医院病历处罚考核规定 - 图文

林口县中医医院

病历质量考核处罚细则（鸡西2012版）

为进一步加强我院病历管理工作，防范医疗纠纷，提高病历书写质量，依据卫生部《病历书写基本规范》和黑龙江省卫生厅《黑龙江省病历书写规范》《医疗机构病历管理规定》等法律法规，在《鸡西市人民医院质量管理考核细则（2012版）》中病案质量29条考核标准的基础上给予增加、完善、修订，同时结合我院目前实际情况，制定以下考核处罚规定。

1、 医务科负责牵头组织对运行病历质量进行检查考核，卫

生信息管理科负责对终末病历质量进行检查考核。 2、 检查督导考核方式为通过计算机自动质控和人工质控。 3、 考核处罚依据为医务科、卫生信息管理科、医疗总值班

在病历检查过程中发现的问题和缺陷。包括医院组织的检查、评比以及临时抽查中发现的病历质量问题和缺陷。

4、 考核处罚对象为出现病历质量问题的缺陷的责任人。同

时按照考核处罚金额的20%与组长兑现，按照处罚金额的10%与科室主任进行兑现。

5、 考核处罚方式为罚款、通报批评、调离医疗岗位三种。 6、 因病历质量问题出现医疗纠纷、投诉或事故，或因病历

质量问题、缺陷导致我院在处理纠纷、投诉或事故处于

不利地位时，将对责任人进行调离医疗岗位处罚的同时对医疗组长、科室主任加大考核处罚。

7、 一年内三次（包括三次）给予通报的责任人除给予罚款

处罚外，同时给予调离原医疗岗位。具体罚款考核内容详见附件

8、 本规定自下发之日起执行，医务科负责对本规定进行解

释同时负责根据医院病历质量实际情况进行修订完善。 9、 本规定中缺某项记录是指在检查时发现没有该份记录

或该份记录已经在电脑中完成但未打印。某项纪录超时是指在检查时该项纪录已经完成，但超过规定时限

(一)、病历及时完成并上交(病案室)考核

1、病历完成设定时限，为患者出院72小时病历计算机自动封存，未完成未上交的每超一天责任人罚款100元元/份、二天责任人罚款200元元/份、三天责任人罚款400元元/份以此类推翻倍处罚至病历上交。

2、病历未按时限完成必须解除封存时限完成。解除封存时限须责任人向医务科申请解除时限，经医务科同意责任人缴纳100元元/份罚款后再延长72小时时限；仍未完成者责任人缴纳300元元/份罚款后再延长48小时时限；（120小时）仍未完成者翻倍罚款、停止执业、待岗学习（待岗期间开最低生活费）、通报批评至胜任本职工作。

3、责任人因不可抗拒原因不能按时限完成病历时，由科室负责人安排完成，否则负责人按责任人标准处罚。

附件一：住院电子病历一般项目考核表

住院记录 手术记录 字迹潦草 一般项目质控内容 缺住院记录 缺手术记录或有创操作记录 字迹潦草（包括签名）难以辨认三处以上 未用蓝黑水或碳素墨水笔书写、签名、印章盖印不规范、病历中有错别字(每处），出现每一项。 首页医疗信息未填写（空白首页） 传染病漏报 血型或HBsAg、HCV-Ab、HIV-Ab书写错误 首次病程记录中缺病例特点、初步诊断、诊断依据或鉴别诊断和诊疗计划 缺术前第一手术者查看病人的记录 缺麻醉记录单 产科无新生儿记录 缺死亡前的抢救记录 缺死亡讨论记录 24小时内缺科主任或主任（副主任）医师查房记录 罚款 500元/份 500元/份 500元/份 100 100元/份 500元/份 500元/份 100元/份 200元/份 500元/份 500元/份 200元/份 500元/份 200元/份 首页医疗信息 首次病程记录 手术者查看病人的记录 麻醉记录单 产科新生儿记录 死亡病例抢救记录 死亡病例讨论记录 危重病例科主任或主任（副主任）医师查房记录 疑难或诊断未确定科主任或主任（副主任医师查房记录 重要价值的辅助 检查报告单 病历校正 72小时内缺科主任或副主任医师以上人员查房记录 缺少住院期间对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告 化验单异常、医技报告异常病历中无记录、未给予会诊和处理。 200元/份 500元/份 200元/份 不正确的涂改病历 500元/份 病历中模仿或代替他人书写或签名 500元/份 病历中除手术、有创操作、输血同意书、手术确认单以外的所有病历签名 100元/需要病人/家属签字的记录单/同意书，病人/家属未签字（包括份 姓名、年月日、与本人关系、是否知晓医师交待病情） 书写病历拷贝行为 计算机书写病历因拷贝行为导致的原则性错误 500元/份 病历记录缺失 或记录内容前后矛整页病历记录缺失造成病案不完整或记录内容前后矛盾 500元/份 盾 有创检查（治疗）缺有创检查（治疗）协议签字书或患者（近亲属）签名 500元/份 协议签字书 手术协议签字书 缺手术协议签字书或患者（近亲属）签名 1000元/份 麻醉协议签字书 缺麻醉协议签字书或缺患者（近亲属）签名 1000元/份 输血治疗协议签字输血治疗患者缺患者（近亲属）签名的协议签字书 1000元/份 书 手术部位确认流程表 手术风险评估表 手术安全核查表 临床路径 单病种质量控制 病历打印质量 病历管理 手术部位确认流程表缺签字 内容不规范，缺少签字 内容不规范，缺少签字 缺少临床路径表单、签字不全、内容不规范、未按照临床路径要求执行医嘱和记录 缺少单病种质控表单、签字不全、内容不规范、未按照单病种要求执行医嘱、记录和网络直报。 病案打印不清（有漏字、模糊） 伪造、隐匿、销毁、丢失病历资料。 病历排序不规范 200元/份 200元/份 200元/份 200元/份 200元/份 200元/份 1000元/份 100元/份 (二)、住院电子病历一般项目考核

1、病历排版不规范罚款300元元/份；缺住院记录罚款300元元/份；病历校正，不正确的涂改病历罚款300元元/份；缺手术记录或有创操作记录罚款300元元/份。

2、字迹潦草（包括签名）难以辨认三处以上罚款300元元/份；未用蓝黑水或碳素墨水笔书写、签名、印章盖印不规范、病历中有错别字(每处）出现每一项罚款50元元/份。

3、首页医疗信息：医疗信息未填写（空白首页）罚款100元元/份；传染病漏报罚款300元元/份；血型或HBsAg、HCV-Ab、HIV-Ab书写错误罚款300元元/份。

4、首次病程记录中缺病例特点、初步诊断、诊断依据或鉴别诊断和诊疗计划罚款50元元/份。

5、手术病例缺术前术者查看病人的记录罚款100元元/份；手术部位确认流程表缺签字罚款100元元/份；手术风险评估表内容不规范、缺少签字罚款100元元/份手；手术风险评估表内容不规范、缺少签字罚款100元元/份；手术安全核查表内容不规范、缺少签字罚款100元元/份。

6、手术患者缺麻醉记录单罚款300元元/份；缺麻醉协议签字书或缺患者（近亲属）签名罚款500元元/份；缺手术协议签字书或患者（近亲属）签名罚款500元元/份。

7、产科无新生儿记录罚款300元元/份。

8、死亡患者缺死亡前的抢救记录罚款100元元/份；死亡患者缺死亡讨论记录罚款100元元/份。

9、三级查房记录不规范、缺少签字罚款200元元/份；危重、疑难病例无记录罚款100元元/份。

10、危重病例24小时内缺科主任或主任（副主任）医师查房记录罚款100元元/份。

11、疑难或诊断未确定2小时内缺科主任或副主任医师以上人员查房记录罚款100元元/份。

12、重要价值的辅助检查报告单：缺少住院期间对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告罚款300元元/份；化验单异常、医技报告异常病历中无记录、未给予会诊和处理罚款100元元/份。

13、病历中模仿或代替他人书写或签名罚款300元元/份；病历中除手术、有创操作、输血同意书、手术确认单以外的所有需要病人/家属签字的记录单/同意书，病人/家属未签字（包括姓名、年月日、与本人关系、是否知晓医师交待病情）罚款50元元/份。

14、计算机书写病历因拷贝行为导致的原则性错误罚款300元元/份。

15、整页病历记录缺失（造成病案不完整）或记录内容前后矛盾罚款300元元/份。

16、缺有创检查（治疗）协议签字书或患者（近亲属）签名罚款300元元/份。

17、输血治疗患者缺患者（近亲属）签名的协议签字书罚款500元元/份。

18、临床路径缺少表单、签字不全、内容不规范、未按照临床路径要求执行医嘱和记录罚款100元元/份。

19、单病种质量控制缺少表单、签字不全、内容不规范、未按照单病种要求执行医嘱、记录和网络直报罚款100元元/份。

20、病案打印不清（有漏字、模糊）罚款100元元/份。 21、伪造、隐匿、销毁、丢失病历资料罚款500元元/份；病历排序不规范罚款50元元/份。

22、患者或家属拒绝检查或处臵，无患者或家属意见和签字罚款100元元/份。

附件二：住院电子病历时限内容考核表

住院记录 病历时效性质控内容 住院记录未在入院24小时内完成 首次病程记录未在入院后8小时内完成 上级医生首次查房记录未在入院后48小时内完成 首次副主任/主任医师查房记录未在入院7日内完成 入院后首次沟通记录未在入院后8小时内完成 病 程 罚款 200元/份 200元/份 200元/份 200元/份 200元/记 录 缺少入院三日确诊沟通记录或内容不全，签字不全或与既往沟通记录雷同 一级护理病程记录未1天至少一次记录 二级护理病程记录未2天至少一次记录 三级护理病程记录书写未3天至少一次记录 日常主治医师查房记录未少于2次/周 日常主任医师查房记录少于1次/周 阶段小结超过≤30日/次 转入记录未在转入24小时内完成 术前讨论未在手术前完成 术前小结未在手术前完成 术后病程记录未手术后3天内≥1次/日 术后首次病程记录未即时完成 患者病情有变化、病情加重，给予处臵后未及时记病程记录，未及时记抢救处理记录。 对有现存或潜在风险的病人无评估记录及履行告知签字的记录。 手术知情同意协议书未在手术前完成 知情协意 有创操作/治疗知情同意协议书未在创操作/治疗开始前完成 输血知情同意协议书未在输血前完成 死亡记录未在死亡后24小时内完成 份 200元/份 100元/份 100元/份 100元/份 200元/份 200元/份 300元/份 200元/份 200元/份 200元/份 100元/份 300元/份 500元/份 200元/份 1000元/份 1000元/份 1000元/份 200元/份 1、住院记录未在入院24小时内完成罚款100元元/份。 2、病程记录：首次病程记录未在入院后8小时内完成罚款100元元/份；首次副主任/主任医师查房记录未在入院3日内完成罚款100元元/份；入院后首次沟通记录未在入院后8小时内完成罚款100

元元/份；缺少入院三日确诊沟通记录或内容不全，签字不全或与既往沟通记录雷同罚款100元元/份；一级护理病程记录未1天至少一次记录罚款50元元/份；二级护理病程记录未2天至少一次记录罚款50元元/份；三级护理病程记录书写未3天至少一次记录罚款50元元/份；日常主治师查房记录未少于2次/周罚款100元元/份；日常副主任/主任医师查房记录少于1次/周罚款100元元/份；阶段小结超过≤30日/次罚款100元元/份；转入记录未在转入24小时内完成罚款100元元/份；术前讨论未在手术前完成罚款100元元/份；术前小结未在手术前完成罚款100元元/份；术后首次病程记录未即时完成罚款150元元/份；术后病程记录未手术后3天内≥1次/日罚款50元元/份；患者病情有变化、病情加重给予处臵后未及时记病程记录罚款100元元/份；未及时记抢救处理记录罚款300元元/份；对有现存或潜在风险的病人无评估记录及履行告知签字的记录罚款100元元/份。

3、知情协意：手术知情同意协议书未在手术前完成罚款500元元/份；有创操作/治疗知情同意协议书未在有创操作/治疗开始前完成罚款500元元/份；输血知情同意协议书未在输血前完成罚款500元元/份；死亡记录未在死亡后24小时内完成罚款100元元/份。

(四) 住院电子病历内涵考核

1、住院记录：患者一般项目填写不全罚款50元元/份；主诉描述不准确、不规范罚款50元元/份；主诉与现病史不符罚款100元元/份；现病史发病诱因描述不清罚款50元元/份；缺与本次入院有关

的重要的阴性症状记录罚款50元元/份；发病后诊治情况记述不清罚款50元元/份；症状描述不全（如疼痛无要素）罚款50元元/份；既往史中与主要诊断相关内容有重要缺陷罚款50元元/份；个人史中与主要诊断相关内容有重要缺陷罚款100元元/份；女性缺月经生育史罚款100元元/份；家族史中与主要诊断相关内容有重要缺陷罚款100元元/份；三史后缺患者或家属签字罚款200元元/份；体格检查不准确、遗漏标志性阳性体征及有鉴别意义的阴性体征罚款100元元/份；体格检查顺序颠倒罚款

100元元/份；体格检查记录有缺陷罚款100元元/份；体格检查记录有漏项罚款100元元/份；专科检查记录不准确或过简等罚款100元元/份；无辅助检查记录或抄写缺陷罚款100元元/份；缺初步、确定诊断或初步、确定诊断书写错误罚款200元元/份；缺诊断日期罚款50元元/份。

2、病程记录：首次病程记录中病例特点、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划某一部分内涵质量不规范有缺陷或内容过简罚款50元元/份；首次查房记录中补充的病史和体征、诊断及依据、鉴别诊断分析、诊疗计划某一部分内涵质量不规范有缺陷或内容过简罚款50元元/份；查房记录有缺陷或内容过简罚款100元元/份；病程记录中重要的病情变化未记录罚款100元元/份；病程记录中重要的诊疗措施未记录罚款100元元/份；病程记录中未反映更改重要医嘱的理由罚款100元元/份；病程记录中未反映特殊检查（治疗）的情况罚款100元元/份；抢救等记录内容有缺陷，指病情变化、抢救措施、

参加抢救人员名称、职称等罚款100元元/份；有会诊医嘱缺会诊记录单罚款300元元/份；会诊记录有缺陷罚款100元元/份；病程记录未反映会诊意见及执行情况罚款100元元/份；特殊检查（治疗）操作记录有缺陷罚款100元元/份；术前麻醉医师查看病人的记录有缺陷罚款100元元/份；麻醉记录有缺陷罚款200元元/份；择期手术缺术前小结记录罚款200元元/份；中等以上手术无术前讨论记录罚款200元元/份；手术记录内容有明显缺陷罚款300元元/份；缺术后记录或记录有明显缺陷罚款100元元/份；术后病程记录有缺陷罚款100元元/份；缺术后连续3天病程记录（每缺1天）罚款50元元/份；术后3天内无上级医师查房记录罚款50元元/份；死亡讨论记录有缺陷罚款100元元/份；缺出院前一日（或当日）病程记录罚款50元元/份；缺出院前上级医师查房同意出院的记录罚款50元元/份；缺封闭病程记录罚款50元元/份；病历中空白处未封闭罚款50元元/份；阶段小结内容有缺陷罚款100元元/份；缺交（接）班记录罚款200元元/份；交（接）班记录内容有缺陷罚款100元元/份；缺转出（入）记录罚款200元元/份；转出（入）记录内容有缺陷罚款100元元/份；表格使用错误罚款50元元/份；医疗表格无统一编号或标题名称不规范罚款50元元/份；病历内容未用中文和医学术语书写罚款50元元/份。

3、知情同意：输血等知情同意协议书内容有缺陷或内容过简罚款100元元/份。

4、出院记录：缺某一部分内容罚款50元元/份；记录某一部分内容不全罚款50元元/份。

5、辅助检查：缺病理报告单（出院时病理报告单未回报时应在回报后立即归入病历）罚款500元元/份；应做药敏的缺药敏报告单罚款100元元/份；手术、有创操作、血液透析、输血等缺乙肝病毒、丙肝病毒、艾滋病病毒、梅毒螺旋体检查报告单罚款300元元/份；报告单、检查单排列不规范、不整齐或有其他缺陷罚款50元元/份；辅助检查报告结果未及时归入病历或丢失罚款100元元/份。

6、医嘱：检查报告单与医嘱或病程不符合者罚款100元元/份；医嘱与输血、麻醉、手术、有创操作、有创治疗等内容不符合者罚款100元元/份；医嘱单内容、签名不规范罚款50元元/份；医嘱中有非医嘱内容罚款50元元/份。

(五) 门诊电子病历考核项目

1、门诊就诊，未书写门诊电子病历罚款300元元/份。 2、门诊电子病历未及时打印罚款100元元/份。 3、病历未及时手工签名罚款50元元/份。

4、患者检查或检验完成后，未及时在病历中记录罚款100元元/份。

5、门诊电子病历既往史、过敏史等未填写罚款50元元/份。 6、门诊处臵或有创操作等未在病历中记录罚款100元元/份。 7、有创操作或手术前，门诊病历中无相应知情同意书或缺少患者及家属签字罚款300元元/份。

8、患者或家属拒绝检查或处臵，病历中无患者或家属意见和签字罚款100元元/份。

9、邀请其他科室会诊，被邀请会诊科室未在病历中给予记录罚款50元元/份。

10、门诊电子病历使用油笔或其他不规范笔书写、签字罚款50元元/份。

11、病历内容有重大缺陷；如：左右错误等罚款300元元/份。 12、病历内容不规范，内涵质量存在缺陷罚款50元元/份。

附件三：住院电子病历内涵质量考核表

内涵质量控制内容 患者一般项目填写不全 主诉描述不准确，不规范 主诉与现病史不符 现病史发病诱因描述不清 现病史主要疾病发展变化过程描述不清 缺与本次入院有关的重要的阴性症状记录 发病后诊治情况记述不清 症状描述不全（如疼痛无要素） 既往史中与主要诊断相关内容有重要缺陷 缺个人史 个人史中与主要诊断相关内容有重要缺陷 缺月经生育史 缺家族史 家族史中与主要诊断相关内容有重要缺陷 三史后缺患者或家属签字 缺体格检查 体格检查不准确，遗漏标志性阳性体征及有鉴别意义的阴性体征 体格检查顺序颠倒 体格检查记录有缺陷 表格病历体格检查记录有漏项 专科检查记录不准确或过简等 无辅助检查记录或抄写缺陷 罚款 100元/份 100元/份 200元/份 100元/份 100元/份 100元/份 100元/份 100元/份 100元/份 200元/份 300元/份 200元/份 200元/份 200元/份 300元/份 200元/份 200元/份 200元/份 200元/份 200元/份 200元/份 200元/份 住 院 记 录 病 程 记 录 缺初步、确定诊断或初步、确定诊断书写错误 缺诊断日期 首次病程记录中病例特点、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划某一部分内涵质量不规范有缺陷或内容过简 首次查房记录中补充的病史和体征、诊断及依据、鉴别诊断分析、诊疗计划某一部分内涵质量不规范有缺陷或内容过简 查房记录有缺陷或内容过简； 病程记录中重要的病情变化未记录 病程记录中重要的诊疗措施未记录 病程记录中未反映更改重要医嘱的理由 病程记录中未反映特殊检查（治疗）的情况 抢救记录内容有缺陷：指病情变化、抢救措施、参加抢救人员名称、职称等。 有会诊医嘱缺会诊记录单 会诊记录有缺陷 病程记录未反映会诊意见及执行情况 特殊检查（治疗）操作记录有缺陷 术前麻醉医师查看病人的记录有缺陷 麻醉记录有缺陷 择期手术缺术前小结记录 中等以上手术无术前讨论记录 手术记录内容有明显缺陷 缺术后记录或记录有明显缺陷 术后病程记录有缺陷 缺术后连续3天病程记录（每缺1天） 术后3天内无上级医师查房记录 死亡讨论记录有缺陷 缺出院前一日（或当日）病程记录 缺出院前上级医师查房同意出院的记录 缺封闭病程记录 病历中空白处未封闭 阶段小结内容有缺陷 缺交（接）班记录 交（接）班记录内容有缺陷 缺转出（入）记录 转出（入）记录内容有缺陷 表格使用错误 医疗表格无统一编号或标题名称不规范 病历内容未用中文和医学术语书写 300元/份 100元/份 100元/份 100元/份 100元/份 200元/份 200元/份 200元/份 200元/份 200元/份 500元/份 200元/份 200元/份 200元/份 200元/份 200元/份 300元/份 300元/份 500元/份 200元/份 200元/份 100元/份 100元/份 200元/份 100元/份 100元/份 100元/份 100元/份 200元/份 300元/份 200元/份 300元/份 200元/份 100元/份 100元/份 100元/份 200元/份 知 情 协 意 输血知情同意协议书内容有缺陷或内容过简 出院 记录 辅助 检查 医嘱 部分 记录缺某一部分内容 记录某一部分内容不全 缺病理报告单（出院时病理报告单未回报时应在病历回报后立即归入病历） 手术、有创操作、血液透析、输血等缺乙肝病毒、丙肝病毒、艾滋病病毒、梅毒螺旋体检查报告单 报告单、检查单排列不规范、不整齐或有其他缺陷 辅助检查报告结果未及时归入病历或丢失 检查报告单与医嘱或病程不符合者 医嘱与输血、麻醉、手术、有创操作、有创治疗内容不符合者 医嘱单内容、签名不规范。 医嘱中非医嘱内容 100元/份 100元/份 1000元/份 500元/份 100 元/份 200元/份 200 元/份 200 元/份 100 元/份 100元/份 附件四：门诊电子病历考核项目

序号 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12.

缺陷内容 门诊就诊，未书写门诊电子病历 门诊电子病历未及时打印 病历未及时手工签名 患者检查或检验完成后，未及时在病历中记录 门诊电子病历既往史、过敏史未填写 门诊处臵或有创操作等未在病历中给予记录 有创操作或手术前，门诊病历中无相应知情同意书或缺少患者及家属签字 患者或家属拒绝检查或处臵，病历中无患者或家属意见和签字 邀请其他科室会诊，被邀请会诊科室未在病历中给予记录 门诊电子病历使用油笔或其他不规范笔书写、签字 病历内容有重大缺陷，如：左右错误等 病历内容不规范，内涵质量存在缺陷 罚款 500元/份 200元/份 100元/份 200元/份 100元/份 200元/份 500元/份 200元/份 100元/份 100元/份 500元/份 100元/份

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