手术室工作制度

第一章 手术室工作制度

一．手术室护理管理制度 二．手术室感染管理制度 三．手术室卫生清洁制度 四．手术室无菌操作原则 五．感染手术管理制度 六．手术室安全管理制度 七．手术室安全防护制度 八手术室安全核查制度 九．标本存放管理制度 十．手术间管理制度

十一．手术室器械清点制度 十二.手术室接送患者制度 十三.手术室值班交接班制度 十四。手术室精密仪器保管制度 十五.手术室物品进出管理制度

十六.手术室一次性物品进出管理制度 十七.手术室无菌物品管理制度 十八.手术室无菌桌管理制度 十九.手术室借物原则 二十.术中输血管理制度

二十一、 预防差错事故管理制度 二十二、手术室家属等候区制度 二十三、 手术室培训制度

第二章．手术室工作职责

一.手术室护士长职责 二.手术室主管护师职责 三、手术室护师职责 四、手术室护士职责 五、手术室护理员职责 六、器械准备护士职责 七、贵重仪器管理职责 八、药物准备护士职责 九、器械护士职责 十、巡回护士职责 十一、门卫人员职责 十二、手术间房长职责 十三、值班护士职责 十四、副班护士职责 十五、总务护士职责 十六、教学组长职责 十七、带教老师职责

十八、感染监控组护士职责

第三章．手术室应急预案

一、突发事件应急预案

二、手术室停电及突然停电的应急预案 三、手术室停水的应急预案 四、大批伤员抢救的应急预案 五、呼吸心脏骤停的应急预案 六、发生标本遗失的应急预案：

七、术中物品清点数目不全的应急预案: 八、手术患者术中大出血的护理应急预案 九、发生护理缺陷，差错的应急预案 十、紧急急诊手术

十一、手术患者电灼伤应急预案 十二、仪器设备故障应急预案

十三、手术患者发生皮肤压疮应急预案 十四、手术室失火、泛水、地震的应急预案 十五、 误用未消毒的物品应急预案 十六、手术室锐器伤的应急处理流程 十七、火灾的应急预案及处理程序

十八、患者出现输液、输血反应的 应急预案及处理 十九、应急输液反应预案

二十、输液发生肺水肿应急预案

二十一、患者猝死的应急预案与处理程序

二十二、患者发生过敏性休克的应急预案与处理程序应急预案

第四章．手术室工作流程 一、手术标本送病理检查流程

二、内窥镜器械术后处理流程 三、手术室洗手护士工作流程 四、手术室器械护士工作流程 五、术前访视工作流程 六、术后回访流程 七、接病人的护理流程 八、送病人的护理流程 九、白班护理流程

十、花班护士的工作流程 十一、夜班护士的工作流程 十二、付班护士的工作流程 十三、总务班护士的工作流程

第五章．手术室护理常规

一、妇产科 剖宫产术

全子宫切除术

经腹输卵管切除术· 经腹卵巢囊肿剥除术

二、普外科

大隐静脉高位结扎剥脱术 乳癌改良根治术 甲状腺囊肿切除术 胃大部分切除术 胃穿孔修补术 阑尾切除术 三、 泌尿外科

腹股沟疝气修补术 隐匿阴茎矫正术 四、 骨科及胸外科

胸腔闭式引流术

腰椎、椎板减压内固定术 腰椎复位钢板内固定术

人工股骨头置换术指骨骨折术 髌骨骨折切开复位内固定术 股骨下段骨折内固定术

锁骨骨折切开复位内固定术 五、 脑外科

硬脑膜下血肿清除术 颅骨修补术 六、腔镜外科手术

腹腔镜下胆囊切除术 腹腔镜下卵巢囊肿剔除术 经尿道前列腺电切术 七、骨科专用器械4套

骨科23把 骨科20把 骨科14把 骨科13把

八、腹腔镜下专科器械 LA+LC术

腹腔镜下全子宫切除术 腹腔镜下卵巢囊肿剥除术

第六章．手术室护理质量检查考核标准

第一章．手术室工作制度

一．手术室护理管理制度

1．手术室布局合理、标识清晰，工作流程合理，落实标准预防措施，符合预防和控制医院感染要求。

2．建立并完善手术室规章制、护理常规、岗位职责和操作规范。

3．严格执行各规章制度、护理常规、岗位职责和操作规范，预防各种护理缺陷的发生。 4．规范护士资格管理，明确岗位职责及工作标准，护理人员与手术间之比不大于 3:1.

5．有手术室护理人员培训方案和培养计划，有培训效果的追踪和评价机制。

6.施行手术前访视，做好患者安全核查工作，术中全程护理，规范执行患者交接制度。 7.规范手术室固定设施、仪器设备、手术器械的使用与管理，定期维护有记录。 8.严格执行手术室感染预防与控制管理制度，医疗设备、手术器械及物品按规定清洁、消毒、灭菌和存放，正确处置医疗废物，有交接记录。

9.医务人员手卫生执行率达100%，处理相关物品及器械时，按照职业防护制度要求，穿戴适宜的防护工具。

10.健全护理文件书写规范及各类档案管理，记录齐全。

11.成立护理质量控制小组，定期对手术室护理质量进行督查分析，有质量控制监测、评价记录。

二．手术室感染管理制度

1.凡进入手术室的工作人员必须按规定更换衣、帽、裤、鞋，不带私人用物进入工作区。 2.入室人员进入洁净区必须戴口罩。圆顶帽，外出必须更换工作衣、帽、裤、鞋。

3.工作人员做好个人防护，每年一次体检，按规定注射乙肝疫苗，患有传染病者不得入室工作。

4.手术病人入室前，必须更换清洁衣裤、戴帽。

5.使用对接车接送病人，未经消毒不得进入洁净区。 6.无菌物品专人管理，有序放置，灭菌指示卡有记录。 7.严格执行参观制度，无关人员不得进入手术室。

8.严格执行消毒隔离制度、感染手术管理制度及无菌技术操作原则，预防院内感染发生。 9.空气净化系统专人管理定期维护，以保证手术室的空气洁净度符合规定要求。 10.工作人员必须熟悉各种消毒液的作用、有效浓度、配制方法及注意事项。

11.每季度对手术室空气、物体表面，工作人员手及无菌物品、各种灭菌消毒剂进行微生物检测，确保达标。

12.医疗垃圾分类放置，污物及时消毒处理。

13.不同区域的抹布，拖布应当分开使用有标识，不易掉纤维的织物材料。 14.特殊感染的手术应在负压手术间进行。

三．手术室卫生清洁制度 1.保持手术间内医疗用药品清洁整齐，每日手术前后用清洁湿抹布擦拭手术间壁柜、无影灯、器械车、手术床、桌面、窗台、门框、高频电刀等表面一次，术毕用含氯消毒液彻底清洁地面。

2,走廊及辅助间每日用清水定时清洁。

3.手术用鞋一用一洗一消毒，每周擦拭鞋柜，每天更换外出衣。

4.每月对手术间的四壁、门、窗及室内各用物进行大清扫，并用清洁剂擦拭墙面及其他物品表面。

5.接送患者采用交换车或单车（每次出入经消毒液地毯擦拭），每天更换被单。 6.所有进入限制区的物品、设备，应拆除外包装。擦拭干净方可推入。

7.每季度室内空气培养一次，细菌数应符合要求。如不合格，必须重新关闭消毒，再作培养，合格后方可使用。

8.若为清洁手术室，清洁工作应在净化空调系统低速运行状态下进行，并定期进行维护、清洁及消毒工作。具体要求如下：

1）每周清洁回风口、新风管初级过滤器，每月消毒空调管道系统，定期更换过滤器。 2）每日手术前净化系统提前按规定时间开机。长时间不用的手术间除做好风口等清洁工作外，应提前开机3小时。

3）严格洁污流线，避免交叉感染。

4）污染手术后按不同类型分别按消毒隔离制度处理。 四．手术室无菌操作原则

1.进行无菌操作时，环境要清洁、宽阔，定期消毒；无菌操作前30分钟停止清扫工作，减少人员走动，避免尘埃飞扬。

2.进行无菌操作前工作人员应戴好帽子、口罩。修剪指甲并洗手，必要时穿无菌手术衣、戴手套。

3.无菌物品与非无菌物品应分开放置，并有明显标识。无菌物品应存放于无菌包。无菌包外需标明物品名称、灭菌日期、失效日期等，并按时效期先后顺序摆放。无菌包过期或潮湿应重新灭菌后方可使用。

4.进行操作时未经消毒的手臂不可跨越无菌区。

5.取放无菌物品时要使用无菌持物钳。无菌物品一经取出，即使未用也不得再放回无菌容器内。

6.持取无菌物品时应面向无菌区，手臂必须保持在腰部水平或桌面以上，不可过低。 7.不可面向无菌区大声谈笑、咳嗽、打喷嚏。

8.在执行无菌操作时、任何人发现或被指出违反无菌操作原则时，必须立即纠正。

9.器械台面及术野平面以下应视为有菌区，手术人员的手和器械、物品等都不得放到该平面以下。

11.手术中如手套破损或接触污染物品时应立即更换；器械台或术野的无菌单若浸湿应加盖无菌单。

12.术中接触胃肠道及肿瘤的器械或物品等应分开放置。 五．感染手术管理制度

1.感染手术应放在正负压切换手术间进行，术前减少不必要的用物。 2.严格限制手术间的人数，感染手术一般不安排人员参观。 3.手术过程中人员不能外出，需添加物品需安排人员传递。

4.特殊感染手术，(软毒体、破伤风、气性坏疽、炭疽)室内工作人员要戴手套、穿隔离衣。 5.传染性强的手术后，手术间人员应脱去手术衣、手套或隔离衣后，必须用含氯消毒液浸泡双手，在手术间门口更换清洁鞋后方能外出，经沐浴、更换口罩和帽子后方可参加其他工作。 6.术后使用器械、物品均应先经有效消毒后再清洗，器械卡上注明‘特殊感染’后送供应室在处理。

7.尽量使用一次性布类敷料。若为复消的布类敷料经消毒浸泡或高压灭菌后送洗。引流液、冲洗液等液经2000mg/L含氯消毒液浸泡30分钟后，排向医院污水系统。

8.医疗垃圾和污染的低值易耗品封装入双黄垃圾袋，标明‘特殊感染’按医疗废弃物处理。

9.使用后的手术间空气、物品、地面按规定进行消毒处理。 六．手术室安全管理制度

1.科室成立质量和安全管理小组，建立科室安全管理制度，建立手术室操作规范、抢救应急预案。

2.严格执行各项规章制度及技术操作规范。

3.加强公共区域设施的管理，注意门、窗、水、电的安全；室内严禁吸烟；消防通道保持通畅；消防设施标识明显无遮挡，定期检查，保证完好。

4.各种易燃药品及氧气瓶等，应放置指定通风阴凉地点，由麻醉科专人领取保管。 5.严格落实剧毒药品及高危药品的存放、管理和使用规定；由麻醉科护士专人管理。 6.手术器械应准备齐全，保证良好的使用状态，特殊器械应提前准备。

7.定期检查各手术间无影灯、手术床、接送患者平车等性能，保证正常使用。

8.手术室蒸汽设备应定期检查，手术后应拔去所有的电源插销，检查各种冷热管道是否漏气漏水。由医院专职人员管理。

9.层流手术间应定期清洁、维护、检修。由医院专职人员管理。 10.定期对急救，应急预案进行培训，护士应掌握各种预案。 11.转运交接患者时安全防护措施正确，防止坠床。

12.严格执行安全核查制度、消毒隔离制度、无菌操作规范及医疗废弃物管理规定。

13.科室定期分析质量与安全管理中存在问题，并持续改进，遇有紧急问题随时召开会议。 七．手术室安全防护制度 1.定期组织学习有关的安全防护知识。

2.定期专人负责检修、维护仪器设备，检修废气排放系统，检修送新风系统，定期测试放射线防护屏障作用。

3.配合激光、放射拍片手术时，手术配合人员，在手术开始前，戴好激光或铅防护镜，穿好防护衣等。

4.配合特殊感染手术时，应安排在指定手术间进行，手术前在手术间门上显示‘隔离’标识机放置地垫（喷洒含氯消毒液）。手术后按特殊感染要求处理一切用物。

5．洗手护士在安装、准备手术刀片时，防止误伤自己。手术中传递锐器时，动作要规范，防止误伤他人和自己。如发生锐器损伤，应按照《医务人员发生锐器伤的应急预案及流程》执行。

6.合理排班，防止护士因疲劳、思想不集中等导致的不良事件的发生。

7.尖锐物品应放置在尖锐物品收集箱内，装满后送医疗废物处理站，按医疗废物规定要求处理

. 八手术室安全核查制度

1、手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患 者身份和手术部位等内容进行核查的工作。

2、本制度适用于各级各类手术，其他有创操作可参照执行。 3、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。

4、手术安全核查由麻醉医师主持，三方共同执行并逐项填写“手术安全核查表”。 5、按照卫生部“手术安全核查的内容及流程”三方认真执行。

6、三方确认后分别在“手术安全核查表”上签字，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。

7、住院患者“手术安全核查表”应归入病例中保管，非住院患者“手术安全核 查表”由手术室负责保存一年；

8、相关职能部门应加强对手术安全核查制度实施情况的监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实。

9.“三步安全核查”流程 实施“三步安全核查”，并正确记录，暂停三次严格执行

第一步：麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉

安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、 抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。 第二步：手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护理人员执行并向手术医师和麻醉医师报告。

第三步：患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。

准备切开皮肤前，手术医师、麻醉师、巡回护士共同遵照“手术风险评估”制度规定的流程，实施再次核对患者身份、手术部位、手术名称、麻醉分级等内容，并正确记录。

九．标本存放管理制度

1.手术台上医生取下病理标本,由洗手护士妥善保管。

2.手术结束后，洗手护士将标本装入标本袋，标明病室、姓名、床号、标本 名称并交予医生。

3.手术医生填写病检单，核对登记，并在标本袋内倒入10%甲醛溶液后妥善放 置于标本存放处。

4.花班人员在下午14:00时清理所有标本，核对标本与病检单、标本送检登 记本一致后送病理科。节假日由值班人员于下午14:00清理所有标本送病理 科。

5.与病理科工作人员逐一核对标本、病检单、标本送检登记本无误后，由病理 科工作人员在送检本上逐一打勾、签名。

6.手术医生固定标本时必须将标本全部浸泡在液面以下并封口。 7.特殊感染标本应有标记。

十．手术间管理制度

1.手术室设负责护士1-2名，负责手术间全面管理。

2.建立手术间药品，物品基数卡，大件物品相对固定，定点放置，小件物品全部入柜。 3.每天术毕由巡回护士负责药品、物品的归位，每周由负责护士清洁物品柜，整理物品，补充物品的数量。

4.每周由安全员检查各种电路，医用供气、空调系统等设备的运行状况，发现问题及时报告护士长。

十一．手术室器械清点制度

1. 手术开始前，洗手护士应对所有器械及辅料做全面整理，做到定位放置、有条不乱；与

第二助手、巡回护士共同清点器械、敷料等物品数目，每次两遍，巡回护士将数字准确记录在器械清点单上；术中临时增加的器械或敷料，应及时补记；当关闭体腔或深部创口前，巡回护士、器械护士应清点登记单上各物品，并与术前登记的数字核对无误；缝合至皮下时，再清点一次。

2. 清点物品前，巡回护士应将患者带入手术间的创口敷料、绷带以及消毒手术区的纱布、

纱球彻底清理，于手术开始前全部送出手术间。

3. 洗手护士应及时收回术中使用过的器械，收回结扎、缝扎线的残端；医生不应自行拿去

器械，暂不用的物品应及时交换洗手护士，不得乱丢或堆放在手术区。

4. 深部手术填入纱布、纱垫、棉片或留置止血钳时，术者应及时报告助手和器械护士，防

止遗漏，以便清点。若做深部脓肿或多发脓肿切开引流时，创口内填入的纱布、引流物，应将其种类、数量记录与术中护理记录单上，术毕手术医生再将其记录与手术记录内，取出时与记录单数目相符。

5. 体腔或深部组织手术时，宜选用显影纱布、纱垫；凡胸、腹腔、颅内、椎管内所用纱垫、

棉片，必须留有长带或长线带尾端放在创口外，防止敷料遗留在体内。 6. 洗手护士应注意力集中，及时、准确提供手术所需物品。

7. 凡手术台掉下的器械、敷料等物品，均应及时捡起、放在固定地方，未经巡回护士允许，

任何人不得拿出室外。

8. 洗手护士不可给麻醉医生和其他人员纱布、纱垫等物品作他用；麻醉台放置的小毛巾或

其他形状的垫子，不可与手术用的纱布、纱垫雷同，以免混淆。

9. 开展大手术、危重手术和新手术时，配合护士应坚持到底，尽量避免交接班。特殊情况

确需换人时，交接人员应到现场当面交清器械、敷料等物品的数目，共同签名，否则不得交接班。

十二.手术室接送患者制度

1. 根据患者病情选择工具，如平车、轮椅等，做好安全防护。危重伤患者应有负责医生陪

送。

2. 接患者时，按照手术患者接送核对单严格执行“八查对”(科室、床号、姓名、性别、手

术名称、手术部位、住院号)，检查患者皮肤准备情况及术前医嘱执行情况，携带患者病历、X线片和药物等。患者假牙、发卡、首饰、手表、现金等不得携入手术室。

3. 手术室工作人员到病区接患者时必须查看手术部位是否有标识，禁止将未标识患者接入

手术室。

4. 进入手术室后必须带手术帽，送到指定手术等候区与巡回护士做好交接。 5. 巡回护士接患者进入手术间，将患者移至手术床时，注意防止坠床。再次执行“八查对”。 6. 术后由巡回护士和麻醉医生将患者送回病房。必要时，手术医生陪同护送。 7. 护送途中，注意观察患者呼吸、脉搏、神智等变化，注意保暖，保持输液通畅。

8. 至病房后向护士交代术中情况及术后注意事项，交接皮肤、管道、用药、病历等，并确

认签字。

十三.手术室值班交接班制度

1. 值班者必须坚守岗位，不得擅离岗位，不得将亲友带入手术室。

2. 接班后巡视全室，检查水电、门窗安全，注意防火、防盗，确保手术室安全。

3. 认真清点各类交接物品，并记录。认真检查次日常规手术所需物品，发现准备不全时，

应及时补充。

4. 连接台手术时，须做到现场详细交代，交清患者病情，医嘱执行情况，输液是否通畅，

查对清点工作中使用的物品，在登记本上互相签名。 5. 遇到有手术科室增减手术时，应及时处理并详细交班。 6. 积极主动配合急诊手术，严防差错事故发生。 7. 认真填写交班报告。

十四、手术室精密仪器保管制度

1. 各种精密仪器应建立档案，档案内容包括使用说明书、线路图等有关技术资料及注意事

项等。

2. 精密仪器应做到“三定”：即定人操作、定人保管、定位放置，注意通风、防潮、防湿、

防尘。

3. 保管人员应熟悉各种精密仪器的性能，操作程序，及保养方法；熟练掌握各种器械的消

毒、灭菌方法。

4. 建立使用登记本，随机器保管，记录使用时间、使用人员、仪器运转情况及维修情况，

由使用者及操作者负责填写，护士长督促检查。

5. 使用者应熟悉精密仪器的性能及使用方法，严格按照规定程序操作。每次操作前由巡回

护士负责准备、检查及消毒，术者使用完毕后与巡回护士共同检查，清点无误后交巡回护士清洁、消毒、保管。如发现有损坏及丢失时，应及时报告护士长。

6. 各种精密仪器如手术显微镜、超声刀、关节镜，腹腔镜等，每次使用前应认真检查各种

接头的吻合标记、线路电压等，以防损坏。

7. 各种精密仪器每次使用前后应检查，应定性能检测及保养维修；保证仪器附件齐全、螺

丝无松动、性能良好、运转正常。

十五.手术室物品进出管理制度

1. 手术所需敷料、器械、消毒液、一律由手术室专人到相关部门领取。

2. 敷料、器械交由供应室负责打包、消毒、灭菌、灭菌后传递至手术室无菌敷料间待用。 3. 建立器械卡片，器械包使用前、后严格按器械卡片清点。

4. 所用液体有手术室专人负责拆除液体外包装，按需要摆放入各手术间待用。 5. 高值耗材的使用管理要求：

1） 根据使用情况，建立高值耗材库存基数，每周由专人负责请领。

2） 正常工作日由专人负责保管及发放登记：夜间及节假日由值班护士负责保管及使用登

记。

3） 每日由专人认真核对高值耗材的使用数量，并与收费单相吻合，避免遗漏或丢失。 4） 手术中未使用的，应及时归还，避免丢失。 5） 护士长定期对高值耗材的使用管理进行检查。

十六.手术室一次性物品进出管理制度 一．一次性医用耗材分类

1. 低值耗材：无菌手套、输液器、套管针、缝针等。

2. 高值耗材：各类吻合器、晶体、疝修补片、医用胶、皮肤缝合器、骨科植入物等。 二.医用耗材管理的重要性：手术室一次性物品数量大、种类多、且高值耗材价格昂贵，故应管理严格，防止过期、遗失。

三．管理的主要内容:购进、保管、发放、质量控制处理。 (一)购进：申请流程

1.科主任向手术室提交申请，签字确认，手术室存档备案。

2.手术室护士长论证其可行性，包括灭菌方式、包装、实用性、是否使用方便，是否需要培训。

3.护士长填写医用耗材申请表。

4.上报主管部门讨论、审核、确立价格、通过。 (二)保管：专人管理，专室存放

1.每月分期进货、检查(包括有效期、包装)、清点、统计。

2.高值耗材及植入物应有专人发放，做好使用登记，防止过期。 3.专室存放低值成箱耗材去掉外包装，再进入无菌间。 4.按有效期顺序摆放。

(三)发放:

1.低值耗材:无菌间→手术间

2.高职耗材:专人送发→手术间→设立登记本(使用与收费相符)。 (四)质量控制:

1.每季度向使用者收集反馈意见.

2.发现问题立即停止使用，同时以书面形式反应物品的质量问题。 3.与供货商更换，调货。 （五）处理：分类处置 1.包装按生活垃圾处理。

2.使用后废品按医疗废物处理。

十七.手术室无菌物品管理制度

1. 灭菌后的无菌物品，应放在无菌物品间，不得与未灭菌物品混放。 2. 灭菌后的无菌物品应保持干燥，存放无菌物品的橱柜离地面20~30厘米、离房顶50

厘米、离墙面5~10厘米，并有清洁消毒措施。

3. 灭菌后的无菌物品应注明灭菌及失效日期，按日期先后顺序排放，分类放置，并有

取拿指示标记，以便检查。

4. 无菌物品储存的有效期受包装材料、储存环境的影响，对于棉布包装和开启式容器，

室温≤25℃，有效期为14天；室温≥25℃时，有效期为7天。 5. 已打开的无菌包如器械包、手术敷料包等，应保持无菌状态。

6. 已铺置未用的无菌车及使用中的无菌持物钳保留时间为四小时，四小时后重新灭

菌。

7. 无菌物品包装必须完整，包布无潮湿、破洞；包内应有灭菌监测指示卡；包外应有

灭菌监测指示胶带及质量负责人代号或姓名。

十八.手术室无菌桌管理制度

1. 手术无菌桌应构造简单、易清洁、易推动，桌面四周有栏边，防止器械下滑。 2. 使用时桌面需铺置多层无菌单，防止水或血渍渗透污染。

3. 无菌单下垂过桌缘应不少于30厘米，周围距离均匀。桌缘下为污染区，手术人员

双手不得扶持器械桌边缘。

4. 术中已污染的器械应放置在弯盘容器内，不得与无菌桌上的其他器械接触。 5. 手术开始后，无菌器械桌必须固定患者专用，禁止共用。 十九.手术室借物原则

1. 手术室的器械物品原则上不予外借，确需外借时，征得护士长同意后方可外借。 2. 器械外借必须履行登记手续，按时归还，如有损坏照原价赔偿。

3. 器械归还时，必须检查器械性能是否完好，配件是否齐全，无误后方可签字接收。

4外借物品，器械归还后，应先清洁消毒处理，再灭菌后方可使用。 二十.术中输血管理制度

1. 由医师填写取血单，项目包括：患者姓名、住院号、血型、血液种类、血量、并由

巡回护士核对取血单项目填写是否正确。 2. 由护理人员携带取血单到血库取血。

3. 取血者在血库与发血者共同查对受血者和供血者所有的信息机交叉配血结果，检查

袋签是否完整，血袋是否密封。双方分别在取血登记本签名。 4. 取血后应立即将血送回手术室。

5. 持血走动时，注意防震荡，防碰撞，尽量减少晃动。

6. 血液送入手术室后，取血员与巡回护士共同核对，巡回护士与麻醉医生再次核对后

确认无误后方可使用。

7. 开始输血后，应注意观察有无输血反应。

8. 输入两名以上献血员血液时，两者之间应输入少量生理盐水，不得混合输入。

二十一、 预防差错事故管理制度

（一）防止接错患者及手术部位错误

1.接病人时，凭手术通知单查对科室、床号、患者姓名、住院号、手术名称、手术部位、手术时间及手术间，同时核对病人腕带。

2.患者接到指定手术等候区后，与巡回护士再核对以上内容。

3.麻醉、手术开始前由麻醉医生、手术医生、手术室护士第三次核对以上各项。 4.脑、颈、胸、肾、肢体等部位及疝等对称性器官手术，应在手术单上注明何侧。 5.在手术开始前，手术者必须核对患者，并按病历记载，X线片等再次核对手术部位。

（ 二） 防止摔伤、碰伤患者

1.经常检查运送病人车辆性能，保持良好状态，防止摔伤患者。 2.进出门时，防止碰伤患者头部及手足；在手术床与运送床之间移动患者时需固定车身，防止滚动摔伤；运送途中，脚在前，头在后护送员推床头以利观察和保护患者；搬动病人时，动作轻、稳、防止意外伤害。

3.全麻诱导期及小儿、躁动症者护士应在床旁守护，必要时加上约束带，防止坠床；清醒患者可进行安全知识教育。

（三）防止用错药

1.使用任何注射药物应先核对瓶签，两人核对药名、浓度、剂量、用法后方可使用。

2.瓶签脱落、字迹不清、过期、怀疑变质的药物严禁使用。 3.用后的空安瓶应保留至手术结束，以备查对。 4.执行口头医嘱时，应复诵一遍，并及时记录。

（四）防止输血错误

1.护士取血前与巡回护士核对本次数量，然后通知血库配血。 2.取血前，核对医嘱与术前血型报告是否一致。

3.严格查对制度，取血时认真核对患者姓名、科室、床号、住院号、诊断、血型、交叉配血试验单及供血者姓名、血型、血袋号、保质期，做到取血时巡回护士自查，输血前与麻醉师共查，输血后再次查对。

4.密切观察输血后的反应，发现异常，及时报告处理。 5.输血后的储血袋放4摄氏度冰箱中保留24小时。

（五）防止烫伤、灼伤

1.使用热水袋有外套，盖子拧紧，不漏水。小儿、昏迷、低温麻醉及瘫痪患者水温为40~50摄氏度，清醒成人60~70摄氏度。热水袋与皮肤应隔1层毛毯或薄被，使用中经常检查。

2.使用电灼器时，按不同类型电极板要求正确使用。电极板平坦，紧贴患者皮肤，固定于远离心脏的肌肉丰富处，患者身体其他部位不能直接与手术床金属接触，避免灼伤。一次性电极板不得重复使用。

3.使用化学消毒药品时，掌握浓度、剂量及方法，避免灼伤粘膜、皮肤。

4.保持手术单、布垫平整、干燥。消毒时若被消毒液浸湿应及时更换，尤其是小儿，避免灼伤。

（六）防止燃烧、爆炸意外

1.手术室内使用酒精灯时，远离氧气，防止爆炸。灯勿靠近麻醉机。 2.使用气动电钻、骨钻时检查有无漏气。 3.使用氧气应防油、防火、防爆。

4.定期检查手术间电路、医用气体管道的安全性、密闭性。每月对高频电刀、无影灯等维修或更换。手术间设地线接口，防止漏电。

5.手术中尽可能保持手术间的地面干燥、防止短路。

（七）防止器械不足或不良造成意外

1.器械打包护士根据手术通知单认真准备器械。确保性能良好、配件齐全、数量充足。 2.手术开始前器械护士再次检查，发现器械不足、不适应或损坏时，及时更换或补充。 3.实施重大、特殊及新手术时，术者应与前一日亲自到手术室挑选特殊器械，并检查其他物品准备。

4.在进行重要步骤前，术者应先检查器械是否合适。 5.手术室应常规准备急诊手术器械，以备急用。 6.每年应进行器械大保养或检修1次。

（八）防止气压止血带造成损伤

1.严格掌握禁忌症，下肢动脉硬化、血栓性脉管炎、淋巴管炎、化脓性感染（坏死）等患者不得使用驱血带，恶性肿瘤或局部炎症的患者，使用止血带时不驱血。

2.使用前应检查气囊、显示表是否完好，有无漏气。

3.缚止血带的部位于上臂、大腿处；缚带时，皮肤表面垫一块布巾，缚毕用绷带固定。松紧适宜，以能伸进一指为宜。

4.工作压力，成人上肢压力30Mpa、下肢65Mpa、小儿上肢25Mpa、下肢40Mpa，对于过度消瘦，过胖者可适当减少或增加压力；保险压力，已超过工作压力5~10Mpa为宜。

5.止血带充气后，应注明时间，时限1小时；最长不超过1小时放弃时应缓慢，每次间歇5~10分钟。使用时每15分钟检查一次压力指数，及时提醒术者止血时间。

（九）防止体位不当造成的损伤

1.摆放体位时，应遵循安全、舒适，术野充分暴露、不妨碍呼吸为原则，根据手术部位正确摆放体位。

2.患者侧卧时，胸垫与腋下应隔10厘米左右，俯卧位时，腹部、会阴部勿受压；上肢外展小

于90度；两腿不可过渡伸直；骨隆突部位垫软垫，防止受压。束缚带不可固定过紧，防止神经损伤。

3.加强术中观察，每位15分钟检查一次，观察肢体末端血运，按摩受压肢体，3-5min/次。

（十）防止病理检查标本遗失或差错

1.器械护士应妥善存放保管标本。

2.冰冻切片的标本，巡回护士应立即将标本放入盛器内，贴上标签，写明科室、患者姓名、住院号、标本名称及采取部位，连同写好的病理标本检查单交专人立即送病理科，面交该科负责人员。

3.一般病理检查标本，术毕由器械护士交给手术医生。后者应将标本放入有固定液的容器内，贴上标签，再将病理检查单，标本送检登记本中的内容逐项填写清楚，并与标本核对后放在指定位置。

4.手术时指定专人负责标本送检，送检前分别由值班护士、送检员再次核对标本容器签与病理检查单、标本送检登记本中内容是否相符，无误后再送检。

5.病理科接到标本后，逐项检查，无误后再标本送检登记本上签名。 6.所有病理送检单、病理结果报告单、标本容器标签以及标本送检登记本，都必须字迹工整、项目齐全。

二十二、手术室家属等候区制度

1、手术室外应设有家属等候区，配备座椅方便家属等候。

2、等候区应安静、清洁、光线充足、通风良好、禁止吸烟。3在等候区设有专门的窗口方便家属签字与询问患者情况。

二十三、 手术室培训制度

1、手术室新护士培训制度

(一)培训对象:针对刚入科1年以内，并取得护士资格证书的新护士。

(二)培训目标:在手术室带教老师的指导下进行工作。培训爱岗敬业的思想素质，娴熟严谨的业务素质及敏捷、灵活、稳重、谦和的心理素质。加强新护士对手术室护理工作重要性的认识，进一步巩固专业思想，通过培训，打下扎实的护理基础理论知识及手术室专业基本功；能胜任手术室的一般护理工作。将理论知识与临床实践紧密结合，成为理论基础扎实、技术操作过硬的手术室护士。 (三)培训形式

1.理论授课:每月定时进行专科理论授课，课后做好笔记，带教老师随时抽查。 2.临床实践:选拔工作经验丰富的带教老师进行一对一带教，并在老师监督下完成各项操作。

(四)培训内容 1.岗前培训

(1)培训目的:帮助新入职护士完成角色的转变，熟悉手术室工作环境，了解各项规章制度及手术室工作特点，尽快投入到手术室护理工作中，时间为1周。

(2)培训方法:由教学组长全面负责，采取讲课、示范、参观、实践、检查、考核等形式相结合的方法。 (3)培训内容:

1）介绍手术室的环境、布局、设备及人员等基本情况。

2）手术室护士的礼仪规范及有效的医患沟通技巧。

3）新护士的阶段工作目标、护理质量要求及定期考核的标准。 4）参观手术室的工作环境。

5）了解手术室的各项规章制度及各班次的工作职责。

6)了解层流（普通、洁净）手术室的管理及相关的感控知识。 7）熟练掌握15项常规操作及手术室各项无菌技术操作。 2.岗位培训

（1）培训目的:主要是提高新护士的思想素质、心理素质及业务素质，达到培训要求。 （2）培训方法:由临床经验丰富、带教能力强的护理人员担任带教老师。 （3）培训内容：

1）科室的规章制度（洗手护士、巡回护士的职责）；手术室预防差错事故的原则（物品清点原则、查对原则、输血原则）。

2）基础护理操作（外科洗手法、穿手术衣、无接触式戴手套法、打无菌包、无菌器械台的整理、无菌持物钳的使用方法）。 3）骨科四肢手术、脊椎手术等、 4）外科手术切口皮肤消毒范围。 5）手术体位的安置原则及注意事项。 6)手术室相关理论知识。 7）每月抽考手术配合质量。

2．低年资护士培训制度（参加工作2~5年的护士）

培训对象：参加手术室工作5年以内并具有一定临床经验的护士。

（一） 培训目标:熟练掌握手术室各项规章制度及无菌操作原则；熟悉专科常见手术的配合

工作，常用急救技术及各种仪器、设备的使用，提高护士的综合素质，养成工作的严谨性、条理性、计划性。成为理论基础扎实、技术操作过硬的手术室护士。

通过培训，打下扎实的护理基础理论知识及手术室专业基本功；能胜任手术室的一般

护理工作。 （二） 培训形式:

1） 政治思想、职业道德：热爱岗位，廉洁行医，服务热情，工作严谨，团结协作，遵纪守

法，具有良好的护士素质。

2） 加强护理基础理论的学习及手术室专业基本功的训练。

3） 参加各种成人继续教育学习，提高学历。对中专文凭的人员，要求在3年内完成大专课

程的学习；对大专文凭的人员，要继续进行本科学历的学习。

4） 参加医院及科室组织的业务学习、护理讲座及护理查房，完成每年规定项目的继续教育

内容，学分达到规定要求。

5） 邀请专科手术医生讲授专科知识，提高护士的专业理论水平及专科手术配合技能。 6） 参加手术室各科轮转，轮转期间相对固定一个专科，每3个月轮转一次。

7） 加强应急能力的训练，如急诊大出血抢救配合、各种急救技术的培训。熟练掌握手术室

的各项应急预案。

8） 参加各类学术活动、专题讲座。自学英语、计算机知识。 9） 了解各专科手术配合特点及医生的习惯特点。

10）全面掌握手术室常用体位的摆放，熟练掌握手术室常用仪器、设备的使用方法。 （三） 培训内容及要求：

1） 书写专科常见手术配合笔记，由带教老师定期检查。 2） 护士长每月抽考手术配合质量。

3） 每月进行专科技术操作考试，内容包括手术体位的摆放、常用仪器设备的使用方法、静

脉输液法、导尿术、徒手心肺复苏术。

4） 每季度进行专科理论考试，包括层流手术室相关知识；无菌操作原则；各部位手术切口

消毒范围；手术室相关应急预案（包括术中大出血；心跳骤停；停电、停水；输血、输液反应；患者发生跌倒、坠床；电灼伤的应急预案）；基础护理知识。 3、护师培训制度

（一）培训对象：通过全国护师资格考试，经科室考核合格的护士。

(二)培训目标：通过培训使护师具备扎实的基本技能，熟练的专科技术，过硬的抢救技能与处理突发事件的能力和丰富的临床经验，并承担实习学生的带教任务。 （三）培训形式：

1.理论授课：每月参加科室理论学习和护理部组织的临床继续教育讲座，并认真做好笔记，护士长定期检查。

2.操作练习：熟练掌握15项基础操作外，每月将进行科室操作培训，内容包括;各种手术体位的摆放、先进仪器设备的使用方法、静脉输液法、导尿术、徒手心肺复苏术、新技术新业务等。

（四）培训内容及要求：

1）每年按规定时间参加临床实践。

2）参加护理专业的高等教育学习，获得大专以上学历。

3）参加不同类型的培训项目，包括专题讲座、专科护理技术培训、护理师资培训班、科研学习班、专科护士培训班等。

4）每年撰写手术室相关护理论文一篇。 5）每年到达继续教育规定学分。 4、主管护师培训制度

（一）培训对象：针对具有丰富临床经验并取得主管护师资格证书的手术室护士。

(二)培训目的：根据护士的个性特点、身体素质、综合能力以及各专科的发展，要求熟练掌握本专科各种手术的配合工作以及仪器、设备的使用和管理。拟定专科手术配合常规，解决本专科的护理疑难问题，承担专科护士、实习学生、进修护士的临床带教工作。 (三)培训形式：

1）阅读有关本专科的相关书籍，提高专科理论水平。 2）专科医生讲授本专科发展方向及手术配合要求。

3）参加医院及科室组织的业务学习、护理讲座及护理查房。

4）参加各种成人继续教育学习，提高学历；自学英语、计算机知识，以拓展知识面，促进业务水平的提高。

5）选派护理骨干外出参观、学习新知识、新技术，并汇报与交流，促进科室建设。 6）选派临床经验丰富的护士进行经验分享，做好言传身教。 （四）培训内容及要求:

1）每月组织专科护理教学查房1次。 2）每年撰写并发表护理论文1篇。 3）每季度进行理论考试1次。

4）每季度进行专科技术操作考试1次。 5）每年完成科室或医院继续教育授课1次。 6）每年到达继续教育规定学分。

第二章．手术室工作职责

一.手术室护士长职责

1.在护理部主任的指导下，负责手术室业务、教学、科研和管理工作。 2.负责手术室工作计划和质量监控方案的指定、实施、检查和总结。

3.负责手术室护理人员排班，科学分工，密切配合医生完成手术。督促检查进入手术室人员认真执行各项规章制度和技术操作常规，严格无菌技术、查对制度和交、接班制度，预防差错事故的发生。

4.指导护理人员做好手术配合和抢救工作。

5.检查督促所属人员做好消毒、灭菌工作，定期进行空气、物体表面及手术人员手部的细菌培养，检测消毒、灭菌效果，预防医院感染。

6.负责手术室管理，保持各手术间清洁、整齐、肃静和正常工作秩序。 7.检查监督手术标本的正确留取和送检。

8.组织业余学习和技术考核，定期进行护理跟班、护理查房和护理安全形势分析，确保护理安全。

9.负责安排进修、实习护士的培训，组织开展新业务、新技术和科研工作。

10.掌握本科室人员的思想、业务能力和工作表现，提出考核、晋升、奖惩和培养使用意见。 11．负责对外联系、科间协调接待和参观事宜。

二.手术室主管护师职责 1.在护士长的领导和上级护师的指导下进行工作。

2.负责完成各项护理工作，承担难度较大的护理技术操作，解决护理疑难问题，协助护士长进行护理管理。

3.担任重大手术的配合工作，协助常用药品、器材的准备、检查和管理，检查各种急救设备的性能。

4.协助护士长对本科护理人员进行业务技术培训、考核，担任教学，指导进修、实习护士。 5.学习、运用先进护理技术，开展新业务、新技术和护理科研，总结经验，撰写学术论文。 三、手术室护师职责 1.在护士长领导和上级护师指导下进行工作。 2.参加临床护理实践，熟悉专科护理理论，掌握操作技术，按照分工圆满完成各项工作任务。 3.担任专科手术配合，负责该组的行政、业务、协调、供应和改进工作，不断提高手术配合质量。

4.参与护理质量管理和安全管理工作，严格落实无菌技术操作和查对制度，预防差错事故和医院感染的发生。

5.担任进修、实习护士带教任务。指导护理员进行手术间的清洁、整理工作。 6.担任新业务、新技术的手术配合，参与科研工作，撰写护理论文或经验总结。 7.参加手术室值班。

四、手术室护士职责

1.在护士长的领导下和上级护师的指导下进行工作。

2.担任器械护士或巡回护士，负责术前准备、术中配合和术后整理及手术标本的留取、保管和送检。

3.严格落实无菌技术操作和查对制度，预防差错事故和医院感染发生。 4.负责管理手术间，及时检查，清理、补充各种物品，并做好各种登记。

5.负责监督手术人员的无菌技术操作，认真管理手术间工作环境。 6.指导护理员进行手术物品消毒和手术间的清洁、整理工作。 7.协助配合新业务、新技术的开展，认真撰写学习笔记。 8.参加手术室值班。

五、手术室护理员职责 1.在手术室护士长的领导下和护士的指导下进行工作。

2.负责手术室的卫生清洁整理，保持室内干净，无血迹，无积灰等现象。

3.负责手术患者的接送，做到及时，准确、安全，无接错或误伤患者的现象。 4.负责病理、检验标本的送检。

5.负责手术室被服的更换，隔离鞋的清洗，保持清洁。 6.负责外出请领各种物品、药品，做好登记及交接工作。 7.协助护士进行手术人员的管理和完成手术敷料的准备工作。 六、器械准备护士职责

1.负责手术器械的准备和保管，保证器械实用、够用，好用。

2、负责整理、补充各种手术打包用的器械和用物，以及术中用的单包小件器械类灭菌物品。 3.负责对手术人员进行爱护公物、爱护手术器械的教育，避免器械撞、压、摔等现象。 4.负责检查、监督手术器械的正确使用，禁止用手术器械从事非功能范围的工作。 5.负责对损坏器械进行更换或及时送修理。

6.负责整理器械柜，做到定位放置，清洁整齐，每周一次。

7.协助维修人员对手术间所有电器进行全面检查，每月一次，确保术中安全。 8.负责所有常规手术器械的保养、清点工作，每半年一次。 9.负责消毒锅的使用管理和维护。

七、贵重仪器管理职责

1.负责所有专柜贵重仪器的管理，做到账务立册、帐物相符、定期请点。 2.负责建立健全使用登记制度及联系仪器检修。 3.负责对护理人员进行操作培训，杜绝违章操作。

4.负责贵重仪器的清洁，定期对仪器进行检测、保养和维护，每月一次。 5.负责清洁、整理仪器室内的卫生，保持整齐有序，每周一次。 八、器械护士职责

1.术前了解患者病情，复习手术的有关解剖、手术步骤、配合要点和特殊准备，做到心中有数，熟练配合。

2.术日提前15-30分钟上班，再次检查手术间物品准备是否齐全、正确、发现遗漏，及时补充。

3.工作严谨、细致、责任心强，严格落实查对制度和无菌技术操作规程，认真核对无菌器械、敷料包的消毒日期、灭菌效果，消毒指示卡、变色指示胶带交巡回护士黏贴在护理记录单上，以便随时核查。

4.打开无菌器械、敷料包准备术中用物。

5.提前二十分钟刷手，整理器械台，物品定位放置。检查器械零件是否齐全，关节性能是否良好。协助医生铺无菌巾。

6.胸腹腔或深部手术开始前，与巡回护士、第二助手共同清点器械、纱布、纱垫、缝针、棉片等物品数目，每次2遍并由巡回护士详细记录在清点单上，关闭体腔或深部组织以及缝合之皮下组织时，分别进行清点、复核。保证手术前的物品数目相符，严防异物遗留在体腔或组织内。

7、术中严密注意手术的进展及需要，主动、迅速、正确地传递所需要的器械物品。及时收

回用过的器械，擦拭血迹，不要堆积于切口周围。新开展或重大手术，参加术前讨论会，以熟悉手术步骤及特殊准备。

8、保持无菌器械台及手术区整洁、干燥。无菌巾一经浸湿，应及时更换或重新加盖无菌巾。 9、负责保管切下的标本，术毕交医生妥善处理，防止遗失。

10、负责手术器械的初处理，精细器械显微器械应分别处理，防止损坏。如为感染手术，器械、敷料等物品应按有关规定处理。

九、巡回护士职责

1、术前1天实施术前访视，了解患者病情、身体、心理状况、以及静脉充盈情况，做好术前访视。

2、了解患者手术名称、手术部位、术中要求及特殊准备等，并准备手术间物品。

3、患者入室后，戴隔离帽，主动安慰患者，减轻其心理负担，逐项核对患者姓名、科别、年龄、床号、住院号、x线片、手术名称、手术部位、手术时间、腕带。清点病室带来物品，检查术前医嘱是否执行。如有遗漏，应报告医生妥善处理。发现患者携带贵重或特殊物品，应取下交有关人员保管。

4、根据医嘱进行输液、用药。协助麻醉医生工作。负责摆放手术体位，固定肢体。 5、正确使用高频电刀，将负极板正确的贴于病人肌肉丰富部位。

6、手术开始前，与器械护士、第二助手共同清点器械、敷料等数目，并记录在清点单上。 7、连接各种仪器电源、吸引器，帮助手术人员穿手术衣，摆踏脚凳，安排手术人员就位，调节灯光，清洁污物桶。

8、坚守岗位、履行职责，严格查对制度，术中执行口头医嘱前要复述一遍，防止用错药。重大手术应及时估计术中可能发生的意外，做好应急准备工作，及时配合抢救。

9、保持手术间安静、有序，监督手术人员的无菌操作。管理参观人员，嘱其不要随意走动或进入非参观手术间。发现参观人员距无菌手术台、器械台小于30厘米或影响手术操作，应立即纠正。

10、严密观察病情变化，保持输液通畅、体位正确、肢体不受压，定时观察止血带效果，随时调节室内温度。必要时帮助术者擦汗。

11、树立爱伤观念，操作时动作要轻。术中要关心患者，注意保暖。非全麻病人，应加强言语沟通、安抚患者。

12、负责手术切口包扎。若需护送病人回病房，与病房护士交接注意事项。

13、负责手术间，补充所需物品，更换手术床被服。若为特殊感染手术，按有关要求处理。 14、术中更换巡回护士时，需与接班护士共同清点物品数目、交代病情及医嘱执行情况及病区携带物品等，并在清点单上签名，必要时通知术者。

15、无器械护士参与手术时，负责手术器械的清洁整理工作。

十、门卫人员职责

1、负责管理手术室工作人员，严禁非手术室工作人员进入。 2、坚守岗位、严格管理，并严格执行手术室各项规章制度。 3、负责准备、发放手术人员的洗手衣裤、口罩、帽子及隔离鞋。 4、负责发放参观人员的参观卡、参观服。 5、监督所有进入手术室人员的着装。 6、负责接电话及传呼。

7、负责清洗隔离鞋、保持清洁、干燥。

8、负责卫生清洁工作，保持工作区整齐、有序。

十一、手术间房长职责

1.负责手术间的物品定位，定量及质量管理制度。 2.负责监督、检查巡回护士工作完成质量，定期清点手术间物品种类和数量，纠正存在问题，确保手术间物品够用、整齐。

3.负责本手术间手术床、无影灯、高频电刀等仪器的质量保障和性能维护，定期请专管技师保养及维修。

十二、值班护士职责

1.负责值班期间手术室管理工作，坚守岗位，履行职责，不私自换班、替班，严禁脱班。 2.负责检查各室门窗、水电、中心吸引、中心吸氧开关的关闭情况，确保安全。遇有重大问题，及时向上级或院总值班室报告，保证科室安全。

3.认真清点交接班的器械、物品、药品等，做到数量相符，定位放置并签名。

4..负责当班急诊，抢救手术的配合工作，做到沉着、果断、敏捷，细心地配合手术。 5.负责次日增加或停止常规手术的器械、物品的准备工作，并与护士长及手术间护士交接。 6.督促夜班清洁人员做好室内清洁卫生工作，包括手术间、走廊、男女更衣室、值班室和办公室等辅助间。

7.负责每天7：30打开净化空调。并登记各个手术间温度，湿度。

8.每晨下班前，巡视各手术间、辅助间的清洁、整齐、安全情况。详细写好交接班报告。当面交接班后签字方可离去。

十三、副班护士职责

1.协助值班护士完成急诊手术及抢救工作。

2.非常规上班时间应在院内活动，保持通讯通畅。接到传呼后，15分钟内到位工作。 3.周三周四做好代消、全消工作，次晨做好洗手小毛巾整理工作。

十四、总务护士职责

1.指导、监督护理员做好卫生清洁工作。每周检查、每月讲评卫生工作的落实情况，确保卫生合格。

2.负责本室药品、器材、敷料、布类等物品的请领、保管、报销和各种登记统计工作，做到物品数量充足，无堆积无过期、不浪费。

3.负责保管库房，做到整齐、干净，物品定位放置，定期通风，防止物品霉烂和损坏。 4.负责保管库房的医疗器械、被服，做到账物相符。每半年清点1次。

5.爱护公务，厉行节约，随时检查水、电使用情况，避免长明灯、长流水等现象。 6.负责对外联系维修业务，呈送报表单等工作。 7.护士长不在时，代理护士长工作。

十五、教学组长职责

1.负责专科业务训练及实习、进修护士的带教管理工作。

2.负责制定业务学习计划、带教计划，协助护士长组织专科业务训练。

3.负责检查、监督带教老师的教学质量，定期召开带教老师碰头会、师生学习研讨会，确保带教质量和效果。

4.定期对新护士进行临床跟班，了解工作完成质量、进行现场指导，对存在问题提出改进意见，协助护士长做好低年资护士的技术管理。

5.负责组织实习生专业理论、专科技术操作考核，填写“实习、进修生带教登记本”。 6.负责召开实习生座谈会，征求对护理教学及管理的意见，提出整改措施。

十六、带教老师职责

1.在护士长及教学组长指导下完成带教工作。

2.严格自律，自觉遵守各项管理制度和操作流程，正规带教，做学生的表率。

3.勤奋学习，不断提高理论水平和操作技能，正确解答学生的提问，满足学习要求。 4.负责对实习、进修生进行专科理论及技术教育，达到实习、进修大纲的要求。 5.严格要求、大胆管理，放手不放眼，防止发生差错事故。

6.负责填写“实习、进修鉴定意见”，如实反映学员的专业思想、服务态度、工作能力以及做风纪律等情况。

7.及时向护士长、带教组长反应学员实习情况和存在问题。

十七、感染监控组护士职责

1.全面负责手术间感染监控工作及医院感染知识的宣传教育工作。 2.监督、检查手术间消毒措施及手术人员无菌技术操作，对违反操作规程或污染环节及时纠正，并采取有效防范措施。

3.定期对手术室空气，手术人员的手、物品表面及无菌物品进行细菌培养，督促做好洁净系统的监督与维护，对紫外线灯管的强度进行检测，合格率达到百分之百。

4.负责收集、整理、分析有关检测结果，并将化验结果单按时间顺序黏贴在登记本上，保存5年，凡细菌培养不合格，应查明原因，采取有效措施，直至培养合格。 5.负责将监督结果报告护士长及医院感染控制科。

第三章 手术室应急预案

一、突发事件应急预案

1、 手术室平时应具备有足量的手术器械和敷料，每日清点补充，以保证应急使用。

2、 对特殊器械如开胸器械、骨科包等常规准备，同时备有足量的一次性消耗材料，以确保突发抢救的应用。 3、 各类抢救药品，仪器有专人管理放置，保证性能良好，严格交接，以备应急使用。

4、 工作人员要有高度的责任心和应急能力，如遇有意外，应做到全力以赴。

5、 接到手术通知单后根据伤员的伤情，由护士长和科主任统一指挥，合理安排手术间和工作人员。

6、 敷料护士准备好所需器械包、敷料和一次性用物，并送手术间。

7、 巡回护士备好电刀、吸引器、输液用品、吸氧装置等，同时准备好一切抢救用品，保证手术顺利进行。 8、 洗手护士密切配合手术医师进行手术。

9、 根据情况随时与总值班联系，并做好相关记录。 10、 同时安排1-2名护理员负责专门取血、送标本等外出工作，保证病人在最短的时间内得到最有效的抢救。 11、 各班分工负责，忙而不乱，若遇有大量伤员要启动第二梯队应急。及时报告协调。

二、手术室停电及突然停电应急预案

1、 在手术过程中，如果突然遇到停电、跳闸等紧急情况时，医务人员应采取补充措施，以保证手术的顺利进行。 2、 如为个别手术间发生意外停电时，立即启用应急、照明等设备，通知电工及时维修，可启用手术室备用电路。 3、 如为全科停电，及时与总务科或总值班联系，尽快恢复通电，并立即启用各仪器的备用蓄电池暂维持功能，若无蓄电池装置的仪器，可行手工操作。

4、 停电期间，本手术间工作人员不得离开手术间，并密切观察患者的病情变化，以便随时处理紧急情况。 5、 将各种使用仪器关闭，以免来电时损坏仪器。 6、 来电后，打开手术所有仪器，并重新调整参数。 7、 护理人员将停电经过、时间、原因及患者的特殊情况，及时的记录于巡回记录单上或书写报告有关部门。 8、 每位护士应熟悉电工班的电话及各手术间线路行走情况。

9、 仪器蓄电池应保持长期备用状态，专人负责，定期检测，以保持应急使用。

手术室停电及突然停电的应急预案

停电及突然停电

接到停电通知 突然停电

询问对方停电的

原因及时间 开启应急灯 通知电工或院总值 立即告知所有 建议医生手术 采取相应措施 的巡回护士 暂停等候来电

通知手术医生及麻醉医生

准备好手电，应急灯，

简易呼吸囊 关闭使用中的仪器电源

启用仪器的蓄电池 清醒病人做好安慰解释工作

加强巡视，保证安全

三、手术室停水的应急预案

手术室停电及突然停电 接到停水通知 询问对方停水原因及时间 告知手术医生 通知工人储备水源 将停水通知告知值班护士

突然停水 告知手术医生 联系水工或院总值

根据患者情况推迟开台 汇报停电情

必要时用生理盐水冲手 况查询情况

四、大批伤员抢救的应急预案

接到大批伤员抢救的通知

询问对方伤员数量，种类，病情，到院时间

通知护士长安排参与急救 报告医院总值

通知输血科及相关科室

准备好手术及急救物品

五、呼吸心脏骤停的应急预案

1、 手术患者进入手术室，在手术开开始前心脏骤停时，应立即胸外按压、人工呼吸、气管插管，快速建立静脉通道，根据医嘱应用抢救药物。同时呼叫其他医务人员帮忙抢救。必要时开放两条静脉通道。

2、 术中患者出现呼吸心跳骤停时，立即行胸外按压术，未行气管插管的患者，应立即行气管插管辅助呼吸，必要时行气管切开。

3、 参加抢救人员应注意互相配合，有条不絮，严格查对，及时做好记录，并保留各种抢救药瓶，做好抢救时的记录过程。

4、 值班人员严格遵守科室各项规章制度，坚守岗位，术中密切观察病情，以便发生病情变化及时采取抢救措施。

六、发生标本遗失的应急预案：

发生标本遗失或数量不对时

立即报告巡回及洗手护士 及时寻找 通知护士长 告知手术医生及时采取补救措施

七、术中物品清点数目不全的应急预案: 术中发现数目清点不清时

立即告知手术医生不能关闭体腔 向本班负责人汇报 及时寻找 可透x光物品 不能透x光物品 须经x光证实不在体内 查找确实不在体内 关闭体腔

事情经过以书面形式交科室保留

八、手术患者术中大出血的护理应急预案 患者发生术中大出血 巡回护士迅速建立有效的静脉通路

加快输血，输液速度 准备各种止血及急救用品 遵医嘱使用各种止血措施 密切观察患者病情变化 做好记录

告知主班护士及护士长 组织人员协助抢救 必要时向周围护士求救九、发生护理缺陷，差错的应急预案 发生护理缺陷，差错 立即通知手术医生，护士长评估发 当事人向护士长交书面报生护理缺陷或差错发生的影响，马

上采取补救措施，将危害降到最小 科室上报护理部

保留相关物品如输液，输血 密切观察病情变化 物品，仪器等，必要时在患者 做好护理记录 或家属、医生、护士、行政总值 的共同见证下封存，并由院方 妥善保管，以备鉴定 。 登记有关资料 病区组织讨论，提出整改措施 给予责任人相应处理 护理部总结，分析讨论 制定或修改防范措施

十、紧急急诊手术

手术接到紧急急诊手术通知后 需询问对方患者年龄、疾病种类、病情危重程度 立即准备好手术所需物品及相关急救用品 必要时通知二值班人员参与急救工作 术中配合手术及麻醉医生实施各项急救工作 遵医嘱输液，输血及用药 注意观察患者病情的变化 保留急救使用的 药物，输液，输血袋 做好护理记录

十一、手术患者电灼伤应急预案

1、评估

1）查找电灼伤原因。

2）检查灼伤的部位﹑程度。 2、处理

1）一般措施；①一旦发生电灼伤，应立即告知主刀医生及护士长；②检查电刀笔、电刀主机，排除故障，必要时更换主机；③轻度灼伤时可遵医嘱涂抹烧伤药水；④必要时请专家医生会诊，进行进一步治疗。 2)流程图

发生电灼伤 ↓

立即告知手术医生 ↓

通知护士长 ↓

采取相应的措施处理灼伤的皮肤 ↓

必要时请专科医生会诊 ↓

保留使用过的电刀刀柄、负极板、电刀连线作为证据 ↓

必要时更换电刀主机 ↓ 上报护理部 ↓

术后随访患者，关注患者皮肤变化 3、效果评价

1）好转 涂抹烧伤药水后患者症状改善，灼伤面积减少或消失。 2）无效 症状进行性加重。 4、注意事项

1）严格执行电刀的操作流程，正确选择负极板的种类及粘贴部位

2）术中电刀头不使用时妥善放置以免灼伤患者。电刀头使用故障时应立即更换 3）妥善固定患者，避免患者身体直接接触手术床的金属部分，以免发生旁路灼伤。 4）术中注意观察患者皮肤避免潮湿。

5）体内有金属植入物的患者，使用电刀时应使高频电流避开金属植入物，防止组织内被灼伤。

6)发生灼伤时应采取相应能够措施处理受损的皮肤，必要时请专科医生会诊。

7）发生灼伤后，巡回护士需在《手术护理记录单》上详细记录；填写皮肤损伤登记表，按规定上报护理部；在手术室差错事故登记本上记录灼伤发生的原因、经过及处理结果。

8）术后随访，追踪患者皮肤损伤的转归情况。

十二、仪器设备故障应急预案

一） 手术室中心供氧突然停止的应急预案

1.评估

1)中心供氧停止的原因、范围、时间；

2）手术患者的需氧情况；

3）可否有紧急供氧设备，如氧气筒、氧气枕等； 2.一般措施

1）发现中心供养突然停止时，巡回护士应立即报告麻醉医生、手术医生、护士长，同时协助麻醉医生使用紧急供氧设备；

2）立即检查中心供氧装置，查找故障原因，属于无法自行解决的故障时，应立即通知设备科进行维修； 3）如需较长时间停止中心供氧，应立即通知氧气房供应氧气筒、氧气枕等； 3.流程图

1、中心供氧停止的原因、范围、时间 评估 2、 手术患者的需氧情况

3、可否有紧急供氧设备，如氧气筒、氧气枕 4、紧急供氧装置的放置位置

相关部门报告 1、发现中心供氧突然停止时，巡回护士应立即报告麻醉医生、 手术医生、护士长

2、属于无法解决的故障时，应立即通知设备科

3、较长时间停止中心供氧，应立即通知氧气房供氧气筒、氧气

枕等

采取其他供氧装置 1、全麻患者使用氧气筒供氧

2、局麻或其他小手术患者使用氧气枕供氧 3、暂时无氧气筒氧气枕供氧时，需辅助呼吸的患者采用呼 吸气囊进行人工呼吸

加强巡视和病情观察 4、注意事项

1）采用中心供氧的手术室应根据手术间的数量配备紧急供氧设备； 2）紧急供氧设备应设专人管理，定期检查氧气筒、氧气枕内氧气容量、 确保其处于备用状态

二）手术室中心吸引突然停止的应急预案

1.评估

1）中心吸引突然停止的原因范围、时间

2）手术间内中心吸引装置连接是否正确，管道是否通畅； 3)手术患者出血及呼吸道分泌物情况；

2、一般措施

1）发现中心吸引减弱或完全停止时，巡回护士应立即检查装置连接是否正

确，管道是否通畅，负压表的压力等；

2) 属于无法自行解决的故障时，应关闭中心吸引器开关，通知护士长及设

备科进行维修；

3）维修期间应更换电动吸引器等设备，保证手术顺利进行； 4）如无移动式电动吸引器，而呼吸道分泌物较多时可用吸痰管连接注射器 进行抽吸

3、 流程图

评估 1）中心吸引突然停止的原因、范围、时间

2）手术间内中心吸引装置连接是否正确，管道是否通畅 3）手术患者出血及呼吸道分泌物情况

报告相关部门 1）发现中心吸引减弱或完全停止时，巡回护士应立即检查

装置连接是否正确，管道是否通畅，负压表的压力等

2）同时告知手术医生和麻醉医生

3） 无法自行解决的故障时，应关闭中心吸引器开关，告

知护士长及设备科进行维修

采取其他供氧装置 1）使用电动吸引器

2）如无移动式电动吸引器，而呼吸道分泌物较多时可用 吸痰管连接注射器进行抽吸

加强巡视和病情观察

4、注意事项

1）采用中心吸引的手术室应根据手术间的数量、手数量配备移动式电动吸 引设备

2）电动吸引器设备应定点装置，专人管理，定期检查，确保其处于备用状态

十三、手术患者发生皮肤压疮应急预案 1.评估

1）评估局部皮肤压疮的面积、深度。

2）局部有无溃烂、坏死。

2.一般措施

1）发生压疮后应尽可能取出压力源。

2）立即通知主管医生。

3）采取相应的措施妥善处理压疮部位的皮肤必要时请专科医生会诊。 4）在术中护理记录单上记录皮肤受损情况及处理措施。 5）填写压疮情况和皮肤损伤情况登记表。 6）将压疮情况上报护理部。

7）术后随访追踪患者皮肤损伤的转归情况。 3.流程图

手术后发现患者皮肤压伤

↓

立即报告主管医生评估受压部位皮肤情况

↓

采取相应措施处理压伤的皮肤 ↓

在术中护理记录单上记录皮肤受损情况及处理措施 ↓

填写压疮和皮肤损伤情况登记表

↓ 上报护理部 ↓

术后随访追踪患者皮肤损伤的转归情况

4.效果评价

1）好转 患者症状改善，压疮面积减少或消失。 2）无效 症状进行性加重。 5.注意事项

1）摆放体位时应妥善固定，充分保护患者皮肤受压的部分。

2）对于手术时间长、年老、极瘦及恶病质的患者，术前应在受压部位使用压疮贴、海绵垫等物品保护受压部位皮肤。

十四、手术室失火、泛水、地震的应急预案 一） 手术室应对火灾的应急预案

（1）评估：1.引起大火的原因，失火的范围，有无人员伤亡；2.安全通道及灭火 器的位置；3、所需参与的救援的人员

（2)一般措施：1、发现火警应立即报告医院保卫科，院总值班；

2、立即切断通向火灾现场的供电和供气，撤出现场易燃易爆物 品；

3、通知所有手术间做好灭火扑救准备；

4、组织现有人员，集中现有灭火器材积极扑救，控制火势； 5、关火邻近房间的门窗，防止火势蔓延； 6、放下防火闸门，隔离火灾区域；

7、协助手术医师，麻醉医生尽快处理患者，保证患者安全； 8、迅速疏散患者及工作人员撤离火灾现场。

（3）流程图（图一)

(4) 注意事项：1、定期对全体人员进行防火宣传教育，提高防火安全意识； 2、手术室防火设施齐全，设备定点放置、定期检查； 3、安全出口标识清楚，通道内无障碍物；

4、手术间各种仪器设备保持功能良好，定期检查；

5、每班接班后认真检查手术间各处，及时处理安全隐患； 6、撤离时切勿使用电梯； 7、失火报警电话3288708

（图一）手术室应对火灾的应急预案

评估

1、引起火灾的原因、火灾的范围、人员伤势、可使用的安全

通道

2、防火灭火所需抢救用物

3、所需参与救援的人数

4、抢救用物，灭火器材数量，性能及放置位置

通知相关部门 1、发现火警立即报告医院保卫科，院总值班

2、活在难以控制时立即拨打火警119，告知准确地点 3、通知所有手术间做好灭火扑救准备

组织灭火扑救 1、组织现有人员、集中现有灭火器材积极扑救，控制火势 2、立即切断通向火灾现场的供电和供气，撤出现场易燃易爆

物品 3、关好邻近房间的门窗，防止火势蔓延 4、必要时撤出易燃易爆物品 5、放下防火闸门，隔离火灾区域

撤离疏散手术病 1、协助手术医师，麻醉师尽快为手术台上的病人止血，包 人和工作人员 扎需辅助呼吸的病人接好呼吸囊维持人工呼吸

2、迅速疏散病人和工作人员，撤离火灾现场至安全地带， 切勿使用电梯

抢救贵重仪器 在生命安全不受威胁，火灾可以控制的情况下，尽可能抢救贵

设备和资料 重仪器和资料，转运至安全处

二）、手术室应对泛水的应急预案

（1）评估：1.泛水的原因、范围、程度；2.可否自行处理。

（2）一般措施：1.立即关闭手术室水源总阀，寻找泛水的原因，如能自行 解决应立即解决

2.如不能自行解决，立即通知水工班，

3.关闭或报告医院总值班，当班人员立即通知护士长；

4.协助水工班的值泛水区内仪器的电源开关，防漏电； 班人员清理积水，将设备转移至非积水区；

5.协助水工班的值班人员和手术室清洁人员及时清扫地 面清扫污水

6.水灾区消毒处理手术间保持清洁干燥，污染或可能

(程序）

泛水后，关闭水源总阀，立即查找原因→能自行解决应立即解决，并将水处理干净如 不能自行解决的应立即找水工班，通知院总值班→协助水工班的值班人员和手术室清 洁人员及时清扫地面，清理污水→氺灾区消毒处理，手术间保持清洁干燥，污染或可 能污染的手术物品重新消毒灭菌，保证手术安全。

三）手术室应对地震应急预案

当地震突然发生时，手术室应立即采取以下应急措施：1.工作人员明确紧急出口 的准确位置，熟悉手术室逃生路线图。2.发生强烈地震时，护士长或当日值班人 员应将患者撤离手术室，疏散至广场、空地，安慰患者。3.对正在实行手术的患 者，手术医生立即停止手术，尽快为患者进行止血、缝合、包扎、麻醉医生尽快 为全麻患者撤离呼吸机，改用简易呼吸囊维持呼吸，护士协助手术医生、麻醉医 生将患者安全撤离；4.维持秩序，防止因混乱影响撤离。

十五、 误用未消毒的物品应急预案

1.严格执行无菌技术操作规程和查对制度，所有无菌物品需双人进行核对，并唱读效期。 2.若在手术未开始前，发现无菌器械台误打未经消毒的物品，立即撤除，重新铺无菌器械台。 3.若手术开始以后发现使用的无菌物品未经消毒，立即停止手术，在保护切口的情况下，先 仔细清点器械敷料，如数后全部撤除。重新铺无菌器械台，根据情况进行手术部位的消毒 处理继续手术。

4.及时汇报护士长，组织科室讨论，杜绝类似事件再次发生，24小时内上报护理部。 5.在手术差错事故登记本上客观记录事件发生的原因、经过、处理措施等。

十六、手术室锐器伤的应急处理流程

一、受伤护士要保持镇静，戴手套者按规范迅速脱去手套。

二、处理伤口：1.立即用手从伤口的近心端向远心端挤出伤口的血液，但禁止在伤口的局部挤压，以免产生虹吸现象，将污染血液吸入血管，增加感染的机会。2.用肥皂水清洗伤口，并在流动水下反复冲洗。采用生理盐水反复冲洗皮肤或暴漏的粘膜处。3.用75%酒精或碘伏消毒伤口，并包扎。

三、及时填写锐器伤登记表，并尽早报告部门负责人、预防保健科及医院感染管理科。 操作流程图

按规范迅速脱去手套

用手从伤口的近心端向远心端挤出伤口的血液

用生理盐水反复冲洗伤口

用75%酒精或碘伏消毒伤口，并包扎

根据抽血化验结果、注射疫苗或乙肝免疫球蛋白

填写锐器伤登记表

报告部门负责人、预防保健科及医院感染管理科

十七、火灾的应急预案及处理程序

1、立即呼叫周围人员，组织人员使用现有的灭火器材和水源灭火，同时报告保卫科（32260399），夜间报告总值班（932260424）。

2、发生火情无法扑灭，马上拨打“119”报警，告知准确方位。

3、迅速撤离疏散患者到安全地带，稳定患者情绪，保证患者生命安全，组织撤离，不要乘坐电梯，可走安全通道，用湿毛巾捂住口鼻，进可能以最低姿势或匍匐快速前进。 4、尽可能切断电源，撤出易燃易爆物品并抢救贵重仪器设备及重要科技资料。 5、管好临近火情房间的门窗，以减慢火势扩散速度。 发生火灾，冷静面对 发生 发生火灾 报告保卫科（夜间还应报告立即呼叫 周围人员 总值班） 组织人员使用现有消防器材和水源灭火 火势猛烈时，马上打“119”报警，并告知准确方位 将患者疏散到安全地带、保证患者生命安全 尽可能切断电源，撤出易燃易爆物品并抢救贵重仪器设备及重要科技资料。 关闭临近火情房间的门窗

注意：撤离时不要乘坐电梯，可走安全通道，用湿毛巾捂住口鼻，进可能以最低姿势或匍匐快速前进。

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