执行三查八对制度。用于病人诊疗的各种用品（如药物、敷料、器械、压缩气体及治疗、急救和监护设备等），要求品名正规，标识清楚，有国家正式批准文号、出厂日期、保存期限，物品外观表现符合安全要求，凡标识不明确或有疑问的，应禁止使用；在使用过程中病人如有不适，必须立即停用，并再次进行查对，所用物品不得丢弃，应按要求妥善保管备查，直至找出原因。

2、在进行各项治疗护理活动中，至少同时使用姓名、性别、门诊号/住院号、床头卡、腕带等中的两种以上身份识别确认患者身份。

3、腕带填写的信息字迹需清晰规范，准确无误。项目包括：病区、床号、姓名、性别、年龄、住院号等信息。住院填入腕带的识别信息必须经两名医务人员查对后方可使用，若损

坏需更新时，需要经两人重新查对。

4、住院特殊患者（意识障碍、7岁以下、语言或听觉障碍等沟通障碍患者）使用“腕带”作为患者身份识别标识，门急诊特殊患者通过门急诊病历及与陪送人员沟通识别。

5、转科时按交接程序完善病人身份识别并记录。

6、粘贴各种化验单及报告单时，应查对清楚病人的姓名、年龄、性别、床号、门诊或住院号、科室等。

（二）临床科室

1、医师开医嘱、处方或各种检查或治疗操作前，应查对病人姓名、性别、床号、住院号（门诊号）、诊断与操作部位，操作前必须全面检查器械用品等。。

2、护士执行医嘱时要进行“三查八对”。三查指“摆药后查；服药、注射、处置前查、服药、注射处置后查” ；八对指“对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法、有效期”。

3、医嘱须查对清楚后方可执行。口头医嘱（非抢救时）、医嘱不全、未签名、未注明时间剂量用法者的不予执行，执行后必须签名。

4、抢救时的口头医嘱，护士应当复述一遍后方可执行。抢救结束后，所有药品的安瓿必须经两人查对并记录后方可弃去。

5、清点药品时和使用药品前，要检查药品质量、标签、有效期和批号，如不符合要求，不得使用。使用毒、麻、限制药品时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；同时给两种以上药物时，应注意配伍禁忌。

6、给药前，注意询问有无过敏史。皮试阴性在临时医嘱、注射单和执行单上注明；皮试阳性，应在患者床头挂醒目标记，临时医嘱上用“红+”标明，并在病历上注明过敏药物名称。

7、输血

（1）输血前准备：病人抽血前必须经两人核对输血申请单与病历首页， 有两人以上抽血时，一次只能拿一个病人的试管和输血申请单，并严格查对床号、姓名、输血申请单与试管标签是否相符，要做到准确无误；

（2）输血前必须严格检查血袋质量，血袋有无渗漏，血液有无血块等情况； （3）输血前必须经两人核对， 准确无误后方可执行。查对患者输血申请单与供血者血袋标签上的血袋编号、血型、血液品种、供血时间、供血量是否相符，再查对申请输血病人的床号、姓名、年龄、住院号及血型是否相符。查对过程中如有疑问，及时与血库联系。自己不得擅自涂改，必要时由血库更正后方可再用；

（4）输血后，护士必须在输血申请单和医嘱单上签全名，并写好执行时间，贴好输血申请单；

（5）输血过程中，速度先慢滴，严密观察输血反映及尿量，15分钟后调整滴速，如果病人出现不良反应，应立即停止输血，接上液体观察，再次核对血型，并向医师报告情况，如果要继续输血必须经医师同意后方可输入。

（6）输血完毕，应保留血袋 24 小时，病人无不良反应方可弃去。 （三）手术室

1、手术室接病人时，必须根据手术通知单，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、

年龄、诊断、术前用药、手术名称及部位（左右）等标识，并核查腕带信息。

2、手术护士、医师及麻醉人员手术前再次查对腕带信息及患者科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、诊断、手术部位、麻醉方法及用药。

3、巡回护士术前核查无菌包消毒日期及灭菌指标，手术器械是否齐全，各种用品类别、规格、质量是否合乎要求。

4、凡体腔或深部组织手术，器械、巡回护士术前和缝合前须严格查对大纱垫、纱布、线卷、器械数目，查对无误后，方可通知手术医师关闭手术切口。

5、术中所用药品的安瓿必须保留至手术完毕。 （四）药房 1、认真审核处方：

（1）逐项检查处方前记、正文和后记书写是否清晰、完整，并确认处方的合法性。 （2）对处方用药适宜性进行审核，审核内容包括：

1）规定必须做皮试的药品，处方医师是否注明过敏试验及结果的判定； 2）处方用药与临床诊断的相符性； 3）剂量、用法的正确性； 4）选用剂型与给药途径的合理性； 5）是否有重复给药现象；

6）是否有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌； 7）其它用药不适宜情况。

2、准确调配药品，必须做到“四查十对”： （1）查处方，对科别、姓名、年龄； （2）查药品，对药名、剂型、规格、数量； （3）查配伍禁忌，对药品性状、用法、用量； （4）用药合理性，对临床诊断。

3、正确书写药袋或粘贴标签，注明患者姓名和药品名称、用法、用量，包装。 4、调剂过程有第二人核对，独立值班时双签字核对。

5、向患者交付药品时，按照药品说明书或者处方用法，进行用药交待与指导，包括每种药品的用法、用量、注意事项等，关注特殊群体的用药指导。必要时为患者提供书面用药指导材料。

（五）输血科

1、血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，独立工作时要重复一次并使用条形码进行核对。

2、核查供血是否符合要求： （1）查血站的名称及其许可证号； （2）查献血者的姓名（或条形码）、血型； （3）查血液品种； （4）查采血日期及时期； （5）查有效期及时间； （6）查血袋编号（或条形码）；

（7）查储存条件。

3、必须有医护人员取血，取血时，输血科工作人员与临床科室医护人员共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配血试验结果、血袋号、采血日期、血液质量。

（六）检验科

1、每天每组有一名检验师负责对其他人员的工作结果进行复核，并签上核对者姓名。 2、采集标本时，应认真查对科别、床号、姓名、标本、数量、质量及检测项目。 3、检验时，应认真查对仪器性能、试剂质量、化验单项目与标本是否相符。 4、检验后，应认真查对检验目的、结果、是否缺项等。 （1）生化结果严重异常时，应重新测定，并在报告单注明；

（2）血常规：WBC>1.5万或<3.0、提示警告、及峰形异常者应进行手工计数和分类。PLT<8万或>40万者应进行手工复查；

（3）尿常规应100％镜检。

5、发报告单时，应认真查对科别、姓名及检验项目。

6、为必要时复查，需保留标本的项目（血型、痰片、淋病涂片等）应按照规定予以保存。

（七）病理科

1、收集标本时，查对单位、住院号、姓名、性别、年龄、联号、标本、固定液； 2、制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量； 3、阅片诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断；

4、发报告时，复核单位、姓名、性别、年龄、住院号、科室、检查项目、结果； 5、癌肿及疑难病例的报告单一定要经上级医师复核无误后再发出。 （八）放射科

1、检查时，查对科别、病房、姓名、性别、年龄、片号、部位、目的；

2、治疗时，查对科别、病房、姓名、性别、年龄、部位、条件、时间、角度、剂量； 3、使用造影剂时应查对病人是否对造影剂过敏； 4、发报告时，查对检查项目诊断、患者姓名、科室。 （九）临床治疗室及相关医技科室

1、各科治疗时，查对科别、病房、姓名、性别、年龄、部位、皮肤情况及治疗种类、剂量、时间；

2、低频治疗时，查对极性、电流量及次数；

3、高频治疗时，检查治疗部位附近体表、体内有无金属物品及手机、信用卡等； 4、针刺治疗前，检查针的数量和质量；取针时，检查针数和有无断针。 （十）供应室

1、准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度； 2、发器械包时，查对名称、消毒日期；

3、收器械包时，查对名称、数量、质量、清洁处理情况； 4、高压消毒灭菌后的物件要查验化学指标卡是否达标。 （十一）特殊检查室（心电图、脑电图、超声等） 1、检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的；

2、诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果； 3、发报告时，查对科别、病房、姓名、性别。

十二、手术安全核查制度

（一）手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。

（二）本制度适用于各级手术，其他有创操作可参照执行。 （三）手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。

（四）手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持，三方共同执行并逐项填写《手术安全核查表》。

（五）实施手术安全核查的内容及流程：

1、麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。

2、一侧身体或四肢手术部位的核对

（1）对涉及一侧身体或四肢的手术部位，术前由手术医师负责用不褪色的记号笔进行手术部位的标记；

（2）手术部位的核对包括下列步骤：

1）术前病人所在科室（如病房、观察室、急诊室）的护士核对相关的病历资料如知情同意、病史和体格检查、完善病程记录中有关手术部位的记录；

2）在给手术病人摆放手术体位时，主刀医师及整个手术小组再次核对手术标记部位、X光片和其他检查报告及病历记录。

3）主刀医师确保正确手术部位。

（3）手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。

（4）患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。

（5）三方确认后分别在《手术安全核查表》上签名。

（六）手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。

（七）术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。

（八）住院患者《手术安全核查表》应归入病历中保管，非住院患者《手术安全核查表》由手术室负责保存一年。

（九）手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全核查制度的第一责任

人。

（十）医务科、护理部应加强对本机构手术安全核查制度实施情况的监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实。

十三、危急值管理制度

危急值是指当这种检查（验）结果出现时，表明患者可能正处于有生命危险的边缘状态，临床医师需要及时得到检查（验）信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，就可能挽救患者生命，否则就有可能出现严重后果，失去最佳抢救机会。

（一）危急值项目及报告范围 1、心电检查 ： （1）心脏停搏 （2）急性心肌损伤 （3）急性心肌梗死 （4）心室扑动、颤动 （5）室性心动过速 2、医学影像检查：

（1）严重的颅内血肿（幕下出血体积超过10ml，幕上出血超过40ml）、挫裂伤、蛛网膜下腔出血、硬膜下／外血肿的急性期

（2）脑疝、急性脑积水

（3）颅内急性大面积脑梗死（范围达到一个脑叶或全脑干范围或以上） （4）脑出血或脑梗塞复查，出血或梗塞程度加重，与近期片对比超过15%以上 （5）眼眶及内容物破裂、骨折，眼眶异物；颌面部、颅底骨折 （6）可引起窒息的外伤性喉头水肿，食道异物 （7）气管、支气管异物

（8）液气胸（肺组织压缩大于50%以上） （9）肺栓塞、急性肺水肿 （10）主动脉夹层、主动脉瘤 （11）心包填塞、心脏破裂

（12）急性胆道梗阻、急性出血坏死性胰腺炎

（13）消化道穿孔、急性肠梗阻（包括肠套叠）、肠系膜血管栓塞致肠管缺血 （14）肝脏、脾脏或肾脏等内脏器官破裂出血的危重病人、外伤性膈疝

（15）严重骨关节创伤：1）脊柱骨折，脊柱长轴成角畸形、椎体粉碎性骨折压迫硬膜囊；2）多发肋骨骨折伴肺挫裂伤及或液气胸；3）骨盆环骨折。

（16）急性椎管内出血 3、内镜检查

（1）食管或胃底重度静脉曲张和/或明显出血点和/或活动性出血 （2）胃血管畸形、消化性溃疡引起消化道出血 （3）巨大、深在溃疡（引起穿孔、出血）

（4）上消化道异物（引起穿孔、出血） 4、超声检查

（1）急诊外伤或行超声介入治疗后见腹腔积液，疑似肝脏、脾脏或肾脏等内脏器官破裂出血的危重病人

（2）急性胆囊炎考虑胆囊化脓并急性穿孔的患者 （3）考虑急性坏死性胰腺炎 （4）怀疑宫外孕破裂并腹腔内出血 （5）大量心包积液合并心包填塞 （6）妊娠晚期胎盘早剥 （7）全心扩大并急性心衰 5、检验项目危急值 检验项目 血清钾 ＞6.0mmol/L <120 mmol/L 血钠 >160 mmol/L ＜1.5 mmol/L 血钙 ＞3.5 mmol/L ＜2.8 mmol/L 血糖 ＞30 mmol/L 血淀粉酶 血红蛋白 血小板计数 凝血酶原时间 活化部分凝血活酶时间 心肌酶 氧分压 二氧化碳分压 ＞1000 U/L ＜50 g/L ＜20×109/L >50sec >80sec CK-MB>75U/L PO2＜40mmHg PCO2＜20mmHg PCO2＞70mmHg 6、输血科危急值

高血糖性昏迷、渗透性多尿伴严重的脱水和酮症酸中毒 可能有较严重的急性或坏死性胰腺炎的情况 急性大量失血或严重贫血 可能有严重的出血倾向，是输注血小板的阈值。 可出现严重的出血风险 可出现严重的出血风险 可能提示严重心肌梗塞 提示呼吸功能衰竭 提示呼吸功能衰竭 提示呼吸功能衰竭 甲状旁腺危象 缺糖性神经症状，低血糖性昏迷 严重高钾血症，可有心律失常、呼吸麻痹 重度缺钠，可发师神经错乱、疲劳、头疼恶心、呕吐厌食，甚至抽搐、半昏迷。 可导致神经症状、烦躁不安、肌肉震颤、昏迷死亡。 低血钙性手足搐搦 危急值 ＜3.0mmol/L 临床表现 低钾血症，呼吸肌麻痹 （1）RH阴性

（2）交叉和血有溶血反应

（3）感染疾病相关检查：丙肝抗体（HCV）、丙肝核心抗原（HCVcAg）、艾滋病毒抗体（HIV）及梅毒抗体（TP）。

（二）危急值报告流程

1、门、急诊病人“危急值”报告程序：

门、急诊医师在诊疗过程中，发现可能存在“危急值”时，应详细记录患者的联系方式：在采取相关治疗措施前， 应结合临床情况，并向上级医师或科主任报告，必要时与有关人员一起确认标本采取、送检等环节是否正常，以确定是否要重新复检。医技室工作人员发现门、急诊患者检查（验）出现 “危急值”情况，应及时通知门、急诊医师，由门、急诊医师及时通知病人或家属取报告并及时就诊：一时无法通知病人时，应及时向门诊部、医务科报告，值班期间应向总值班报告。必要时门诊部应帮助寻找该病人，并负责跟踪落实，做好相应记录。医师须将诊治措施记录在门诊病历中。

2、住院病人“危急值”报告程序：

医技人员发现“危急值”情况时，检查（验）者首先要确认 检查仪器、设备和检验过程是否正常，核查标本是否有错，操作是否正确，仪器传输是否有误，在确认临床及检查（验）过程各环节无异常的情况下，才可以将检查（验）结果发出，必要时复查并在报告单上注明已复查:立即电话通知病区医护人员“危急值”结果，同时报告本科室负责人或相关人员，并做好“危急值”详细登记。临床医师和护士在接到“危急值”报告电话后，如果认为该结果与患者的临床病情不相符或标本的采集有问题时，应重新留取标本送检，检验科重新向临床科室报告结果。管床医师或值班医师接报告后，应立即报告上级医师或科主任，并结合临床情况采取相应措施。主管医师需6小时内在病程中记录接收到的“危急值”报告结果和诊治措施。接收人负责跟踪落实并做好相应记录。

3、健康管理中心“危急值”报告程序：

医技科室检出“危急值”后，立即打电话向健康管理中心相关人员或主任报告。健康管理中心接到“危急值”报告后，需立即通知病人速来医院接受紧急诊治，并帮助病人联系合适的医师，医师在了解情况后应先行给予该病人必要的诊治。健康管理中心负责跟踪落实并做好相应记录。 医护人员接获电话通知的患者的“危急值”结果时，必须进行复述确认后方可提供给医师使用。

（三）“危急值”登记管理制度：

1、“危急值”报告与接收均遵循“谁报告（接收），谁记录”原则。各临床科室、医技科室应分别建立检查（验）“危急值”报告登记本，对“危急值”处理的过程和相关信息做详细记录。

2、临床、医技科室要认真组织学习“危急值”报告制度，人人掌握“危急值”报告项目与“危急值”范围和报告程序。科室要有专人负责本科室“危急值”报告制度落实情况，确保制度落实到位。

3、“危急值”报告制度的落实执行情况将纳入科室质量考核内容。医务科及相关职能科室对各临床医技科室“危急值”报告制度的执行情况进行检查，提出“危急值”报告制度持续改进的具体措施。

十四、临床输血管理制度

（一）输血原则

1、临床输血应当遵照合理、科学的原则，避免浪费，杜绝不必要的输血。 2、对血红蛋白>100g／L、血小板数>100×109／L者，原则上不得申请用血。 3、治疗性用血原则上应输成份血。 （二）用血申请、审批

1、病人输血前应做血型、输血四项(又称输血前检查)：ABO和RH（D）血型、HGB、HCT、PLT、ALT、HBsAg、Anti-HBs、HBeAg、Anti-HBe、Anti-HBc、Anti-HCV、Anti-HIV1/2、梅毒。报告单附病历。

2、决定输血治疗前，医师应向患者或其近亲属说明输血目的、方式、风险，征得同意后，签《输血治疗同意书》，并存入病历。因抢救生命垂危的患者需要紧急输血，且不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准后，可以立即实施输血治疗，并记入病历。

3、根据输血适应症制定用血计划，填写《临床输血申请单》，连同受血者血样于预定输血日期前一天送交输血科备血(输血量超过1600ml需提前三天预约)。每张申请单只能预约一天的用血量，电话及口头申请预约不予受理。

4、用血申请由主治以上医师提出，上级医师审核签字；用血量≥800ml，需科主任核准签字；用血量≥1600ml，需科主任及输血科主任双签字，并报医务科批准；急诊用血可在两天内应补办手续。

5、积极开展自体输血技术，加强围手术期血液保护，动员符合条件的患者接受自体输血。

6、应动员亲友互助献血，在输血科填写登记表，到血站或卫生行政部门批准的采血点（室）无偿献血。

7、预约后若有变故要及时向输血科说明情况，取消预约；未及时取消预约造成血液报废，由当事人填写《血液制品损耗记录单》交医务科和财务科按有关规定处理。

8、急诊用血和没有预约的用血，库存不足，需专门取血或送血时，所需车费由受血者负担，主管医师作好解释工作，确保收费、取血过程顺畅。

（三）取血、用血

1、确定输血后，采集血样，由医护人员或专门人员连同输血申请单送交输血科。配血合格后，由医护人员到输血科取血。

2、凡遇有下列情况必须按《全国临床检验操作规程》有关规定作抗体筛选试验：交叉配血不合时；对有输血史、妊娠史或短期内需要接收多次输血者。

3、取回的血应尽快输用，不得自行贮血。血液制品输注时限和输注顺序：① 常温下输注1U红细胞应在4小时内输注完毕；② 1个治疗量单采血小板输注时间不超过20min；③ 输注速度一般为200ml血浆在20min内输完；④ 融化后的1U冷沉淀应在10min内输完；⑤ 输注顺序：血小板→冷沉淀→新鲜冰冻血浆→红细胞。

4、血液内不得加入其他药物，如需稀释只能用静脉注射生理盐水。 5、输血过程中应先慢后快，再根据病情和年龄调整输注速度。

6、输血时严密观察受血者有无输血不良反应（参照输血不良反应的标准），如出现异常情况应及时处理：减慢或停止输血；立即通知输血科值班人员，及时检查、治疗和抢救，并查找原因，做好记录。

十五、病历书写基本规范与管理制度

（一）病历书写基本规范 按现行《病历书写规范》执行。 （二）在架病历管理规定

1、口用白纸密封，白纸上填写科室、病人姓名、住院号及封存内容物，医“在架病历”指病人住院过程中正在形成还未归档到病案室的病历，由病人所在科室保管。

2、未经主管医师同意不能将病历借给病人查阅。

3、因病人检查、会诊或治疗需要将病历移往他处时、必须由该科室医务人员传送。 4、病人转科时，必须由原科室的医护人员负责将其住院病历送达而不能单独 5、由病人带入新科室。

6、需要复印病历资料时，经科室主任同意，科室工作人员可陪同病人/法定继承人/法定监护人/授权委托人到病案室复印卫生部规定的病历内容。严禁单独将病历交给病人或法定继承人，法定监护人或授权委托人到院外复印。

7、为了医患双方的利益，各科室要有严格措施保障病历的安全，警防偷盗或抢夺病历。 （三）病案资料保管制度

1、住院病案（含电子缩微病历）保存30年，由病案室保管。

2、病案流入、流出病案室必须严格履行登记手续，包括用途、科室、经手人、联系方式等。

3、病案的利用必须遵守医院相关规定。

4、病案归档坚持核对制度，杜绝错漏归档情况。终末病案经讨论质控检查后，第三个月开始归档上架。

5、病案借阅复印后及时归档，保证病案的可及性。原则上归档前病历调取时间最大为15分钟，已归档病历调取时间最大为10分钟。

6、归档病历按病案号大小顺序排列。上架后排列整齐，松紧适度，便于取放，防止封皮破损，如有应及时更换封皮。

7、严格执行病案保密制度，防止病案资料外泄。 （四）病案封存制度

1、发生医疗纠纷，医疗差错或医疗事故争议时，医务科工作人员需在患者本人/法定继承人/法定监护人/授权委托人在场的情况下封存病历。

2、当患方提出封存病历申请后，主管医师应及时向总住院、科主任、医务科汇报，并通知病案室。

3、封存病历可为复印件。复印件包括：死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等。

4、病历封存套采用医院大号牛皮信封装封。封存时，封套口用白纸密封，白纸上填写

科室、病人姓名、住院号及封存内容物，医患双方人员共同签名和填写封存日期和时间。

5、封存病历由病案室保管。病案室对封存病历进行登记。

6、病历封存约定期限内，严禁单方启封。如须启封必须在医患双方及医务科人员在场的情况下进行。启封时，应注意审核患方身份。

7、病历封存期满后，如患方没有提出继续封存要求，病历将自动解封。由医务科将封存件常规处理。

（五）病案复印制度

1、住院病历因医疗活动或复印等需要带离病区时，应当由病区指定专门人员负责携带和保管。

2、病案室应当受理以下人员和机构复印病历资料的申请： （1）患者本人/法定继承人/法定监护人/授权委托人； （2）死亡患者法定继承人或其代理人； （3）保险机构。

3、受理申请时，可要求申请人或机构按照下列要求提供有关证明材料： （1）申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明；

（2）申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料；

（3）为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，申请人为死亡患者法定继承人的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者法定继承人的法定证明材料；

（4）申请人为死亡患者法定继承人代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其法定继承人的有效身份证明，死亡患者与其法定继承人关系的法定证明材料，申请人与死亡患者法定继承人代理关系的法定证明材料；

（5）申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或者其代理人同意的法定证明材料；

（6）患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者法定继承人或者其代理人同意的法定证明材料。

（7）合同或者法律另有规定的除外。

4、公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印病历资料时，需出具采集证据的法定证明及两名执行公务人员的有效身份证明。

5、可以为申请人或机构复印的病历资料包括：急诊死亡病历和住院病历中的入院记录、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录等。

6、受理复印病历资料申请后，医务人员应在规定时限内完成病历后予以提供。 7、受理复印病历资料申请后，通知负责保管病历的部门或病区，将需要复印病历资料在规定时间内由专人送至指定地点，并在申请人在场的情况下复印。

8、复印的病历资料经申请人或机构核对无误后，病案室加盖证明印记。 9、复印病历资料，可以按照规定收取工本费。

十六、医疗技术准入管理制度

为了规范我院医疗技术临床应用管理，提高医疗质量，保障医疗安全，根据卫生部卫医政发〔2009〕18号，关于印发《医疗技术临床应用管理办法》的通知，特制定本制度。

（一）本制度中的医疗技术是指在临床工作中以诊断和治疗疾病为目的而采取的措施，医疗技术包括诊断性技术和治疗性技术。

（二）我院医疗技术分类：

1、第一类医疗技术：是指安全性、有效性确切，医疗机构通过常规管理在临床应用中能确保其安全性、有效性的技术。

2、第二类医疗技术：是指安全性、有效性确切，涉及一定伦理问题或者风险较高，卫生行政部门应当加以控制管理的医疗技术。

3、第三类医疗技术：是指具有下列情形之一，需要卫生行政部门加以严格控制管理的医疗技术：

（1）涉及重大伦理问题； （2）高风险；

（3）安全性、有效性尚需经规范的临床试验研究进一步验证； （4）需要使用稀缺资源；

（5）卫生部规定的其他需要特殊管理的医疗技术。

（三）第三类医疗技术目录由卫生部制定公布，第二类医疗技术目录由省级卫生行政部门根据本辖区情况制定并公布，报卫生部备案； 第一类医疗技术临床应用由我院医疗质量与安全管理委员会根据功能、任务、技术能力实施严格审核管理。

（四）我院开展的医疗技术必须是卫生部公布的准予开展的医疗技术，不得在临床应用卫生部废除或者禁止使用的医疗技术。

（五）属于第三类的医疗技术首次应用于临床前，必须经过卫生部组织的安全性、有效性临床试验研究、论证及伦理审查。

（六）第二类医疗技术和第三类医疗技术临床应用前实行第三方技术审核制度。 （七）对医务人员开展第一类医疗技术临床应用的能力技术审核，由我院医疗质量与安全管理委员会组织实施，也可以由省级卫生行政部门规定。

（八）第三类医疗技术临床应用能力技术审核工作由卫生部指定或者组建的机构、组织（以下简称技术审核机构）负责，或由卫生部委托的省级卫生行政部门组织审核。

（九）第二类医疗技术临床应用能力技术审核工作由省级卫生行政部门指定或者组建的技术审核机构负责。

（十）我院开展第二类医疗技术或者第三类医疗技术前，应当向相应的技术审核机构申请医疗技术临床应用能力技术审核。符合下列条件的可以向我院医疗医疗质量与安全管理委员会提出医疗技术临床应用能力技术审核申请：

1、该项医疗技术符合相应卫生行政部门的规划； 2、有卫生行政部门批准的相应诊疗科目；

3、有在本院注册的、能够胜任该项医疗技术临床应用的主要专业技术人员； 4、有与开展该项医疗技术相适应的设备、设施和其他辅助条件；

5、该项医疗技术通过本院医学伦理审查；

6、完成相应的临床试验研究，有安全、有效的结果； 7、近3年相关业务无不良记录；

8、有与该项医疗技术相关的管理制度和质量保障措施； 9、省级以上卫生行政部门规定的其他条件。

（十一）申请医疗技术临床应用能力技术审核时，应当提交医疗技术临床应用可行性研究报告，内容包括：

1、医疗机构名称、级别、类别、相应诊疗科目登记情况、相应科室设置情况； 2、开展该项医疗技术的目的、意义和实施方案；

3、该项医疗技术的基本概况，包括国内外应用情况、适应证、禁忌证、不良反应、技术路线、质量控制措施、疗效判定标准、评估方法，与其他医疗技术诊疗同种疾病的风险、疗效、费用及疗程比较等；

4、开展该项医疗技术具备的条件，包括主要技术人员的执业注册情况、资质、相关履历，本科室的设备、设施、其他辅助条件、风险评估及应急预案；本院医学伦理审查报告；

5、其他需要说明的问题。

有下列情形之一的，不得向医疗质量与安全管理委员会提出医疗技术临床应用能力技术审核申请：

（1）申请的医疗技术是卫生部废除或者禁止使用的； （2）申请的医疗技术未列入相应目录的；

（3）申请的医疗技术距上次同一医疗技术未通过临床应用能力技术审核时间未满12个月的；

（4）省级以上卫生行政部门规定的其他情形。

（十二）未通过审核的医疗技术，不得在12个月内向医疗质量与安全管理委员会申请同一医疗技术临床应用能力再审核。

（十三）医疗质量与安全管理委员会接到医疗技术临床应用能力技术审核申请后，对于符合规定条件的，应当予以受理，并自受理之日起30日内，组织相关专业专家按照审核程序和医疗技术管理规范，对各临床科室医疗技术临床应用能力技术审核，并出具技术审核报告。

（十四）医疗质量与安全管理委员会可以根据工作需要，向有关人员了解情况或者到现场核实有关情况。医疗技术临床应用能力技术审核结论实行合议制。参加医疗技术临床应用能力技术审核的人员数量应当为3人以上单数，每位审核人员独立出具书面审核意见并署名。医疗质量与安全管理委员会。

（十五）根据半数以上审核人员的意见形成技术审核结论。医疗质量与安全管理委员会对审核过程应当做出完整记录并留存备查，审核人员的审核意见与审核结论不同的应当予以注明。医疗质量与安全管理委员会应当确保技术审核工作的科学、客观、公正，并对审核结论负责。

（十六）医疗质量与安全管理委员会应当将医疗技术临床应用申请材料、审核成员书面审核意见、审核成员信息、审核结论等材料予以永久保存。

（十七）医疗质量与安全管理委员会应当将审核结果报相应的卫生行政部门。

（十八）同时具备下列条件时，方可开展通过临床应用能力技术审核的医疗技术： 1、医疗质量与安全管理委员会审核同意意见； 2、有卫生行政部门核准登记的相应诊疗科目； 3、该项医疗技术与医疗机构功能、任务相适应； 4、符合相应卫生行政部门的规划； 5、省级以上卫生行政部门规定的其他条件。

（十九）我院开展通过临床应用能力技术审核的医疗技术，经相应的卫生行政部门审定后30日内到核发其《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门办理诊疗科目项下的医疗技术登记。经登记后方可在临床应用相应的医疗技术。

（二十）由医务科负责医疗技术临床应用管理和第一类医疗技术临床应用能力技术审核工作，并报医疗质量与安全管理委员会讨论确认。

（二十一）由医务科负责建立医疗技术分级管理制度和保障医疗技术临床应用质量、安全的规章制度，建立医疗技术档案，对医疗技术定期进行安全性、有效性和合理应用情况的评估。

（二十二）建立手术分级管理制度（具体见手术分级管理制度）。

（二十三）医务科应当对具有不同专业技术职务任职资格的医师开展不同级别的手术进行限定，并对其专业能力进行审核后授予相应的手术权限。

（二十四）各科室应当自准予开展第二类医疗技术和第三类医疗技术之日起2年内，每年向医疗质量与安全管理委员会报告临床应用情况，包括诊疗病例数、适应证掌握情况、临床应用效果、并发症、合并症、不良反应、随访情况等。 必要时，医疗质量与安全管理委员会可以组织专家进行现场核实。

（二十五）医疗技术临床应用过程中出现下列情形之一的，应当立即停止该项医疗技术的临床应用，并向核发其《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门报告：

1、该项医疗技术被卫生部废除或者禁止使用；

2、从事该项医疗技术主要专业技术人员或者关键设备、设施及其他辅助条件发生变化，不能正常临床应用；

3、发生与该项医疗技术直接相关的严重不良后果； 4、该项医疗技术存在医疗质量和医疗安全隐患； 5、该项医疗技术存在伦理缺陷； 6、该项医疗技术临床应用效果不确切； 7、省级以上卫生行政部门规定的其他情形。

出现第二十五条第1、2款情形的，医疗质量与安全管理委员会应当及时注销相应医疗技术登记，并向上级卫生行政部门报告。

出现第二十五条第3、4、5、6款情形的，医疗质量与安全管理委员会应当立即组织专家对医疗技术临床应用情况进行复核。必要时，可以组织对医疗技术安全性、有效性进行论证。根据复核结果和论证结论，医疗质量与安全管理委员会及时做出继续或者停止临床应用该项医疗技术的决定，并对相应的医疗技术目录进行调整。

（二十六）出现下列情形之一的，应当报请医疗质量与安全管理委员会决定是否需要重新进行医疗技术临床应用能力技术审核：

1、与该项医疗技术有关的专业技术人员或者设备、设施、辅助条件发生变化，可能会对医疗技术临床应用带来不确定后果的；

2、该项医疗技术非关键环节发生改变的；

3、准予该项医疗技术诊疗科目登记后1年内未在临床应用的； 4、该项医疗技术中止1年以上拟重新开展的。

（二十七）医务科应当加强对医疗技术临床应用情况的监督管理。 （二十八）进行监督检查时，有权采取下列措施： 1、进入工作现场了解情况，调查取证； 2、查阅、复制有关资料；

3、责令开展部门立即改正违法违规行为。

（二十九）医务科应当定期对医疗技术临床应用情况进行审核。在定期审核过程中发现本办法第25条规定情形的，要按照本办法第25.8、25.9条规定，做出是否注销我院诊疗科目项下该项医疗技术登记、继续或者停止临床应用该项医疗技术的决定。

（三十）出现下列情形之一的，医疗质量与安全管理委员会不予医疗技术登记；已经准予登记的，应当及时撤销医疗技术登记：

1、在医疗技术临床应用能力技术审核过程中弄虚作假的； 2、不符合相应卫生行政部门规划的； 3、未通过医疗技术临床应用能力技术审核的； 4、超出登记的诊疗科目范围的； 5、医疗技术与其功能、任务不相适应的；

6、虽通过医疗技术临床应用能力技术审核，但不再具备医疗技术临床应用条件的； 7、省级以上卫生行政部门规定的其他情形。

（三十一）出现下列情形之一的，医疗质量与安全管理委员会应当立即责令其改正；造成严重后果的，追究科室负责人和直接责任人责任：

1、临床应用卫生部废除或者禁止使用的医疗技术的；

2、违反本办法第5条规定擅自临床应用新的第三类医疗技术的； 3、临床应用未经医疗技术临床应用能力技术审核的医疗技术的；

4、未按照本办法第24条规定向医疗质量与安全管理委员会报告医疗技术临床应用情况的；

5、未按照本办法第25条规定立即停止医疗技术临床应用的；

6、未按照本办法第26条规定重新申请医疗技术临床应用能力技术审核，或者擅自临床应用需要重新进行医疗技术临床应用能力技术审核的医疗技术的；

7、违反本办法其他规定的。

（三十二）禁止医务人员超出其专业能力开展医疗技术，给患者造成损害的，行为人承担相应的法律和经济赔偿责任；未经批准，医务人员擅自临床应用医疗技术的，由医务人员承担相应的法律和经济赔偿责任。

（三十三）医疗技术临床应用过程中有违反《执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》和《人体器官移植条例》等法律、法规行为的，按照有关法律、法规处罚。

（三十四）医疗质量与安全管理委员会应当对参加技术审核工作的专家库成员进行年度考

核，对年度考核不合格或者发现有下列情形之一的，取消其专家库成员资格，5年内不再聘请其承担技术审核工作。

1、在技术审核工作中不能科学、客观、公正地提出评价意见的； 2、严重违反技术审核程序的；

3、不能按照本办法规定完成技术审核工作的；

4、在技术审核过程中弄虚作假、收受财物或者牟取其他不正当利益的； 5、省级以上卫生行政部门规定的其他情形。

（三十五）医疗质量与安全管理委员会工作人员在技术审核过程中滥用职权、弄虚作假或者非法收受财物以及牟取其他不正当利益的，医疗质量与安全管理委员会应当禁止其参与技术审核工作，并由医院给予行政处分。医疗质量与安全管理委员会5年内不得再聘任其参加技术审核工作。

（三十六）本办法发布前已经临床应用的第三类医疗技术，有关科室应当在本办法实施后6个月内按照本办法规定向医疗质量与安全管理委员会提出医疗技术临床应用能力技术审核申请。在本办法实施后6个月内没有提出技术审核申请或者卫生行政部门决定不予诊疗科目项下医疗技术登记的，一律停止临床应用第三类医疗技术。

（三十七）本办法发布前已经临床应用的第一类医疗技术和第二类医疗技术临床应用能力技术审核与诊疗科目项下医疗技术登记按省级卫生行政部门规定执行。

（三十八）异种干细胞治疗技术、异种基因治疗技术、人类体细胞克隆技术等医疗技术暂不得应用于临床。

（三十九）法律、法规对医疗技术临床应用有专门规定的，从其规定。

十七、手术分级管理制度

（一）手术分级

根据国家新版教材，参照国际、国内专业会议建议，按照手术的难易程度、大小、是否已经开展情况将手术分为四级：

1、一级手术：简单小型手术；

2、二级手术：小型手术及简单中型手术； 3、三级手术：中型手术及一般大手术；

4、四级手术： 疑难重症大手术及科研手术、新开展手术、多科联合手术。 （二）手术医师级别

依据其卫生技术资格、受聘技术职务及从事相应技术岗位工作的年限等规定手术医师的级别，所有手术医师均应依法取得执业医师资格。

1、住院医师

（1）低年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以内，曾从事住院医师岗位工作2年以内者；

（2）高年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以上，取得执业医师资格、并曾从事住院医师岗位工作2年以上者。

2、主治医师

（1）低年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以内，从事主治医师岗位工作2年以内者；

（2）高年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以上，从事主治医师岗位工作2年以上者。

3、副主任医师：

（1）低年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以内，从事副主任医师岗位工作2年以上者；

（2）高年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以上者。 4、主任医师：受聘主任医师岗位工作者。 （三）各级医师手术权限

1、低年资住院医师：在上级医师指导下，可主持一级手术；

2、高年资住院医师：在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师临场指导下可逐步开展二级手术，或者担任二、三级手术的助手；

3、低年资主治医师：可主持二级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展三级手术，或者担任四级手术的助手；

4、高年资主治医师：可主持三级手术；

5、低年资副主任医师：可主持三级手术，及在上级医师临场指导下，逐步开展四级手术；

6、高年资副主任医师：在上级医师临场指导下，可主持四级手术或根据实际情况主持新技术、新项目手术及科研项目手术；

7、主任医师：可主持四级手术及新技术、新项目手术或经主管部门批准的高风险科研项目手术；

8、对资格准入手术，除必须符合上述规定外，术者还必须是已获得相应专项手术的准入资格者，上级医师均有义务和权力指导下级医师进行手术，要求副主任医师和主任医师检查监督全科室手术情况，以确保手术质量和安全。

（四）手术审批程序

1、手术科室带组医师必须由主任医师或副主任医师担任，带组医师按职称确定组内每例手术的术者和助手名单。需要全科会诊的，至少提前1天交科室负责人组织全科会诊并审批。

2、患者选择医师时，应以医疗组为单位，执行医师分级手术制度。 （五）手术审批权限

手术审批权限是指对拟施行的不同级别手术以及不同情况、不同级别手术的审批权限。我院已施行电脑管理手术通知单，科主任及本组副主任医师的书面签字应落实在术前小结的审批经过栏目中。

（六）特殊手术审批权限 1、资格准入手术

资格准入手术是指按卫生行政主管部门的规定，需要专项手术资格认证或授权的手术。由卫生行政主管部门或其认可的专业学术机构向医院以及手术医师颁发专项手术资格准入证书或授权证明。已取得相应级别手术资格准入的手术医师才具有主持资格准入手术的权

限。

2、高度风险手术

高度风险手术是指手术科室科主任认定的存在高度风险的任何级别的手术。术前须经科内讨论，科主任签字同意后报医务科，由医务科负责人审批或提交医疗副院长审批。获准后，手术科室科主任负责安排术前视频谈话。

3、急诊手术

预期手术的级别在手术医师手术权限级别内时，可施行手术。若属高风险手术或预期手术超出自己手术权限级别时，应紧急报告带组医师审批，必要时向科主任汇报。但在紧急抢救生命的情况下，如上级医师暂时不能临场主持手术，手术医师有权、也有责任主持其认为合理的抢救手术，不得延误抢救时机。

4、新技术、新项目、科研手术

（1）一般的新技术、新项目手术及重大手术、致残手术须经科内讨论，科主任在已填写的《特殊手术审批书》上审核签字后，上报医务科审批并备案；

（2）高风险的新技术、新项目、科研手术由医院上报省卫生厅审批。必要时由省卫生厅委托指定的学术团体论证、并经专家委员会评审同意后方能在医院实施。

5、外出会诊手术

本院执业医师受邀到院外医疗机构执业时，须按《执业医师法》、《医师外出会诊管理规定》的要求办理相关审批手续。外出手术医师所主持的手术不得超出其在本细则规定的相应手术级别。

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