病历（案）管理与持续改进（条款）

二十三、病历（案）管理与持续改进

4.23.1病历（案）管理符合《中华人民共和国侵权责任法》、《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》和《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规范。 4.23.1.1 按照《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规范的要求，设置病案室，由具备专门资质的人员负责病案质量管理与持续改进工作。配设相应的设施、设备与人员梯队。 4.23.1.2 制定病案管理、使用等方面的制度、规范、流程等执【C】 1.设置病案室。（ ） 2.配置病案管理人员满足工作需要，形成梯队，非相关专业的人员<50%。（ ） 3.有从事医疗或管理高级职称的人员负责病案室（室）。（ ） 4.配设计算机系统等相应的设施、设备。（ ） 资料目录： 1.病案室设置的文件 2.病案室职工基本信息表 3.病案室职工资质证书复印件 【B】 符合“C”，并 高、中、初级人员结构梯队满足医院需求。（ ） 资料目录： 同C级标准2、3条 【A】 符合“B”，并 1.有从事医疗或管理高级职称，且从事病案管理五年以上的人员负责病案室（室）。（ ） 2.非相关专业的人员<20%。（ ） 资料目录： 1．病案室主管职称证书 2．病案室职工基本信息表 【C】 1.有病案工作制度和人员岗位职责。（ ） 2.有病案工作流程。（ ） 3.工作人员知晓本岗位职责和履职要求，熟悉病案管理的相关法律、法规和规章。（ ） 【B】 符合“C”，并 1.有人员培训的规划。（ ） 2.有参加病案专业继续教育的记录。（ ） 【A】 符合“B”，并 1.病案管理人员均接受规范培训，并有记录。（ ） 2.职能部门有监管，对改进措施进行行文件。并对相关人员进行培训与教育。 3.病案室（室）对制度和流程落实情追踪与成效评价。（ ） 况进行检查，对存在问题与缺陷有改资料目录： 进措施。（ ） 1. 病案室人员参加各类培训的记录资料目录： 及获得的证书（学分或者合格证）。 1.病案室年度业务学习及人才培养2.病案室PDCA循环法改进科室管理 计划。 的实例 2. 病案室人员参加各类培训的记录及获得的证书（学分或者合格证）。 3. 病案室PDCA循环法改进科室管理的实例 4.23.2按照《病历书写基本规范》要求，书写门诊、急诊、抢救、留观及住院患者的病历，按规定保存病历资料，保证可获得性。 4.23.2.2 为每一位门诊、急诊患者建立就诊记录或急诊留观病历。 【C】 1.对门、急诊患者至少保存包括患者姓名、就诊日期、科别等基本信息。（ ） 2.为急诊留观患者建立病历。（ ） 3.急诊病房的病历按照住院病历规定执行。（ ） 4.建立医师工作站，有处方及检查化验报告等查询功能。（ ） 资料目录： 【B】 符合“C”，并 质量管理相关部门、病案室以及临床各科对病历书写规范进行监督检查，对存在问题与缺陷提出整改措施。（ ） 资料目录： 【A】 符合“B”，并 职能部门要对病历质量整改措施进行追踪与成效评价，持续改进病历质量。（ ） 资料目录： 资料目录： 1.病案室管理规章制度汇编 2.病案室工作流程 3.病案室工作人员知晓率 4.23.2.3 为每一位住院患者建立并保存病案。 【C】 1.每一位住院患者有姓名索引系统，内容至少包括姓名、性别、出生日期（或年龄）、身份证号。（ ） 2.有唯一识别病案资料的病案号。（ ） 3.有为患者及时调取病案具体时间规定，保证患者就诊时对所需病案的可及性。（ ） 资料目录： 1.查阅病案室电子化索引系统或手工索引系统 2.实地查看归档病案管理 【C】 1.病案首页上，各级医师签字符合病案首页填写相关要求，体现三级医师负责制。（ ） 2.病案首页诊断填写完整，主要诊断的正确率达到100%。（ ） 资料目录： 准备出院病案若干，检查医师签字及主要诊断的选择 【B】 符合“C”，并 1.通过一个病案的编号可获得所有的历史诊疗记录。（ ） 2.保证病案的完整性、连续性。（ ） 3.职能部门对病案保存与使用情况进行检查，对存在的问题与缺陷提出整改措施。（ ） 资料目录： 1.住院病案一号制的落实情况 2.职能部门的监管记录 【B】 符合“C”，并 1.病案首页中的疾病诊断顺序、主要诊断与主要手术、操作选择应符合卫生部与国际疾病分类规定要求。（ ） 2.病案首页中的诊断在病程、检查化验报告中获得支持依据。（ ） 3.病历中各种手术与操作并发症、使用药物、器材所致不良反应、病程记录或检查化验报告所获得的诊断应规范地填写在病案首页中，无遗漏。（ ） 4.有临床科室自查及主管职能部门督【A】 符合“B”，并 职能部门对整改措施落实情况进行监督，病案保存规范，调取方便，临床科室对病案室提供服务满意度高。（ ） 资料目录： 临床科室满意度调查结果 4.23.2.4 住院病案首页应有主管医师签字，应列出患者所有与本次诊疗相关的诊断与手术、操作名称。 【A】 符合“B”，并 职能（医务处、护理部等）部门对整改措施落实情况进行追踪与评价，监管与持续改进有成效。（ ） 资料目录：主管部门监管记录及病历质量改进成效分析 查，有整改措施。（ ） 资料目录： 准备出院病案若干，检查医师签字及主要诊断的选择 【C】 【B】 4.23.2.5 病程记录及1.病程记录及时、完整、准确，符合《病历书写基本规范》。（ ） 符合“C”，并 时、完整、准2.相关人员知晓岗位职责。（ ） 1.病程记录根据病情观察、查房情况确，符合卫生资料目录： 结合检查结果有分析、有判断，体现部《病历书写现场查看、准备出院病历 三级医师的诊断思路和处理方案。基本规范》。 （ ） 2.临床科室对本科室医师书写的病程 记录进行评价，促进提高病程记录质量。（ ） 资料目录： 1.现场查看、准备出院病历 2.科室对病历质量的控制 4.23.2.6 保持病案的可获得性。 【C】 【B】 1.保持病案的可获得性。 符合“C”，并 （1）有方法（如病案示踪系统）控制每份病案的去向，（ ） 1.患者出院后，住院病历在3个工作（2）病案如果没有其他替代品，如：影像、缩影，病案则不能打日之内回归病案室达≥90％。（ ） 包存放或远距离存放（委托存放）。（ ） 2.病案室与职能部门对患者出院后病2.有3年病案存放的发展空间。（ ） 历未能及时回归病案室的科室进行3.对未归的病案有催还的实际记录。（ ） 追踪、分析、改进管理，保障回归率。【A】 符合“B”，并 持续改进有成效，病历质量不断提高。（ ） 资料目录： 职能部门监管记录及病历质量改进成效分析 【A】 符合“B”，并 1.患者出院后，住院病历在2个工作日之内回归病案室达≥９５％，在7个工作日内回归病案室100%。（ ） 2.病案管理有序，去向明确，保持病案的可获得性。（ ） 4.对病案使用期限和使用范围有明确的规定。（ ） 5.患者出院后，住院病历在7个工作日之内回归病案室达≥90％。（ ） 资料目录： 1.实地查看出院病历管理及示踪系统 2.医院对出院病历管理的规定 3.未归病案的催还记录 4.23.3加强安全管理，保护病案及信息的安全性。 4.23.3.1 医院有保护病案及信息安全的相关制度，有应急预案。 【C】 1.保护病案及信息安全性有措施，有应急预案（ ） 2.有防止丢失、损毁、篡改、非法借阅使用的相关制度。（ ） 3.有回避与保护患者隐私的规范与措施。（ ） 4.病案库有防盗、防尘、防湿、防蛀、防高温措施。（ ） 5.配置相应的消防器材，消防安全符合规范。（ ） 资料目录： 1.病案室工作管理制度及应急预案 2.实地查看病案库房 （ ） 资料目录： 1.出院病历回收规定 2.出院病历回收记录 3.出院病历催收、催还记录 资料目录： 1.病历上交延迟的原因分析及解决方法 2. 病案借出(封存)登记本 3. 病案复印登记本 4. 查阅病案登记本 【A】 符合“B”，并 职能部门定期对病案室的安全管理进行检查指导，及时消除隐患，保障安全。（ ） 资料目录： 1.保卫科定期消防检查记录 2.其他定期检查记录 【B】 符合“C”，并 1.病案室工作人员知晓应急预案及处置流程。（ ） 2.指定专人负责安全管理。（ ） 3.科室定期进行安全检查，对存在问题和缺陷及时改进。（ ） 资料目录： 1.应急预案人员知晓率 2.消防安全员设置及消防器材定期 检查记录 4.23.4有病历书写质量的评估机制，定期提供质量评估报告。

4.23.4.1 有《病历书写基本规范》的实施文件，发至每一位医师。 【C】 1.有《病历书写基本规范》的实施文件，发至每一位医师。（ ） 2.病历书写作为临床医师“三基”训练主要内容之一。（ ） 3.病历书写作为医师岗前培训的主要内容之一。（ ） 4.有病历书写的相关培训与训练计划。（ ） 资料目录： 病历书写规范培训记录 【C】 1.有病历质量控制与评价组织，由具备主治医师以上资格且有5年以上管理住院病人临床工作经历的人员主持。（ ） 2.有病历质量监控评价标准，相关医师均知晓标准内容。（ ） 3.临床各科定期对病历质量进行检查与评价，作为医师考核内容。（ ） 4.职能（医务处、护理部等）部门定期对病历质量进行督导检查，作为科室考核内容。（ ） 5.院、科两级及时通报病历检查情况，反馈至各科室和责任医师，对存在问题与缺陷及时改进。（ ） 资料目录： 1.医院病案质量管理委员会成立文件及人员资质 2.病历质量监控评价标准，医师知晓率的考核。 2.科室病案质量检查记录 3.主管部门病案质量检查记录及通报记录（简讯） 【B】 符合“C”，并 有实施培训与训练的完整记录、考核资料。（ ） 资料目录： 病历书写规范培训及考核记录 【B】 符合“C”，并 1.医院有专职的质控医师，科室有兼职的质控医师。（ ） 2.医院至少每季度对病历质量进行总结、分析、评价，提出整改措施，改进病历质量。（ ） 资料目录： 1.医院、科室病案质控医师设置 2.病历质量检查及分析评价记录 【A】 符合“B”，并 新员工岗前培训和住院医师三基训练覆盖率≥95%，病历书写考核合格率≥95%。（ ） 资料目录： 新进人员病历书写培训及考核记录 【A】 符合“B”，并 院、科落实整改措施，持续改进病历质量，年度住院病案总检查数占总住院病案数≥70%，病历甲级率≥90%，无丙级病历。（ ） 资料目录： 病案质控的数量及结果统计 4.23.4.2 有病历质量控制与评价组织。 附件：“住院病历质量监控评价表” 4.23.5采用卫生部发布的疾病分类 ICD-10与手术操作分类 ICD-9-CM-3 ，对出院病案进行分类编码；建立科学的病案库管理体系，包括病案编号及示踪系统，出院病案信息的查询系统。（★重点） 4.23.5.1 采用卫生部发布的疾病分类ICD-10与手术操作分类ICD-9-CM-3，对出院病案进行分类编码。（★） 【C】 1.对出院病案进行疾病分类，编码符合卫生部规定。（ ） 2.疾病分类编码人员有资质与技能要求。（ ） 3.有疾病分类与手术操作分类编码培训计划。（ ） 资料目录： 1.出院病案若干，查疾病分类编码 2.查疾病分类编码员资质 3.查疾病分类培训计划 【B】 符合“C”，并 1.落实培训计划，提供技术支持，提升培训与教育质量。（ ） 2.病案室（室）定期与不定期对疾病分类编码员的准确性进行评价、指导，提高编码质量。（ ） 资料目录： 查病案室定期进行编码正确率检查记录 【A】 符合“B”，并 1.编码员编码准确性不断提高。（ ） 2.临床医师熟悉疾病分类与手术操作分类。（ ） 3.有信息系统支持疾病分类与手术操作分类。 资料目录： 1.查病案室定期进行编码正确率检查记录 2.考核医生对国际疾病分类与手术操作分类的知晓 4.23.5.2 建立出院病案信息的查询系统。 【C】 【B】 【A】 1.有出院病案信息的查询系统。（ ） 符合“C”，并 符合“B”，并 2.病案首页内容完整、准确。（ ） 1.查询系统资料完整、功能完善。 能提供3至5年完整病案首页信息。3.病案首页全部资料信息录入查询系统，至少能为评审提供2年（1）根据病案首页内容的任意项目，（ ） 以上完整信息。（ ） 单一条件查询住院患者的病案信息。资料目录： 资料目录： （ ） 现场检查病案管理系统 现场检查病案管理系统 （2）根据病案首页内容的两个或两 个以上的项目，复合查询住院的病案 信息。（ ） 2.能提供3年内的完整病历首页信息。（ ） 资料目录： 现场检查病案管理系统 【C】 【B】 4.23.5.3 有制度和程1.医院对 “住院病历首页”各项信息的定义符合“《卫生部关于符合“C”，并 序保障“住修订住院病案首页的通知》卫医政发〔2011〕84号”要求。（ ） 1.医院将“住院病历首页”各项信息院病历首2.对相关人员进行培训，其熟知“住院病历首页”各项信息的定的填写质量作住院病历质控考核的页”各项信义（ ） 组成部分（ ） 息填写、录3.由具备资格的人员按规定填写各项信息，做到录入正确、可靠2.医院对临床科室与医师、对住院处入正确、可（ ） 均纳入考核（ ） 靠） 4.“住院病历首页”各项信息的正确率≥90%（ ） 3.病历质量控制与评价组织有评价，资料目录： 记录其存在问题与缺陷（ ） 4.“住院病历首页”各项信息的正确 率≥95%（ ） 资料目录：

4.23.6严格执行借阅、复印或复制病历资料制度，防止丢失、损毁、篡改、非法借阅及使用，避免患者隐私的泄露。 【A】 符合“B”，并 1.职能部门履行监管职责，对临床科室与医师、对住院处等相关部门存在问题与缺陷的整改有成效评价（ ） 2.“住院病历首页”各项信息的正确率≥98%（ ） 资料目录： 4.23.6.1 有病案服务管理制度，为医院医务人员及管理人员、患者及其代理人、有关司法机关及医疗保险机构人员提供病案服务。 【C】 1.有病案服务管理制度，有明确的服务规范与程序。（ ） 2.病案服务限于相关医务人员及管理人员，患者及其代理人，公安机关，检察院、法院等有关司法机关，医疗保险机构相关人员。（ ） 3.依照法律、法规和规章为患者及其代理人、司法机关和医疗保险机构人员提供病案服务，履行借阅、复印或复制申请核查与病案信息核查。（ ） 4.有回避与保护患者隐私的规范与措施。（ ） 5.有完整的病案服务登记信息，包括借阅人、借阅与归还时间、借阅目的以及复印或复制的内容，保留相关借阅、复印或复制人的申请、身份证明、单位介绍信等资料。（ ） 资料目录： 病案服务管理制度与流程 【B】 符合“C”，并 病案服务能力不低于当年出院的病案人数。（ ） 资料目录： 提供病案服务统计数据 【A】 符合“B”，并 职能部门对病案服务有监管，保障病案依法借阅、调取、复印便捷，防止病案丢失、损毁、篡改，保护患者隐私。（ ） 资料目录： 1.职能部门对病案服务监管记录 4.23.7推进电子病历，电子病历符合《电子病历基本规范》。 4.23.7.1 医院有电子病历系统的建设的方案与计划，电子病历符合《电子病历基本规范》。 （可选，卫生【C】 1.有电子病历系统建设方案与计划。（ ） 2.在院长主持下，有明确的主持部门与多部门的协调机制。（ ） 3.有具体措施、有信息需求分析文件。（ ） 4.建立电子病历系统。（ ） 资料目录： 1.电子病历系统建设方案与计划 2.部门的协调机制 3.电子病历实施情况，需求分析文件。 【B】 符合“C”，并 电子病历系统应符合卫生部《病历书写基本规范》与《电子病历基本规范（试行）》要求。（ ） 资料目录： 1.电子病历系统 【A】 符合“B”，并 有基于电子病历的临床信息系统（CIS），电子病历系统具备病案质量控制功能，能满足医院病案基本信息的采集，医疗质量指标数据的统计与分析。（ ） 资料目录： 电子病历质控记录 部/或省卫生4.电子病历系统 行政部门电 子病历试点单位为必选） 4.23.7.2 由文字处理软件编辑、打印的病历文档，病历记录全部内容、格式、时间、签名均以纸版记录为准，而非模版拷贝生成的病历记录。

【C】 1.对由文字处理软件编辑、打印的病历文档有明确的管理规定。（ ） 2.对禁止使用“模版拷贝复制病历记录”有明确的规定。（ ） 3.病历记录全部内容、格式、时间均以签名后的纸版记录为准，存档。（ ） 资料目录： 1.文字处理软件编辑、打印的病历文档的管理规定 【B】 符合“C”，并 计算机打印病历的书写符合卫生部《病历书写基本规范》，按照病历管理要求进行质量控制。（ ） 资料目录： 1.计算机打印病历的的质量控制记录 【A】 符合“B”，并 有职能部门监管，对问题与缺陷及时反馈，定期总结，持续改进措施有效。（ ） 资料目录： 职能部门的督查记录

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