胎儿监护 - 图文

胎 儿 监 护 第一节

胎儿监护目标 1. 胎儿生长发育 2. 胎儿器官成熟度 3. 胎儿有否异常 4. 胎儿是否缺氧

围生期胎儿是否缺氧对于临床决策至关重要 胎儿是否缺氧是围生期胎儿监护最主要的方面

胎心监护是目前临床常用的监护胎儿是否缺氧的手段

胎心监护种类 1. 听诊器听诊 2. B超监测

3. 电子胎儿监护 听诊器监测

1. 听诊器听诊是胎心监护中简便实用的方法： 钟式胎心听诊器；额式胎心听

诊器；普通听诊器；多普勒胎心听诊器

2. 听诊器听诊胎心需具备一定专业知识 ——推荐专业医生使用

3. 目前尚无证据表明胎心自我监测利于孕期监护，运用不当可延误病情，造成

严重危害

4. 不推荐孕妇及家人使用胎心听诊器进行胎心自我监测 5. 临产后间断听诊胎心是常用的产时监护手段 6. 临产后间断听诊胎心适用于正常妊娠(低危妊娠)

7. 推荐使用多普勒胎心听诊器完成间断胎心听诊，每次宫缩后立即进行胎心听

诊，至少60s。

8. 听诊频率：潜伏期每1-2h听诊一次；活跃期每15-30min听诊一次；第二产

程每5min听诊一次

9. 胎心听诊出现异常情况：

积极寻找原因； 严密观察；

采用电子胎儿监护； 尽快娩出胎儿

B超监测

1. 早孕期间—超声确定妊娠

2. 晚孕期间—Manning评分评判胎儿宫内状况 3. B超监测不是监测胎儿是否缺氧的常用方法 4. B超监测胎心是确诊宫内死胎的唯一方法

电子胎儿监护（electronic fetal monitoring EFM）＝胎心宫缩描记图

（cardiotocography CTG）

1. 电子胎儿监护是临床上最常用的监护手段（美国85%）

2. 包括无应激试验（non-stress test NST）及宫缩应激试验 （contraction

stress test CST）

3. CST包括临产后自然宫缩所做的CST及运用缩宫素诱发宫缩的缩宫素激惹试

验（oxytocin challenge test OCT）。

4. NST用于产前监护，CST用于产时监护，OCT可用于产前监护评价胎盘功能。

EFM的弊病

1. EFM存在的假阳性率增加了临床上不必要的干预 2. 导致了阴道助产及剖宫产率的增加

3. EFM结果的判定存在人工判读的个体间及个体内误差 4. 临床应用价值受到质疑

进行EFM的基本要求 ①对仪器应有的态度 ②对孕产妇应有的态度 ③胎监仪的安装及注意事项

1. 操作者熟悉仪器的基本原理及使用方法 2. 检查仪器是否正常工作、有无足够图纸 3. 充分医患沟通，交代相关事宜

4. 嘱孕妇排空膀胱、松开裤带、采取适当体位（仰卧位容易出现延长减速及无

反应。采取斜坡卧位，破水——侧卧位） 5. 正确安放胎心探头及宫缩探头（宫体）

6. 调试胎监仪并开始走纸，观察20-40分钟，必要时刺激胎头。 7. 结束后停止电子胎儿监护、妥善收拾胎监仪，分析胎监图纸。

8. 注意避免孕妇出现仰卧位低血压综合征，注意胎心有无异常，并及时分析处

理。

电子胎儿监护的基本要求

1. 正确调试胎监仪器的时间、走纸速度（3cm/min） 2. 在胎监图纸上应该标注孕妇姓名、住院号

3. 在胎监图纸上标注可能影响EFM的事件，并记录确切时间（如阴道检查、硬

膜外麻醉等）

4. 负责医师应该记录自己的发现，并记录时间、签名 5. 负责医师应该在胎监图纸上记录分娩方式及时间 6. 胎监图纸与病历一起妥善保存（证据）

电子胎儿监护的基本术语

1. 电子胎儿监护图纸包括了胎心率及宫缩（宫腔内压力）变化两条曲线

2. 基本术语包括胎心率基线、基线变异、胎心加速、胎心减速及宫缩五大要素

电子胎儿监护基本术语解析 名称 宫缩 定义 正常宫缩：观察30分钟，10分钟内有5次或者5次以下宫缩 宫缩过频：观察30分钟，10分钟内有5次以上宫缩 当宫缩过频时应记录有无伴随胎心率变化。 图1是晚减，应调整宫缩 图3宫缩间歇期静止压，正常<25 静止压抬高，宫缩间歇缩短，提示强直宫缩，可能出现胎窘，需调整宫缩 指10分钟内除外胎心周期性或者一过性变化及显著胎心变异的胎心率平均水平， 至少观察2分钟。 正常胎心率基线：110~160次/分 （但110-120次的胎心率一定要有加速有变异才算正常） 胎心过速：胎心率基线>160次/分 胎心过缓：胎心率基线<110次/分 影响因素：连续胎动、睡醒周期、合并症、脐带因素、母体低血压、胎儿心律失常 （找基线有几点需要注意：1.除外加速—胎动、减速期—宫缩及变异超过25bpm的阶段2.在任何一个10min内必须有2min的可辨阶段3.不确定时参考前10min） 图4基线是140，而不是170，黑线部分是胎动，找基线要除外胎动。看到这种图形首先要回顾病历，看有无感染、甲亢等引起胎儿持续心动过速的高危因素，排除急性缺氧的可能，除外胎儿心律失常，除外药物如安宝的影响。排除了这些，看变异和胎动一致的话可以确定是连续胎动的融合加速，继续观察，改变体位、吸氧，直到基线平稳。曾有最长2小时观察。 指胎心率基线存在的振幅及频率的波动。振幅变动范围正常是6-25 bpm，摆动频率正常大于等于6次。 虽然有的指南说短变异意义不大，长短变异没有差别，但专家有不同意见。 长变异：一分钟基线里面最高点到最低点之间的差异。振幅的起跌。 短变异：一个点一个点放大后，点与点之间的差异。每次心跳间的振幅差异，肉眼很难分辨。交感神经与迷走神经协调性推拉产生——胎儿储备的良好指标。图5 B是正弦波C是睡眠期D可能存在严重酸中毒 按照胎心率基线的振幅波动分为：图6 消失型：缺乏变异 最小变异：变异幅度≤5 bpm （胎儿中枢神经系统活动下降） 中等变异（正常变异）：变异幅度 6-25 bpm （不存在胎儿代酸） 显著变异：变异幅度 >25 bpm（需要更多证据明确显著变异是否与缺氧有关，国外：早期缺氧的图形，多见于羊水过少、脐带受压） 变异降低的原因：缺氧/酸中毒；睡眠周期；早产；先天异常（中枢神经系统疾病）；药物（神经系统抑制剂、抗胆碱能药物/抗副交感药物、皮质激素） 变异性减低合并其他指标异常预示胎儿存在缺氧或代酸。图7就是变异减低合并晚减，提示缺氧、酸中毒。 指胎心率突然显著增加。 孕32周及以上：胎心加速>15bpm，持续时间>15秒，但不超过2分钟 孕32周以下：胎心加速>10bpm，持续时间>10秒，但不超过2分钟。 加速缺少时进一步复查或者BPP 基线 变异 加速 type o-dip图形：是伴随胎动而发生的加速后的减速。即伴随胎动出现了加速，而胎动瞬间压迫了脐带，当脐动脉的血流也被压迫时，大动脉（主动脉弓）及颈动脉窦的压力增加，通过压力感受器的反射机制，紧接着加速之后，又出现了减速，因此表明交感神经及副交感神经均正常，是胎儿良好的表现。 图8 与胎动有关的叫非周期性加速，是比较好的。 与宫缩有关的是周期性加速，是高耗氧的。因为在宫缩时，胎儿会启动一个低氧状态的自我保护，潜水反射，迷走神经兴奋，通过一个低心率状态使自己在低氧情况下少耗氧。如果这种机制缺失或不良的话，宫缩的时候一样加速，加重耗氧。不意味缺氧，但一旦长期持续的话可加重耗氧。 加速不足的原因：药物（复查）、睡眠（刺激）、胎儿不成熟（联合监护）、酸中毒（胎儿头皮刺激）。 若无加速伴其他指标异常（变异差、有减速、正弦等）予以关注。 延长加速：胎心加速持续2-10分钟 胎心加速≥10分钟则考虑胎心率基线变化 交感神经亢奋造成，多见于臀位、羊水少、脐带受压 正弦波 无胎动反应，基线心率保持在正常范围内并呈现极度规律的周期性正弦型摆动。基线短变异消失，振幅5-15bpm，频率固定，3-5次/分，基线圆滑一致，持续≥20分钟。 图9 典型正弦 图10 脐带绕颈。往往伴随大加速。 图11 杜冷丁注射后也可致正弦，若在打杜冷丁之前加速变异都很好，可继续观察 图12 间歇性正弦，没有达到20分钟标准，间歇发生。 变异减指胎心率突然显著减慢。 速 胎心率突然减慢指从开始到胎心率最低点的时间＜30秒 胎心率减慢程度指从开始下降到胎心率最低点。 变异减速程度应≥15bpm，持续时间≥15秒，但不超过2分钟。 轻度持续时间<60s,最低点>60bpm, 重度持续时间>60s,最低点<60bpm 变异减速与宫缩无固定关系。 分为单纯可变减（带前后肩的）和复杂可变减（缺乏双相加速；在减速后恢复缓慢；减速后胎心加速；减速波谷胎心率呈现波动；减速呈双相型W型）。 图13 （1）前后加速伴基线变异，是单纯型 VD的前后出现一时性心率上升，称为代偿性加速。也有人称变化加速。是脐带受压、胎儿血液循环急剧变化时，为进行代偿而发生的交感神经反应。有人称此为Overshoot波形。这种加速的机制与胎动引起的加速有区别，它主要是暂时性低血压的一种反射，而胎动引起的加速主要是交感神经直接接收到了刺激。若脐带循环障碍反复发生，胎儿缺氧逐渐加重，这些伴随减速的加速或增大或消失，皆为判断VD严重程度的指标之一。 Overshoot波形特点及发生机理 VD前：脐静脉开始闭锁——脐静脉流回胎儿的血减少，胎儿流出的血持续——血压下降——交感神经兴奋——心率加快。 VD时：脐带动静脉全闭锁——脐带血流阻断——血压上升——压力感受器反射——迷走神经兴奋——心率下降 晚期减速 早期减速 延长减速 VD后：脐带动静脉开放——脐带血流恢复——相对血压低下——交感神经兴奋——心率加快 （2）缺乏双肩 （3）肩部太明显， （4）基线水平异常，胎心快，变异深 （5）缺乏变异 （6）W型 复杂可变减不良征兆：变异差，恢复慢，缺乏加速，心动过速。原因：宫缩过频、胎盘早剥、脐带绕颈、子宫张力过强 指伴随宫缩胎心率对称性渐进性减慢及恢复。 胎心率渐进性减慢指从开始到胎心率最低点时间≥30秒 胎心率减慢程度是从开始下降到胎心率最低点。 晚期减速发生延后于宫缩，胎心率最低点晚于宫缩高峰。 大部分晚期减速的开始、最低值及恢复延后于宫缩的开始、峰值及结束。 由于缺氧导致迷走神经亢进及/或对心肌的抑制所致，多出现在胎盘功能不良的病例，如过期妊娠、妊高征、慢性肾炎等。但在子宫收缩过强（如应用催产素）及仰卧位低血压时也易发生。 判断LD的临床意义要结合宫缩及产程进展阶段。若在正常宫缩情况下，LD频发，尤其出现在产程早期，或在产程晚期，合并长时间无加速、基线率过速或过缓、变异消失等，均为严重表现，有可能在短时间内发展为代谢性酸中毒。LD若在产程中偶然发生，或于宫口开全时暂时出现，后又好转，则多无大碍。特别在伴有加速的情况下，仍可视为“放心的图形”。 典型晚减（图14） 浅晚减（图15）下降不到15bpm 晚减可变减（图16）下降快，幅度深，每次在宫缩后出现，几次减速间一致性差。既有脐带因素又有胎盘因素 衰竭晚减（图17） 指伴随宫缩胎心率对称性渐进性减慢及恢复。 胎心率渐进性减慢指从开始到胎心率最低点时间≥30秒 胎心率减慢程度是从开始下降到胎心率最低点。 它多发生在第一产程的中后期，宫口开大5-7cm时，胎头进入骨盆而受压引起的，是由于颅内压一时性增大，大脑血流量减少，交感神经被抑制而副交感神经兴奋的结果。 早期减速最低点与宫缩高峰一致。是宫缩的镜像波 大部分早期减速开始、最低值及恢复与宫缩开始、峰值及结束相一致 早减过早发生，如宫口开大3cm前，提示可能头盆不称胎头过早受压或脐带受压。早减过低（<100bpm）不好，合并变异减弱有缺氧的意义（图18就是逐渐过渡到晚减） 指胎心率显著减慢。 延长减速程度应≥15bpm，持续时间≥2分，但不超过10分钟 胎心减速≥10分钟则考虑胎心率基线变化 图19 病因：子宫张力过高；胎儿脐带受压；孕妇低血压；胎头下降过快 处理：>34周，<3min不恢复则尽早行阴道检查排除脐带脱垂，适时终止妊娠（图20）

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