精神科护理记录缺陷分析与干预对策

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精神科护理记录缺陷分析与干预对策

作者：彭吉林

来源：《中国实用医药》2010年第32期

【关键词】 精神科、护理记录、分析与对策

护理记录是住院患者医疗、护理文件中的一个重要组成部分,记载了患者医疗、护理的全过程,反映了患者病情的演变,具有法律效应,同时也反映护士的观察、护理患者过程中的行为以及护理工作质量具体化的一个记录,是衡量工作质量、责任心和技术水平的主要依据。随着护理记录与医疗病历一起纳入患者的病案管理,护理记录的科学性、规范性越来越受到护理工作的重视。目前,护理记录在全同尚无统一的书写标准和具体要求,各级医院只是依照《医疗事故处理条例》中的规定“患者在其住院、观察及手术治疗期间应根据病情轻重缓急、护理级别的高低以及治疗手段的不同,分别书写一般患者护理记录,危重患者护理记录以及手术护理记录”。我院做为精神病专科医院,护理记录更是缺乏相庆的参考依据,如何科学、规范地书写精神科护理记录,解决临床存在的实际问题,有效地避免护患纠纷的发生,适应时代发展的需要,是精神科护理工作中急待解决的问题,为此我们做了一些有益的尝试,取得了一定的效果,现将具体做法介绍如下。

1 护理记录中存在的问题 1.1 首次护理记录不全面

1.1.1 生命体征的记录与体温单或医疗首程记录不一致在相近时间段里护士在首次护理病历中记录患者的生命体征与体温单上记录患者的生命体征或医生在首次病历中记录患者的生命体征有较大差异。

1.1.2 护理记录未反映医嘱内容和患者的真实情况如:医嘱开“五防”(防自杀、防伤人、防毁物、防外走、防藏药)的患者,护理记录中未涉及相应的观察内容;精神病患者同时患有严重躯体疾病者,如:高血压病(Ⅲ级极高危)无任何有关防护高血压病引发意外事件的健康宣教内容;高血脂症、脂肪肝、糖尿病者无相应的饮食宣教内容等。

1.1.3 护理记录以患者躯体外伤情况描述不清精神病患者常有伤人毁物倾向易致躯体外伤,对此外伤是入院时就存在,还是入院后发生;伤口的性质如何、范围多大;医务人员是否处置、如何处置;伤口目前状况如何等。这些对于伤口愈合、后续观察、治疗以及最终责任的区分都是十分重要的原始依据。 1.2 护理记录不及时

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