第五节心脏骤停与心脏性碎死

第五节心脏骤停与心脏性猝死

心脏骤停(sudden cardiac arrest SCA)指心脏射血功能突然终止。心脏骤停发 生后，由于脑血流突然中断，10秒左右病人即可出现意识丧失。如能及时救治，病人可以存活，否则将导致生物学死亡，自发逆转者少见。心脏骤停常为心脏性猝死的直接原因。

心脏性猝死(sudden cardiac death SCD)指急性症状发作后1小时内发生的以意识骤然丧失为特征，由心脏原因引起的生物学死亡。心脏骤停与心脏性猝死的区别在于前者通过紧急治疗有逆转的可能性，而后者是生物学功能不可逆转的 停止。

【病因与发病机制】

绝大多数心脏性猝死发生在有器质性心脏病者，其中以冠心病最常见，尤其是心肌梗死。心肌梗死后左室射血分数降低是心脏性猝死的主要预测因素;频发性与复杂性室性期前收缩亦可预示心肌梗死存活者发生猝死的危险。各种心肌病引起的心脏性猝死约占5%一15%，是冠心病易患年龄前(<35岁)心脏性猝死的主 要原因。

心脏性猝死主要为致命性快速心律失常所致，如室扑、室颤和室速;其次为严重缓慢心律失常和心室停顿，较少见的是无脉性电活动。非心律失常性心脏性猝死所占比例较少，常由心脏破裂、心脏流人和流出道的急性阻塞、急性心脏压塞等

【临床表现】

心脏性猝死的临极过可分为前驱期、终末事件期、心脏骤停、生物学死亡4 个时期。不同病人各期表现有明显差异。

1．前驱期在猝死前数天至数月，有些病人可出现胸痛、气促、疲乏、心悸等 非特异性症状，亦可无前驱表现:

2．终末事件期指心血管状态出现急剧变化到心脏骤停发生前的一段时间， 自瞬间至持续1小时不等。典型表现有严重胸痛、急性呼吸困难、突发心悸或晕 厥等。

3．心脏骤停意识丧失为该期的特征。心脏骤停是临床死亡的标志，临床表 现为:①意识突然丧失或伴有短阵抽搐;②呼吸断续，喘息，随后呼吸停止;③皮肤

苍白或明显发绀，瞳孔散大，大小便失禁;④颈、股动脉搏动消失;⑤心音消失。 4．生物学死亡从心脏骤停至发生生物学死亡时间的长短取决于原发病的 性质以及心脏骤停至复苏开始的时间。心脏骤停发生后，大部分病人将在4一6}钟内开始发生不可逆脑损害.随后经数分钟过渡到生物学死亡。 【心脏骤停的处理】

心脏骤停的生存率很低，在5%一60%之间。抢救成功的关键是快速识别和 启动急救系统，尽早进行心肺复苏(cardiopulmonary resuscitation , CPk})和复律治疗心肺复苏又分为初级心肺复苏和高级心肺复苏。可按以下顺序进行: 1.识别心脏骤停当发现无反应或突然倒地的病人时，首先观察其对刺激的 反应，如轻拍肩部并呼叫“你怎么样啦”，判断呼吸运动、大动脉有无搏动。突发层

意识丧失，无呼吸或无正常呼吸(即仅有喘息)，视为心脏骤停，呼救和立即开 始CPR

2.呼救高声呼救，请求他人帮助。在不延缓实施心肺复苏的同时，应设法 呼叫急救电话.启动急救系统。

3.初级心肺复苏即基础生命支持(hasic life support,BLS)。主要措施包括胸外按压、开通气道、人工呼吸、除颤，前三者被简称为CAB三部曲。首先应保持 正确的体位，病人仰卧在坚固的平面上，施救者在病人的一侧进行，提倡同步分工合作的复苏方法。

(1)胸外按压(compressions , C ):是建立人工循环的主要方法。成人在开放气 道前先进行胸外按压。胸外按压通过增加胸内压和直接按压心脏产生一定的血 流，配合人工呼吸可为心脏和脑等重要器官提供一定的含氧血液，为进一步复苏创造条件。胸外按压的正确部位是胸骨中下1/3交界处。用一只手的掌根部放在胸骨的下半部，另一手掌重叠放在这只手背上，手掌根部横轴与胸骨长轴确保方向一致，手指无论是伸展还是交叉在一起，都不要接触胸壁。按压时肘关节伸直，依靠肩部和背部的力量垂直向下按压，成人使胸骨下压至少5cm，随后突然松弛，按压和放松的时间大致相等。放松时双手不要离开胸壁，按压频率至少100次:/分。胸外按压过程中应尽量减少中断直至自主循环恢复或复苏终止。中断尽量不超过10秒，除非特殊操作，如建立人工气道、除颤时。胸外按压的并发症主要

有肋骨骨折、

心包积血或心脏压塞、气胸、血胸、肺挫伤等，应遵循正确的操作方法，尽量避免发生。

{2)开放气道(airway , A ):保持呼吸道通畅是成功复苏的重要一步。采用仰 头抬颊法开放气道，即术者将一手置于病人前额加压使病人头后仰，另一手的示 指、中指抬起下颊，使下颊尖、耳垂的连线与地面呈垂直，以畅通气道。迅速清除病人口中异物和呕吐物，必要时使用吸引器，取下活动性义齿。

(3)人工呼吸({ breathing , B ):开放气道后，在确保气道通畅的同时，立即开始

人工通气，气管内插管是建立人工通气的最好方法。当时间或条件不允许时，常采用口对口呼吸。术者一手的拇指、示指捏住病人鼻孔，吸一口气，用口唇把病人的口全部罩住，然后缓慢吹气，给予足够的潮气量产生可见的胸廓抬起，每次吹气应持续1秒以上。每30次胸外按压连续给予2次通气。但口对口呼吸是临时性抢救措施，应争取尽快气管内插管，以人工气囊挤压或人工呼吸机进行辅助呼吸与给氧，纠正低氧血症。

(4)除颤( defibrillation ):室颤是心脏骤停常见和可以治疗的初始心律不管是院外因室颤心脏骤停的病人还是监护中的室颤病人，迅速除颤是首选的治疗方法?对于室颤病人，在倒下的3 -- 5分钟内立即施行CPR和除颤，存活率最高 体外自动除颤仪(automated external defibrillators , AED)除颤可作为基础生命支持的一部分，应尽早进行。取AED，检查心律，室颤者，除颤I次后，立即继续5个周期的CPR(约2分钟)后分析心律，如有指征则再一次除颤。

4.高级心肺复苏即高级心血管生命支持( advanced cardiovascularsupport, AcLS }，是以基础生命支持为基础，应用辅助设备、特殊技术等建立更有效的通气和血液循环。主要措施有气管插管、给氧、除颤、电复律、起搏和药物治疗 在复苏过程中必须持续监测心电图、血压、血氧饱和度等，必要时进行有创血流动力学监测，如动脉血气分析、动脉压、肺动脉压等。，

(1)气管插管与给氧:若病人自主呼吸没有恢复，应尽早行气管插管，以纠正 低氧血症。院外病人常用气囊维持通气，医院内病人常用呼吸机，开始可给予 100%浓度 然后根据血气分析结果讲行调整。

(2)除颤、复律({ cardioversion)与起搏( pacing ):迅速恢复有效的心律是复苏 成功至关重要的一步。一旦心电监护显示为心室颤动或扑动，应立即除颤。对于单相波除颤，推荐电击能量360J，若无效可立即进行第2次和第3次除颤。此时应尽量改善通气和矫正血液生化指标的异常，以利重建稳定的心律。采用双相波除颤，可选择150 ~200J能量，I次150J能量双向波除颤的有效性>90%。对有症状的心动过缓病人，尤其是当高度房室传导阻滞发生在希氏束以下时，则应施行起搏治疗。

(3)药物治疗:尽早开通静脉通道，给予急救药物。外周静脉通常选用肘正 中静脉或颈外静脉，中心静脉可选用颈内静脉、锁骨下静脉和股静脉。 1)血管升压药:肾上腺素，作为拟交感类药，是CPR的首选药物。可用于 电击无效的室颤、无脉性室速、无脉性电活动、心室停搏。若连续3次除颤无 效提示预后不良，应继续胸外按压和人工通气，并常规给予肾上腺素I mg静 注，再除颤1次。如仍未成功，’肾上腺素可每3一5分钟重复1次，可逐渐增加剂量至5 mg，中间给予除颤。血管加压素与肾上腺素作用相同，也可作为一线药物，只推荐使用1次，40 IJ静注。严重低血压时可用去甲肾上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺。

（2） 抗心律失常药：1 胺碘酮：使用肾上腺素2~3次后仍存在无脉性室速或室颤，在继续CPR的过程中可静脉给予抗心律失常药胺碘酮。用法：胺碘酮首次150mg缓慢静注（10分钟），可重复给药总量达500mg随后10mg\\(kg d)维持静滴；或先按1mg\\min静滴，然后0`5mg\\min持续静滴，每天总量可达2g，根据需要可维持数天。2利多卡因：没有胺碘酮时考虑使用。用法、；利多卡因1~1·5mg\\kg,3~5分钟内静注，若无效可每5~10分钟0·5~0·75mg\\kg重复1次，总剂量达3mg\\kg。3硫酸镁：适用于低镁血症·电击无效的室颤，低镁血症的室速，尖端扭转型室速，地高辛中毒。用法：硫酸镁1~2g稀释后静注，10~15分钟后可重复。4阿托品：适用于缓慢性心律失常·心室停搏·无脉性电活动。用法：阿托品1~2mg静注，每3~5分钟重复使用，最大总量3mg。缓慢心律失常，有条件者及早施行起搏治疗。

（3）纠正代谢性酸中毒药:5%碳酸氢钠，适用于心脏骤停或复苏时间过长者，或早已存在代谢性酸中毒、高钾血症者。用法:初始剂量1 mmol/kg，在持续心肺

复苏过程中，每15分钟重复1/2量，最好根据动脉血气分析结果调整补给量。复苏过程中产生的代谢性酸中毒通过改善通气常可得到改善，不应过分积极补充碳酸氢钠。 【复苏后处理l

心肺复苏后的处理原则和措施包括维持有效的循环和呼吸功能，特别是脑灌 注，预防再次心脏骤停，维持水、电解质和酸碱平衡，防治脑缺氧和脑水肿、急性肾衰竭和继发感染等。同时做好心理护理，减轻病人恐惧，更好地配合治疗。 脑复苏是心肺复苏最后成功的关键。主要措施包括:①降温:复苏后的高代谢 状态或其他原因引起的体温增高可导致脑组织氧供需关系明显失衡，从而加重脑 损伤。应密切观察体温变化，积极采取降温退热措施。自主循环恢复后几分钟至 几小时将体温降至32一34℃为宜，持续12一24小时。②脱水:可选用渗透性利尿剂20%甘露醇或25%山梨醇快速静滴，以减轻脑水肿;亦可联合静注吠塞米、25 %白蛋白或地塞米松，有助于避免或减轻渗透性利尿导致的“反跳现象”。③防治抽搐:应用冬眠药物，如双氢麦角碱、异丙嗪稀释后静滴或地西泮静注。④高压氧治疗:通过增加血氧含量及弥散，提高脑组织氧分压，改善脑缺氧，降低颅内压，有条件者应尽早应用。⑤促进早期脑血流灌注:如抗凝以疏通微循环，钙通道阻滞剂解除脑血管痉挛。 【预后】

心脏骤停复苏成功的病人，及时评估左心室功能非常重要。和左心室功能正 常者相比，左心室功能减退的病人心脏骤停复发的可能性大，对抗心律失常药物的反应差，死亡率较高。

急性心肌梗死早期的原发性室颤，经及时除颤易获复律成功。急性下壁心肌梗死并发的缓慢性心律失常或心室停顿所致的心脏骤停，预后良好;相反，急性广泛前壁心肌梗死并发房室或室内阻滞引起的心脏骤停多预后不良。继发于急性大面积心肌梗死及血流动力学异常的心脏骤停，即时死亡率高达59% -89%。心肺复苏不易成功，即使复苏成功，亦难以维持稳定的血流动力学状态

（张会君）

第七节冠状动脉粥样硬化性心脏病

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