病历格式血管危象

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大病历血管推荐度：
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南阳市张仲景医院

入院记录

姓名：李春生性别：男年龄：20岁出生地：河南省唐河县上屯乡房湾村李庄职业：农民婚姻：已婚民族：汉族入院时间：2014年07月19日14时30分现住址：河南省唐河县上屯乡房湾村李庄14组记录时间：2014年07月20日09时30分病史叙述者：李春生与患者关系：本人可靠程度：可靠

主诉：右下肢被机器挤伤致出血、疼痛、活动受限2小时。

现病史：患者自诉2小时前在工厂干活时右下肢被机器挤伤，当时出血、疼痛、活动受限，急就诊当地医院，给予简单包扎止血后，为求进一步诊疗，来我院求治，门诊检查后，以“1、右下肢开放性骨折并血管、神经伤；2、右小腿及右足部分皮肤剥脱并缺损”为初步诊断收住我科。自受伤以来，患者神志清，精神可，未进食，小便一次，大便未解。

既往史：平素体健，否认肝炎、结核等传染病史，否认其他手术外伤、手术史，否认输血史，有献血史。

过敏史：无药物及食物过敏史。

个人史：生于原籍，久居当地，未到过疫区、牧区，无疫水及放射性物质接触史。婚姻史：19岁结婚，夫妻关系和睦，爱人均体健。家族史：否认家族中遗传及传染病史。

体格检查

T：36.5℃ P：68次/分 R：19次/分 BP：100/56mmHg

发育正常，营养中等，神志清楚，精神一般，自主体位，抬入病房，查体合作。全身皮肤粘膜未见黄染及皮疹、出血点，浅表未触及肿大淋巴结。头颅五官端正，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物溢出，乳突及副鼻窦区无压痛，口唇无紫绀，口腔粘膜无

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姓名：李春生房床号：208-22 住院号：20140793

溃疡，咽无红肿，扁桃体不大。颈软，无抵抗，甲状腺不大，气管居中。胸廓对称，呼吸平稳，双乳对称，未触及肿块，双侧触觉语颤正常，叩诊双肺呈清音，听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，未触及震颤，心界不大，心率68次∕分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无腹壁静脉曲张，无压痛反跳痛，未触及肿块，肝脾肋缘下未触及，肝区肾区无叩击痛，未叩出腹部移动性浊音，肠鸣音 3-5次∕分。肛门外生殖器外观无异常。脊柱呈生理弯曲，活动度可。四肢检查除右下肢详见专科情况外，余查体未见明显异常。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。

专科情况

右下肢平胫骨结节至小腿中段皮肤颜色青紫，可触及空虚感，胫骨前缘有多条纵形皮肤裂口，渗血活跃。小腿中段外侧至第5跖趾关节处有一不规则伤口，创缘不整齐，创面出血活跃，皮肤向小腿内侧掀起，掀起皮肤颜色青紫并部分缺损，小腿外侧肌群、前侧肌群成鱼肉样，触之无收缩，胫骨中下1/3骨质呈游离状，患者家属另带，踝关节骨折端外露，足背皮肤向胫侧掀起，趾伸肌腱长段呈马尾状缺损，1-5跖跗关节脱位开放性脱位，第5趾骨远端骨折断端外露。右足诸趾颜色暗红，毛细血管慢，触之麻木。踝关节及右足1-5趾主被动伸屈功能障碍。

辅助检查

血常规：WBC：15.4×109/L，RBC：3.87×1012/L，HGB：116g/L，PLT：205×109/L，HCT：35.1％。

肝功能：ALT：68.8U/L，AST：41.2U/L，AS:AL：0.60，ALP：:62.7U/L，GGT：21.9U/L,TP：64.7g/L，ALB：40.2g/L，GLB：24.5g/L，A/G：1.64，TBIL：15.3umol/L，DBIL：6.4umol/L，IBIL：8.9umol/L。

肾功能：BUN：4.08mmol/L；CREA：77.7mmol/L；CO2：26.3mmol/L；UA：412.7umol/L。凝血四项：PT：11.4EC，TT：10.9SEC，APTT：28.0SEC，FIB：8.1g/L。

免疫八项：HBsAg：阴性，HBsAb：弱阳性，HBeAg：阴性，HBeAb：阴性，HBcAb：阴性，抗-HCV：阴性，抗-HIV：阴性，抗-TP：阴性。

胸部、腹部CT平扫未见明显异常。CR意见：1、骨盆正位片未见明显异常；2、右股骨未

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姓名：李春生房床号：208-22 住院号：20140793

见明显异常；3、右胫骨远端开放性粉碎性骨折，骨折累及关节面，骨质缺失；4、右足第5跖骨开放性粉碎性骨折，骨质缺失，请结合临床。初步诊断：

1、右下肢开放性骨折并血管、神经伤； 2、右小腿及右足部分皮肤剥脱并缺损。

南阳市张仲景医院病案纸住院医师：副主任医师：第页共页

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首次病程记录

姓名：李春生房床号：208-22 住院号：20140793

2014年07月19日14时40分

患者李春生，男，20岁，以\右下肢被机器挤伤致出血、疼痛、活动受限2小时\为主诉，以\、右下肢开放性骨折并血管、神经伤；2、右小腿及右足部分皮肤剥脱并缺损\为初步诊断，于2014年07月19日14时30分入院。一、病例特点：

1、病史：患者自诉2小时前在工厂干活时右下肢被机器挤伤，当时出血、疼痛、活动受限，急就诊当地医院，给予简单包扎止血后，为求进一步诊疗，来我院求治，门诊检查后，以“1、右下肢开放性骨折并血管、神经伤；2、右小腿及右足部分皮肤剥脱并缺损”为初步诊断收住我科。自受伤以来，患者神志清，精神可，未进食，小便一次，大便未解。

2、体格检查:T：36.5℃，P：68次/分，R：19次/分，BP：100/56mmHg。发育正常，营养中等，神志清楚，精神一般，自主体位，抬入病房，查体合作。心肺听诊未闻及明显异常，墨菲征（-），腹平软，无压痛，肠鸣音 3-5次∕分。脊柱呈生理弯曲，活动度可，双上肢及左下肢发育正常，各关节活动可。右下肢查体详见专科情况。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。

3、辅助检查：胸部、腹部CT平扫未见明显异常。CR意见：1、骨盆正位片未见明显异常；2、右股骨未见明显异常；3、右胫骨远端开放性粉碎性骨折，骨折累及关节面，骨质缺失；4、右足第5跖骨开放性粉碎性骨折，骨质缺失，请结合临床。二、拟诊讨论：

（一）初步诊断：1、右下肢开放性骨折并血管、神经伤； 2、右小腿及右足部分皮肤剥脱并缺损。（二）诊断依据：

1、右下肢被机器挤伤致出血、疼痛、活动受限2小时。2、右下肢平胫骨结节至小腿中段皮肤颜色青紫，可触及空虚感，胫骨前缘有多条纵形皮肤裂口，渗血活跃。小腿中段外侧至第5跖趾关节处有一不规则伤口，创缘不整齐，创面出血活跃，皮肤向小腿内侧掀起，掀起皮肤颜色青紫并部分缺损，小腿外侧肌群、前侧肌群成鱼肉样，触之无收缩，胫骨中下1/3骨质

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姓名：李春生房床号：208-22 住院号：20140793

呈游离状，患者家属另带，踝关节骨折端外露，足背皮肤向胫侧掀起，趾伸肌腱长段呈马尾状缺损，1-5跖跗关节脱位开放性脱位，第5趾骨远端骨折断端外露。右足诸趾颜色暗红，毛细血管慢，触之麻木。踝关节及右足1-5趾主被动伸屈功能障碍。3、胸部、腹部CT平扫未见明显异常。CR意见：①、骨盆正位片未见明显异常；②、右股骨未见明显异常；③、右胫骨远端开放性粉碎性骨折，骨折累及关节面，骨质缺失；4、右足第5跖骨开放性粉碎性骨折，骨质缺失，请结合临床。（二）鉴别诊断：

本病诊断明确无需鉴别。三、诊疗计划：

1、入院积极完善血常规，凝血四项，肝功能，肾功能免疫八项等术前检查；

2、急诊在椎管内醉下行“清创，右小腿及右足骨折及关节脱位复位内固定，外固定架固定，血管、神经、肌腱修复，反取皮回植，部分创面旷置术”。

3、上级医师指导术后临床治疗。 4、指导患者功能锻炼。

住院医师：副主任医师： 2014年07月19日14时50分术前小结

患者李春生，男，20岁。简要病情：1、患者自诉2小时前在工厂干活时右下肢被机器挤伤，当时出血、疼痛、活动受限，急就诊当地医院，给予简单包扎止血后，为求进一步诊疗，来我院求治，门诊检查后，以“1、右下肢开放性骨折并血管、神经伤；2、右小腿及右足部分皮肤剥脱并缺损”为初步诊断收住我科。自受伤以来，患者神志清，精神可，未进食，小便一次，大便未解。2、右下肢平胫骨结节至小腿中段皮肤颜色青紫，可触及空虚感，胫骨前缘有多条纵形皮肤裂口，渗血活跃。小腿中段外侧至第5跖趾关节处有一不规则伤口，创缘不整齐，创面出血活跃，皮肤向小腿内侧掀起，掀起皮肤颜色青紫并部分缺损，小腿外侧肌群、前侧肌群成鱼肉样，触之无收缩，胫骨中下1/3骨质呈游离状，患者家属另带，踝关节骨折端外露，足背皮肤向胫侧掀起，趾伸肌腱长段呈马尾状缺损，1-5跖跗关节脱位开放性脱位，第

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姓名：李春生房床号：208-22 住院号：20140793

5趾骨远端骨折断端外露。右足诸趾颜色暗红，毛细血管慢，触之麻木。踝关节及右足1-5趾主被动伸屈功能障碍。3、胸部、腹部CT平扫未见明显异常。CR意见：①、骨盆正位片未见明显异常；②、右股骨未见明显异常；③、右胫骨远端开放性粉碎性骨折，骨折累及关节面，骨质缺失；④、右足第5跖骨开放性粉碎性骨折，骨质缺失，请结合临床。

术前诊断：1、右下肢开放性骨折并血管、神经伤； 2、右小腿及右足部分皮肤剥脱并缺损。

手术指征：患者右小腿及右足机器挤伤，皮肤剥脱、缺损，肌肉、肌腱缺损，骨折块粉碎，长段骨块游离，关节脱位，血管、神经、肌腱断裂，属开放性外伤，影响患肢功能。

拟行手术名称和方式：清创，右小腿及右足骨折及关节脱位复位内固定，外固定架固定，血管、神经、肌腱修复，反取皮回植，部分创面旷置术。

拟施麻醉方式：椎管内麻醉。

手术注意事项：彻底清创，维持骨折对位对线，尽量做到解剖复位，保证血管吻合质量，肌腱缝合牢固。

手术者术前查看患者相关情况：血常规、凝血四项、肝功能、免疫八项。住院医师：

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手术记录

姓名：李春生房床号：208-22 住院号：20140793

科室：外科姓名：李春生

房床号：208-22

性别:男

住院号:20140793 年龄:20岁

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手术日期：2014年07月19日

术前诊断：1、右下肢开放性骨折并血管、神经伤；

2、右小腿及右足部分皮肤剥脱并缺损。

手术名称：清创，右小腿及右足骨折及关节脱位复位内固定，外固定架固定，血管、神经、肌腱修复，反取皮回植，部分创面旷置术。手术者：李斌麻醉方法：椎管内麻醉麻醉者：李彦新手术程序：

皮肤灭菌：仔细清创，常规络合碘涂擦三遍。

发现病理：

右小腿及右足背皮肤剥脱，右胫骨远端开放性粉碎性骨折累及关节面，骨折块长段游离部分缺损，右腓骨远端骨质缺损，右足距骨部分骨质缺损，右足第1-5跖跗关节脱位，第2跖骨基底部骨折，第5跖骨头骨折右小腿远端前外侧部分皮肤、肌肉、肌腱缺损，骨质外露，右足背外侧部分皮肤、肌肉、肌腱缺损，骨质外露，右足拇长伸肌腱断裂，胫骨前肌腱断裂，右小腿胫后动静脉断裂，胫神经断裂，胫前动静脉断裂并部分缺损，腓深神经断裂，腓浅神经挫伤。

处理步骤：

1.麻醉满意后，患者平卧于手术床上，常规术区皮肤消毒、铺巾。右下肢充气止血带

助手：刘鑫

充至0.045mpa。

2.右小腿及右足背皮肤剥脱，右胫骨远端开放性粉碎性骨折累及关节面，骨折块长段游离部分缺损，右腓骨远端骨质缺损，右足距骨部分骨质缺损，右足第1-5跖跗关节脱位，第

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姓名：李春生房床号：208-22 住院号：20140793

2跖骨基底部骨折，第5跖骨头骨折右小腿远端前外侧部分皮肤、肌肉、肌腱缺损，骨质外露，右足背外侧部分皮肤、肌肉、肌腱缺损，骨质外露，右足拇长伸肌腱断裂，胫骨前肌腱断裂，右小腿胫后动静脉断裂，胫神经断裂，胫前动静脉断裂并部分缺损，腓深神经断裂，腓浅神经挫伤。彻底清除失活、污染的皮肤及皮下组织，双氧水、生理盐水交替冲洗创面3遍；将胫骨远端关节面骨折手法复位后，维持骨折对位对线，用克氏针钛合金交叉固定，将下胫腓关节手法复位后用克氏针钛合金交叉固定，查内固定固定牢固，以上述同样的方法将右足第5跖骨头远端骨折手法复位后，用克氏针钛合金交叉固定，活动足趾见内固定牢固，将第2跖骨基底骨折手法复位后，用克氏针钛合金交叉固定，活动足趾见内固定牢固，再将右足第1-5跖跗关节脱位手法复位后，用克氏针钛合金交叉固定，查内固定固定牢固。将胫骨远端骨折手法复位后，维持骨折对位对线，跨骨折线置一枚胫骨外固定架，电钻打孔，拧入螺钉。显微镜下游离出胫前动脉及腓深神经两断端，适当修剪血管周围组织及外膜，肝素盐水冲洗后见：血管内膜光滑、完整，无创缝合线间断外翻吻合，吻合口均一次性通血成功，吻合口无渗血，将神经外膜做无张力吻合，查无神经束外露。以上述同样的方法，显微镜下游离出胫后动脉及胫神经两断端，适当修剪血管周围组织及外膜，肝素盐水冲洗后见：血管内膜光滑、完整，无创缝合线间断外翻吻合，吻合口均一次性通血成功，吻合口无渗血，将神经外膜做无张力吻合，查无神经束外露。用3/0肌腱线以“8”字缝合法修复胫骨前肌腱、拇长伸肌腱，见肌腱断端缝合牢固。松止血带见：右足诸趾颜色红润，张力适中，毛细血管反应灵敏。创面渗血较活跃，给予止血纱布填塞创面，10分钟后生理盐水冲洗伤口，观无明显活动性出血后，将剥脱皮肤修剪成中厚皮片，反植于原创面，刀片点孔，丝线缝合伤口，部分创面旷置，用7张一次性使用负压引流敷料覆盖创面，连接负压吸引装置，见装置密闭良好，无漏气，持续负压吸引装置压力恒定，引流管引流通畅，引流出少量血性液体，无菌敷料包扎，石膏托固定。

引洗：无

手术中经过情况：麻醉成功操作顺利。送检标本：无

术后诊断：1、右小腿及右足背皮肤剥脱；

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姓名：李春生房床号：208-22 住院号：20140793

2、右胫骨远端开放性粉碎性骨折累及关节面，骨折块长段游离部分缺损； 3、右腓骨远端骨质缺损； 4、右足距骨部分骨质缺损；

5、右足第1-5跖跗关节脱位，第2跖骨基底部骨折，第5跖骨头骨折； 6、右小腿胫后动静脉断裂，胫神经断裂，胫前动静脉断裂并部分缺损，腓深神经断裂，腓浅神经挫伤；

7、右小腿远端前外侧部分皮肤、肌肉、肌腱缺损，骨质外露，右足背外侧部分皮肤、肌肉、肌腱缺损，骨质外露；

8、右足拇长伸肌腱断裂，胫骨前肌腱断裂。

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手术者：记录者：

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2014年07月19日19时40分术后首次病程记录

住院医师： 2014年07月20日09时30分赵敬彪科主任查房记录

今日术后第一天，赵敬彪科主任查房，患者神志清，精神一般，饮食及睡眠可，大便未解，小便正常，心肺腹听诊未见明显异常，生命体征平稳。右诸趾颜色红润，张力适中，皮温正常，毛细血管反应灵敏。伤口无菌敷料包扎完好，干燥无渗出，石膏托固定松紧适宜。赵敬彪科主任查过病人，阅完病后指示：1、患者麻醉满意，术后顺利，患者伤后出血较多，密切观察患者病情变化，继续给予抗感染治疗，根据患肢伤口愈合情况决定下一步治疗方案，2、指导患者适当行患肢功能锻炼，防止肌腱粘连、或断裂，关节僵硬，3、继续抬高患指，促使静脉回流，减轻肢体肿胀。主任医嘱已执行。患者未诉不适，根据病情今日给予头孢哌酮钠舒巴坦钠针应用，停止吸氧，余治疗同前。继续观察病情变化。

住院医师：科主任： 2014年07月21日09时00分

今日术后第二天，患者一般情况可，小便正常，大便未解，心肺腹听诊未见明显异常，生命体征平稳。右足诸趾颜色红润，张力适中，皮温正常，毛细血管反应灵敏。换药见：伤口无红肿，渗出少，消毒后，油纱，无菌敷料包扎，石膏托固定。患者未诉不适，根据病情今日改一级护理为二级护理，余治疗同前，继续观察治疗。

住院医师： 2014年07月22日09时50分吴春生副主任医师查房记录

今日吴春生副主任医师查房，患者神志清，精神可，饮食及睡眠可，二便正常，心肺腹

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姓名：李春生房床号：208-22 住院号：20140793

听诊未见明显异常，生命体征平稳。右足诸趾颜色红润，张力适中，皮温正常，毛细血管反应灵敏。伤口敷料干燥整洁无渗出，石膏托固定松紧适宜。吴春生副主任医师查看病人病情后指示，同意目前诊疗方案，继续给予“抗感染、抗栓塞”及对症治疗。患者未诉不适，治疗同前，继续观察病情变化。

住院医师：副主任医师： 2014年07月23日09时30分

今日查房，患者一般情况可，二便正常，心肺腹听诊未见明显异常，生命体征平稳。右足诸趾颜色红润，张力适中，皮温正常，毛细血管反应灵敏。换药见：伤口无红肿，渗出少，消毒后，油纱，无菌敷料包扎，石膏托固定。患者未诉不适，根据病情今日改半流质饮食为普食，余治疗同前，继续观察治疗。

住院医师： 2014年07月24日16时30分

今日查房，患者神志清，精神可，饮食及睡眠可，二便正常，心肺腹听诊未见明显异常，生命体征平稳。右足诸趾颜色红润，张力适中，皮温正常，毛细血管反应灵敏。换药见：伤口无红肿，有少量血性渗出，消毒后，油纱，无菌敷料包扎，石膏托固定。患者全身多处出现红色斑点，自诉瘙痒难忍，给予氯雷他定片口服后，症状减轻，根据病情停用所有液体，余治疗同前，继续观察病情变化。

住院医师： 2014年07月25日16时30分术前小结

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姓名：李春生房床号：208-22 住院号：20140793

解剖结构紊乱，骨折端外露；右足背外侧肌肉、肌腱缺损，肌肉、肌腱断端、关节面及骨折端外露。右足诸趾颜色暗，张力及皮温低，毛细血管反应慢。右踝关节及右足活动受限。神经检查：右小腿伤口以远皮肤感觉麻木。余查体未见明显异常。3、胸部、腹部CT平扫未见明显异常。CR意见：①、骨盆正位片未见明显异常；②、右股骨未见明显异常；③、右胫骨远端开放性粉碎性骨折，骨折累及关节面，骨质缺失；4、右足第5跖骨开放性粉碎性骨折，骨质缺失，请结合临床。入院后完善相关术前检查，急诊在椎管内麻醉下行“清创，右小腿及右足骨折及关节脱位复位内固定，外固定架固定，血管、神经、肌腱修复，反取皮回植，部分创面旷置术”，麻醉满意，手术顺利。术后安返病房，抬高患肢，给予“抗感染、抗栓塞”及对症治疗。现术后第6天，患者右足诸趾颜色红润，张力适中，皮温正常，毛细血管反应灵敏。换药见伤口无红肿，渗出少，右小腿胫前侧及足背外侧部分皮肤颜色黑，骨质外露。根据目前病情拟定于明日上午9时在手术室椎管内麻醉下行：“扩创，一次性使用负压引流敷料覆盖持续负压吸引术”，术前准备已做，术前医嘱已下。

住院医师：

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二次手术记录

姓名：李春生房床号：208-22 住院号：20140793

科室：外科姓名：李春生

房床号：208-22

性别:男

住院号:20140793 年龄:20岁

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手术日期：2014年07月26日术前诊断：右下肢外伤术后。

手术名称：扩创，一次性使用创伤负压引流敷料覆盖，持续负压吸引术。手术者：李斌麻醉方法：椎管内麻醉麻醉者：徐燕手术程序：

皮肤灭菌：常规络合碘涂擦三遍。

发现病理：

右小腿外伤术后小腿前外侧，部分皮肤坏死，骨质外露，足背部分皮肤坏死，骨质外露。处理步骤：

1.麻醉满意后，患者平卧于手术床上，常规术区皮肤消毒、铺巾。右下肢充气止血带

助手：赵敬彪刘鑫

充至0.045mpa。

2.彻底清除坏死皮肤及坏死组织，用4张一次性使用负压引流敷料覆盖创面，连接负压吸引装置，见装置密闭良好，无漏气，持续负压吸引装置压力恒定，引流管引流通畅，引流出少量血性液体，无菌敷料包扎，石膏托固定。

引洗：无

手术中经过情况：麻醉成功操作顺利。送检标本：无

术后诊断：右小腿外伤术后。

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手术者：

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姓名：李春生房床号：208-22 住院号：20140793

记录者：

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姓名：李春生房床号：208-22 住院号：20140793

2014年07月26日11时30分术后首次病程记录

住院医师： 2014年07月27日09时30分赵敬彪科主任查房记录

今日术后第一天，赵敬彪科主任查房，患者神志清，精神一般，饮食及睡眠可，大便未解，小便正常，心肺腹听诊未见明显异常，生命体征平稳。右诸趾颜色红润，张力适中，皮温正常，毛细血管反应灵敏。伤口无菌敷料包扎完好，干燥无渗出，石膏托固定松紧适宜。持续负压吸引装置密闭良好，压力恒定，引流管引流通畅，引流出少量血性液体。赵敬彪科主任查过病人，阅完病后指示：1、患者麻醉满意，手术顺利，密切观察患者病情变化，继续给予抗感染治疗，根据患肢伤口愈合情况决定下一步治疗方案，2、指导患者适当行患肢功能锻炼，防止肌腱粘连、或断裂，关节僵硬，3、继续抬高患指，促使静脉回流，减轻肢体肿胀。主任医嘱已执行。患者未诉不适，根据病情今日停止心电监护，余治疗同前。继续观察病情变化。

住院医师：科主任： 2014年07月28日16时30分

今日术后第二天，患者一般情况可，小便正常，大便未解，心肺腹听诊未见明显异常，生命体征平稳。右足诸趾颜色红润，张力适中，皮温正常，毛细血管反应灵敏。持续负压吸引装置密闭良好，压力恒定，引流管引流通畅，引流出少量血性液体。患者诉全身多处瘙痒难忍，给予氯雷他定片口服后症状缓解，余治疗同前，继续观察治疗。

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姓名：李春生房床号：208-22 住院号：20140793

住院医师： 2014年07月29日09时50分吴春生副主任医师查房记录

今日吴春生副主任医师查房，患者神志清，精神可，饮食及睡眠可，二便正常，心肺腹听诊未见明显异常，生命体征平稳。右足诸趾颜色红润，张力适中，皮温正常，毛细血管反应灵敏。伤口敷料干燥整洁无渗出，石膏托固定松紧适宜。持续负压吸引装置密闭良好，压力恒定，引流管引流通畅，引流出少量血性液体。吴春生副主任医师查看病人病情后指示，同意目前诊疗方案，继续给予“抗感染”及对症治疗。患者未诉不适，根据病情今日改一级护理为二级护理，改半流质饮食为普食，停用706代血浆，余治疗同前，继续观察病情变化。

住院医师：副主任医师： 2014年07月31日09时30分

今日查房，患者一般情况可，二便正常，心肺腹听诊未见明显异常，生命体征平稳。右足诸趾颜色红润，张力适中，皮温正常，毛细血管反应灵敏。持续负压吸引装置密闭良好，压力恒定，引流管引流通畅，未见明显引流物。患者未诉不适，根据病情今日停用丁胺卡安针，余治疗同前，继续观察治疗。

住院医师： 2014年08月02日09时00分

今日查房，患者神志清，精神可，饮食及睡眠可，二便正常，心肺腹听诊未见明显异常，生命体征平稳。右足诸趾颜色红润，张力适中，皮温正常，毛细血管反应灵敏。患者未诉不适，根据病情今日停用18A氨基酸，余治疗同前，继续观察病情变化。

住院医师： 2014年08月04日09时30分

今日查房，患者一般情况可，二便正常，心肺腹听诊未见明显异常，生命体征平稳。右足诸趾颜色红润，张力适中，皮温正常，毛细血管反应灵敏。今日拆除负压吸引装置，换药见，伤口创面肉芽组织新鲜，触之渗血活跃，有少量淡黄色分泌物，消毒后，无菌敷料包扎，石膏托固定。患者未诉不适，治疗同前，继续观察治疗。

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姓名：李春生房床号：208-22 住院号：20140793

住院医师： 2014年08月07日18时00分术前小结

患者李春生，男，20岁。简要病情：1、患者自诉2小时前在工厂干活时右下肢被机器挤伤，当时出血、疼痛、活动受限，急就诊当地医院，给予简单包扎止血后，为求进一步诊疗，来我院求治，门诊检查后，以“1、右下肢开放性骨折并血管、神经伤；2、右小腿及右足部分皮肤剥脱并缺损”为初步诊断收住我科。自受伤以来，患者神志清，精神可，未进食，小便一次，大便未解。2、右小腿胫骨结节至足背皮肤触及空虚感，小腿远端前外侧皮肤缺损，皮下布满瘀斑，创缘不整齐，创面出血活跃，肌肉毁损，胫骨远端骨折块长段游离，踝关节解剖结构紊乱，骨折端外露；右足背外侧肌肉、肌腱缺损，肌肉、肌腱断端、关节面及骨折端外露。右足诸趾颜色暗，张力及皮温低，毛细血管反应慢。右踝关节及右足活动受限。神经检查：右小腿伤口以远皮肤感觉麻木。余查体未见明显异常。3、胸部、腹部CT平扫未见明显异常。CR意见：①、骨盆正位片未见明显异常；②、右股骨未见明显异常；③、右胫骨远端开放性粉碎性骨折，骨折累及关节面，骨质缺失；4、右足第5跖骨开放性粉碎性骨折，骨质缺失，请结合临床。入院后完善相关术前检查，急诊在椎管内麻醉下行“清创，右小腿及右足骨折及关节脱位复位内固定，外固定架固定，血管、神经、肌腱修复，反取皮回植，部分创面旷置术”，麻醉满意，手术顺利。术后安返病房，抬高患肢，给予“抗感染、抗栓塞”及对症治疗。现术后第19天，患者右足诸趾颜色红润，张力适中，皮温正常，毛细血管反应灵敏。换药见伤口无红肿，渗出少，右小腿胫前侧及足背外侧部分皮肤缺损，骨质外露，创面肉芽组织新鲜，触之渗血活跃。根据目前病情拟定于明日上午9时在手术室椎管内麻醉下行：“扩创，一次性使用负压引流敷料覆盖持续负压吸引术”，术前准备已做，术前医嘱已下，术前查血交叉，备同型去白细胞悬浮红细胞4u。

住院医师：

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三次手术记录

姓名：李春生房床号：208-22 住院号：20140793

科室：外科姓名：李春生

房床号：208-22

性别:男

住院号:20140793 年龄:20岁

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手术日期：2014年08月08日术前诊断：右下肢外伤术后。

手术名称：扩创，一次性使用创伤负压引流敷料覆盖，持续负压吸引术。手术者：李斌麻醉方法：椎管内麻醉麻醉者：徐燕手术程序：

皮肤灭菌：常规络合碘涂擦三遍。

发现病理：

右小腿外伤术后小腿前外侧，部分皮肤缺损，骨质外露，足背部分皮肤缺损，骨质外露。处理步骤：

1.麻醉满意后，患者平卧于手术床上，常规术区皮肤消毒、铺巾。右下肢充气止血带

助手：赵敬彪刘鑫

充至0.045mpa。

2.彻底清除坏死皮肤及坏死组织，抽取少量淡黄色分泌物待做药敏试验+细菌培养，双氧水、生理盐水交替冲洗创面，络合碘浸泡15分钟后，用3张一次性使用负压引流敷料覆盖创面，连接负压吸引装置，见装置密闭良好，无漏气，持续负压吸引装置压力恒定，引流管引流通畅，引流出少量血性液体，无菌敷料包扎，石膏托固定。术中输同型去白细胞悬浮红细胞2u，输入前5分钟，第15分钟，每30分钟观察均无不良反应，输入过程顺利，患者未诉不适。

引洗：无

手术中经过情况：麻醉成功操作顺利。送检标本：无

术后诊断：右小腿外伤术后。

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姓名：李春生房床号：208-22 住院号：20140793

手术者：记录者：

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姓名：李春生房床号：208-22 住院号：20140793

2014年08月08日20时30分术后首次病程记录

患者李春生，男，20岁。以\、右下肢开放性骨折并血管、神经伤；2、右小腿及右足部分皮肤剥脱并缺损\为诊断收入我科。入院后完善相关术前检查，急诊在椎管内麻醉下行“清创，右小腿及右足骨折及关节脱位复位内固定，外固定架固定，血管、神经、肌腱修复，反取皮回植，部分创面旷置术”，麻醉满意，手术顺利。术后安返病房，抬高患肢，给予“抗感染、抗栓塞”及对症治疗。于今日在椎管内麻醉下行“扩创，一次性使用创伤负压引流敷料覆盖，持续负压吸引术”麻醉满意，术中输同型去白细胞悬浮红细胞2u，输入前5分钟，第15分钟，每30分钟观察均无不良反应，输入过程顺利，患者未诉不适，手术顺利，术后安返病房，抬高患肢，给予“抗感染”及对症治疗。于12时继续输入同型去白细胞悬浮红细胞2u，输入前5分钟，第15分钟，每30分钟观察均无不良反应，输入过程顺利，患者未诉不适，输完后4小时，患者未诉不适，根据病情今日给予膀胱冲洗，拔除尿管。

住院医师： 2014年08月09日09时30分赵敬彪科主任查房记录

住院医师：科主任： 2014年08月10日16时30分

今日术后第二天，患者一般情况可，小便正常，大便未解，心肺腹听诊未见明显异常，生命体征平稳。右足诸趾颜色红润，张力适中，皮温正常，毛细血管反应灵敏。持续负压吸

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姓名：李春生房床号：208-22 住院号：20140793

引装置密闭良好，压力恒定，引流管引流通畅，引流出少量血性液体。患者诉未诉不适，根据病情今日改一级护理为二级护理，干半流质饮食为普食，停用所有液体，余治疗同前，继续观察治疗。

住院医师： 2014年08月11日09时50分吴春生副主任医师查房记录

住院医师：副主任医师： 2014年08月12日09时30分

今日查房，患者一般情况可，二便正常，心肺腹听诊未见明显异常，生命体征平稳。右足诸趾颜色红润，张力适中，皮温正常，毛细血管反应灵敏。持续负压吸引装置密闭良好，压力恒定，引流管引流通畅，未见明显引流物。患者未诉不适，根据细菌培养结果，给予亚胺培南西司他丁钠针应用，余治疗同前，继续观察治疗。

住院医师： 2014年08月15日09时00分

今日查房，患者神志清，精神可，饮食及睡眠可，二便正常，心肺腹听诊未见明显异常，生命体征平稳。右足诸趾颜色红润，张力适中，皮温正常，毛细血管反应灵敏。持续负压吸引装置密闭良好，压力恒定，引流管引流通畅，未见明显引流物。患者未诉不适，治疗同前，继续观察病情变化。

住院医师： 2014年08月17日09时30分

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今日查房，患者一般情况可，二便正常，心肺腹听诊未见明显异常，生命体征平稳。右

姓名：李春生房床号：208-22 住院号：20140793

足诸趾颜色红润，张力适中，皮温正常，毛细血管反应灵敏。今日拆除负压吸引装置，换药见，伤口创面肉芽组织新鲜，触之渗血活跃，有少量分泌物，消毒后，无菌敷料包扎，石膏托固定。患者未诉不适，治疗同前，继续观察治疗。

住院医师：

阶段小结

2014年08月19日10时00分

患者：李春生性别：男年龄：20岁入院时间：2014年07月19日14时30分

入院诊断：1、右下肢开放性骨折并血管、神经伤；2、右小腿及右足部分皮肤剥脱并缺损。

术后诊断：1、右小腿及右足背皮肤剥脱；

2、右胫骨远端开放性粉碎性骨折累及关节面，骨折块长段游离部分缺损； 3、右腓骨远端骨质缺损； 4、右足距骨部分骨质缺损；

7、右小腿远端前外侧部分皮肤、肌肉、肌腱缺损，骨质外露，右足背外侧部分皮肤、肌肉、肌腱缺损，骨质外露；

8、右足拇长伸肌腱断裂，胫骨前肌腱断裂。

入院情况：患者自诉2小时前在工厂干活时右下肢被机器挤伤，当时出血、疼痛、活动受限，急就诊当地医院，给予简单包扎止血后，为求进一步诊疗，来我院求治，门诊检查后，以“1、右下肢开放性骨折并血管、神经伤；2、右小腿及右足部分皮肤剥脱并缺损”为初步诊断收住我科。自受伤以来，患者神志清，精神可，未进食，小便一次，大便未解。右下肢

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姓名：李春生房床号：208-22 住院号：20140793

平胫骨结节至小腿中段皮肤颜色青紫，可触及空虚感，胫骨前缘有多条纵形皮肤裂口，渗血活跃。小腿中段外侧至第5跖趾关节处有一不规则伤口，创缘不整齐，创面出血活跃，皮肤向小腿内侧掀起，掀起皮肤颜色青紫并部分缺损，小腿外侧肌群、前侧肌群成鱼肉样，触之无收缩，胫骨中下1/3骨质呈游离状，患者家属另带，踝关节骨折端外露，足背皮肤向胫侧掀起，趾伸肌腱长段呈马尾状缺损，1-5跖跗关节脱位开放性脱位，第5趾骨远端骨折断端外露。右足诸趾颜色暗红，毛细血管慢，触之麻木。踝关节及右足1-5趾主被动伸屈功能障碍。胸部、腹部CT平扫未见明显异常。CR意见：①、骨盆正位片未见明显异常；②、右股骨未见明显异常；③、右胫骨远端开放性粉碎性骨折，骨折累及关节面，骨质缺失；④、右足第5跖骨开放性粉碎性骨折，骨质缺失，请结合临床。

目前病情：患者神志清，精神可，饮食及睡眠可，二便正常，生命体征平稳。右足诸趾颜色红润，皮温及张力适中，毛细血管反应灵敏。伤口无红肿，渗出少，右小腿胫前侧及足背外侧部分皮肤缺损，骨质外露，创面肉芽组织新鲜，触之渗血活跃。外固定架及内固定物固定牢固无松动。

治疗计划：1、继续给予“抗感染”及对症治疗； 2、及早手术皮瓣修复右下肢创面。

住院医师： 2014年08月20日09时00分

今日查房，患者神志清，精神可，饮食及睡眠可，二便正常，心肺腹听诊未见明显异常，生命体征平稳。右足诸趾颜色红润，张力适中，皮温正常，毛细血管反应灵敏。换药见：伤

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姓名：李春生房床号：208-22 住院号：20140793

口创面肉芽组织新鲜，触之渗血活跃，有少量分泌物，消毒后，无菌敷料包扎，石膏托固定。患者未诉不适，根据病情今日给予右下肢红外线治疗，余治疗同前，继续观察病情变化。

住院医师： 2014年08月21日09时30分

今日查房，患者一般情况可，二便正常，心肺腹听诊未见明显异常，生命体征平稳。右足诸趾颜色红润，张力适中，皮温正常，毛细血管反应灵敏。换药见：伤口创面肉芽组织新鲜，触之渗血活跃，有少量分泌物，抽取分泌物送外院做细菌培养+药敏试验，消毒后，无菌敷料包扎，石膏托固定。患者未诉不适，治疗同前，继续观察治疗。

住院医师： 2014年08月24日09时00分

今日查房，患者神志清，精神可，饮食及睡眠可，二便正常，心肺腹听诊未见明显异常，生命体征平稳。右足诸趾颜色红润，张力适中，皮温正常，毛细血管反应灵敏。换药见：伤口创面肉芽组织新鲜，触之渗血活跃，有少量分泌物，消毒后，无菌敷料包扎，石膏托固定。患者未诉不适，治疗同前，继续观察病情变化。

住院医师： 2014年08月25日18时00分术前小结

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姓名：李春生房床号：208-22 住院号：20140793

端开放性粉碎性骨折，骨折累及关节面，骨质缺失；4、右足第5跖骨开放性粉碎性骨折，骨质缺失，请结合临床。入院后完善相关术前检查，急诊在椎管内麻醉下行“清创，右小腿及右足骨折及关节脱位复位内固定，外固定架固定，血管、神经、肌腱修复，反取皮回植，部分创面旷置术”，麻醉满意，手术顺利。术后安返病房，抬高患肢，给予“抗感染、抗栓塞”及对症治疗。现术后第37天，患者右足诸趾颜色红润，张力适中，皮温正常，毛细血管反应灵敏。换药见伤口无红肿，渗出少，右小腿胫前侧及足背外侧部分皮肤缺损，骨质外露，创面肉芽组织新鲜，触之渗血活跃。根据目前病情拟定于明日上午9时在手术室椎管内麻醉下行：“扩创，游离对侧股前外侧皮瓣修复右小腿及右足创面，取皮、植皮，一次性使用负压引流敷料覆盖持续负压吸引术”，术前准备已做，术前医嘱已下，术前查血交叉，给予备同型去白细胞悬浮红细胞4u。

住院医师：

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四次手术记录

姓名：李春生房床号：208-22 住院号：20140793

科室：外科姓名：李春生

房床号：208-22

性别:男

住院号:20140793 年龄:20岁

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手术日期：2014年08月26日

术前诊断：右下肢外伤术后皮肤缺损伴骨外露。

手术名称：扩创，游离对侧股前外侧皮瓣修复右小腿及右足创面，取皮、植皮，一次性使用负压引流敷料覆盖持续负压吸引术。手术者：李斌

助手：赵敬彪刘鑫

麻醉方法：椎管内麻醉+全麻麻醉者：李彦新手术程序：

皮肤灭菌：彻底扩创，常规络合碘涂擦三遍

发现病理：

右小腿外伤术后小腿前外侧，部分皮肤缺损，骨质外露，足背部分皮肤缺损，骨质外露。处理步骤：

1.麻醉满意后，患者平卧于手术床上，常规术区皮肤消毒、铺巾。右下肢充气止血带

充至0.45mpa。

2、右小腿中段前外侧至足背中段有一面积约33.0cm×22.0cm皮肤缺损区，可见骨折外露，可见内固定物外露，彻底清除失活、污染的皮肤及皮下组织，双氧水、生理盐水交替冲洗创面3遍；手术分两组进行：

A组：在止血带的控制下，彻底清除右小腿周边坏死、不健康的皮肤及皮下组织，创面缺损面积约33.0cm×22.0m，做一布样交与B组，于小腿近端游离出胫前动、静脉，见胫前动脉及伴行静脉闭锁，游离出腓动脉、大隐静脉及小腿皮下静脉备用，用血管夹阻断腓动脉，松止血带见右足诸趾颜色红润，毛细血管反应灵敏。打断并结扎腓动脉、大隐静脉及小腿皮下静脉远端，备用。结扎创面出血点后无菌敷料包扎。

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姓名：李春生房床号：208-22 住院号：20140793

B组：根据右小腿及右足创面缺损面积大小及形状，在左大腿前外侧以旋股外侧动脉降支为轴设计皮瓣，首先自内侧切开皮肤及阔筋膜，将阔筋膜与皮下组织间断缝合数针，将皮瓣向外侧掀起，并于阔筋膜下锐性游离，见旋股外侧动脉降支多个皮支走行于皮瓣内。于外侧切开皮肤及阔筋膜，将阔筋膜与皮下组织间断缝合数针，将皮瓣向内侧掀起，于阔筋膜下锐性分离至皮支处，切断皮支周围筋膜组织，将皮支自远端向近端逐一游离，切断分支血管并结扎，皮瓣仅余皮支血管与旋股外侧动脉降支相连，于最远端皮支以远适当游离旋股外侧动脉降支备用，切断旋股动脉外侧降支并结扎，向近端游离旋股外侧动脉降支至根部，沿途切断并结扎与皮瓣血运无关的血管并结扎。观皮瓣最远端颜色红润，毛细血管反应灵敏。自血管蒂根部切断，结扎，将皮瓣交与A组。创面渗血较活跃，给予止血纱布填塞创面，10分钟后生理盐水冲洗伤口，观无明显活动性出血后，根据左大腿皮瓣供区皮肤缺损大小及形状，于左腹部切取适当大小全厚皮片，适当修剪成中厚皮片，植于皮瓣供区，用4张张一次性使用负压引流敷料覆盖创面，连接负压吸引装置，见装置密闭良好，无漏气，持续负压吸引装置压力恒定，引流管引流通畅，引流出少量血性液体，无菌敷料适当加压包扎，腹部切口直接缝合，敷料胶布固定。

A组：取B组游离的股前外侧皮瓣，周围逢吊数针。将旋股外侧动脉及伴行静脉引至腓动脉、大隐静脉及小腿皮下静脉，于镜下游离出腓动脉近端及旋股外侧动脉，适当修剪血管周围组织及外膜，肝素盐水冲洗后见血管内膜光滑、完整，用9/0的无创缝合线间断外翻缝合，一次性通血成功，吻合口无渗血。游离出旋股外侧动脉伴行静脉及大隐静脉，适当修剪血管周围组织及外膜，肝素盐水冲洗后见血管内膜光滑、完整，用9/0的无创缝合线间断外翻缝合，一次性通血成功，吻合口无渗血。游离出旋股外侧动脉另一条伴行静脉与小腿皮下静脉，适当修剪血管周围组织及外膜，肝素盐水冲洗后见血管内膜光滑、完整，用9/0的无创缝合线间断外翻缝合，一次性通血成功，吻合口无渗血。间断缝合皮缘，松止血带见右足及皮瓣颜色红润，毛细血管反应灵敏。油纱、酒纱，无菌敷料包扎，石膏托固定，术毕。术中给予输入同型去白细胞悬浮红细胞4u，输入前5分钟，第15分钟，每30分钟观察均无不良反应，输入过程顺利，患者未诉不适。

引洗：无

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手术中经过情况：麻醉成功操作顺利。送检标本：无

术后诊断：右下肢外伤术后皮肤缺损伴骨外露。

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姓名：李春生房床号：208-22 住院号：20140793

手术者：

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姓名：李春生房床号：208-22 住院号：20140793

2014年08月26日20时30分术后首次病程记录

患者李春生，男，20岁。以\、右下肢开放性骨折并血管、神经伤；2、右小腿及右足部分皮肤剥脱并缺损\为诊断收入我科。入院后完善相关术前检查，急诊在椎管内麻醉下行“清创，右小腿及右足骨折及关节脱位复位内固定，外固定架固定，血管、神经、肌腱修复，反取皮回植，部分创面旷置术”，麻醉满意，手术顺利。术后安返病房，抬高患肢，给予“抗感染、抗栓塞”及对症治疗。于今日在椎管内麻醉+全麻下行“扩创，游离对侧股前外侧皮瓣修复右小腿及右足创面，取皮、植皮，一次性使用负压引流敷料覆盖持续负压吸引术”麻醉满意，术中输同型去白细胞悬浮红细胞4u，输入前5分钟，第15分钟，每30分钟观察均无不良反应，输入过程顺利，患者未诉不适，手术顺利，术后安返病房，抬高患肢，给予“抗感染、抗栓塞、抗痉挛”及对症治疗。根据病情给予查血交叉，备同型去白细胞悬浮红细胞4u，同型冰冻血浆400毫升，17时05分给予输A型RHD（+）去白细胞悬浮红细胞4u，于同型冰冻血浆400毫升，输入前5分钟，第15分钟，每30分钟观察均无不良反应，输入过程顺利，患者未诉不适，输完后4小时，患者未诉不适。

住院医师： 2014年08月27日09时30分赵敬彪科主任查房记录

今日术后第一天，赵敬彪科主任查房，患者神志清，精神一般，饮食及睡眠可，大便未解，小便正常，心肺腹听诊未见明显异常，生命体征平稳。右足诸趾及右小腿皮瓣颜色红润，张力适中，皮温正常，毛细血管反应灵敏。右小腿及右足换药见：伤口无红肿，渗出少，皮缘对合良好，消毒后，无菌敷料包扎，石膏托固定。腹部换药见：伤口无红肿及渗出，皮缘对合良好，消毒后，酒纱，无菌敷料包扎。左大腿持续负压吸引装置密闭良好，压力恒定，引流管引流通畅，引流出少量血性液体。查血常规：WBC：15.4×109/L，RBC：3.79×1012/L，HGB：109g/L，PLT：247×109/L，HCT：32.7％。结果显示经过输血治疗，患者贫血得到有效纠正。赵敬彪科主任查过病人，阅完病后指示：1、患者麻醉满意，手术顺利，密切观察患者皮瓣血运及患肢渗出情况，抗感染、抗栓塞、抗痉挛及对症治疗，2、指导患者适当行患肢功能锻炼，防止肌腱粘连、或断裂，关节僵硬，3、继续抬高患指，促使静脉回流，减轻肢体肿胀。主任医嘱已执行。患者未诉不适，治疗同前。继续观察病情变化。

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住院医师：科主任：

姓名：李春生房床号：208-22 住院号：20140793

2014年08月28日16时30分

今日术后第二天，患者一般情况可，小便正常，大便未解，心肺腹听诊未见明显异常，生命体征平稳。右足诸趾及右小腿皮瓣颜色红润，张力适中，皮温正常，毛细血管反应灵敏。右小腿及右足换药见：伤口无红肿，渗出少，消毒后，无菌敷料包扎，石膏托固定。腹部无菌敷料包扎完好，干燥无渗出。左大腿持续负压吸引装置密闭良好，压力恒定，引流管引流通畅，引流出少量血性液体。查血常规：WBC：10.7×109/L，RBC：3.90×1012/L，HGB：117g/L，PLT：214×109/L，HCT：34.0％。患者诉未诉不适，根据病情今日给予膀胱冲洗，拔除尿管，停用甘露醇液及706代血浆，给予腹部及右下肢红外线治疗，余治疗同前，继续观察治疗。住院医师： 2014年08月29日20时50分吴春生副主任医师查房记录

今日吴春生副主任医师查房，患者神志清，精神可，饮食及睡眠可，二便正常，心肺腹听诊未见明显异常，生命体征平稳。右足诸趾及右小腿皮瓣颜色红润，张力适中，皮温正常，毛细血管反应灵敏。右小腿及右足换药见：伤口无红肿，渗出少，消毒后，无菌敷料包扎，石膏托固定。腹部无菌敷料包扎完好，干燥无渗出。左大腿持续负压吸引装置密闭良好，压力恒定，引流管引流通畅，引流出少量血性液体。查血常规：WBC：10.4×109/L，RBC：3.31×1012/L，HGB：98g/L，PLT：128×109/L，HCT：29.3％。肝功能：TP：53.1g/L，ALB：29.0g/L，GLB：24.1g/L。吴春生副主任医师查看病人病情后指示，同意目前诊疗方案，继续给予“抗感染、抗栓塞、抗痉挛”及对症治疗。患者未诉不适，根据病情今日给予输入人血白蛋白10克（自备），停用肝素钠针，余治疗同前，继续观察病情变化。

住院医师：副主任医师： 2014年08月30日16时30分

今日查房，患者一般情况可，二便正常，心肺腹听诊未见明显异常，生命体征平稳。右足诸趾及右小腿皮瓣颜色红润，张力适中，皮温正常，毛细血管反应灵敏。右小腿及右足换

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姓名：李春生房床号：208-22 住院号：20140793

药见：伤口无红肿，渗出少，消毒后，无菌敷料包扎，石膏托固定。腹部无菌敷料包扎完好，干燥无渗出。左大腿持续负压吸引装置密闭良好，压力恒定，未见明显引流物。查血常规：WBC：12.2×109/L，RBC：3.80×1012/L，HGB：111g/L，PLT：231×109/L，HCT：32.3％。患者未诉不适，根据病情今日继续输入人血白蛋白10克(自备），改一级护理为二级护理，停用盐酸罂粟碱针、消旋山莨菪碱针、七叶皂苷钠针，余治疗同前，继续观察治疗。住院医师： 2014年08月31日09时00分

今日查房，患者神志清，精神可，饮食及睡眠可，二便正常，心肺腹听诊未见明显异常，生命体征平稳。右足诸趾及右小腿皮瓣颜色红润，张力适中，皮温正常，毛细血管反应灵敏。右小腿及右足换药见：伤口无红肿，渗出少，消毒后，无菌敷料包扎，石膏托固定。腹部换药见：伤口无红肿及渗出，消毒后，酒纱，无菌敷料包扎。左大腿持续负压吸引装置密闭良好，压力恒定，未见明显引流物。患者未诉不适，根据病情今日继续输入人血白蛋白10克（自备），余治疗同前，继续观察病情变化。

住院医师： 2014年09月01日09时30分

今日查房，患者一般情况可，二便正常，心肺腹听诊未见明显异常，生命体征平稳。右足诸趾及右小腿皮瓣颜色红润，张力适中，皮温正常，毛细血管反应灵敏。右小腿及右足换药见：伤口无红肿，渗出少，消毒后，无菌敷料包扎，石膏托固定。腹部换药见：伤口无红肿及渗出，消毒后，酒纱，无菌敷料包扎。左大腿持续负压吸引装置密闭良好，压力恒定，未见明显引流物。患者未诉不适，根据病情今日继续输入人血白蛋白10克（自备），余治疗同前，继续观察治疗。

住院医师： 2014年09月02日16时00分

今日查房，患者神志清，精神可，饮食及睡眠可，二便正常，心肺腹听诊未见明显异常，生命体征平稳。右足诸趾及右小腿皮瓣颜色红润，张力适中，皮温正常，毛细血管反应灵敏。右小腿及右足换药见：伤口无红肿，渗出少，消毒后，无菌敷料包扎，石膏托固定。腹部换

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姓名：李春生房床号：208-22 住院号：20140793

药见：伤口无红肿及渗出，消毒后，酒纱，无菌敷料包扎。左大腿持续负压吸引装置密闭良好，压力恒定，未见明显引流物。患者未诉不适，治疗同前，继续观察病情变化。

住院医师： 2014年09月03日09时30分

今日查房，患者一般情况可，二便正常，心肺腹听诊未见明显异常，生命体征平稳。右足诸趾及右小腿皮瓣颜色红润，张力适中，皮温正常，毛细血管反应灵敏。右小腿及右足换药见：伤口无红肿，渗出少，消毒后，无菌敷料包扎，石膏托固定。腹部伤口无菌敷料包扎完好，干燥无渗出。左大腿持续负压吸引装置密闭良好，压力恒定，未见明显引流物。患者未诉不适，治疗同前，继续观察治疗。

住院医师： 2014年09月04日16时30分

今日查房，患者神志清，精神可，饮食及睡眠可，二便正常，心肺腹听诊未见明显异常，生命体征平稳。右足诸趾及右小腿皮瓣颜色红润，张力适中，皮温正常，毛细血管反应灵敏。右小腿及右足换药见：伤口无红肿，渗出少，消毒后，无菌敷料包扎，石膏托固定。腹部伤口无菌敷料包扎完好，干燥无渗出。左大腿持续负压吸引装置密闭良好，压力恒定，未见明显引流物。患者未诉不适，根据病情今日停用西咪替丁针、18A氨基酸及香丹注射液，余治疗同前，继续观察病情变化。

住院医师： 2014年09月05日09时30分

今日查房，患者一般情况可，二便正常，心肺腹听诊未见明显异常，生命体征平稳。右足诸趾及右小腿皮瓣颜色红润，张力适中，皮温正常，毛细血管反应灵敏。查血常规：WBC：12.6×109/L，RBC：4.22×1012/L，HGB：124g/L，PLT：304×109/L，HCT：37.3％。右小腿及右足换药见：伤口无红肿，渗出少，消毒后，无菌敷料包扎。腹部换药见：伤口无红肿及渗出，消毒后，酒纱，无菌敷料包扎。今日拆除左大腿持续负压吸引装置见植皮全部成活，消毒后，无菌敷料包扎。患者未诉不适，治疗同前，继续观察治疗。

住院医师：

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姓名：李春生房床号：208-22 住院号：20140793

2014年09月06日09时30分

今日查房，患者神志清，精神可，饮食及睡眠可，二便正常，心肺腹听诊未见明显异常，生命体征平稳。右足诸趾及右小腿皮瓣颜色红润，张力适中，皮温正常，毛细血管反应灵敏。右小腿及右足换药见：伤口无红肿，渗出少，消毒后，无菌敷料包扎。腹部伤口无菌敷料包扎完好，干燥无渗出。左大腿伤口无菌敷料包扎完好，干燥无渗出。患者未诉不适，根据病情今日停用所有液体，余治疗同前，继续观察病情变化。

住院医师： 2014年09月07日09时30分

今日查房，患者一般情况可，二便正常，心肺腹听诊未见明显异常，生命体征平稳。右足诸趾及右小腿皮瓣颜色红润，张力适中，皮温正常，毛细血管反应灵敏。右小腿及右足换药见：伤口无红肿，渗出少，消毒后，无菌敷料包扎。腹部换药见：伤口无红肿及渗出，消毒后，酒纱，无菌敷料包扎。左大腿换药见：伤口无红肿，有少量渗出，消毒后，无菌敷料包扎。患者未诉不适，治疗同前，继续观察治疗。

住院医师： 2014年09月08日09时30分

今日查房，患者神志清，精神可，饮食及睡眠可，二便正常，心肺腹听诊未见明显异常，生命体征平稳。右足诸趾及右小腿皮瓣颜色红润，张力适中，皮温正常，毛细血管反应灵敏。右小腿及右足换药见：伤口无红肿，渗出少，消毒后，无菌敷料包扎。腹部伤口无菌敷料包扎完好，干燥无渗出。左大腿换药见：伤口无红肿，有少量渗出，消毒后，无菌敷料包扎。患者未诉不适，治疗同前，继续观察病情变化。

住院医师： 2014年09月09日09时30分

今日查房，患者一般情况可，二便正常，心肺腹听诊未见明显异常，生命体征平稳。右足诸趾及右小腿皮瓣颜色红润，张力适中，皮温正常，毛细血管反应灵敏。右小腿及右足换药见：伤口无红肿，渗出少，消毒后，拆除伤口缝合线，无菌敷料包扎。腹部换药见：伤口无红肿及渗出，消毒后，间断拆除伤口缝合线，酒纱，无菌敷料包扎。左大腿换药见：伤口

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姓名：李春生房床号：208-22 住院号：20140793

无红肿及渗出，消毒后，间断拆除伤口缝合线，无菌敷料包扎。患者未诉不适，治疗同前，继续观察治疗。

住院医师： 2014年09月10日09时30分

今日查房，患者神志清，精神可，饮食及睡眠可，二便正常，心肺腹听诊未见明显异常，生命体征平稳。右足诸趾及右小腿皮瓣颜色红润，张力适中，皮温正常，毛细血管反应灵敏。右小腿及右足换药见：伤口无红肿，渗出少，消毒后，无菌敷料包扎。腹部伤口无菌敷料包扎完好，干燥无渗出。左大腿换药见：伤口无红肿及渗出，消毒后，无菌敷料包扎。患者未诉不适，治疗同前，继续观察病情变化。

住院医师： 2014年09月11日09时30分

今日查房，患者一般情况可，二便正常，心肺腹听诊未见明显异常，生命体征平稳。右足诸趾及右小腿皮瓣颜色红润，张力适中，皮温正常，毛细血管反应灵敏。右小腿及右足换药见：伤口无红肿，渗出少，消毒后，无菌敷料包扎。腹部换药见：伤口无红肿及渗出，消毒后，拆除伤口缝合线，酒纱，无菌敷料包扎。左大腿换药见：伤口无红肿及渗出，消毒后，拆除伤口缝合线，无菌敷料包扎。患者未诉不适，治疗同前，继续观察治疗。

住院医师： 2014年09月12日09时00分

今日查房，患者神志清，精神可，饮食及睡眠可，二便正常，心肺腹听诊未见明显异常，生命体征平稳。右足诸趾及右小腿皮瓣颜色红润，张力适中，皮温正常，毛细血管反应灵敏。右小腿及右足换药见：伤口无红肿，渗出少，消毒后，无菌敷料包扎。左大腿换药见：伤口无红肿及渗出，消毒后，无菌敷料包扎。患者未诉不适，治疗同前，继续观察病情变化。

住院医师： 2014年09月13日09时30分

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姓名：李春生房床号：208-22 住院号：20140793

药见：伤口无红肿，渗出少，消毒后，无菌敷料包扎。腹部换药见：伤口无红肿及渗出，消毒后，酒纱，无菌敷料包扎。左大腿换药见：伤口无红肿及渗出，消毒后，无菌敷料包扎。患者未诉不适，治疗同前，继续观察治疗。

住院医师： 2014年09月14日09时00分

今日查房，患者神志清，精神可，饮食及睡眠可，二便正常，心肺腹听诊未见明显异常，生命体征平稳。右足诸趾及右小腿皮瓣颜色红润，张力适中，皮温正常，毛细血管反应灵敏。右小腿及右足换药见：伤口无红肿，渗出少，消毒后，无菌敷料包扎。患者未诉不适，治疗同前，继续观察病情变化。

住院医师： 2014年09月15日09时30分

今日查房，患者一般情况可，二便正常，心肺腹听诊未见明显异常，生命体征平稳。右足诸趾及右小腿皮瓣颜色红润，张力适中，皮温正常，毛细血管反应灵敏。右小腿及右足换药见：伤口无红肿，渗出少，抽取少量分泌物，送外院做细菌培养+药敏实验，消毒后，无菌敷料包扎。患者未诉不适，治疗同前，继续观察治疗。

住院医师： 2014年09月16日09时00分

住院医师： 2014年09月17日09时30分

今日查房，患者一般情况可，二便正常，心肺腹听诊未见明显异常，生命体征平稳。右足诸趾及右小腿皮瓣颜色红润，张力适中，皮温正常，毛细血管反应灵敏。右小腿及右足换药见：伤口无红肿，渗出少，消毒后，无菌敷料包扎。患者未诉不适，治疗同前，继续观察

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姓名：李春生房床号：208-22 住院号：20140793

治疗。

住院医师： 2014年09月18日08时00分术前小结

患者李春生，男，20岁。简要病情：1、患者自诉2小时前在工厂干活时右下肢被机器挤伤，当时出血、疼痛、活动受限，急就诊当地医院，给予简单包扎止血后，为求进一步诊疗，来我院求治，门诊检查后，以“1、右下肢开放性骨折并血管、神经伤；2、右小腿及右足部分皮肤剥脱并缺损”为初步诊断收住我科。自受伤以来，患者神志清，精神可，未进食，小便一次，大便未解。2、右小腿胫骨结节至足背皮肤触及空虚感，小腿远端前外侧皮肤缺损，皮下布满瘀斑，创缘不整齐，创面出血活跃，肌肉毁损，胫骨远端骨折块长段游离，踝关节解剖结构紊乱，骨折端外露；右足背外侧肌肉、肌腱缺损，肌肉、肌腱断端、关节面及骨折端外露。右足诸趾颜色暗，张力及皮温低，毛细血管反应慢。右踝关节及右足活动受限。神经检查：右小腿伤口以远皮肤感觉麻木。余查体未见明显异常。3、胸部、腹部CT平扫未见明显异常。CR意见：①、骨盆正位片未见明显异常；②、右股骨未见明显异常；③、右胫骨远端开放性粉碎性骨折，骨折累及关节面，骨质缺失；4、右足第5跖骨开放性粉碎性骨折，骨质缺失，请结合临床。入院后完善相关术前检查，急诊在椎管内麻醉下行“清创，右小腿及右足骨折及关节脱位复位内固定，外固定架固定，血管、神经、肌腱修复，反取皮回植，部分创面旷置术”，麻醉满意，手术顺利。术后安返病房，抬高患肢，给予“抗感染、抗栓塞”及对症治疗。又于2014年08月26日上午9时在手术室椎管内麻醉+全麻下行：“扩创，游离对侧股前外侧皮瓣修复右小腿及右足创面，取皮、植皮，一次性使用负压引流敷料覆盖持续负压吸引术”，麻醉满意，术中输同型去白细胞悬浮红细胞4u，输入前5分钟，第15分钟，每30分钟观察均无不良反应，输入过程顺利，患者未诉不适，手术顺利，术后安返病房，抬高患肢，给予“抗感染、抗栓塞、抗痉挛”及对症治疗。现术后第23天，患者右下肢皮瓣颜色红润，张力及皮温适中，毛细血管反应灵敏，伤口缝合线已拆除，小腿中段内侧及小腿远端外侧创面有少量渗出。腹部伤口愈合良好，伤口缝合线已拆除。左大腿植皮成活良好，伤口缝合线已拆除。根据病情拟定于今日上午8时30分在手术室局麻下行“扩创，置管冲洗术”，术前医嘱已下。

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五次手术记录

姓名：李春生房床号：208-22 住院号：20140793

科室：外科姓名：李春生

房床号：208-22

性别:男

住院号:20140793 年龄:20岁

─────────────────────────────────────────────

手术日期：2014年09月18日术前诊断：右下肢外伤术后。手术名称：扩创，置管冲洗术。手术者：李斌麻醉方法：椎管内麻醉麻醉者：李彦新手术程序：

皮肤灭菌：彻底扩创，常规络合碘涂擦三遍

发现病理：

右小腿外伤术后小腿中段内侧及小腿远端外侧有少许分泌物。处理步骤：

1.麻醉满意后，患者平卧于手术床上，常规术区皮肤消毒、铺巾。右下肢充气止血带

助手：赵敬彪刘鑫

充至0.45mpa。

2、小腿中段内侧以窦道为中心沿原手术瘢痕依次切开皮肤皮下组织，见创面内有少量分泌物，胫骨骨质硬化变白，彻底清除窦道及周围瘢痕增生组织，以上述同样的方法，小腿远端外侧以窦道为中心沿原手术瘢痕依次切开皮肤皮下组织，见创面内有少量分泌物，彻底清除窦道及周围瘢痕增生组织，与小腿中段创口贯通，双氧水生理盐水交替冲洗伤口，近端放置冲洗管，远端放置引流管，间断缝合皮缘，松止血带见右足诸趾及皮瓣颜色红润，毛细血管反应灵敏。酒纱，无菌敷料包扎，术毕。

引洗：无

手术中经过情况：麻醉成功操作顺利。送检标本：无。

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术后诊断：右下肢外伤术后。

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姓名：李春生房床号：208-22 住院号：20140793

手术者：记录者：

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姓名：李春生房床号：208-22 住院号：20140793

2014年09月18日11时30分术后首次病程记录

住院医师：

阶段小结

2014年09月19日10时00分

患者：李春生性别：男年龄：20岁入院时间：2014年07月19日14时30分

入院诊断：1、右下肢开放性骨折并血管、神经伤；2、右小腿及右足部分皮肤剥脱并缺损。

术后诊断：1、右小腿及右足背皮肤剥脱；

2、右胫骨远端开放性粉碎性骨折累及关节面，骨折块长段游离部分缺损； 3、右腓骨远端骨质缺损； 4、右足距骨部分骨质缺损；

7、右小腿远端前外侧部分皮肤、肌肉、肌腱缺损，骨质外露，右足背外侧部分皮肤、肌肉、肌腱缺损，骨质外露；

8、右足拇长伸肌腱断裂，胫骨前肌腱断裂 9、右下肢外伤术后皮肤缺损伴骨外露。

入院情况：患者自诉2小时前在工厂干活时右下肢被机器挤伤，当时出血、疼痛、活动受

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姓名：李春生房床号：208-22 住院号：20140793

限，急就诊当地医院，给予简单包扎止血后，为求进一步诊疗，来我院求治，门诊检查后，以“1、右下肢开放性骨折并血管、神经伤；2、右小腿及右足部分皮肤剥脱并缺损”为初步诊断收住我科。自受伤以来，患者神志清，精神可，未进食，小便一次，大便未解。右下肢平胫骨结节至小腿中段皮肤颜色青紫，可触及空虚感，胫骨前缘有多条纵形皮肤裂口，渗血活跃。小腿中段外侧至第5跖趾关节处有一不规则伤口，创缘不整齐，创面出血活跃，皮肤向小腿内侧掀起，掀起皮肤颜色青紫并部分缺损，小腿外侧肌群、前侧肌群成鱼肉样，触之无收缩，胫骨中下1/3骨质呈游离状，患者家属另带，踝关节骨折端外露，足背皮肤向胫侧掀起，趾伸肌腱长段呈马尾状缺损，1-5跖跗关节脱位开放性脱位，第5趾骨远端骨折断端外露。右足诸趾颜色暗红，毛细血管慢，触之麻木。踝关节及右足1-5趾主被动伸屈功能障碍。胸部、腹部CT平扫未见明显异常。CR意见：①、骨盆正位片未见明显异常；②、右股骨未见明显异常；③、右胫骨远端开放性粉碎性骨折，骨折累及关节面，骨质缺失；④、右足第5跖骨开放性粉碎性骨折，骨质缺失，请结合临床。

治疗经过：入院后完善相关术前检查，急诊在椎管内麻醉下行“清创，右小腿及右足骨折及关节脱位复位内固定，外固定架固定，血管、神经、肌腱修复，反取皮回植，部分创面旷置术”，麻醉满意，手术顺利。术后安返病房，抬高患肢，给予“抗感染、抗栓塞”及对症治疗。于2014年07月26日在椎管内麻醉下行“扩创，一次性使用创伤负压引流敷料覆盖，持续负压吸引术”麻醉满意，手术顺利，给予“抗感染”及对症治疗。又于2014年08月08日在椎管内麻醉下行“扩创，一次性使用创伤负压引流敷料覆盖，持续负压吸引术”麻醉满意，手术顺利，安返病房，给予“抗感染”及对症治疗。又于2014年08月26日上午9时在手术室椎管内麻醉+局麻下行：“扩创，游离对侧股前外侧皮瓣修复右小腿及右足创面，取皮、植皮，一次性使用负压引流敷料覆盖持续负压吸引术”，麻醉满意，手术顺利，安返病房，给予“抗感染、抗栓塞、抗痉挛”及对症治疗。又于昨日在局麻下行“扩创，置管冲洗术”，手术顺利安返病房。给予“抗感染”及对症治疗。

目前病情：患者神志清，精神可，饮食及睡眠可，二便正常，生命体征平稳。患者右下肢皮瓣颜色红润，张力及皮温适中，毛细血管反应灵敏，伤口缝合线已拆除，小腿持续置管冲洗，冲洗引流管畅，引流液为无色透明液体。腹部伤口愈合良好，伤口缝合线已拆除。左

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姓名：李春生房床号：208-22 住院号：20140793

大腿植皮成活良好，伤口缝合线已拆除。外固定架及内固定物固定牢固无松动。

治疗计划：1、继续给予“抗感染”及对症治疗； 2、根据病情变化决定下一步治疗方案。

住院医师： 2014年09月19日16时30分赵敬彪科主任查房记录

今日术后第一天，赵敬彪科主任查房，患者神志清，精神一般，饮食及睡眠可，大便未解，小便正常，心肺腹听诊未见明显异常，生命体征平稳。持续置管冲洗，冲洗引流管畅，引流液为无色透明液体。右足诸趾及右小腿皮瓣颜色红润，张力适中，皮温正常，毛细血管反应灵敏。右小腿及右足换药见：伤口无红肿及渗出少，皮缘对合良好，消毒后，无菌敷料包扎。赵敬彪科主任查过病人，阅完病后指示：1、患者麻醉满意，手术顺利，密切观察患者皮瓣血运及患肢渗出情况，抗感染及对症治疗，2、指导患者适当行患肢功能锻炼，防止肌腱粘连、或断裂，关节僵硬，3、继续抬高患指，促使静脉回流，减轻肢体肿胀。主任医嘱已执行。患者未诉不适，治疗同前。继续观察病情变化。

住院医师：科主任： 2014年09月20日16时30分

今日术后第二天，患者一般情况可，小便正常，大便未解，心肺腹听诊未见明显异常，生命体征平稳。持续置管冲洗，冲洗引流管畅，引流液为无色透明液体。右足诸趾及右小腿皮瓣颜色红润，张力适中，皮温正常，毛细血管反应灵敏。伤口无菌敷料包扎完好，干燥无渗出。患者诉未诉不适，治疗同前，继续观察治疗。

住院医师： 2014年09月21日09时50分吴春生副主任医师查房记录

今日吴春生副主任医师查房，患者神志清，精神可，饮食及睡眠可，二便正常，心肺腹听诊未见明显异常，生命体征平稳。持续置管冲洗，冲洗引流管畅，引流液为无色透明液体。右足诸趾及右小腿皮瓣颜色红润，张力适中，皮温正常，毛细血管反应灵敏。换药见：伤口无红肿及渗出，皮缘对合良好，消毒后，酒纱，无菌敷料包扎。吴春生副主任医师查看病人

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姓名：李春生房床号：208-22 住院号：20140793

病情后指示，同意目前诊疗方案，继续给予“抗感染”及对症治疗。患者未诉不适，治疗同前，继续观察病情变化。

住院医师：副主任医师： 2014年09月22日09时30分

今日查房，患者一般情况可，二便正常，心肺腹听诊未见明显异常，生命体征平稳。持续置管冲洗，冲洗引流管畅，引流液为无色透明液体。伤口无菌敷料包扎完好，干燥无渗出。患者未诉不适，根据病情今日闭管，余治疗同前，继续观察治疗。

住院医师： 2014年09月23日09时00分

今日查房，患者神志清，精神可，饮食及睡眠可，二便正常，心肺腹听诊未见明显异常，生命体征平稳。换药见：伤口无红肿及渗出，抽取少量分泌物，送外院做细菌培养+药敏试验，消毒后，酒纱，无菌敷料包扎。持续置管冲洗，冲洗引流管畅，引流液为无色透明液体。治疗同前，继续观察病情变化。

住院医师： 2014年09月25日16时30分

今日查房，患者一般情况可，二便正常，心肺腹听诊未见明显异常，生命体征平稳。换药见：伤口无红肿及渗出，消毒后，酒纱，无菌敷料包扎。患者未诉不适，根据病情今日停止右下肢冲洗，余治疗同前，继续观察治疗。

住院医师： 2014年09月26日17时00分

今日查房，患者神志清，精神可，饮食及睡眠可，二便正常，心肺腹听诊未见明显异常，生命体征平稳。引流管引流通畅，引流出少量淡黄色液体。换药见：伤口无红肿及渗出，消毒后，酒纱，无菌敷料包扎。患者未诉不适，根据病情今日停用所有液体，余治疗同前，继续观察病情变化。

住院医师：

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姓名：李春生房床号：208-22 住院号：20140793

2014年09月28日09时30分

今日查房，患者一般情况可，二便正常，心肺腹听诊未见明显异常，生命体征平稳。引流管引流通畅，引流出少量淡黄色液体。换药见：伤口无红肿及渗出，消毒后，酒纱，无菌敷料包扎。患者未诉不适，治疗同前，继续观察治疗。

住院医师： 2014年09月30日09时00分

今日查房，患者神志清，精神可，饮食及睡眠可，二便正常，心肺腹听诊未见明显异常，生命体征平稳。引流管引流通畅，引流出少量淡黄色液体。换药见：伤口无红肿及渗出，消毒后，适当拔出引流管，酒纱，无菌敷料包扎。患者未诉不适，治疗同前，继续观察病情变化。

住院医师： 2014年10月02日09时30分

今日查房，患者一般情况可，二便正常，心肺腹听诊未见明显异常，生命体征平稳。引流管引流通畅，引流出少量淡黄色液体。换药见：伤口无红肿及渗出，消毒后，适当拔出引流管，拆除部分伤口缝合线，酒纱，无菌敷料包扎。患者未诉不适，治疗同前，继续观察治疗。

住院医师： 2014年10月03日09时00分

住院医师： 2014年10月04日09时30分

今日查房，患者一般情况可，二便正常，心肺腹听诊未见明显异常，生命体征平稳。引流管引流通畅，引流出少量淡黄色液体。换药见：伤口无红肿及渗出，消毒后，适当拔出引

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姓名：李春生房床号：208-22 住院号：20140793

流管，酒纱，无菌敷料包扎。患者未诉不适，治疗同前，继续观察治疗。住院医师： 2014年10月05日09时00分

今日查房，患者神志清，精神可，饮食及睡眠可，二便正常，心肺腹听诊未见明显异常，生命体征平稳。引流管引流通畅，引流出少量淡黄色液体。换药见：伤口无红肿及渗出，消毒后，拔除引流管，酒纱，无菌敷料包扎。患者未诉不适，治疗同前，继续观察病情变化。

住院医师： 2014年10月06日09时30分

今日查房，患者神志清，精神可，饮食及睡眠可，二便正常，心肺腹听诊未见明显异常，生命体征平稳。换药见：伤口无红肿及渗出，消毒后，酒纱，无菌敷料包扎。患者未诉不适，治疗同前，继续观察治疗。

住院医师 2014年10月08日09时30分

今日查房，患者一般情况可，二便正常，心肺腹听诊未见明显异常，生命体征平稳。换药见：伤口无红肿及渗出，消毒后，酒纱，无菌敷料包扎。患者未诉不适，治疗同前，继续观察治疗。

住院医师： 2014年10月10日09时30分

住院医师 2014年10月12日23时30分

今日查房，患者一般情况可，二便正常，心肺腹听诊未见明显异常，生命体征平稳。患者全身瘙痒难忍，给予对症处理后，症状缓解，余治疗同前，继续观察治疗。

住院医师：

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姓名：李春生房床号：208-22 住院号：20140793

2014年10月14日09时30分

住院医师 2014年10月17日19时30分

今日查房，患者一般情况可，二便正常，心肺腹听诊未见明显异常，生命体征平稳。今日复查右胫腓正侧位片及右足正斜位片：右胫腓骨折线清晰，右足骨折愈合良好。患者未诉不适，治疗同前，继续观察治疗。

住院医师：

阶段小结

2014年10月19日10时00分

患者：李春生性别：男年龄：20岁入院时间：2014年07月19日14时30分

入院诊断：1、右下肢开放性骨折并血管、神经伤；2、右小腿及右足部分皮肤剥脱并缺损。

术后诊断：1、右小腿及右足背皮肤剥脱；

2、右胫骨远端开放性粉碎性骨折累及关节面，骨折块长段游离部分缺损； 3、右腓骨远端骨质缺损； 4、右足距骨部分骨质缺损；

7、右小腿远端前外侧部分皮肤、肌肉、肌腱缺损，骨质外露，右足背外侧部分皮肤、肌肉、肌腱缺损，骨质外露；

8、右足拇长伸肌腱断裂，胫骨前肌腱断裂

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9、右下肢外伤术后皮肤缺损伴骨外露。

入院情况：患者自诉2小时前在工厂干活时右下肢被机器挤伤，当时出血、疼痛、活动受

姓名：李春生房床号：208-22 住院号：20140793

治疗经过：入院后完善相关术前检查，急诊在椎管内麻醉下行“清创，右小腿及右足骨折及关节脱位复位内固定，外固定架固定，血管、神经、肌腱修复，反取皮回植，部分创面旷置术”，麻醉满意，手术顺利。术后安返病房，抬高患肢，给予“抗感染、抗栓塞”及对症治疗。于2014年07月26日在椎管内麻醉下行“扩创，一次性使用创伤负压引流敷料覆盖，持续负压吸引术”麻醉满意，手术顺利，给予“抗感染”及对症治疗。又于2014年08月08日在椎管内麻醉下行“扩创，一次性使用创伤负压引流敷料覆盖，持续负压吸引术”麻醉满意，手术顺利，安返病房，给予“抗感染”及对症治疗。又于2014年08月26日上午9时在手术室椎管内麻醉+全麻下行：“扩创，游离对侧股前外侧皮瓣修复右小腿及右足创面，取皮、植皮，一次性使用负压引流敷料覆盖持续负压吸引术”，麻醉满意，手术顺利，安返病房，给予“抗感染、抗栓塞、抗痉挛”及对症治疗。又于2014年09月18日在局麻下行“扩创，置管冲洗术”，手术顺利安返病房。给予“抗感染”及对症治疗。

目前病情：患者神志清，精神可，饮食及睡眠可，二便正常，生命体征平稳。患者右下

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姓名：李春生房床号：208-22 住院号：20140793

肢皮瓣颜色红润，张力及皮温适中，毛细血管反应灵敏。右小腿伤口愈合良好，伤口缝合线已拆除。外固定架及内固定物固定牢固无松动。复查右胫腓正侧位片及右足正斜位片：右胫腓骨折线清晰，右足骨折愈合良好

治疗计划：1、继续换药及对症治疗；

2、择日在手术室椎管内麻醉下行“切开，内固定物取出术” 3、根据病情变化决定下一步治疗方案。

住院医师： 2014年10月20日11时00分术前小结

患者李春生，男，20岁。简要病情：1、患者自诉2小时前在工厂干活时右下肢被机器挤伤，当时出血、疼痛、活动受限，急就诊当地医院，给予简单包扎止血后，为求进一步诊疗，来我院求治，门诊检查后，以“1、右下肢开放性骨折并血管、神经伤；2、右小腿及右足部分皮肤剥脱并缺损”为初步诊断收住我科。自受伤以来，患者神志清，精神可，未进食，小便一次，大便未解。2、右小腿胫骨结节至足背皮肤触及空虚感，小腿远端前外侧皮肤缺损，皮下布满瘀斑，创缘不整齐，创面出血活跃，肌肉毁损，胫骨远端骨折块长段游离，踝关节解剖结构紊乱，骨折端外露；右足背外侧肌肉、肌腱缺损，肌肉、肌腱断端、关节面及骨折端外露。右足诸趾颜色暗，张力及皮温低，毛细血管反应慢。右踝关节及右足活动受限。神经检查：右小腿伤口以远皮肤感觉麻木。余查体未见明显异常。3、胸部、腹部CT平扫未见明显异常。CR意见：①、骨盆正位片未见明显异常；②、右股骨未见明显异常；③、右胫骨远端开放性粉碎性骨折，骨折累及关节面，骨质缺失；4、右足第5跖骨开放性粉碎性骨折，骨质缺失，请结合临床。入院后完善相关术前检查，急诊在椎管内麻醉下行“清创，右小腿及右足骨折及关节脱位复位内固定，外固定架固定，血管、神经、肌腱修复，反取皮回植，部分创面旷置术”，麻醉满意，手术顺利。术后安返病房，抬高患肢，给予“抗感染、抗栓塞”及对症治疗。又于2014年08月26日上午9时在手术室椎管内麻醉+全麻下行：“扩创，游离对侧股前外侧皮瓣修复右小腿及右足创面，取皮、植皮，一次性使用负压引流敷料覆盖持续负压吸引术”，麻醉满意，手术顺利，安返病房，给予“抗感染、抗栓塞、抗痉挛”及对症治疗。又于2014年09月18日在局麻下行“扩创，置管冲洗术”，手术顺利，安返病房。给予“抗

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姓名：李春生房床号：208-22 住院号：20140793

感染”及对症治疗。现右下肢及右足内固定物存留，根据病情拟定于明日上午9时在手术室椎管内麻醉下行“切开，内固定物取出术”，术前医嘱已下。

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六次手术记录

姓名：李春生房床号：208-22 住院号：20140793

科室：外科姓名：李春生

房床号：208-22

性别:男

住院号:20140793 年龄:20岁