铁法能源公司职工医疗保险知识简介

铁法能源公司职工医疗保险知识简介

第一部分：职工基本医疗保险政策

一、铁法能源公司职工基本医疗保险

从2009年1月1日起，铁法能源公司职工参加铁岭市城镇职工基本医疗保险市级统筹。执行铁岭市医疗保险相关政策，享受铁岭市城镇职工基本医疗保险待遇并接受铁岭市医疗保险管理中心管理。

二、铁法能源公司经办机构

为方便铁法能源公司职工办理基本医疗保险、大额医疗保险事宜，铁法能源公司成立医疗保险经办机构，负责公司参保职工的医疗保险事宜。办公地点设在房屋开发公司一楼大厅。

三、铁法能源公司职工医疗保险定点医院

铁法能源公司总医院及所属大明、小青、晓南、小康分院、调兵山市人民医院及门诊部为铁岭市城镇职工基本医疗保险定点医院。我能源公司参保职工在本地工作的凭医疗保险卡可到上述医院看病就医；在域外工作的在当地定点医院就医。

四、基本医疗保险的缴费及费率

依据铁岭市相关规定，铁法能源公司和职工本人共同缴纳基本医疗保险费。其中在职职工个人按上年本人月平均工资的2%缴纳基本医疗保险费。退休人员个人不缴纳基本医疗保险费。

五、基本医疗保险基金划入个人账户及使用

基本医疗保险基金分为统筹基金和个人账户两部分。根据基本医疗保险基金划入个人账户的基数和比例，铁岭市医疗保险中心逐月将资金划入职工

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个人账户（医疗保险卡）。

依据铁市医保函[2008]4号文件，我公司职工目前按下列标准划入：45周岁及以下按本人缴费工资的3.5％(含个人缴费)划入；46周岁至退休前按本人缴费工资的4％(含个人缴费)划入；退休人员按本人退休金的4.5％划入。

六、医疗保险卡的使用

职工医疗保险卡是参保职工身份的证明，是参保职工就医、购药、办理住院手续和结算医疗费用的专用凭证。医疗保险卡具有现金支付功能。参保职工患病，凭医疗保险卡到定点医院挂号、就医、购药，也可凭定点医院医师开具的处方到定点药店购药。

个人医保卡（账户）用于支付：定点医院门(急)诊医疗费中符合基本医疗保险规定由个人负担部分；定点零售药店购药的药费；基本医疗保险统筹基金起付标准以下的医疗费；起付标准以上、最高支付限额以下由个人负担的医疗费；最高支付限额以上应由个人负担的医疗费。

七、参保职工患病就医、购药的费用结算

参保职工医疗费个人负担部分使用个人账户直接与定点医院结算，账户不足部分以现金结算。统筹基金支付部分，经办机构审核后与定点医院直接结算。

定点药店购药的费用，使用个人账户全额结算，个人账户不足部分以现金结算。

八、基本医疗保险药品、诊疗和服务设施项目目录

《基本医疗保险和工伤保险药品目录》、《基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施项目目录》简称“三个目录”，是指保证参保职工临床治疗必须纳入基本医疗保险给付范围的药品品种及诊疗和服务设施范围。

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制定基本医疗保险药品、诊疗和服务设施目录，是为了控制医疗费用支出，指导医生和职工合理治疗，是加强医疗服务管理和保证医疗保险基金收支平衡的重要措施。铁岭市执行《辽宁省基本医疗保险和工伤保险药品目录》、《辽宁省基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施项目目录》。

《基本医疗保险药品目录》分为“甲类”和“乙类”药品两类。其中“甲类药品”是临床治疗必需，使用广泛，疗效好，同类药品中价格相对低廉的药品，属于基本医疗保险、补充医疗保险报销的药品范围；“乙类药品”是可供临床治疗选择使用，疗效好，同类药品中相对比“甲类药品”价格略高，属于需要先自付一定的费用后基本医疗保险、补充医疗保险可报销的药品范围；没有列入目录及某些限制性用药对于非适用病种而言属于丙类药，基本医疗保险、补充医疗保险均不予以报销。

九、基本医疗保险统筹基金及支付范围

企业缴纳的基本医疗保险费扣除划入个人账户部分后的余额及利息构成统筹基金，统筹基金是医疗保险基金的重要组成部分，是参保职工医疗费的支付主体。

统筹基金支付范围为：住院起付标准以上最高支付限额以下由基金支付的部分，及门诊特定项目病的基金支付部分。

所谓起付标准，是参保职工住院、特定项目病治疗等设定的门槛费。门槛费及以下部分医疗费由参保职工全额支付。

所谓最高支付限额，是当年参保职工住院、特定项目病治疗等统筹基金的最多支付额。最高支付限额以上的部分由大额医疗保险按规定比例报销。铁岭市医疗保险统筹基金最高支付限额目前为年5万元。

十、基本医疗保险基金不予支付的医疗费

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具体有以下几项：

1、 未列入《辽宁省基本医疗保险和工伤保险目录》的药品费。 2、 未列入《辽宁省基本医疗保险诊疗项目和医疗设施项目目录》的服务项目费用。

3、 超基本医疗保险服务设施标准的服务费用。

4、 未经批准到非定点医疗机构、药店就诊或购药的费用。

5、 因违法犯罪、打架斗殴、吸毒、酗酒、自伤自残（精神病人例外）发生的医疗费用。

6、 施行美容、减肥、增高或者对先天性残疾进行矫正治疗的费用。 7、 医疗事故所发生的费用。 8、 交通肇事的医疗费用。

9、 在其它保险和赔付责任范围内应支付的医疗费用。 10、职工因工负伤、患职业病的医疗费

职工因工负伤及工伤旧病复发、患职业病的医疗费用由工伤保险按规定支付。

11、参加基本医疗保险后计划生育相关医疗费

参加基本医疗保险后，计划生育相关医疗费用由生育保险按相关规定报销。

十一、基本医疗保险统筹基金支付的基本比例

参保职工住院、门诊特定项目治疗，符合基本医疗保险政策规定的费用，由统筹基金和个人按比例支付，其基本报销比例是：在职职工基金支付85%，自付15％；退休职工基金支付90%，自付10％。

所谓的基本比例，具体说就是医疗总费用减去丙类及乙类自付以及起付

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线费用之后，统筹基金报销的比例。统筹基金报销后的余额由职工个人账户或现金支付。例如住院就医的完全使用甲类药品，在职职工的只需要承担15%、退休职工只需要承担10%的费用。

十二、异地安置职工申请异地就医及定点医院的选择

我公司参保职工因探亲、出差或工作需要驻外地工作一年以上的，退休人员长期异地居住的，可申请异地就医。职工（可委托单位）填写异地就医申请表后到经办机构备案。备案后一年之内不能取消。

异地居住职工可本着患病能得到良好治疗、就近就医的原则选择定点医院（1-3级每个级别1家），选定后告知参保职工所在单位，由单位统一报经办机构备案。

异地就医的医疗费报销的相关规定：

1、职工个人账户资金年末以现金形式一次性支付； 2、需在选定的医院就医； 3、医疗待遇同本部职工相同；

4、医疗费个人全额垫付后凭收据、费用清单、病历等（可委托所在单位）到集团公司经办机构报销。

十三、参保职工转院手续办理及医疗费结算

参保职工在定点医院就医时，因病情确需转到省内上级定点医疗机构确诊或治疗的，由定点医院（本地为总医院）同意，并出具转院单到经办机构备案。因病情危急，来不及按规定办理转诊手续的，须在5日内补办，否则费用自理。转院就诊医疗费个人全部（额）垫付，出院后凭转院单、收据、费用清单、病历等到能源公司经办机构报销。

目前铁岭市定点的省内10家上级医院为：辽宁中医药大学附属医院；中

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国医科大学附属第一医院；中国医科大学附属盛京医院；中国医科大学附属第四医院；中国医科大学附属口腔医院；辽宁省人民医院；辽宁省肿瘤医院；中国人民解放军沈阳军区总医院；沈阳何氏眼科医院；辽宁省血栓病中西医结合医疗中心。

第二部分：企业补充医疗保险政策 一、什么是补充医疗保险

企业补充医疗保险是企业在参加城镇职工基本医疗保险的基础上，国家给予政策鼓励，由企业自主举办的一种补充性医疗保险形式。是对职工基本医疗保险的有效补充。在职工基本医疗保险、大额医疗保险基础上运行，与职工基本医疗保险政策衔接。企业补充医疗保险基金实行总量控制，其保障水平随企业经济效益情况调整，基金用以报销职工医疗费中，基本医疗保险统筹支付及大额医疗保险支付后的个人承担的部分。

二、补充医疗保险基金的筹集

补充医疗保险基金按铁能公司当月工资总额的一定比例提取，从成本费用中列支；补充医疗保险基金包括：应提取的补充医疗保险基金本金及利息。职工个人不缴纳补充医疗保险。

三、享受补充医疗保险待遇的人员

享受补充医疗保险待遇的人员为参加铁岭市城镇职工基本医疗保险的铁法能源公司在职职工、退休职工。

四、补充医疗保险基金报销的医疗费范围

补充医疗保险报销的医疗费范围与基本医疗保险报销的范围相对应。 五、补充医疗保险基金的使用

补充医疗保险基金具体报销标准及办法：

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（一）、职工在定点医院发生的住院及门诊大病、慢性病、特病医疗费个人承担部分的报销：

1、符合基本医疗保险报销范围的，个人承担的医疗费报销比例为70% 。

2、符合“三个目录”要求，基本医疗保险不予支付的医疗费报销比例为40%。 （二）、普通门诊医疗费个人承担部分的报销

职工当年在定点医院发生的符合“三个目录”要求的医疗费（不含药费），凭定点医院收据，实际个人承担部分累计500元以下的不报销， 500元以上部分报销50%。每年报销一次，年报销最高限额为每人500元。

（三）、建国前老工人在定点医院发生符合“三个目录”要求，个人承担的住院及门诊大病、慢性病、特病以及普通门诊（不含药费）医疗费均报销95% 。

六、补充医疗保险基金不予支付的医疗费

（一）、 基本医疗保险“三个目录”以外及基本医疗保险政策规定不予支付的医疗费。

（二）、 职工因生育及计划生育发生的医疗费 七、 补充医疗保险基金的报销

（一）、 住院及门诊大病、慢性病、特病个人承担部分的医疗费按月报销。每月按实际发生的医疗费用，利用铁岭市城镇职工基本医疗保险计算机系统调取相关信息，审核整理后报销；由职工所在单位负责发放。

（二）、 普通门诊个人承担部分的医疗费按年报销，每年报销一次由职工

所在单位负责发放。

（三）、未能使用医保卡就医的普通门诊医疗费，需要本人提供收据、费用清单、病历，交所在单位办理报销。

八、补充医疗保险执行时间

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从2011年1月1日起执行。

第三部分：基本医疗保险、企业补充医疗保险报销办法

参保职工划卡就医分为住院和门诊就医两类。不同的就医方法，分别有不同的规定，享受不同的基本医疗保险、企业补充医疗保险待遇。基本医疗保险及补充医疗保险报销计算办法：

一、职工在本地定点医院住院的

参保职工患病经定点医院确认需住院治疗的，凭医疗保险卡办理住院手续。医疗费用中由统筹基金支付的部分经办机构与医院直接结算，由个人支付部分通过职工个人医保卡结算（卡内资金不足的现金补齐）；异地居住、本地未划卡的职工凭收据、医疗费用清单、病历等医学材料、医保卡原件及复印件、身份证复印件办理报销。

职工住院发生符合“三个目录”要求的医疗费，统筹基金支付后个人支付部分，每月由经办机构审核后确定企业补充医疗保险报销范围，并计算金额。同时将报销的金额划入职工所在单位发放。无需职工送交材料、到经办机构领取资金。

例，某参保职工年内首次在定点医院住院治疗，其医疗费花费总额共计8630元。其中：乙类检查1200元、乙类药1400元。

(一)、基本医疗保险统筹基金支付的算法： 1、先由职工个人承担的医疗费 （1）、起付线300元；

（2）、乙类大项检查费：先由个人自付20%，即；1200 *20%=240元； （3）、乙类药费：先由个人自付8%，即；1400 *8%=112元； 以上652元先由职工个人自付。

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2、基本医疗保险统筹基金报销医疗费计算

医疗费总额减去先由职工个人自付的费用后，再按在职85%、退休90%由统筹基金报销。即：8630-652=7978元，按在职85%、退休90%由统筹基金报销。

（1）、在职职工统筹基金报销85%：

即7978*85%=6781.30元。此部分个人承担1196.70元。 （2）、退休职工统筹基金报销90%：

即7978*90%=7180.20元。此部分个人承担797.80元。 3、经基本医疗保险报销后职工个人承担费用合计 （1）、在职职工：652 +1196.70 =1848.70元。 （2）、退休职工：652 +797.80 =1449.80元。 (二)、企业补充医疗保险报销的算法:

1、符合目录要求，基本医疗保险不予以报销的医疗费，补充医疗保险报销40%：

即：乙类大项检查费自付部分、乙类药费自付部分报销40% =（240 +112）*40% =140.8元。

2、符合基本医疗保险要求的个人自付部分医疗费，补充医疗保险报销70%：

即：起付线与医疗费总额减去先由职工个人自付的费用后，再按在职15%、退休10%的个人支付部分医疗费之和，报销70%

（1）、在职职工=（300 +1196.7）*70%=1047.69元 （2）、退休职工=（300 +797.8）*70%=768.46元 （3）、补充医疗保险报销合计

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在职职工=140.8 +1047.69 =1188.49元 退休职工=140.8 +768.46 =909.26元

3、职工此次就医基本医疗保险、补充医疗保险报销后，个人仍承担的医疗费为：

在职=8630-6781.30-1188.49=660.21元；占总医疗费的7.65% 退休=8630-7180.20-909.26 =540.54元；占总医疗费的6.26% 二、职工转上级医院住院

转省内上级定点医院的统筹基金支付比例降低5%（在职80%、退休85%）起付标准增加到年内第一次800元、年内第二次以后（含二次）500元。经上级医院转京、津、沪国家级医院治疗的统筹基金支付比例降低5%（在职80%、退休85%）起付标准为1500元，未按规定转院就医的费用自理。

例，某参保职工年内首次经批准同意转中国医大一院，住院治疗医疗费共计20050元。其中乙类大项检查费2000元、乙类药3000元（8%自付）。

(一)、基本医疗保险统筹基金支付的算法： 1、先由职工个人承担的医疗费 （1）、起付线800元；

（2）、乙类大项检查费：先由个人自付20%，即；2000 *20%=400元； （3）、乙类药费：先由个人自付8%，即；3000 *8%=240元； 以上1440元先由职工个人自付。 2、基本医疗保险统筹基金报销医疗费计算

医疗费总额减去先由职工个人自付的费用后，再按在职80%、退休85%由统筹基金报销。即：20050-1440=18610元，按在职80%、退休85%由统筹

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（2）、退休职工 =（500 +288）*70%=551.60元 （3）、补充医疗保险报销合计 在职职工 = 48 +652.40 =700.40元 退休职工 = 48 +551.60 =599.60元

3、职工此次就医基本医疗保险、补充医疗保险报销后，个人仍承担的医疗费为：

在职 = 3500-2448-700.40=351.60元；占总医疗费的10.05% 退休 = 3500-2592-599.60 =308.40元；占总医疗费的8.81% 第二次化疗

1、符合目录要求，基本医疗保险不予以报销的医疗费，补充医疗保险报销40%：

即：乙类药费自付部分报销40% 120*40% =48元。

2、符合基本医疗保险要求的个人自付部分医疗费，补充医疗保险报销70%：

即：起付线与医疗费总额减去先由职工个人自付的费用后，再按在职15%、退休10%的个人支付部分医疗费之和，报销70%

（1）、在职职工 =（300 +462）*70%=533.40元 （2）、退休职工 =（300 +308）*70%=425.60元 （3）、补充医疗保险报销合计 在职职工 = 48 +533.40 =581.40元 退休职工 = 48 +425.60 =473.60元

3、职工此次就医基本医疗保险、补充医疗保险报销后，个人仍承担的医疗费为：

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在职 = 3500-2618-581.40=300.60元；占总医疗费的8.59% 退休 = 3500-2772-473.60=254.40元；占总医疗费的7.27% 第三次及以后化疗

1、符合目录要求，基本医疗保险不予以报销的医疗费，补充医疗保险报销40%：

即：乙类药费自付部分报销40% 120*40% =48元。

2、符合基本医疗保险要求的个人自付部分医疗费，补充医疗保险报销70%：

即：起付线与医疗费总额减去先由职工个人自付的费用后，再按在职15%、退休10%的个人支付部分医疗费之和，报销70%

（1）、在职职工 = 507*70%=354.90元 （2）、退休职工 = 338*70%=236.60元 （3）、补充医疗保险报销合计 在职职工 = 48 +354.90=402.90元 退休职工 = 48 +236.60=284.60元

3、职工此次就医基本医疗保险、补充医疗保险报销后，个人仍承担的医疗费为：

在职 = 3500-2873-402.90=224.10元；占总医疗费的6.40% 退休 = 3500-3042-284.60=173.40元；占总医疗费的4.95% 六、门诊特定项目的慢性病种类及待遇

参保职工门诊特定项目慢病包括：糖尿病（具有合并症之一者）；原发性高血压Ⅱ、Ⅲ期（具有合并症之一者）；冠心病；肺心病；慢性迁延性肝炎；再生障碍性贫血；各种精神病；晚期肝硬化；恶性肿瘤口服药治疗；类风湿性关节炎（含强直性脊柱炎）；帕金森氏病；慢性肾功能不全氮质血症期的口服药治

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疗。

门诊特定项目的慢性病经鉴定合格后可享受相关待遇。即每月在定点医院发生的符合治疗及剂量要求药费起付标准为83.33元，支付费用在83.33元以内个人承担。统筹基金支付最高限额为一种病250元，两种及以上为333.33元。最高支付限额标准不分在职、退休，用药必须在定点医院购买。 例:某职工于2011年3月15日（本月只开一次）在定点医院，开出符合医疗保险政策规定用于治疗高血压、冠心病的药品，药费总计480元。其中：甲类310元、乙类170元(8%自付)。

（一）、基本医疗保险统筹基金支付的算法 1、先由职工个人承担的医疗费 （1）、起付线83.33元；

（2）、乙类药费：先由个人自付8%，即；170*8%=13.60元。 以上96.93元先由职工个人自付。 2、基本医疗保险统筹基金报销医疗费计算

医疗费总额减去先由职工个人自付的费用后，再按在职85%、退休90%由统筹基金报销。即：480-96.93=383.07元，按在职85%、退休90%由统筹基金报销。

（1）、在职职工统筹基金报销85%：

即383.07*85%=325.61元。此部分个人承担57.46元。 （2）、退休职工统筹基金报销90%：

即383.07*90%=344.76元,因344.76超过支付上限,故统筹基金支付333.33元。此部分个人承担38.31+344.76-333.33=49.74元。

3、经基本医疗保险报销后职工个人承担费用合计 （1）、在职职工：96.93 +57.46 =154.39元。

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（2）、退休职工：96.93 +49.74 =146.67元。 (二)、企业补充医疗保险报销的算法:

1、符合目录要求，基本医疗保险不予以报销的医疗费，补充医疗保险报销40%：

即：乙类药费自付部分报销40% 13.60*40% =5.44元。

2、符合基本医疗保险要求的个人自付部分医疗费，补充医疗保险报销70%：

即：起付线与医疗费总额减去先由职工个人自付的费用后，再按在职15%、退休10%的个人支付部分医疗费之和，报销70%

（1）、在职职工 =（83.33 +57.46）*70%=98.55元 （2）、退休职工 =（83.33+49.74）*70%=93.15元 （3）、补充医疗保险报销合计 在职职工 = 5.44 +98.55 =103.99元 退休职工 = 5.44 +93.15 =98.59元

3、职工此次就医基本医疗保险、补充医疗保险报销后，个人仍承担的医疗费为：

在职 = 480-325.61-103.99 =50.40元；占总医疗费的10.50% 退休 = 480-333.33-98.59 =48.08元；占总医疗费的10.02% 七、门诊特定项目特殊疾病种类及待遇

参保职工门诊特定项目特殊疾病，包括： 冠状动脉支架置入术后一年内口服抗排斥药治疗；结核病出院后的口服药巩固治疗；体外冲击波碎石；白内障手术治疗。

冠状动脉支架置入术后一年内口服抗排斥药治疗，每月在定点医院发生的符合治疗及剂量要求药费，统筹基金和职工个人按比例承担，统筹基金支付

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上限为1000元；结核病出院后的口服药巩固治疗，疗程为6-12个月，符合医疗保险政策规定的费用不设起付标准，统筹基金和职工个人按比例承担；体外冲击波碎石治疗费与大项乙类检查待遇相同；白内障手术治疗医疗费，比照住院待遇结算。

职工因以上门诊特殊疾病在定点医院划卡就医发生符合“三个目录”要求的医疗费，统筹基金支付后个人承担部分，每月按实际发生的医疗费用，经办机构利用基本医疗保险计算机系统调取相关信息，审核整理后确定报销范围，并计算报销金额，同时将补助费划入职工所在单位并由单位发放。无需职工送交任何材料。即乙类自付部分报销40%、其余部分报销70%。

例1:某职工因冠状动脉支架，2011年3月1日在定点医院开出符合医疗保险政策规定的口服抗排斥药，药费（全为乙类、自付8%）1280元。

(一)、基本医疗保险统筹基金报销的算法 1、先由职工个人承担的医疗费 （1）、起付线83.33元；

（2）、乙类药费：先由个人自付8%，即；1280*8%=102.40元。 以上185.73元先由职工个人自付。 2、基本医疗保险统筹基金报销医疗费计算

医疗费总额减去先由职工个人自付的费用后，再按在职85%、退休90%由统筹基金报销。即：1280-185.73=1094.27元，按在职85%、退休90%由统筹基金报销。

（1）、在职职工统筹基金报销85%：

即1094.27*85%=930.13元。此部分个人承担164.14元。 （2）、退休职工统筹基金报销90%：

即1094.27*90%=984.84元。此部分个人承担109.43元。 3、经基本医疗保险报销后职工个人承担费用合计

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